MENANGANI INFERTILITAS PADA

PCOS

Dr. dr. Binarwan Halim, M.Ked(OG), SpOG(K), FICS

Division of Reproductive, Endocrinology and Infertility, Department of

Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Universitas Sumatera
Utara, Adam Malik General Hospital, Medan, Indonesia.
2019
 Case Presentation
Infertilitas dan PCOS

Dr. dr. Binarwan Halim, M.Ked(OG), SpOG(K), FICS

Ny. F, 33 tahun, P0A1, Lama menikah : 5 tahun
•Mengikuti program inseminasi 1x ,dan keguguran usia 8
minggu.
•Riwayat haid : 2 bulan sekali, tidak teratur
•BMI 27 (overweight)
• Tanda vital : dalam batas normal
• Androgenisasi : tidak dijumpai
• Acanthosis : tidak dijumpai
USG-TVS

USG-TVS
❖Uterus kesan Normal
❖Ovarium Kiri dan kanan : gambaran
seperti roda pedati
❖Ovarium kanan : 25 fol
❖Ovarium kiri : 20 fol
Kesan : PCO
❖Hasil pemeriksaan penunjang :
• HSG : kedua tuba patent

❖Hasil Lab:
• FSH : 5.1
• LH : 7.8
• PRL: 29
 PERTANYAAN
1. Pemeriksaan lanjutan apa yang perlu dilakukan :
A. Resistensi insulin
B. Free androgen index
C. Vit D
D. Profil hemostasis
E. Semua diatas benar
• Hasil Laboratorium :

• Insulin : 27 KGD :101 RI : 3.7

• FAI : 8
• VIT D: 35
• Profil hemostasis : PAI -1 : 57 ng/ml
2. Dari data di atas kesimpulan PCOS di sertai dengan masalah
A. Obesitas
B. Resistensi insulin
C. Gangguan hemostasis
D. Semua diatas benar
3. Sebelum hamil sebaiknya dianjurkan :
A. Modifikasi gaya hidup
B. Turunkan berat badan
C. Metformin
D. Semua diatas benar
4. Pilihan setelah menjalani pretreatment PCOS diatas utk program
hamil :
A. IUI
B. IVF
C. LOD
D. Adopsi anak
5. Pilihan stimulasi ovarium dengan gonadotropin:
A. Chronic low dose dimulai 37.5 IU- 50 IU
B. Convensional dose 75-150 IU
C. Sequential low-dose protocol
D. Semua diatas benar
6. Apa pilihan pengobatan bila pasien ini hamil dan mencegah
kegugurannya:
A.metformin
B.Low dose asetil salisilat
C.progresteron
D. semua benar
➢Pasien setelah menjalani proses IUI kedua dengan Gonadotropin
50 IU selama 10 hari
➢Didapatkan folikel kanan : 18 mm,18 mm
folikel kiri :17 mm
➢Trigger : rHCG 6500 IU
➢Sperm inseminated : 11 juta motile sperm
➢Luteal support :
❖Progesteron alamiah suppositori 2x400mg
❖Folic acid 1x1
❖Metformin XR 500 mg ,
❖Asetilsalisilic acid 80 mg 1x1
• Pasien Hamil dengan Gemelli
• Terapi : Progesteron ,metformin dan asetilsalisilat dilanjutkan hingga 10
minggu kehamilan
• Pasien melahirkan anak
dengan SC
 OUTLINE
❖ Mengapa PCOS membutuhkan perhatian khusus?
➢ Risiko Sindroma Hiperstimulasi Ovarium (OHSS)
➢ Obesitas
➢ Hiperandrogenisme
➢ Resisten atau gagal klomifen sitrat
➢ Resiko kehamilan pada penderita PCOS

❖ Strategi Stimulasi Ovarium Pada PCOS

➢ Induksi Ovulasi
1. Aromatase inhibitor
2. Klomifen sitrat
3. Gonadotropin
❖ Konsekuensi PCOS terhadap kehamilan
➢ Keguguran (early pregnancy loss)
➢ DM gestasional
➢ Hipertensi dalam kehamilan
➢ Perubahan Berat lahir
➢ Mortalitas dan Morbiditas Perinatal
➢ Cata persalinan
Mengapa PCOS Membutuhkan
Perhatian Khusus?
 1. Risiko Sindroma Hiperstimulasi Ovarium (OHSS)
• Komplikasi iatrogenik dari stimulasi ovarium terkendali (SOT)
• Komplikasi OHSS:
• Hipovelemia
• Thromboemboli
• Hemokonsentrasi
• Asites
• Hidrotoraks
• Efusi Perikard
• Gangguan pernapasan
• Pasien dengan PCOS risikonya lebih tinggi 10-18% → Kadar estradiol dan
jumlah oosit tinggi
• Patogenesis : Peningkatan permeabilitas kapiler (VEGF)
Kadar hormon estradiol dan VEGF berkorelasi positif pada hari pemberian
hCG, dengan VEGF menjadi prediktor terbaik OHSS.
1.Gardner DK, Weissman A, Howles CM, Shoham Z. Polycystic ovary syndrome and assisted reproduction. In : textbook of assisted reproductive techniques. Volume 2 : Clinical Perspectives.
2018:762-767.
 2. OBESITAS
Faktor utama: obesitas sentral

