CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHECKLIST)

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA Nama Pasien : ……………………………………………………………………………… Tanggal Lahir : ………………………………………………

RUMAH SAKIT UMUM DR. F.L TOBING SIBOLGA No. Rekam Medis : ……………………………………………………………………………… Umur : ………………………………………………
Jl. Dr.Ferdinand Lumban Tobing No.35 Sibolga Nama Operator : ………………………………………………………………………………
Operasi / Tindakan : ………………………………………………………………………………

THE SIGN IN (Pukul ……….. ) THE TIME OUT (Pukul ……………… ) THE SIGN OUT (Pukul ……………… )
(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan (Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK
dokter anestesi) operator) dokter anestesi dan operator)

1. Pasien sudah di komfirmasikan 1. Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing) 1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,
- Identitas dan gelang pasien Ya Ya - Nama prosedur tindakan
- Lokasi operasi Ya 2. Konfirmasi secara verbal : - Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung
- Prosedur Ya - Nama pasien Ya dengan benar/lengkap
- Surat izin operasi Ya - Prosedur Ya - Specimen telah di beri label (termasuk
2. Lokasi operasi sudah di beri tanda? - Lokasi dimana insisi akan dibuat Ya nama pasien & asal jaringan spesimen)
Ya Tidak dilakukan 3. Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit - Adakah masalah dengan peralatan selama o
3. Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap? sebelumnnya ? Ya Tidak Ya …………………………
Ya 4. Antisipasi kejadian kritis:
4. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ? 2. Operator dokter bedah, dokter anestesi dan
Review dokter bedah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi
Ya kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi, review masalah utama apa yang harus
5. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ? kemungkinan kehilangan darah ? penyembuhan dan manajemen pasien selanju
Tidak Ya ………………………………………………………………………………………………… Ya
6. Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi …………………………………………………………………………………………………
Tidak Peralatan dan asisten telah tersedia Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan Tanggal tindakan verivikasi …………………………………..
7. Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ? pada pasien ?
Tidak Ya, tersedia dua akses intravena/sentral ………………………………………………………………………………………………… KEGIATAN PELAKSANA
dan terapi cairan sudah direncanakan ………………………………………………………………………………………………… 1. Perawat Sirkuler
Sign In
Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat 2. Dokter Anestesi
yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah? 1. Operator
………………………………………………………………………………………………… Time Out 2. Dokter Anestesi
………………………………………………………………………………………………… 3. Perawat Sirkuler
5. Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan 1. Operator
Sign Out
Ya Tidak dilakukan 2. Dokter Anestesi

Standar
)

…………………………………………………………
…………………………………………………………

……… )
eninggalkan OK, diisi oleh perawat,

secara verbal,
Ya
telah dihitung Ya

(termasuk Ya
n spesimen)
ralatan selama operasi
…………………………………………………

r anestesi dan perawat melakukan

yang harus diperhatikan untuk
n pasien selanjutnnya

……………………….. 20 …………

TANDA TANGAN
1. ………………..
2. ……………………
1. ………………..
2. ……………………
3. ……………….
1. ………………..
2. ……………………

Standar Patien Safety WHO 2009