DAFTAR PENGECEKAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

KEGIATAN KONSTRUKSI

Unit Kerja : PPK Irigasi dan Rawa I - SNVT Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air BBWS Brantas
Nama Paket : Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI Molek (Lanjutan) Kabupaten Malang

NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6
I TAHAP PERENCANAAN
1 Usulan paket pekerjaan (Usulan Pemda/ Pusat) tidak ada
2 Renstra/ Pola/ RPSDA/ Konreg ada
3 Dokumen FS tidak ada
4 Dokumen LARAP tidak ada
5 Dokumen Lingkungan (AMDAL; UKL-UPL) tidak ada
6 Persetujuan RPB tidak ada tidak perlu
7 Persetujuan MYC tidak ada tidak perlu
8 Sertifikasi Desain tidak ada tidak perlu
9 Sertifikasi Pelaksanaan tidak ada tidak perlu
10 Pemberian Izin Penggunaan Sumber Daya Air tidak ada tidak perlu
11 Dokumen Pembebasan Lahan tidak ada
II TAHAP TENDER/ PELELANGAN
KAK peninjauan dilengkapi dengan lingkup kegiatan dan juga lokasi kegiatan, gambar
Dokumen Program Penganggaran/KAK (Naskah KAK,
1 ada pada dokumen lelang yang digunakan adalah as built drawing dan belum ada legalitas,
RAB, Spesifikasi Teknik, dan Gambar)
RMK belum tanda tangan.dan belum dilampiri jadwal pelaksanaan

2 Surat Penetapan PPK ada

NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6

Dokumen Perencanaan Pengadaan, meliputi :

(identifikasi kebutuhan Pekerjaan Konstruksi; penetapan
jenis jasa konstruksi; jadwal pengadaan; anggaran
pengadaan jasa konstuksi; penyusunan spesifikasi
3 ada
teknis/ KAK; penyusunan perkiraan biaya/ RAB;
pemaketan pengadaan Jasa Konstruksi; konsoidasi
pengadaan Jasa Konstruksi; dan penyusunan biaya
pengadaan.

RUP/SIRUP (Sistem Infomasi Rencana Umum

4 ada
Pelelangan)
Dokumen Persiapan Pengadaan, meliputi: (reviu dan
penetapan spesifikasi teknis/KAK; penetapan detailed
engineering design untuk pemilihan Penyedia Pekerjaan
Konstruksi; penyusunan dan penetapan HPS;
5 ada
penyusunan dan penetapan rancangan Kontrak; dan
penetapan uang muka, Jaminan uang muka, Jaminan
pelaksanaan, Jaminan pemeliharaan, dan/atau
penyesuaian harga)
6 SK Pokja ULP ada belum dilampirkan
7 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ada belum ditandatangani

8 Dokumen Pemilihan ada

BAHP (Berita Acara Hasil Pemilihan) dari mulai

pengumuman lelang sampai dengan penetapan
9 ada
pemenang, dilampiri dokumen penawaran calon
pemenang

III TAHAP KONTRAK DAN PELAKSANAAN

BA Rapat Persiapan Penunjukan Penyedia (Klarifikasi
1 Keberlakuan Data Kualifikasi Badan Usaha dan ada
Kompetensi Personil Manajerial)
2 SPPBJ ada
3 BA Rapat Persiapan Penandatanganan Kontrak ada
4 Jaminan Pelaksanaan ada
NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6
5 Jaminan Uang Muka ada
6 Kontrak ada
Adendum Kontrak (apabila ada perubahan nilai kontrak,
7 tambah kurang pekerjaan, perubahan jadwal
pelaksanaan, item baru, dll)
-   Adendum Kontrak ke -1 ada Perubahan volume
-   Adendum Kontrak ke -2 ada Perubahan volume
8 Justifikasi Teknik terkait dengan Addendum Kontrak tidak ada
9 BA Penyerahan Lokasi Kerja
10 SPMK ada
11 Rencana Mutu Pelaksaan Konstruksi (RMPK) ada legalitas RMK dan jadwal pelaksanaan belum ada
12 Revisi RMPK (apabila ada Addendum Kontrak) tidak ada tidak ada perubahan item pekerjaan maupun metode kerja

13 Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) tidak ada tidak disyaratkan dalam dokumen pengadaan

