Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL


Alamat : Jl. Bersih Kelurahan Tengah Telp. (0251) 87902288 Cibinong 16914

PERMOHONAN PENERBITAN
KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (KTP-el)

Yang bertanda tangan dibawah ini :


NIK : 3201231107880008
Nama lengkap : BUNJALI
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Tempat/Tgl.Lahir : BOGOR,11-07-1988
Agama : ISLAM
Golongan darah :
Status perkawinan : KAWIN
Pendidikan terakhir : SLTP
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : KP.MARGALUYU RT.01/02
Desa : BARENGKOK
Kecamatan : JASINGA
No.telp./Hp. :

Menyatakan bahwa data sebagaimana tersebut diatas adlah benar dan mohon untuk dilakukan
pencetakan/penerbitan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el).

Barengkok 20 DESEMBER 2018


Pemohon

( BUNJALI )
Mengetahui
Kepala desa barengkok Petugas Pendaftaran

HERMAWAN SETIAWAN ( )
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Alamat : Jl. Bersih Kelurahan Tengah Telp. (0251) 87902288 Cibinong 16914

PERMOHONAN PENERBITAN
KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (KTP-el)

Yang bertanda tangan dibawah ini :


NIK : 3201194407940006
Nama lengkap : EEM
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Tempat/Tgl.Lahir : BOGOR,04-07-1994
Agama : ISLAM
Golongan darah :-
Status perkawinan : KAWIN
Pendidikan terakhir : SLTP
Pekerjaan : MRT
Alamat : KP.MARGALUYU RT.01/02
Desa : BARENGKOK
Kecamatan : JASINGA
No.telp./Hp. :

Menyatakan bahwa data sebagaimana tersebut diatas adlah benar dan mohon untuk dilakukan
pencetakan/penerbitan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-el).

Barengkok.20 DESEMBER 2018


Pemohon

EEM

Mengetahui :
Kepala Desa Barengkok Petugas Pendaftaran

HERMAWAN SETIAWAN ( )