MAKALAH KEGAWATDARURATAN

KARDIOVASKULER

“Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gagal Nafas”

Oleh :

Kelompok 6 Kelas III.A:

Disiana Putri (173110161)

Fadillah Fauzana (173110163)

Fauzyiah Adilhah (173110164)

Febri Trismayola (173110165)

Ulul Azmi (173110192)

Dosen Pembimbing :

Ns. H. Devia Roza, S.Kep, M.Biomed

POLITEKNIK KESEHATAN KE PADANG

D-III KEPERAWATAN PADANG

TA 2019/2020

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan karunia dan
rahmatNya kepada penulis, hingga penulis dapat menyelesaikan penulisan makalah
dengan judul "Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gagal Nafas”.
Penulis menyadari, bahwa makalah ini dapat diselesaikan berkat dukungan
dan bantuan dari berbagai pihak. Tak ada gading yang tak retak. Tak ada yang
sempurna di dunia ini. Demikian pula dengan penulisan makalah ini. Kritik dan saran
sangatlah penulis harapkan dan dapat disampaikan secara langsung maupun tidak
langsung. Semoga makalah ini menjadi tambahan pengetahuan dan bermanfaat bagi
siapa pun yang membacanya

Padang, Januari 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 1

DAFTAR ISI 2

BAB I PENDAHULUAN 3
A. Latar Belakang 3
B. Tujuan 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 4

A. Pengertian 4
B. Klasifikasi Gagal Nafas 4
C. Penyebab Gagal Nafas 4
D. Tanda dan Gejala 5
E. Patofisiologi 5
F. Komplikasi Gagal Nafas 7
G. Pemeriksaan Penunjang 7
H. Penatalaksanaan Medis 8

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS 13

A. Pengkajian 10
B. Kemungkinan Diagnosa yang Akan Muncul 12
C. Perencanaan Kepera 12
D. Implimentasi 17
E. Evaluasi 17

BAB IV PENUTUP..............................................................................................18
A. Kesimpulan 18

DAFTAR PUSTAKA 19

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untuk mempertahankan
oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH
yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atau perfusi (Susan,
2007). Gagal nafas adalah ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan
tekanan parsial normal O2 dan atau CO2 didalam darah. Gagal nafas adalah
suatu kegawatan yang disebabkan oleh gangguan pertukaran oksigen dan
karbondioksida, sehingga sistem pernafasan tidak mampu memenuhi
metabolisme tubuh. Gagal nafas adalah suatu kegawatan yang disebabkan oleh
gangguan pertukaran oksigen dan karbondioksida, sehingga sistem pernafasan
tidak mampu memenuhi metabolisme tubuh. Kegagalan pernafasan adalah
pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia
(peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran umum tentang penerapan asuhan keperawatan
Gawat Darurat Pada Gagal Nafas
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian Keperawatan Gawat
Darurat Pada Gagal Nafas
b. Mahasiswa mampu menyusun rencana tindakan untuk memenuhi
kebutuhan terhadap klien Gawat Darurat Pada Gagal Nafas
c. Mampu menerapkan rencana tindakan keperawatan sesuai masalah yang
telah diprioritaskan
d. Mahasiswa mampu menilai hasil dari tindakan keperawatan yang
dilakukan terhadap klien Gawat Darurat Pada Gagal Nafas

4
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan
asidosis.
Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau
seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.Gagal nafas adalah
kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dan
karbondioksida yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan (RS Jantung
“Harapan Kita”, 2009).
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam
paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen
kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida
lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2010).

B. Klasifikasi gagal nafas

a. Gagal nafas akut
Gagal nafas yang timbul pada pasien yang paru-parunya normal secara
struktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul.
b. Gagal nafas kronis
Terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik,
emfisema dan penyakit paru hitam.

C. Penyebab gagal nafas

1. Penyebab sentral
a. Trauma kepala : contusio cerebri
b. Radang otak : encephalitis

5
 c. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
d. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle
relaxans
b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax,
haematothoraks
e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

D. Tanda dan Gejala

Tanda
a. Gagal nafas total
1. Aliran udara di mulut, hidung tidak terdengar / dirasakan
2. Pada gerakan nafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga
serta tidak ada pengembangan dada pada inspirasi
b. Gagal nafas partial
1. Terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring, growing dan
wheezing
2. Ada retraksi dada
Gejala
a. Hiperkapnia yaitu peningkatan kadar CO2 dalam tubuh lebih dari 45 mmHg
b. Hipoksemia terjadi takikardia, gelisah, berkeringat atau sianosis atau PO2
menurun

E. Patofisiologi
Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis
berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga
aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif. Pada