14 Revisi RKK (apabila ada perubahan item pekerjaan) tidak ada tidak disyaratkan
-   Revisi RKK ke -1
-   Revisi RKK ke -2
-   Revisi RKK ke -3; dst
15 BA Rapat Persiapan Pelaksaan Kontrak (PCM) ada
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (yang ditandatangani
16 ada belum di tanda tangani
PPK, Penyedia Jasa Konstruksi, dan Supervisi)
BA Pengukuran / Pemeriksaan Bersama (MC 0%);
Pengukuran dan pemeriksaan detail terhadap kondisi
17 lokasi pekerjaan untuk setiap mata pembayaran, tenaga
kerja konstruksi, dan peralatan utama. Dilampiri Gambar
Shop Drawing dan Backup perhitungan volume
Gambar Shop Drawing dibuat oleh Penyedia Jasa
18 Konstruksi, diperiksa dan disetujui oleh Konsultan ada
Supervisi, diketahui oleh PPK dan Kepala Bidang
19 Kelengkapan Direksi Kit ada
-   Meja, kursi, lemari, papan tulis, dan perlengkapan
ada
lainnya
-   RMPK dan Revisinya ada
-   RKK dan Revisinya tidak ada
NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6
-   APD ada
-   Kotak P3K ada
-   Buku direksi dan buku tamu ada
-   Gambar pelaksanaan (sudah disahkan) ada
-   Jadwal Pelaksanaan (sudah disahkan) ada
-   Grafik cuaca ada
-   Laporan harian, mingguan, dan bulanan ada
-   Laporan K3 tidak ada
-   Request pelaksanaan pekerjaan (Join Inspection,
ada
Checklist pekerjaan & K3, Metode Kerja, dan Gambar)
-   Foto dokumentasi ada
-   Hasil Uji Laboratorium
a.   Uji Kuat Tekan Beton ada
b.   Uji Kepadatan Timbunan tidak ada tidak disyaratkan
c.   Uji Kuat Tarik Besi tidak ada tidak disyaratkan
d.   Uji Permeabilitas tidak ada tidak disyaratkan
e.   Mix Desain / Job Mix ada
f.    Uji Bronjong tidak ada tidak disyaratkan
g.   Uji Tes Grouting tidak ada
h.   Uji Gradasi Material Timbunan tidak ada
i.     Uji Tes Kalendering tidak ada
-   Alat Ukur (Waterpass/Theodolit/TS) ada
Backup Tagihan Prestasi Pekerjaan dan Form T1, T2 &
20 ada
T3
21 Dokumen SP2D dan SPM ada
BA MC 100% (Pemeriksaan bersama terhadap
kesesuaian hasil pekerjaan dengan kriteria/speksifikasi
22 yang tercantum dalam kontrak dan perubahannya), ada
Dilampiri Gambar As-Built Drawing dan backup
perhitungan volume
Gambar As-Built Drawing dibuat oleh Penyedia Jasa
23 Konstruksi, diperiksa dan disetujui oleh Konsultan ada
Supervisi, diketahui oleh PPK dan Kepala SNVT
Eny Setyoningrum, ST, MT
Ketua
 NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6
Foto Dokumentasi 0%, 50%, dan 100% (diambil dari titik Eny Setyoningrum, ST, MT
24 ada
yang sama) Ketua
25 BA Serah Terima Pertama Pekerjaan ada BA PHO
26 Laporan BMN ada
27 BA Serah Terima Akhir Pekerjaan tidak ada sedang proses
28 BA Hasil Pemeriksaan Administrasi (PPHP) tidak ada belum ada peraturan PPHP
CATATAN:
Henty Diorina Maharastri, ST, MT Ima Sholikhati, ST, MT
Koordinator Pemeriksaan Dokumen Pokja Pendalaman
Koordinator Pemeriksaan Lapangan
Unit Kepatuhan Internal BBWS Brantas
 DAFTAR PENGECEKAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
KEGIATAN SUPERVISI KONSTRUKSI

Unit Kerja : PPK Irigasi dan Rawa I - SNVT Pelaksanaan Jaringan Pemanfaatan Air BBWS Brantas
Nama Paket : Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI Molek (Lanjutan) Kabupaten Malang

NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6
I TAHAP TENDER/ PELELANGAN
Dokumen Program Penganggaran/KAK (Naskah KAK,
1 ada
RAB, Spesifikasi Teknik, dan Gambar)
2 Surat Penetapan PPK ada

Dokumen Perencanaan Pengadaan, meliputi :

(identifikasi kebutuhan Pekerjaan Konstruksi; penetapan
jenis jasa konstruksi; jadwal pengadaan; anggaran
pengadaan jasa konstuksi; penyusunan spesifikasi
3 ada
teknis/ KAK; penyusunan perkiraan biaya/ RAB;
pemaketan pengadaan Jasa Konstruksi; konsoidasi
pengadaan Jasa Konstruksi; dan penyusunan biaya
pengadaan.

