Catatan Medik

Senin, 8 Februari 2021

Ulfa Kholili, dr., Sp.PD, K-GEH

Robby Azhari
Identitas Pasien
Nama : Tn. SJW

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 48 th

Alamat : Bangkalan

Pekerjaan : Serabutan

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Anamnesis
Keluhan Utama : Perut semakin membesar

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan rujukan dari RS Bangkalan dengan keluhan utama perut semakin
membesar sejak 1,5 bulan yang lalu. Selain itu pasien merasa kembung, lemas, mual tanpa
disertai muntah. Pasien juga merasa sesak sejak 2 hari yang lalu, namun tidak ada demam.
Pada perut pasien ditemukan luka bekas operasi pengangkatan kelenjar limfe dan luka yang
berwarna kemerahan. Pasien merasa pusing, namun nafsu makan masih dalam batas
normal. Tidak ada diare, nyeri kencing. Penurunan berat badan sebanyak 10 kg sejak 3 bulan
terakhir. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada kedua ketiak.
Anamnesis
Riwayat Pengobatan

Pasien tidak konsumsi obat apapun sebelumnya

Riwayat Penyakit Dahulu

Batuk lama (-), Darah tinggi (-), kencing manis (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada Riwayat keganasan dalam keluarga

Anamnesis
Riwayat Psikososial

Pasien merupakan pekerja serabutan, makan 3 kali sehari porsi sedang. Merokok 3
batang setiap hari

Review of System

Pusing (+), Mata kabur (-), Batuk/pilek (-), Telinga berdenging (-), Sakit tenggorokan (-), nyeri
menelan (-), Leher kaku (-), Dada berdebar (-), Sesak (+) , Sesak saat jalan/aktivitas (-),
Demam (-), Lemas (+), Mual (+), Nyeri epigastrium (-), Diare (-), Begah (+), Sendawa (-),
Muntah (-), Berak dempul (-), Kencing teh (-), Nyeri sendi (-), Perut terasa penuh (+),
kesemutan (-), Dada terasa terbakar (-), asam lambung naik (-), Ginekomasti (-),
Pemeriksaan Fisik
K/L: a+/i-/c-/d-, pkgb-/-, JVP meningkat (-)
Vital Sign Tho: gerak dada kanan tertinggal dan kiri normal, retraksi
(-), fremitus normal
KU : lemah Cor: S1 S2 tunggal, m (-), g (-). Batas jantung kanan
GCS : 456, compos mentis parasternal kanan, apeks berada pada ICS 5, garis MCL
TD : 120/70 mmHg sinistra
N : 98 x/menit, reg - KA Pulmo: ves+/ves+, Rh -/-, Wh -/-
RR : 20 x/menit Abd: Bising usus (+) normal, 15x/menit, luka post
T : 36,8oC eksplorasi abdomen
Ext: akral ext. superior : HKM, CRT < 2 detik
Ext. inferior : edema pitting bilateral
BB : 50 kg Genitalia : edema testis bilateral
TB : 160 kg
BMI : 19,5
Pemeriksaan Penunjang
Hb. 11,3 Na 130 pH 7,48
HCT 33,9 K 5,2 PCO2 78
MCV 89,4 Cl 90 PO2 33
MCH 29,8 CRP 3,2 HCO3 28,3
WBC 14.000 PPT : 10,4
Neut 83,4% APTT : 20,3 GDA : 82
Limf 7,1% SGOT 107, SGPT 23
PLT 58.500 Alb : 3,3 CXR : Efusi pleura dextra
Kimia Klinik: Bil T 0,35 EKG : sinus takikardia,
BUN 15, SK 0,9 Bil D 0,15 115 bpm
 Temporary Problem List
●Perut semakin membesar ●Hb : 11,3
●Pembesaran daerah ketiak ●WBC : 14.000
●Mual ●Limfosit : 7,1
●Penurunan berat badan ●PLT : 58.500
●Lemas ●BUN : 15
●Sesak ●Alb : 3,3
●Bengkak kaki ●GDA : 82
●Bengkak testis
●Konjunctiva anemis
●Luka abdomen anterior
●Gerak dada kanan tertinggal
●CXR : efusi pleura dextra
Permanent Problem List
1. Limfoma Non Hodgkin abdomen, axilla dextra et sinistra
1. Pembesaran perut
2. Limfadenopathy
3. Nausea
4. Fatigue
5. Luka abdomen anterior post operasi ekplorasi abdomen
6. Penurunan BB
7. Anemia
2. Efusi pleura dextra
1. Dyspneau
2. Fremitus raba dextra menurun
3. CXR : efusi pleura dextra
3. Hipoalbuminemia
1. Edema pitting bilateral extremitas inferior
2. Hipoalbumin
Assessment dan Planning
Planning
No Assessment
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

1. Limfoma Non -Foto Polos Abdomen - Konsul TS Sp. B (Onk) dan -Keluhan dan vital Mengenai
Hodgkin -USG Abdomen Sp.PD K-HOM sign penyakit,
abdomen, axilla -CT Scan Abdomen - Kemoterapi -DL serial perjalanan
dextra et -Echocardiografi - Infus Nacl 0,9% 1000 mL / -SE Serial penyakit,
sinistra 24 jam -Hasil rencana
Echocardiografi diagnostik,
terapi,
2. Efusi Pleura - -USG pleura -Keluhan dan Tanda monitoring
Dextra -Evakuasi cairan efusi pleura Vital
-Inj. Furosemide 40 mg 1x1 -CXR serial

3. Hipoalbumin - - -Keluhan dan tanda

vital (bengkak)
Thank You