LAPORAN KASUS

PASIEN Tn. D USIA 25 TAHUN

SKIZOFRENIA RESIDUAL + EPS
(PERBAIKAN)

PEMBIMBING : dr. Fitta Deskawaty, Sp.

KJ
OLEH : Widia Syafitri
(102121091)
Identitas
Pasien
No. Rekam Medis
87
Na ma
: 01-72-
: Tn. D
Usia : 25 Ta hun
Jenis Kelamin : Laki-la ki
Pendidikan : SMA

Pekerjaan
Status : Belum
Menikah Ta ngga l Masuk RS :
5 mei 2023
J enis Ana mnesis :
Autoa namnesis da n
alloanamnesis dengan adik
perempuan pasien dan
ibu pasien
Keluhan
Utama
Anamnesis dilakukan secara
autoanamnesis pasien mengeluhkan
sulit tidur (+)
 Riwayat Penyakit
Sekarang
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan heteroanamnesis

Halusinasi Audiotorik( +) Sulit tidur (+),

Percaya diri menurun (+)

Suka menyendiri (+)
 Riwayat Penyakit
2021
Sekarang
2 tahun yang lalu tepatnya
bulan november ibu pasien
mengatakan sejak bahwa
pasien Tn.D sering
termenung, tertawa
sendiri, berbicara sendiri
dan ngelantur, emosi tidak
stabil. Semenjak itu pasien
selalu mengurung diri di
kamar dan menarik diri
dari lingkungan sosial.
2022
11 bulan yang lalu pada bulan
mei keluarga membawa pasien
berobat kedokter psikiatri
2022
dijawa, dan keluhan yang
dirasakan pasien berkurang
1 Tahun yang lalu tepatnya tetapi pengobatan Cuma 1
bulan April ibu pasien bulan.
mengatakan gejalanya
makin parah sering
berteriak, berbic ara sendiri,
dan tertawa sendiri,
mendengar bisikan, melarang
ibunya sholat, keluar air liur
berlebihan. Adik pasien
mengatakan bahwa pasien
 Riwayat Penyakit
Sekarang 30 Oktober 2023
30 September 2023 28 November 2023
8 bulan yang lalu pasien
8 bulan yang lalu pasien dibawa 7 Bulan yang lalu mengatakan cemas sudah
keluarganya berobat ke dr fitta pasien mengatakan berkura ng ( -), mina t untuk
Sp.kj dengan keluhan sulit tidur cemas (+), ba da n beraktivitas menurun, nafsu
(+), riwayat skizoafektif (+), cemas tera sa lema s (+), makan menurun, pasien kurang
(+), halusinasi audiotorik (+), emosi labil (+) tidur suda h 1 minggu, putus oba t
hipersalivasi (+)
seminggu (+), halusinasi (-),
hipersaliva (+)

25 Januari 2023 20 Maret 2023 5 Mei 2023

4 bula n yang la lu pa sien da ta ng ke
2 bulan yang lalu pasien Pasien datang dengan keluhan
IGD RS Bunda Halimah dengan
mengatakan keluhan sulit tidur (+), terbangun-
keluhan sulit memulai tidur dan
tidak ada, putus obat bangun (+), gelisah (+), cemas (+),
sering terba ngun, jantung
(+), takut ( +), cemas halusinasi audiotorik (+)
berdebar-debar (+), cemas (+),
( +), perbaikan (+)
minat untuk bera ktivita s menurun
 Riwayat Penyakit
Dahulu
• Riwayat Penyakit Psikiatri sebelumnya
Pa sien sebelumnya pernah beroba t di Jawa denga n
riwa ya t
Skizofrenia.
• Riwayat Medik Sebelumnya
Tidak ada riwayat
• Riwayat pengguna alkhol atau zat lainnya
Tidak ada riwayat pengguna alkohol dll
 Pemeriksaan
Keadaan Umum
Umum Tampak Baik
Kesadaran Compos Mentis

Tekanan Darah 120/70 mmHg

Nadi 84 x/menit

Frekuensi Nafas 20 x/menit

Temperatur 36,4 C

Saluran cerna, pernafasan

Fungsi Organ
dan kardiovaskuler (dbn)
 Pemeriksaan Status
Mental 1. Deskripsi
Umum