Terdapat pada 38-66% wanita PCOS

Jungheim et al: Kohort retrospektif → IMT > 40 kg/m2 pada PCOS yang
melakukan IVF → mengurangi kehamilan klinis secara signifikan

Fertilisasi berkurang → oosit sedikit → penurunan estradiol → gangguan folikel en

respon oosit.

Fedorcsak etal : obesitasi selain dikaitkan dengan resistensi insulin → peningkatan

keguguran dan resistensi gonadotropin → penurunan jumlah oosit
3. Hiperandrogenemia
• Hiper androgen + hyperinsulinemia : gambaran utama PCOS
• Teisier et al: testosterone folikel meningkat secara signifikan
pada PCOS
• Kadar androgen tinggi →tingkat fertilisasi lebih rendah saat
pengambilan oosit pada PCO
• Korelasi positif antara kadar testosterone dan Jumlah dolikel
antral
• Triger dengan hCG → peninkatan estradiol → menunjukkan
peningkatan substrat androgen dan aktivitas aromatase
 Hirsutism
“Acne”

Hirsutism “Chin hair”

4. Gagal Klomifen Sitrat

• Kehamilan tidak terjadi selama ovulasi 3 siklus

• Faktor utama: Resistensi insulin, hyperandrogenemia dan obesitas
• Predisposisi genetic : AMH serum → meramalkan resistensi
• Perkembangan folikel yang bai → kadar AMH lebih rendah (cut off : 8.58
ng/mL)
5. Risiko Kehamilan Pada Penderita PCOS

30 – 50 % keguguran dini

Kelainan endokrin dan metabolic : obesitas,

hyperinsulinemia, hiperandrogenemia

Profil gonadotropin abnormal → peningkatan

kadar LH → disfungsi endometrium

Risiko : DMG, HDK, BBLR

Vitamin D dan PCOS
Prevalensi defisiensi vitamin D pada wanita dengan PCOS
adalah sekitar 67-85%

Konsentrasi serum 25 (OH) D <20 ng / ml3

Prevalensi tinggi defisiensi vitamin D telah ditemukan terkait

dengan sindrom metabolik yang mungkin memiliki dampak
besar pada kesehatan masyarakat

Vitamin D memiliki peran fisiologis dalam reproduksi → folikel

ovarium dan luteinisasi melalui perubahan pensinyalan
hormon anti-mullerian (AMH), sensitivitas hormon perangsang
folikel dan produksi progesteron dalam sel granulosa manusia.

mempengaruhi homeostasis glukosa adanya reseptor vitamin D

spesifik (VDR) dalam sel-sel β pankreas dan otot rangka
 KADAR
VITAMIN D
PADA PCOS

Dari 23 kasus PCOS, dijumpai hubungan antara kadar vitamin D dengan PCOS
berdasarkan indeks massa tubuh.

Sidabutar E, Halim B, et al. 2015

 Strategi Stimulasi Ovarium Pada PCOS

The 4th Bandung Meet The Experts Fertilitas & Praktik Obgyn
11/15/2019 29
Sehari-hari
 INDUKSI OVULASI
Induksi ovulasi lini pertama berdasarkan guideline PCOS ESHRE
Aromatase 2018
Dosis: 2,5 – 7,5 mg/ hari (selama 5 hari mulai dari D2 atau D3
Inhibitor: Menekan biosintesis estrogen dengan menghambat proses
aromatase
Letrozol dan Efektif pada resisten klomifen sitrat dan juga menghasilkan ovulasi
pada 62% kasus, dan kehamilan 14.7%.
Anastrozol

Lini kedua induksi ovulasi (Guideliine PCOS 2018)

Angka keberhasilan 15%
Mengikat reseptor estrogen di hipotalamus → feed back
positive → meningkatkan GnRH dan hipotalamus →
stimulasi perkembangan folikel
Klomifen Sitrat Resiko kehamilan multipel : 5-7%
Dosis : 50-100 mg/hari selama 5 hari mulai dari D2 atau
D3
Dosis dan Siklus Klomifen Sitrat
Tata Laksana
PCOS
 REGIMEN TERAPI ADJUVANT PADA RESISTEN
KLOMIFEN SITRAT

