PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN KATAPANG
DESA CILAMPENI
Jalan Cilampeni No .147 Kode Pos. 40921 Tlp.022 58991247
Website: www.cilampeni.desa.id Email: pemdescilampeni@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 401/ /Ds-Clp/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : AEP SAEPULOH, S.T.
Jabatan : Kepala Desa Cilampeni

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ANA SOBARNA
NIK :3204113008940008
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 30-08-1994
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. BarajaRT.002 RW 015 Desa Cilampeni
Kecamatan Katapang Kabupaten Bandung
Adalah Suami dari :
Nama : SINTIA IMAS NASIHAH
NIK : 3204115702980016
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 17-02-1998

Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa kami, menurut

keterangan RT-RW dan menurut sepengakuan orang tersebut diatas betul-
betul keadaan ekonominya kurang mampu untuk Membayar Biaya Rumah
Sakit.
Surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
mendapat bantuan dari pihak Rumah sakit /Dinas Terkait.
Demikian surat keterangan ini kami buat, agar yang berkepentingan
menjadi maklum adaya.

Cilampeni, 17 Februari 2020

KEPALA DESA CILAMPENI

AEP SAEPULOH, S.T.