6
pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan
memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif
dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan
dalam rongga thoraks paling positif.
Terdapat 2 mekanisme dasar yang mengakibatkan kegagalan pernafasan yaitu
obstruksi saluran nafas dan konsolidasi atau kolaps alveolus. Apabila seorang
anak menderita infeksi saluran nafas maka akan terjadi :
1. Sekresi trakeobronkial bertambah
2. Proses peradangan dan sumbatan jalan nafas
3. Aliran darah pulmonal bertambah
4. ‘metabolic rate’ bertambah
Akibat edema mukosa, lendir yang tebal dan spasme otot polos maka lumen
saluran nafas berkurang dengan hebat. Hal ini mengakibatkan terperangkapnya
udara dibagian distal sumbatan yang akan menyebabkan gangguan oksigenasi dan
ventilasi. Gangguan difusi dan retensi CO2 menimbulkan hipoksemia dan
hipercapnea, kedua hal ini disertai kerja pernafasan yang bertambah sehingga
menimbulkan kelelahan dan timbulnya asidosis. Hipoksia dan hipercapnea akan
menyebabkan ventilasi alveolus terganggu sehingga terjadi depresi pernafasan,
bila berlanjut akan menyebabkan kegagalan pernafasan dan akirnya kematian.
Hipoksemia akan menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah pulmonal yang
menyebabkan tahanan alveolus bertambah, akibatnya jantung akan bekerja lebih
berat, beban jantung bertambah dan akirnya menyebabkan gagal jantung.
Akibat bertambahnya aliran darah paru, hipoksemia yang mengakibatkan
permiabilitas kapiler bertambah, retensi CO2 yang mengakibatkan
bronkokontriksi dan ‘metabolic rate’ yang bertambah, terjadinya edema paru.
Dengan terjadinya edema paru juga terjadinya gangguan ventilasi dan
oksigenisasi yang akhirnya dapat menimbulkan gagal nafas.

7
F. Komplikasi gagal nafas
a. Paru: emboli paru, fibrosis dan komplikasi sekunder penggunaan ventilator
(seperti, emfisema kutis dan pneumothoraks).
b. Jantung: cor pulmonale, hipotensi, penurunan kardiak output, aritmia,
perikarditis dan infark miokard akut.
c. Gastrointestinal: perdarahan, distensi lambung, ileus paralitik , diare dan
pneumoperitoneum. Stress ulcer sering timbul pada gagal napas.
d. Polisitemia (dikarenakan hipoksemia yang lama sehingga sumsum tulang
memproduksi eritrosit, dan terjadilah peningkatan eritrosit yang usianya
kurang dari normal).
e. Infeksi nosokomial: pneumonia, infeksi saluran kemih, sepsis.
f. Ginjal: gagal ginjal akut dan ketidaknormalan elektrolit asam basa.
g. Nutrisi: malnutrisi dan komplikasi yang berhubungan dengan pemberian
nutrisi enteral dan parenteral (Alvin Kosasih, 2008).

G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut (Lewis, 2011) diantaranya yaitu :
a. Laboratorium
1. Analisis gas darah (pH meningkat, HCO3- meningkat, PaCO2 meningkat,
PaO2 menurun) dan kadar elektrolit (kalium).
2. Pemeriksaan darah lengkap : anemia bisa menyebabkan hipoksia
jaringan, polisitemia bisa trejadi bila hipoksia tidak diobati dengan cepa
3. Fungsi ginjal dan hati: untuk mencari etiologi atau identifikasi komplikasi
yang berhubungan dengan gagal napas.
4. Serum kreatininin kinase dan troponin1: untuk menyingkirkan infark
miokard akut.
b. Radiologi:
1. Rontgen toraks membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab gagal
nafas seperti atelektasis dan pneumoni.
2. EKG dan Ekokardiografi : Jika gagal napas akut disebabkan oleh cardiac.

8
 3. Uji faal paru : sangat berguna untuk evaluasi gagal napas kronik (volume
tidal < 500ml, FVC (kapasitas vital paksa) menurun,ventilasi semenit
(Ve) menurun.

H. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian O2 yang adekuat dengan meningkatkan fraksi O2 akan
memperbaiki PaO2, sampai sekitar 60-80 mmHg cukup untuk oksigenasi
jaringan dan pecegahan hipertensi pulmonal akibat hipoksemia yang terjadi.
Pemberian FiO2<40% menggunakan kanul nasal atau masker. Pemberian
O2 yang berlebihan akan memperberat keadaan hiperkapnia.Menurunkan
kebutuhan oksigen dengan memperbaiki dan mengobati febris, agitasi, infeksi,
sepsis dll usahakan Hb sekitar 10-12g/dl.
b. Dapat digunakan tekanan positif seperti CPAP, BiPAP, dan PEEP. Perbaiki
elektrolit, balance pH, barotrauma, infeksi dan komplikasi iatrogenik.
Ganguan pH dikoreksi pada hiperkapnia akut dengan asidosis, perbaiki
ventilasi alveolar dengan memberikan bantuan ventilasi mekanis, memasang
dan mempertahankan jalan nafas yang adekuat, mengatasi bronkospasme dan
mengontrol gagal jantung, demam dan sepsis.
c. Atasi atau cegah terjadinya atelektasis, overload cairan, bronkospasme, sekret
trakeobronkial yang meningkat, dan infeksi.
d. Kortikosteroid jangan digunakan secara rutin. Kortikosteroid Metilpretmisolon
bisa digunakan bersamaan dengan bronkodilator ketika terjadi bronkospasme
dan inflamasi. Ketika penggunaan IV kortikoteroid mempunyai reaksi onset
cepat. Kortikosteroid dengan inhalasi memerlukan 4-5 hari untuk efek optimal
terapy dan tidak digunakan untuk gagal napas akut. Hal yang perlu
diperhatikan dalam penggunaan IV kortikosteroid, Monitor tingkat kalium
yang memperburuk hipokalemia yang disebabkan diuretik. Penggunaan jangka
panjang menyebabkan insufisiensi adrenalin.
e. Perubahan posisi dari posisi tiduran menjadi posisi tegak meningkatkan
volume paru yang ekuivalan dengan 5-12 cm H2O PEEP.

9
f. Drainase sekret trakeobronkial yang kental dilakukan dengan pemberian
mukolitik, hidrasi cukup, humidifikasi udara yang dihirup, perkusi, vibrasi
dada dan latihan batuk yang efektif.
g. Pemberian antibiotika untuk mengatasi infeksi.
h. Bronkodilator diberikan apabila timbul bronkospasme.
i. Penggunaan intubasi dan ventilator apabila terjadi asidemia, ipoksemia dan
disfungsi sirkulasi yang prospektif (Lewis, 2011).

10
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas pasien, nama, umur , suku/bangsa, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan DahuluApakah klien dulu pernah mengalami penyakit
yang menyangkut tentang system pernafasan misalnya asma. Infeksi pada
paru dll.
b. Riwayat Kesehatan SekarangYaitu meliputi alasan klien masuk kerumah
sakit dan yang dialami klien saat ini misalnya aliran udara dimulut klien
tidak terdengar/diraakan, terdengar suara tambahan, adanta retraksi dada,
penurunan kesadaran,sianosis, takikardia, geliah dll.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita penyakit
yang sama dengan klien atau penyakitb yang menyangkut dengan system
pernafasan.

3. Pengkajian ABC
a. Airway
1) Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)
2) Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing
b. Breating
1) Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea
2) Menggunakan otot asesoris pernafasan
3) Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis
4) Pernafasan memakai alat Bantu nafas

11
 c. Circulation
1) Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi
2) Sakit kepala
3) Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental
(ansietas, cemas)

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)
Nadi : Normal/meningkat ( 100-120x/meningkat)
RR : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit)
Suhu : Normal/ meningkat
b. Kesadaran : Composmentis / kesadaran menurun
Berat badan : menurun
Keadaan umum : lemah, pucat, bedrest
Pemeriksaan fisik head to toe :
a. Mata : konjungtiva pucat, pandangan berkunang-kunang
b. Mulut : mukosa anemis
c. Leher : normal
d. Thorak dan paru-paru : sesak nafas, nafas pendek, ada suara tambahan,
ada retraksi dada
e. Kardiovaskular: TD turun, nadi cepat dan kecil, akral dingin dan pucat.
f. Abdomen : kandung kemih, konstipasi.
g. Genitalia : sedikit miksi
h. Muskuloskeletal dan integument : Kelemahan tubuh, kulit pucat, dingin,
berkeringat, kering.

5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hb : dibawah 12 gr %
b. Analisa gas darah :

12
 1) pH dibawah 7,35 atau di atas 7,45
2) paO2 di bawah 80 atau di atas 100 mmHg
3) pCO2 di bawah 35 atau di atas 45 mmHg
4) BE di bawah -2 atau di atas +2
5) Saturasi O2 kurang dari 90 %
c. Rontgen : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat
perpindahan letak mediastinum

B. Kemungkinan diagnosa yang akan muncul

1) Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru.
2) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi.
3) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan
produksi secret.
4) Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung.
5) Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo.