Klomifen sitrat dan Metformin

• Wanita yang gagal dengan klomifen sitrat → metformin meningkatkan ovulasi
dan angka kehamilan
• Terapi dengan metformin dosis 1.500 - 1700 mg / hari meningkatkan ovulasi
sebagai respon terhadap klomifen sitrat

Klomifen sitrat dan Glukokortikoid

• Deksamethason 0,5 mg/hari
• Sebuah penelitian membandingkan klomifen sitrat saja VS kombinasi dengan glukokortikoid : ovulasi Klomifen
sitrat tunggal (14/22) dan kombinasi (23/23)
• Pasien yang diterapi dengan deksametason pada siklus hari ke 3-12 dan klomifen sitrat: 75-88% mengalami
ovulasi dibandingkan klomifen sitrat saja hanya 15-20% yang mengalami ovulasi dan 5% mengalami konsepsi
• Dapat dilanjutkan 3-6 siklus
Klomifen Sitrat dan Gonadotropin
• Wanita anovulasi dengan resisten klomifen sitrat dan wanita
dengan infertilitas idiopatik → terapi sekuensial klomifen
sitrat / gonadotropin
• Manfaat : penurunan dosis gonadotropin dan mengurangi
biaya
• Klomifen sitrat + hMG dosis rendah atau FSH (75-150 IU /
hari selama 3 hari)
• Target adalah mencapai ovulasi folikel matur tunggal
Terapi Alternatif Pada Resisten Klomifen Sitrat

❖ Pemberian aromatase
inhibitor,
❖ Tamoksifen,
❖ Insulin-sensitizing,
❖ Laparoscopic ovarian drilling,
❖ Gonadotropin
❖ IVF

The 4th Bandung Meet The Experts Fertilitas & Praktik Obgyn
11/15/2019 35
Sehari-hari
Gonadotropin
❖ Konsep : Memicu dan mempertahankan pertumbuhan
folikel sesuai dengan fungsi fisiologis.
❖ Prinsip utama induksi ovulasi dengan FSH yaitu untuk
mendapatkan siklus monofolikel yang didefinisikan
dengan adanya satu folikel yang berukuran ≥16 mm.
❖ Waspada risiko OHSS

The 4th Bandung Meet The Experts Fertilitas & Praktik Obgyn
11/15/2019 36
Sehari-hari
Regimen Gonadotropin

1. Step-up regimen
❖ Dengan memberikan dosis rendah FSH yaitu 37.5 IU kemudian ditingkatkan
secara perlahan untuk menentukan ambang batas dosis FSH dan
menginisisasi perkembangan folikel. Dosis ini kemudian ditingkatkan setiap
minggunya sebesar 37.5 IU dari dosis awal hingga didapatkan ukuran folikel
dominan ≥ 18 mm.

2. Step-down regimen
❖FSH diberikan mulai dengan dosis 150 IU/hari dan kemudian dikurangi jika
tampak adanya perkembangan folikel melalui ultrasonografi (ukuran folikel ≥ 10
mm). Dosis FSH kemudian diturunkan bertahap sebesar 37.5 IU/hari. Step ini
hanya dilakukan apabila teknik step up tidak ada folikel dominan yang muncul.

The 4th Bandung Meet The Experts Fertilitas & Praktik Obgyn
11/15/2019 37
Sehari-hari
3. Sequential low-dose protocol
❖Gabungan antara step-up dan step-
down regimen : dosis awal yang
diberikan 300 IU rFSH pada hari ke 3
siklus haid dan tidak ada pengobatan
yang diberikan hingga 3 hari kedepan
(siklus hari 4-6).
❖Terapi FSH diberikan pada siklus hari
ke 7 dengan meberikan dosis 75 IU/hari
setelah dilakukan USG.
❖Dosis ini dipertahankan hingga hari ke
9 siklus haid (yaitu 1 minggu setelah
terapi awal) dan dilanjutkan dengan
regimen low-dose step-up.
The 4th Bandung Meet The Experts Fertilitas & Praktik Obgyn
11/15/2019 38
Sehari-hari
 KONSEKUENSI PCOS TERHADAP
KEHAMILAN

The 4th Bandung Meet The Experts Fertilitas & Praktik Obgyn
11/15/2019 39
Sehari-hari
KEGUGURAN
• Terjadi pada trimester pertama sekitar 30-50% pada wanita
dengan PCOS
• Akibat kelainan endokrin dan metaboliK
• Obesitas merupakan mekanisme primer yang menyebabkan
keguguran dini
• Hiperinsulinemia → transport transplasenta glukosa ke fetus
yang berlebihan
• Over ekspresi glikodelin, Insulin growth factor insulin growth
factor-binding protein-1 (IGFBP-1) dan plasminogen activator
inhibitor 1 (PAI-1) → metformin → perbaiki keadaan
trombofilik
 Kadar Fibrinogen dan D-dimer Pada wanita dengan PCOS

