Nama : Gabriel

NIM :
Universitas : UKRIDA

LEMBAR RINGKASAN PRESENTASI KASUS

I. Identifikasi pasien
Nama : Tn. H
Umur : 50 tahun
Alamat : Citra 2 extension
Pekerjaan : Wiraswasta

II. Anamnesis

Autoanamnesis

Tanggal : 2 Juni 2021 Pk. 10.00

Keluhan Utama :

Pasien marah-marah

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien diantar istrinya ke RSJSH sejak beberapa hari lalu. Pasien

merasa sempat dipukul oleh istri dan anaknya. Pasien menganggap apa yang
dilakukan istri dan anaknya adalah perbuatan iblis. Pasien merasa apapun yang
dia katakan akan terjadi. Pasien pada awal tahun selama 3 bulan sempat
merasa sedih namun sejak bulan April sampai sekarang dia merasa sangat
senang. Pasien sering terbangun pukul 9 malam atau terkadang pukul 2 pagi,
setiap bangun pasien akan mandi. Pasien sehari bisa mandi sampai dengan 4x.
 Riwayat penyakit dahulu:

Pada tahun 2011, pasien pernah merasa pernah mengalami stress

hingga depresi. Pasien pernah terdiagnosa Bipolar sekitar tahun 2012. Sejak
2018 pasien sudah dirawat sebanyak 5x. Pasien sempat ingin bunuh diri
sebanyak 2x pada tahun 2013.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga.

Riwayat Psikososial :

Pada masa anak-anak pasien memiliki banyak teman, berkembang dan

tumbuh secara normal, dekat dengan keluarga dan orang sekitar. Kegiatan
pasien sehari-hari berjualan nasi uduk.

III. Status Mentalis

a. Deskripsi Umum
 Penampilan : Bersih dan rapi
 Kesadaran : Compos mentis
 Aktivitas psikomotor : Pasien tampak gelisah
 Pembicaraan : Spontan, lancar dan volume cukup
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
b. Alam perasaan
 Mood : Hipertimia
 Afek : Tumpul
 Keserasian : Serasi
c. Gangguan persepsi
 Halusinasi : Tidak ada
 Ilusi : Tidak ada
 Derealisasi : Tidak ada
 Depersonalisasi : Tidak ada
d. Proses pikir
 Produktivitas : Normal
  Kontinuitas : Koheren
e. Isi pikir
 Waham : Kebesaran
 Preokupasi : Tidak ada
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
f. Daya nilai
 Uji daya nilai : Terganggu
 RTA : Terganggu
g. Sensorium dan kognitif
 Taraf intelegensi : Tamat SMA
 Konsentrasi/perhatian : Pasien cenderung gelisah
 Kemampuan menolong diri : Baik
h. Pengendalian impuls

Buruk

i. Tilikan
Tilikan 3 : Pasien menyadari bahwa dirinya sakit tetapi pasien
menyalahkan orang lain

IV. Diagnosis
 Axis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan
Gejala Psikotik
 Axis II : Tidak ada
 Axis III : Tidak ada
 Axis IV : Tidak ada
 Axis V : GAF 50 -41 (saat wawancara) gejala berat (serious),
disabilitas berat

V. Tatalaksana
 Trihexylphenidil 2x2 tab 2mg PO
 Risperidone 2x1 tab 2mg PO
 Clozapine 1x1 tab 100mg malam
  Depakote 1x1 500mg
VI. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

VII. Pencegahan

Pasien dihindarkan dari pencetus gejala bipolar dan pasien meminum obat secara
teratur.

Diketahui oleh pembimbing

(dr. H. Muh. Danial Umar, Sp. KJ)