RUP/SIRUP (Sistem Infomasi Rencana Umum

4 ada
Pelelangan)
Dokumen Persiapan Pengadaan, meliputi: (reviu dan
penetapan spesifikasi teknis/KAK; penetapan detailed
engineering design untuk pemilihan Penyedia Pekerjaan
Konstruksi; penyusunan dan penetapan HPS;
5 ada
penyusunan dan penetapan rancangan Kontrak; dan
penetapan uang muka, Jaminan uang muka, Jaminan
pelaksanaan, Jaminan pemeliharaan, dan/atau
penyesuaian harga)
6 SK Pokja ULP ada
7 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ada

8 Dokumen Pemilihan ada

NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6

BAHP (Berita Acara Hasil Pemilihan) dari mulai

pengumuman lelang sampai dengan penetapan
9 ada
pemenang, dilampiri dokumen penawaran calon
pemenang
NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6
IIITAHAP KONTRAK DAN PELAKSANAAN
BA Rapat Persiapan Penunjukan Penyedia (Klarifikasi
1 Keberlakuan Data Kualifikasi Badan Usaha dan ada
Kompetensi Personil Manajerial)
2 SPPBJ ada
3 BA Rapat Persiapan Penandatanganan Kontrak ada
4 Jaminan Pelaksanaan tidak ada tidak disyaratkan
5 Jaminan Uang Muka tidak ada tidak disyaratkan
6 Kontrak ada
Adendum Kontrak (apabila ada perubahan nilai kontrak,
7 tambah kurang pekerjaan, perubahan jadwal
pelaksanaan, item baru, dll)
-   Adendum Kontrak ke -1 ada pergantian personil surveyor
8 Justifikasi Teknik terkait dengan Addendum Kontrak tidak ada
9 BA Penyerahan Lokasi Kerja tidak ada
10 SPMK ada
11 Rencana Mutu Pelaksaan Konstruksi (RMPK) ada
12 Revisi RMPK (apabila ada Addendum Kontrak) tidak ada

13 Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK) tidak ada

14 Revisi RKK (apabila ada perubahan item pekerjaan) tidak ada

15 BA Rapat Persiapan Pelaksaan Kontrak (PCM) ada
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (yang ditandatangani
16 ada
PPK, Penyedia Jasa Konsultans Supervisi)
17 BA Mobilisasi Personil ada
18 BA Mobilisasi Peralatan ada
19 Pemberitahuan Basecamp ada
20 Pelaporan :
-   Laporan Pendahuluan ada jumlah 1 buku, perlu dilengkapi
-   Laporan mingguan ada jumlah 40 buku, perlu diperbaiki dan dilengkapi
-   Laporan bulanan ada jumlah 11 buku, perlu diperbaiki dan dilengkapi
-   Laporan akhir ada jumlah 1 buku, perlu diperbaiki dan dilengkapi
NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6
- Laporan teknik ada jumlah 2 buku, perlu diperbaiki dan dilengkapi
-   Notulen rapat ada belum dilengkapi
-   Checklist ada belum dilengkapi
-   Leaflet pelaporan ada belum dilengkapi
Foto Dokumentasi 0%, 50%, dan 100% (diambil dari
21 ada
titik yang sama)
22 Backup Tagihan Prestasi Pekerjaan (invoice) ada
23 Dokumen SP2D dan SPM ada
Foto Dokumentasi 0%, 50%, dan 100% (diambil dari titik
24 ada
yang sama)
25 Laporan BMN ada
 NO JENIS DATA Ada/Tidak KETERANGAN

1 2 6
CATATAN:
Pokja Pendalaman
Unit Kepatuhan Internal BBWS Brantas

Eny Setyoningrum, ST, MT

Ketua

Henty Diorina Maharastri, ST, MT Ima Sholikhati, ST, MT

Koordinator Pemeriksaan Dokumen Koordinator Pemeriksaan Lapangan
 FORM KELENGKAPAN ADMINISTRASI PROYEK (MYC)