Faal SOPK Kontrol p*

Hemo Mean SD Min Max Mean SD Min Max
stasis
D-dimer 148,6 51,3 100 260 193,3 103,9 100 470 0,041

Faal SOPK Kontrol p*

Hemo Mean SD Min Max Mean SD Min Max
Stasis
Fibrinogen 289,1 65,8 203 437 301,9 57,8 209 427 0,430

Dari 30 kasus PCOS, dijumpai kadar D-dimer lebih rendah secara bermakna antara
kasus dan kontrol. Kadar D-dimer yang rendah dapat mempengaruhi terjadinya
keguguran

Lubis HP, Halim B, et al. 2014

The 4th Bandung Meet The Experts Fertilitas & Praktik Obgyn
11/15/2019 41
Sehari-hari
Diabetes Mellitus Gestasional
• ACOG: intoleransi karbohidrat yang dijumpai pertama
kali selama kehamilan
• Komplikasi: Makrosomia fetus, polihidramnion, trauma
lahir, seksio sesar dan peningkatan mortalitas perinatal
• metaanalisis : efek IMT pada DMG → risiko intoleransi
karbohidrat berkorelasi postif dengan IMT sebelum
kehamilan
• metformin pada populasi diabetes dan PCOS →
menurunkan risiko DMG pada wanita dengan PCOS
Hipertensi dalam Kehamilan
•Metaanalisis: wanita hamil dengan PCOS → risiko
hipertensi dalam kehamilan lebih tinggi
•Nuliparitas, obesitas dan kehamilan multiple
merupakan factor risiko preeclampasia

Perubahan Berat Lahir

•Peningkatan risiko DMG dan PE pada wanita PCOS →
keturunannya beresiko mengalami spektrum aberasi
perkembangan (makrosomia atau kecil usia kehamilan0
Mortalitas dan Morbiditas Perinatal
• Metaanalisis dari 5 studi dengan 162 kehamilan dengan PCOS
dan 725 control -> peningkatan secara statistik dan klinis pada
mortalitas perinatal yang diamati pada keturunan wanita
dengan PCOS dibandingkan dengan kontrol (OR 3.07:95% CI
1.03-9.21).
• Akibat: malformasi letal, insufisiensi serviks, sepsis dan solusio
plasenta

Cara Persalinan
• Insidensi SC lebih tinggi pada wanita PCOS dibandingkan control
yang berhubungan dengan IMT
Case Presentation
Infertilitas dan PCOS

Dr. dr. Binarwan Halim, M.Ked(OG), SpOG(K), FICS

 Case Presentation
Ny. E, 35 thn, P0A1, Lama menikah :10 thn
•Haid tidak teratur ,telat 1-2 bulan,lama 7 hari
•BB : 85 kg
•TB: 155 cm
•BMI : 35.3 (obesitas)
•Riwayat berobat : sudah menjalani IUI 2x,IVF 1x gagal
• Tanda vital : dalam batas normal
• Status lokalisata
❖Tanda hiperandrogen : tidak ada
❖Acanthosis nigricans :tidak ada
USG-TVS

USG-TVS
❖Uterus kesan Normal
❖Ovarium Kiri dan kanan : gambaran
seperti roda pedati
❖Ovarium kanan : 20 fol
❖Ovarium kiri : 18 fol
Kesan : PCO
• Hasil pemeriksaan penunjang:
➢Analisa sperma : dalam batas normal
➢HSG : bilateral tuba paten

• Hasil Laboratorium:
➢FSH : 3.3 U/L
➢LH : 4.1U/L
➢Prolactin: 27
➢Insulin : 15
➢KGD puasa : 97
PERTANYAAN
1. Jenis infertilitas apa yang di alami pasien di atas :
A. Gangguan ovulasi
B. Unexplained infertility
C. Infertilitas primer
D. Semua diatas benar
2. Gangguan ovulasi diatas :
A.PCOS
B.Hiperprolactinemia
C.Hipothalamic anovulation
D. Semua diatas benar
3. PCOS diatas mempunyai karakteristik khusus
A.lean PCOS
B.Obese PCOS
C.PCOS dengan hyperandrogen
D.PCOS dengan resistensi insulin
4. Apa pilihan program berikutnya:
A. Evaluasi ulang pasien dan modifikasi lifestyle
B. Saran IVF kembali
C. Operatif LOD
D. Semua diatas benar
5. Pemeriksaan tambahan untuk kasus obese PCOS yang dianjurkan
untuk pasien ini:
A. AMH
B. PAI-1
C. Vit.D
D. Free androgen Index (FAI)
• Hasil pemeriksaan
• VIT D : 9.7 ng/ML
• Terapi :
• Pemberian Vitamin D 1000 u sebanyak 2 x 3 selama 2 bulan
• Pasien Hamil dengan singleton
TERIMA KASIH