Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0009860 - RINA MARLINA, AM. KEB

No Kunjungan: B00098601219P000001

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 11/05/1994

Nomor Kartu Peserta : 0001831680595 Umur : 25 tahun 6 bulan 21 hari

NIK : 3206385105940001 Tanggal Pelayanan : 01/12/2019

Nama : NURHAYATI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KP. PUTERAN KIDUL

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURHAYATI

No telp yang dapat dihubungi:

02/01/2020 11:38:31