Lampiran Form 1 :

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis 2
makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap 2
harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan 2
makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih 1
setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, 2
memasak atau makan sendiri
Total score
American Dietetic Association and National Council on the Aging , dalam Introductory Gerontological
Nursing, 2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk
Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah

emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………………
Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :……………………………………………………………………………
Lampiran FORM 4

3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi
dan kalkulasi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin
ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil

menunjukan benda tersebut).
1.
2
3. Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri

3 langkah.
4. Ambil kertas ditangan anda
5. Lipat dua
6. Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai satu poin.
7. “tutup mata anda”
 8. Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9. Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..
Lampiran Form 5

Pengkajian Kecemasan
Tingkat kecemasan Karakteristik Ya Tidak Prosentase
Ringan Fisiologis
1. TTV Normal
2. Ketegangan Otot Menurun
3. Pupil Normal
4. Konstriksi
Emosional
5 Nyaman, Rileks
6. Suara Tenang
7. Perilaku Biasa
Kognitif
8. Tanggap Terhadap Rangsangan
9. Dapat Mengatasi Masalahnya Sendiri
Subyektif
10. Penuh Perhatian
Sedang Fisiologis
1. TTV Mulai Meningkat
2. Diaporesis
3. Ketegangan Otot Meningkat
4. Pupil Dilatasi
5. Vasokonstriksi Daerah Perifer
Emosional
6. Ketakutan
7. Ketegangan
Kognitif
8. Perhatian Focus
Subyektif
9. Telapak Tangan Berkeringat
10. Waspada

Berat Fisiologi
1. Terdapat Respon Fight And Flight
2. TTV Meningkat
3. Diaporesis Meningkat
4. Sering BAK
5. Nafsu Makan Menurun
6. Sesak Nafas
7. Pusing
Emosional
8. Perasaan Terancam
9. Otot Kaku
Subyektif
10. Hyperactive
 Panik Fisiologi
1. Tekanan Darah Menurun
2. Nadi Meningkat
3. Wajah Pucat
Emosional
4. Menangis
5. Perilaku Menyerang
6. Marah
Kognitif
7. Tidak Memakai Logika
Subyektif
8. Nyeri Dada
9. Bicara Cepat
10. Gelisah

Skor akumulasi :
Ringan : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan ringan.
Sedang : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan sedang
Berat : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik kecemasan berat
Panik : bila jawaban 50% atau lebih terdapat pada karakteristik panik.
( Dimodifikasi dari Arnold dan Carson. 1996. Mental Health Nursing: The Nurse, Patient Journey. Philadelphia:
Sounders Company ).
Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing,
2006
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7:

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya ADAPTATION
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERSHIP
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek AFFECTION
dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu RESOLVE
bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu : skore 2
2. Kadang-kadang : 1
3. Hampir tidak pernah : skore 0

Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

Lampiran Form 8

Pengkajian Performance Keseimbangan

1. Keseimbangan berdiri
Langkah-demi langkah
Skore Mandiri Bantuan sebagian
tidak lengkap
0 - < 10 dtk/ tdk mampu < 10 dtk/ tidak mampu
1 - < 10 dtk/tdk mampu 10 dtk
2 < 3 dtk/ tdk mampu 10 dtk
3 3 – 9 detik 10 dtk
4 10 dtk 10 dtk
Jumlah Skor keseimbangan berdiri :

2. Kecepatan berjalan ( berjalan ± 2,5 meter)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : lebih dari 5,6 detik
Skore 2 : 4, 1 – 5,6 detik
Skore 3 : 3,2 - 4 detik
Skore 4 : kurang dari 3,2 detik

Jumlah skore berjalan :

3. Berdiri dari kursi (lima kali dengan tangan menyilang di dada)

Skore 0 : tidak mampu
Skore 1 : > 16,6 detik
Skore 2 : 13,7 – 16,5 detik
Skore 3 : 11,2 – 13,6 detik
Skoe 4 : < 11,2 detik

Jumlah skore berjalan :

Lampiran Form 9
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

Dengan Skor Yg
No Kriteria Mandiri
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, 5 10
menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda) 0 5
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10
Jumlah :
gerontologic nursing and health aging 2005
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
Lampiran Form 10
INVENTARIS DEPRESI BECK

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia, dimana saya tidak dapat mengahadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/galau
0 Saya tidak merasa sedih
B PESIMISME
3 Marasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/kecil hati tentang masa depan
C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/Istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal
D KETIDAK PUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas
E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sangat buruk/tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar-benar bersalah
F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI
3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang mambahayakan diri sendiri
H MENARIK DIRI DARI SOSIAL
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & tidak peduli pada mereka
semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain & mempunyai sedikit perasaan
pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I KARAGU-RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuatkeputusan yang baik
J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI
3 Marasa saya jelek/tampak menjijikkan
 2 Merasa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/tidak menarik 7 ini ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja ± sebaik-baiknya
L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya
M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buru dari biasanya
Beck & Decle, 1972

KETERANGAN PENILAIAN
0-4 : depresi tidak ada /minimal
5-7 : depresi ringan
8-15 : depresi sedang
16 + : depresi berat