PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN KATAPANG
DESA CILAMPENI
Jalan Cilampeni No .147 Kode Pos. 40921 Tlp.022 58991247
Website: www.cilampeni.desa.id Email: pemdescilampeni@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /Ds-Clp/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AEP SAEPULOH, S.T.
Jabatan : Kepala Desa Cilampeni

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ROBEKKA SINAGA
Tempat Tgl Lahir : Medan 31-10-1976
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Kp.Muaraciwidey RT.001 RW 01
Desa Cilampeni Kecamatan Katapang Kabupaten
Bandung
Adalah orang tua dari
Nama : NATANAEL SITORUS
Tempat Tgl Lahir : Bandung 04-04-2003
Sekolah : SMAN I KATAPANG

Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa kami, menurut

keterangan RT-RW dan menurut sepengakuan orang tersebut diatas
betul-betul keadaan ekonominya kurang mampu untuk Membayar Biaya
Sekolah anaknya.
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
mendapat bantuan dari pihak Rumah sakit /Dinas Terkait.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar yang berkepentingan
menjadi maklum adaya.

Cilampeni, 20 Januari 2020

KEPALA DESA CILAMPENI

AEP SAEPULOH, S.T.