Unit Kerja : PPK Bendungan I - SNVT Pembangunan Bendungan BBWS Brantas

Nama Paket : Pembangunan Bendungan Tugu Tahap I, Kab. Trenggalek

NO JENIS DATA No dan Tanggal Dokumen

1 2
I TAHAP PERENCANAAN
1 Usulan paket pekerjaan (Usulan Pemda/ Pusat)
2 Renstra/ Pola/ RPSDA/ Konreg
3 Dokumen FS
4 Dokumen LARAP
5 Dokumen Lingkungan (AMDAL; UKL-UPL)
6 Persetujuan RPB
7 Persetujuan MYC No. S-180/MK.2/2013, Tanggal 27 Nov. 2013
8 Sertifikasi Desain
9 Sertifikasi Pelaksanaan
10 Pemberian Izin Penggunaan Sumber Daya Air
11 Dokumen Pembebasan Lahan
II TAHAP TENDER/ PELELANGAN
Dokumen Program Penganggaran/KAK (Naskah KAK,
1
RAB, Spesifikasi Teknik, dan Gambar)
No. 464/KPTS/M/2011,
2 Surat Penetapan PPK
Tanggal 27 Desember 2011
NO JENIS DATA No dan Tanggal Dokumen

1 2

Dokumen Perencanaan Pengadaan, meliputi :

(identifikasi kebutuhan Pekerjaan Konstruksi; penetapan
jenis jasa konstruksi; jadwal pengadaan; anggaran
pengadaan jasa konstuksi; penyusunan spesifikasi
3
teknis/ KAK; penyusunan perkiraan biaya/ RAB;
pemaketan pengadaan Jasa Konstruksi; konsoidasi
pengadaan Jasa Konstruksi; dan penyusunan biaya
pengadaan.

RUP/SIRUP (Sistem Infomasi Rencana Umum

4
Pelelangan)
Dokumen Persiapan Pengadaan, meliputi: (reviu dan
penetapan spesifikasi teknis/KAK; penetapan detailed
engineering design untuk pemilihan Penyedia Pekerjaan
Konstruksi; penyusunan dan penetapan HPS;
5
penyusunan dan penetapan rancangan Kontrak; dan
penetapan uang muka, Jaminan uang muka, Jaminan
pelaksanaan, Jaminan pemeliharaan, dan/atau
penyesuaian harga)

6 SK Pokja ULP

7 Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Dokumen Pemilihan (Sesuai SE Nomor 14 Tahun 2018/

8
Permen PUPR Nomor 7 Tahun 2019)

BAHP (Berita Acara Hasil Pemilihan) dari mulai

pengumuman lelang sampai dengan penetapan No. 34.11/PAN/BA.HPP/SNVT-PJSA/SP-
9
pemenang, dilampiri dokumen penawaran calon I/XI/2013, Tanggal 7 November 2013
pemenang

III TAHAP KONTRAK DAN PELAKSANAAN

BA Rapat Persiapan Penunjukan Penyedia (Klarifikasi
1 Keberlakuan Data Kualifikasi Badan Usaha dan
Kompetensi Personil Manajerial)
IK.02.03/Am/SP-I/221/2013, tanggal 17
2 SPPBJ
Desember 2013
NO JENIS DATA No dan Tanggal Dokumen

1 2
016/BA.Pre-Award/SP-I/XII/2013, tanggal 17
3 BA Rapat Persiapan Penandatanganan Kontrak
Desember 2013
Jaminan Pelaksanaan Nomor :
4 Jaminan Pelaksanaan
020617131342, tanggal 18 desember 2013
5 Jaminan Uang Muka
Nomor IK.02.04/016/SP-I/XII/2013, Tanggal 18
6 Kontrak
Desember 2013
Adendum Kontrak (apabila ada perubahan nilai kontrak,
7 tambah kurang pekerjaan, perubahan jadwal
pelaksanaan, item baru, dll)
-   Adendum Kontrak ke -1
-   Adendum Kontrak ke -2
-   Adendum Kontrak ke -3
8 Justifikasi Teknik terkait dengan Addendum Kontrak
9 BA Penyerahan Lokasi Kerja
No. IK.02.05/SPMK/SP-I/016/2014,
10 SPMK
tanggal 2 Januari 2014
11 Rencana Mutu Pelaksaan Konstruksi (RMPK)
12 Revisi RMPK (apabila ada Addendum Kontrak)
-   Revisi RMPK ke -1
-   Revisi RMPK ke -2
-   Revisi RMPK ke -3; dst
RK3K Pekerjaan Pembengunan Pendungan
13 Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK)
Tugu Trenggalek, Tanggal 18 Desember 2013
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Januari 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Februari 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Maret 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode April 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Mei 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juni 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juli 2014
NO JENIS DATA No dan Tanggal Dokumen

