ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Data pasien

Nama : Tn. ??

Jenis kelamin : laki – laki

Usia : 25 tahun

2. Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri diseluruh lapang perut.

3. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami kecelakaan lalulintas, klien

mengendarai sepeda motor dengan dengan kencang lalu menabrak pohon yang berada

di pinggir jalan.

4. Riwayat penyakit lalu : -

5. Pemeriksaan fisik

Riwayat pingsan ( - )

Muntah ( - )

Kejang ( - )

6. Kesadaran : compos mentis

7. TTV :

TD : 70/40 mmHg

HR : 120x/menit

Temperatur : 36 °C

BB : 60 kg

8. Kepala : mata = konjungtiva palpebra inferior anemis

9. Thoraks :

I = simetris, luka lecet (+), hematothoraks kiri

 P = SF ka = ki, nyeri (-)

P = sonor pada kedua lapang paru

A = vesikuler pada kedua lapang paru

10. Abdomen :

I = simetris, distensium (+), memar di hipokondrum kiri (+)

P = peristaltic ( - )

P = timpani

A = defans maskuler ( + ) nyeri seluruh lapang perut, nyeri lepas ( + )

11. Ekstermitas : tidak dijumpai kelaninan, akral dingin

12. hasil pemeriksaan lab

HB/Leu/Trombo : 5,8/24,3/109

Na/K/Cl : 135/31/106

Ureum keratin : 21,8/0,90

PT/APTT/TT/NR : 23,0/40.6/2,00

13. Pemeriksaan Radiologi

Chest X-Ray : jantung dan paru dalam batasan normal

Foto polos abdomen : erec dan supine : multiple air fluid ; multiple airfluid level (+)

14. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengeluh nyeri diseluruh - Riwayat pingsan ( - )

lapang perut - Muntah ( - )

- Kejang ( - )

- Kesadaran (compos mentis)

- TTV :

TD = 70/40 mmHg,
 HR = 120x/menit,

Temp = 36°C,

BB = 60kg

- Kepala :

mata = konjungtiva palpebra inferior

anemis

- Thoraks :

I = simetris, luka lecet (+),

hematothoraks kiri,

P = SF ka = ki, nyeri (-),

P = sonor pada kedua lapang paru,

A = vesikuler pada kedua lapang paru.

- Abdomen :

I = simetris, distensium (+), memar di

hipokondrum kiri (+),

P = peristaltic ( - ),P = timpani,

A = defans maskuler ( + ) nyeri

seluruh lapang perut, nyeri lepas ( + ).

- Ekstermitas : tidak dijumpai

kelaninan, akral dingin

- Hasil Lab :

HB/Leu/Trombo : 5,8/24,3/109,

Na/K/Cl : 135/31/106,

Ureum keratin : 21,8/0,90,

PT/APTT/TT/NR : 23,0/40.6/2,00
 - Pemeriksaan Radiologi :

Chest X-Ray : jantung dan paru dalam

batasan normal,

Foto polos abdomen : erec dan supine

: multiple air fluid ; multiple airfluid

level (+)

15. Klasifikasi Data

No Data Masalah

1 DS : Paksaan : jatuh, benda tumpul, kompresi,

- Pasien mengeluh nyeri dll

diseluruh lapang perut ↓

DO : Gaya predisposisi trauma > elastisitas &

- Memar di hipokondrum kiri ( + vuskositas tubuh

) ↓

- Defans muskuler (+ ) Ketahanan jaringan tidak mampu

- Nyeri lepas ( + ) mengkompensasi

Trauma tumpul abdomen

Nyeri tekan, spontan, lepas

Nyeri Akut
2 DS : - Trauma tumpul abdomen

DO : ↓

- TD : 70/40 mmHg Kompensasi organ abdomen

- Hasil pemeriksaan lab : ↓

HB/Leu/Trombo:5,8/24,31/ Perdarahan intra abdomen

109 ↓

Na/K/Cl : 135/31/106 Penurunan hitung sel darah merah &

Ureum kreatinin : 21,8/0,90 iritasi

PT/APTT/TT/NR : ↓

23,0/40,6/19,4/2,00 Syok Hemoragik

3 DS : Trauma tumpul abdomen

- Keluarga pasien mengatakan ↓

menabrak pohon dengan motor Kompensasi organ abdomen

yang melaju kencang ↓

DO : Perdarahan intra abdomen

- TD : 70/40 mmHg ↓

- Memar di hipokondrium kiri Defisit volume cairan

- HB/Leu/Trombo :5,8/24,31/

109

- Distensium

B. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma tumpul abdomen

2) Syok hipovolemik berhubungan dengan penurunan hitung sel darah merah

3) Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan intra abdomen

C. Intervensi

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan - Mampu mengontrol

dengan trauma tumpul nyeri (tahu

abdomen penyebab nyeri,

mampu

menggunakan

tehnik non

farmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

2. Syok hipovolemik

berhubungan dengan

penurunan hitung sel darah

merah

3. Defisit volume cairan

berhubungan dengan

perdarahan intra abdomen