INFORM CONSENT PASIEN TB-MDR

Yang bertanda tangan di bawah ini : pasien / keluarga pasien ( sebutkan :………………… ) atas nama
pasien tersebut di bawah ini.

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Nomor RM :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mendapat penjelasan dari dokter
penanggung jawab pasien / yang mewakili , tentang sakit / penyakit yang saya / pasien derita,
dan mengerti sepenuhnya atas penjelasan tersebut, serta menyadari bahwa upaya terbaik untuk
penyembuhan saya / pasien adalah dengan mengikuti pengobatan yang di anjurkan, untuk itu
bersama ini saya memberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan pengobatan atas penyakit yang saya derita, dengan alasan :

1.

2.

3.

4.

Dan saya menyatakan akan menerima segala resiko yang tidak menguntungkan, atau apabila
terjadi hal yang tidak di inginkan, yang merupakan akibat dari penolakan saya ini.

Bahwa penyakit TB kebal obat yang saya derita dapat menular ke orang lain di sekitar saya, oleh
karena itu saya akan melakukan upaya pencegahan penularan dengan cara : menutup mulut waktu
batuk atau bersin, tidak membuang ludah / dahak sembarangan, memastikan ventilasi / arus udara
yang baik di rumah tempat tinggal saya dengan membuka jendela, dan memastikan adanya sinar
matahari yang masuk.

Bandung ……………………………………..

Yang Meyatakan Dokter Penanggung Jawab

saksi – 1 Saksi - 2

…………………………………… ………………………………………