1 2
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Agustus 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode September 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Oktober 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Nopember 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Desember 2014
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Januari 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Februari 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Maret 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode April 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Mei 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juni 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juli 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Agustus 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode September 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Oktober 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Nopember 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Desember 2015
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Januari 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Februari 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Maret 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode April 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Mei 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juni 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juli 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Agustus 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode September 2016
NO JENIS DATA No dan Tanggal Dokumen

1 2
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Oktober 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Nopember 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Desember 2016
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Januari 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Februari 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Maret 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode April 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Mei 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juni 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juli 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Agustus 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode September 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Oktober 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Nopember 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Desember 2017
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Januari 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Februari 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Maret 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode April 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Mei 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juni 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Juli 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Agustus 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode September 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Oktober 2018
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Nopember 2018
NO JENIS DATA No dan Tanggal Dokumen

1 2
- Laporan Pelaksanaan K3L Periode Desember 2018
14 Revisi RKK (apabila ada perubahan item pekerjaan)
-   Revisi RKK ke -1
-   Revisi RKK ke -2
-   Revisi RKK ke -3; dst
15 BA Rapat Persiapan Pelaksaan Kontrak (PCM)
Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (yang ditandatangani
16
PPK, Penyedia Jasa Konstruksi, dan Supervisi)
BA Pengukuran / Pemeriksaan Bersama (MC 0%);
Pengukuran dan pemeriksaan detail terhadap kondisi
17 lokasi pekerjaan untuk setiap mata pembayaran, tenaga
kerja konstruksi, dan peralatan utama. Dilampiri Gambar
Shop Drawing dan Backup perhitungan volume
Gambar Shop Drawing dibuat oleh Penyedia Jasa
18 Konstruksi, diperiksa dan disetujui oleh Konsultan
Supervisi, diketahui oleh PPK dan Kepala Bidang
- Gambar Shop drawing addendum 1 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 2 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 4 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 6 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 7 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 8 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 9 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 10 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 11 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 13 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 14 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
- Gambar Shop drawing addendum 15 sesuai dengan dokumen addendum kontrak
19 Kelengkapan Direksi Kit
-   Meja, kursi, lemari, papan tulis, dan perlengkapan
lainnya
-   RMPK dan Revisinya
-   RKK dan Revisinya
NO JENIS DATA No dan Tanggal Dokumen

1 2
-   APD
-   Kotak P3K
-   Buku direksi dan buku tamu
-   Gambar pelaksanaan (sudah disahkan)
-   Jadwal Pelaksanaan (sudah disahkan)
-   Grafik cuaca
-   Laporan harian, mingguan, dan bulanan
-   Laporan K3
-   Request pelaksanaan pekerjaan (Join Inspection,
Checklist pekerjaan & K3, Metode Kerja, dan Gambar)
-   Foto dokumentasi
-   Hasil Uji Laboratorium
a.   Uji Kuat Tekan Beton
b.   Uji Kepadatan Timbunan
c.   Uji Kuat Tarik Besi
d.   Uji Permeabilitas
e.   Mix Desain / Job Mix
f.    Uji Bronjong
g.   Uji Tes Grouting
h.   Uji Gradasi Material Timbunan
i.     Uji Tes Kalendering
-   Alat Ukur (Waterpass/Theodolit/TS)
Backup Tagihan Prestasi Pekerjaan dan Form T1, T2 &
20
T3
21 Dokumen SP2D dan SPM
BA MC 100% (Pemeriksaan bersama terhadap
kesesuaian hasil pekerjaan dengan kriteria/speksifikasi
22 yang tercantum dalam kontrak dan perubahannya),
Dilampiri Gambar As-Built Drawing dan backup
perhitungan volume
Gambar As-Built Drawing dibuat oleh Penyedia Jasa
23 Konstruksi, diperiksa dan disetujui oleh Konsultan
Supervisi, diketahui oleh PPK dan Kepala SNVT
 NO JENIS DATA No dan Tanggal Dokumen

1 2
Foto Dokumentasi 0%, 50%, dan 100% (diambil dari titik
24
yang sama)
25 BA Serah Terima Pertama Pekerjaan
26 Laporan BMN
27 BA Serah Terima Akhir Pekerjaan
28 BA Hasil Pemeriksaan Administrasi (PPHP)
CATATAN:
Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)
Pekerjaan Pembangunan Bendungan Tugu di Kab. Trenggalek.
Pada Pejabat Pembuat Komitmen Bendungan I
SNVT Pembangunan Bendungan BBWS Brantas.