C. Perencanaan keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Pola nafas tidak Tujuan : 1. Kaji frekuensi,
efektif b.d. penurunan Setelah dilakukan kedalaman dan
ekspansi paru tindakan keperawatan kualitas pernapasan
diharapkan serta pola pernapasan.
Pola Pernapasan 2. Kaji tanda vital dan
Yang Efektif tingkat kesasdaran
Kriteria Hasil : setaiap jam dan prn
1. Pasien 3. Monitor pemberian
menunjukkan trakeostomi bila

13
 Frekuensi, irama PaCo2 50 mmHg atau
dan kedalaman PaO2< 60 mmHg.
pernapasan normal 4. Berikan oksigen
2. Adanya penurunan dalam bantuan
dispneu ventilasi dan
3. Gas-gas darah humidifier sesuai
dalam batas normal dengan pesanan.
5. Pantau dan catat gas-
gas darah sesuai
indikasi : kaji
kecenderungan
kenaikan PaCO2 atau
kecendurungan
penurunan PaO2.
6. Auskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi
nafas setiap 1 jam.
7. Pertahankan tirah
baring dengan kepala
tempat tidur
ditinggikan 30 sampai
45 derajat untuk
mengoptimalkan
pernapasan.
8. Berikan dorongan
utnuk batuk dan napas
dalam, bantu pasien
untuk mebebat dada
selama batuk.

14
 9. Instruksikan pasien
untuk melakukan
pernapasan
diagpragma atau
bibir.
10. Berikan bantuan
ventilasi mekanik bila
PaCO > 60 mmHg.
PaO2 dan PCO2
meningkat dengan
frekuensi 5
mmHg/jam. PaO2
tidak dapat
dipertahankan pada
60 mmHg atau lebih,
atau pasien
memperlihatkan
keletihan atau depresi
mental atau sekresi
menjadi sulit untuk
diatasi.

15
2. Gangguan pertukaran Tujuan : 1. Kaji terhadap tanda
gas berhubungan Setelah diberikan dan gejala hipoksia
dengan abnormalitas tindakan keperawatan dan hiperkapnia
ventilasi-perfusi diharapkan 2. Kaji TD, nadi apikal
sekunder terhadap Pertukaran Gas dan tingkat kesadaran
hipoventilasi Yang Adekuat setiap[ jam dan prn,
Kriteria Hasil : laporkan perubahan
Pasien mampu tinmgkat kesadaran
menunjukkan : pada dokter.
1. Bunyi paru bersih 3. Pantau dan catat
2. Warna kulit pemeriksaan gas
normal darah, kaji adanya
3. Gas-gas darah kecenderungan
dalam batas normal kenaikan dalam
untuk usia yang PaCO2 atau
diperkirakan penurunan dalam
Intervensi PaO2
4. Bantu dengan
pemberian ventilasi
mekanik sesuai
indikasi, kaji perlunya
CPAP atau PEEP
5. Auskultasi dada untuk
mendengarkan bunyi
nafas setiap jam
6. Tinjau kembali
pemeriksaan sinar X
dada harian,
perhatikan

16
 peningkatan atau
penyimpangan
7. Pantau irama jantung
8. Berikan cairan
parenteral sesuai
pesanan
9. Berikan obat-obatan
sesuai pesanan :
bronkodilator,
antibiotik, steroid.
10. Evaluasi AKS dalam
hubungannya dengan
penurunan kebutuhan
oksigen.
3. Kelebihan volume Tujuan : 1. Timbang BB tiap hari
cairan b.d. edema Setelah diberikan 2. Monitor input dan
pulmo tindakan perawatan output pasien tiap 1
diharapkan jam
Kelebihan Volume 3. Kaji tanda dan gejala
Cairan penurunan curah
Kriteria Hasil : jantung
Pasien mampu 4. Kaji tanda-tanda
menunjukkan: kelebihan volume :
1. TTV normal edema, BB , CVP
2. Balance cairan 5. Monitor parameter
dalam batas normal hemodinamik
3. Tidak terjadi 6. Kolaburasi untuk
edema pemberian cairandan
elektrolit.

17
4. Implementasi
Implementasi dilaksanakan setelah direncanakan guna memenuhi bobot secara
optimal, pelaksanaan ini dapat dilakukan secara langsung dalam melakukan
keperawatan dan mengawasi, mendiskusikan serta memberi tahu klien tentang
tindakan yang akan dilakkukan

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan kegiatan akhir dari asuhan keperawatan dimana perawat
melihat sejauh mana ia mampu menerapkan asuhan keperawatan dan mencapai
kriteria yang telah ditetapkan dalam tujuan

18
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi
hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan
asidosis. Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian
atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.Gagal nafas
adalah kegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen
dan karbondioksida yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan.
Gagal nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam
paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen
kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida
lebih besar dari 45 mmHg (hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2010).

19
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth. 2010. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC

Lewis, et al. 2011. Medical Surgical Nurshing Assesment and Management of
Clinical Problem Volume 2. Mosby : ELSEIVER
Alvin Kosasih, et el. 2008. Diagnosis dan Tatalaksana Kegawatdaruratan Paru
Dalam Praktek Sehari – hari. Jakarta : CV Sagung Seto

20