Penampilan Perilaku & Aktivitas Sikap Terhadap

Motorik Pemeriksa
Seorang laki-laki yang
tampak sesuai Selama proses wawancara Pasien dapat
dengan usianya, kulit berlangsung pasien berekspresi menjawab
kuning langsat, pasien datar. Cara berjalan pasien pertanyaan yang
memakai baju normal. Pasien melakukan kontak diajukan walaupun
kemeja dongker mata terhadap pemeriksa dan tidak menjelaskan
celana jeans panjang pasien menjawab pertanyaan secara keseluruhan
berwarna hitam dengan cukup
 Pemeriksaan Status
Mental

2. Pembicaraan 3. 4. Pikiran &

Emosi Persepsi
Pasien dapat menjawab a. Bentuk Pikiran : Autistik
pertanyaan yang diberikan Mood : Hipotimia
b. Isi Pikir : Sulit dinila i
namun sedikit lambat. Afek : Datar
c. Gangguan : W a ham
Dengan volume normal, Kesera sia n : Sera si
pikiran ( -) ,
artikulasi cukup jelas dan Obsesi(-)
Fobia (-),
isi pembicaraan cukup d. Gangguan persepsi : Halusinasi
( +) , Auditorik (-), Ilusi
(-),Derealisasi (-), Depersonalisasi
(-)
5. Sensorium dan
Kognitif
a. Kesadaran : Composmentis

b. Orientasi :

• Waktu : Kesan tidak

terganggu
• Tempa t : Kesan tida k terga nggu

• Orang : Kesan tidak terganggu

• Situasi : Kesan tidak terganggu

c. Daya ingat
• Daya Ingat Jangka panjang (remote : Terganggu, Pasien tidak
memory) dapat
• menceritakan
Daya masaPendek
Ingat Jangka awal keluhannya.
(recent past memory) : Baik, Pasien dapat menceritakan
apa
yang dila kuka n kema rin.
• Daya Ingat Segera (immediate retention and recall) : Baik, Pasien dapat mengulangi
dan mengingat kata yang baru saja diucapkan.
d. Konsentra si da n perha tia n : Kesan tidak terga nggu
e. Kapasitas
f. Kemam puanMembac a dan Menulis : : Kesan tidak terganggu
Visuospasial Terganggu
g.
h. Pikiran
SumberAbstrak
informasi dan Kecerdasan : : Cukup
baik Terganggu
 Pemeriksaan Status
Mental

6. Pengendalian 7. Tilikan & Daya Nilai

Impuls a. Tilikan : Tilikan 4
b. Daya Nilai
Baik, selama diwawancara - Sosial : Baik
pasien dapat - Penilaian realita : Baik
mengendalikan emosinya - Taraf dapat diperc a ya : Dapat
secara baik dan dapat diperc a ya
menceritakan kondisinya
 Diagnosis Multiaksial
Aksis I - Gangguan skizofrenia tipe residual

- EPS

Aksis II Belum ada diagnosis

Aksis III Tidak ada diagnosis

Masalah berkaitan dengan

Aksis IV
lingkungan sosial
GAF Scale 50-41 (Gejala berat,
Aksis V
disabilitas berat)
 Diagnosis
Banding
Gangguan Skizoafektif Tipe
Depresif
 Daftar
Masalah
Sejak 2 tahun yang lalu, pasien merasakan
tidak nya m a n ka rena lingkunga n di da era h
tempa t tingga l sehingga membua t pa sien
mera sa tertekan dan keterlambatan
pengobatan karena kelurga pasien
menganggap keluhannya karena diguna-guna
sehingga berobat ke orang pintar.
 Rencana
Terapi

Medikamentosa Psikoedukasi

R/ Ha loperidol 5 mg ta b • Memberikan pengertian soal keadaan

no.VII pasien
∫ 2 d d ½ ta b p.o • Menginformasikan pentingnya untuk rutin
meminum obat
(½ – 0 – ½ ) • Memberikan dukungan dan semangat agar
pasien tetap merasa ada yang peduli.
 Prognosis

Quo ad Quo ad
Quo ad
functionam sanationam
vitam
Dubia ad bonam Dubia ad bonam Dubia ad malam
Terima
Kasih