SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN

PEMBAGIAN HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N ama : .............................................................
Alamat : .............................................................
..............................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................
No KTP : .............................................................

Untuk selanjutnya disebut pihak pertama ( Suami )

N ama : .............................................................
Alamat : .............................................................
..............................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................
No KTP : .............................................................

Untuk selanjutnya disebut pihak ke kedua ( Istri )

Kedua belah Pihak yang namanya tersebut diatas menyatakan dan sepakat,untuk
pembagian harta yang ada selama masa perkawinan menjadi 2 ( dua ) bagian yang
masing – masing :

1. Usaha jahitan yang terletak di jalan kebon jeruk 19 pada saat ini memiliki aset
berupa mesin jahit sebanyak ...... dan perlengkapan lainnya, kesepakatannya
disetujui di bagi 2 ( dua ) untuk masing – masing dengan seadil – adilnya.
2. sebuah bangunan rumah disepakati masing – masing pihak dibagi menjadi
2 ( dua ) ruangan (diskat menjadi 2 ruangan ).

Dengan ditanda tangani kesepakatan perjanjian pembagian hak ini, kedua belah
pihak menyatakan persetujuannya.

Demikian kesepakatan perjanjian pembagian hak ini dibuat oleh masing – masing
pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan maupun tekanan
dari pihak manapun dan dihadiri oleh saksi – saksi, bila di kemudian hari dari salah satu
pihak melanggar perjanjian ini, maka akan diselesaikan sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Jakarta,...................................2006

Yang Menyatakan
Pihak kedua Pihak Pertama

( ) ( )

Saksi - saksi

1. 2.

( ) ( )

Mengetahui
Ketua RT ......

( )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N ama : .............................................................
Alamat : .............................................................
..............................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................
No KTP : .............................................................

Untuk selanjutnya disebut pihak pertama

N ama : .............................................................
Alamat : .............................................................
..............................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................
No KTP : .............................................................

Untuk selanjutnya disebut pihak ke kedua

Sehubungan dengan sudah tidak adanya lagi keharmonisan serta ketidakcocokan

hubungan rumah tangga antara pihak pertama dengan pihak kedua sehingga tujuan
pekawinan untuk membentuk rumah tangga yang bahagia lahir dan bathin tidak dapat
tercapai, maka pada hari ini ........................tanggal .......................pukul...................Wib
kedua belah pihak dengan sebenar – benarnya membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk pisah rumah/tempat tinggal serta saling
memberikan kebebasan antara satu sama lain tanpa adanya keterikatan dan
tanggung jawab.

2. Bahwa kedua belah pihak sepakat pengasuhan dan pemeliharaan anak sampai
dengan usia dewasa menjadi tanggung jawab pihak pertama.

3. Bahwa dengan ditanda tanganinya pernyataan ini kedua belah pihak sepakat untuk
tidak saling tuntut menuntut dalam bentuk apapun di kemudian hari.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari pihak
manapun.

Jakarta,...................................2006

Yang Menyatakan
Pihak kedua Pihak Pertama

( ) ( )

Saksi - saksi

1. 2.

( ) ( )

Mengetahui
Ketua RT ......

( )