PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN KATAPANG
DESA CILAMPENI
Jalan Cilampeni No .147 Kode Pos. 40921 Tlp.022 58991247
Website: www.cilampeni.desa.id Email: pemdescilampeni@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /Ds-Clp/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AEP SAEPULOH, S.T.
Jabatan : Kepala Desa Cilampeni
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DIAH RODIYAH
NIK : 3204113011120068
No KK : 3204116112650001
Kelahiran : Bandung, 01-12-1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Bojong Salak RT 001 RW 021 Desa
Cilampeni Kecamatan Katapang Kabupaten
Bandung.

Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa kami, menurut

keterangan RT-RW dan menurut sepengakuan orang tersebut diatas benar-
benar sedang dalam keadaan sakit dan tidak mampu berjalan, serta
keadaan ekonominya kurang mampu untuk membeli kursi roda.
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
mendapat bantuan Kursi Roda dari Dinas terkait.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar yang berkepentingan
menjadi maklum adanya.

Cilampeni, 20 Januari 2020

KEPALA DESA CILAMPENI

AEP SAEPULOH, S.T.