LAPORAN RESUME KEPERAWATAN

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

PADA Tn. D DI RSKJ SOEPRAPTO KOTA BENGKULU

DISUSUN OLEH :

DOBY PURWANTO, S.Kep

NPM. 1926050012

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

Ns. Ade Herman Surya Direja, S.Kep, MAN Ns. Frevi Septiady, S.Kep

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
TRI MANDIRI SAKTI
BENGKULU
2020
 LAPORAN RESUME

A. IDENTITAS
 IDENTITAS KLIEN
a) Nama : Tn . D
b) Umur : 34 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
e) Pekerjaan : Tidak Bekerja
f) Pendidikan : SMA
g) Status Perkawinan : Belum Menikah
h) Alamat : Bengkulu Selatan
i) No. RM : 071129
j) Tanggal & Jam masuk RS : 21– Januari – 2020
k) Diagnosa Medis : Depresi Berat

 IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a) Nama : Tn. A
b) Umur : 45 Tahun
c) Pekerjaan : Wiraswasta
d) Alamat : Pino Raya, Bengkulu Selatan
e) Hubungan : Kakak Kandung

B. Alasan Masuk
 Data Primer
Klien datang kerumah sakit diantar oleh keluarga dengan keluhan suka
ngoceh-ngoceh dan senyum sendiri, senyum sendiri +-10 tahun. Tidak bisa tidur.
 Data Sekunder
Menurut keluarga ia sudah seperti ini sejak berada di universitas, keluarga
mengatakan tidak ada riwayat gangguan jiwa.
 Predisposisi dan Presipitasi

No Faktor Predisposisi Prepitasi

1. Biologis Klien tampak lemas Sulit tidur

2. Psikologis Klien nampak sedih Sedikit berbicara

3. Sosial budaya Klien jarang bergaul Klien jarang bergaul dengan

dengan temannya temannya

C. Status Mental
1. Penampilan : Klien tampak bersih
2. Pembicaraan : Klien bicara dengan lembut
3. Afek : Emosi stabil
Persepsi :Klien mengatakan keadaannya baik
4. Proses pikir : Bicara nyambung
5. Isi pikir : Pikir mudah

D. Tanda-tanda vital
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 80x/mnt
- Suhu : 37,50C
- Pernafasan : 24 x/mnt
B. Analisa Data

No Analisa Data Masalah

1 DS :

 Keluarga klien mengatakan jika klien sering senyum-senyum Halusinasi

sendiri
DO :

 Klien tampak baik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi
 E. Intervensi Keperawatan

Skala Respon Adaptasi Umum (RUFA)

SKALA RUFA HALUSINASI

No RUFA 1-10 RUFA 11-20 RUFA 21-30

Pikiran -Tak berdaya dikuasai - Masih tak berdaya -Mulai bisa

halusinasi mengontrol diri

-Masih mengalami
halusinasi tetapi
masih bisa
mengontrol
perilakunya

Afek -Sangat labil, tergantung -Kadang masih labil -labil hanya

dengan halusinasi halusinasi muncul

Tindakan -Periaku terteror semacam -Perilaku lebih -Meningkatkan

panik dikendalikan oleh isi tanda-tanda sistem
halusinasi saraf terhadap
-Risiko tinggi bunuh diri
ansietas:
atau membunuh orang lain -Kesulitan berhubungan
dengan orang lain -Meningkatnya
-Aktivitas fisik
denyut jantung dan
merefleksikan halusinasi -Rentang perhatian hanya
tekanan darah
(kekerasan agitasi, beberapa detik atau menit
menarik diri, katatonia) -Perhatian mulai
-Gejala fisik seperti
sedikit menyempit.
-Tak mampu berespon ansietas berat (keringat
terhadap perintah yang dingin, tremor, tak -Asik dengan
komplek mampu mengikuti pengalaman sensori
perintah) dan belum mampu
-Tak mampu berespon
membedakan
terhadap lebih dari satu
halusinasi dan
orang
kenyataan
 -Tidak mampu
membedakan yang nyata
dengan tidak nyata

Rencana Tindakan Keperawatan

Intensif 1 Intensif 2 Intensif 3

Dengarkan ungkapan Dengarkan keluhan klien Dengarkan keluhan pasien

pasien tanpa membantah tanpa ,meghakimi
tanpa mendukung

Yakinkan pasien dalam Latih cara mengontrol Latih cara mengontrol

keadaan aman halusinasi dengan cara halusinasi dengan cara
menghardik bercakap-cakap dan
beraktivitas.

Berikan psikofarmaka Beri psikofarmaka, Pertahankan pemberian

parenteral, antipsikotik antipsikotik oral psikofarmaka antipsikotik
oral
E. Implementasi Keperawatan

Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan

Selasa, 21 Halusinasi  Dengarkan S:

januari 2020 keluhan klien
 Klien mengatakan namanya
tanpa , meghakimi
D.
 Latih cara
O:
mengontrol
halusinasi dengan  Klien tampak baik
cara menghardik A:
 Beri
 Halusinasi
psikofarmaka,
P:
antipsikotik oral
Untuk Pasien :

 Melakukan cara menghardik

dan minum obat.
Untuk perawat :

 Terapkan latihan cara

menghardik dan minum obat
pada pasien

TTD

( Doby Purwanto, S.Kep)