Ir. Hj. Novia Rosalita, Sp.1

Ketua merangkap anggota

Feby Ardhiantanti, S.IP Eny Setyoningrum, ST, MT

Anggota Anggota
RM KELENGKAPAN ADMINISTRASI PROYEK (MYC)

: PPK Bendungan I - SNVT Pembangunan Bendungan BBWS Brantas

: Pembangunan Bendungan Tugu Tahap I, Kab. Trenggalek

KETERANGAN

tidak dapat menunjukkan

tidak dapat menunjukkan
tidak dapat menunjukkan
tidak dapat menunjukkan
tidak dapat menunjukkan
tidak dapat menunjukkan
tertuang dalam BUKU I Surat Perjanjian
tidak dapat menunjukkan
tidak dapat menunjukkan
tidak dapat menunjukkan
tidak dapat menunjukkan

seharusnya ada dalam Dokumen Lelang, namun tidak dokumen lelang tidak dapat
ditunjukkan

tertuang dalam BUKU I Surat Perjanjian

 KETERANGAN

seharusnya ada dalam Dokumen Lelang, namun tidak dokumen lelang tidak dapat
ditunjukkan

tidak dapat menunjukkan

seharusnya ada dalam Dokumen Lelang, namun tidak dokumen lelang tidak dapat
ditunjukkan

seharusnya ada dalam Dokumen Lelang, namun tidak dokumen lelang tidak dapat
ditunjukkan
seharusnya ada dalam Dokumen Lelang, namun tidak dokumen lelang tidak dapat
ditunjukkan
seharusnya ada dalam Dokumen Lelang, namun tidak dokumen lelang tidak dapat
ditunjukkan

tertuang dalam BUKU I Surat Perjanjian

Berdasarkan BA Hasil Pelelangan Pemilihan Penyedia Jasa Nomor:

34.11/PAN/BA.HPP/SNVT-PJSA/SP-I/XI/2013, tanggal 7 November 2013 dinyatakan
bahwa tidak dilakukan klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis. Klarifikasi
dilakukan hanya pada harga timpang.
(ada pada Buku 1 Surat Perjanjian)
 KETERANGAN

(ada pada Buku 1 Surat Perjanjian)

Garansi Bank BRI (ada pada Buku 1 Surat Perjanjian)

tidak dapat menunjukkan
(ada pada Buku 1 Surat Perjanjian)

sudah tertuang dalam Dokumen Addendum Kontrak

BA Penyerahan Lokasi kerja tidak ditemukan
agar digabung dengan Surat Perjanjian (Buku I)
RMPK yang ada adalah RMK pertama, sedangkan RMPK perubahan belum dapat
ditunjukkan.
Tidak ada

laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
 KETERANGAN

6
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
 KETERANGAN

6
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3

laporan perlu dibuatkan rangkuman kegiatan dan ditandatangai oleh penanggung jawab
K3
tidak ada
belum dapat ditunjukkan
belum dapat ditunjukkan
Surat menyurat dan BA tentang Pengukuran / Pemeriksaan Bersama MC0% belum
dapat ditunjukkan
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
ada lengkap, gambar disetujui
KETERANGAN
6
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
oleh konsultan supervisi dan PPK
 KETERANGAN

ada legkap ( terdapat dalam dokumen pembayaran Termijn 1 s/d 24)

ada legkap ( terdapat dalam dokumen pembayaran Termijn 1 s/d 24)

ada lengkap ( back up mc 100% ada 9 buku )

Ada 2 album gambar, gambar as built drawing ditandangani oleh Kontraktor, Konsultan
Supervisi dan PPK
 KETERANGAN

6
Foto progres 0%, 25 %, 50 %, 75 %, 100% tidak diambil dari titik pengambilan yang
sama. Sebaiknya dibuat per item pekerjaan
ada
belum ada

Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PPHP)

Pekerjaan Pembangunan Bendungan Tugu di Kab. Trenggalek.
Pada Pejabat Pembuat Komitmen Bendungan I
SNVT Pembangunan Bendungan BBWS Brantas.

Arif Rahmad Darmawan, ST.MT.

Sekretaris merangkap anggota

Eny Setyoningrum, ST, MT Suyadi

Anggota Anggota