Duodeno-duodenostomi atau duodeno-jejunostomy untuk atresia duodenum: apakah

salah satunya lebih baik dibanding yang lain?

Abstrak
Tujuan abstrak pengelolaan bedah neonatus dengan atresia duodenum( AD )yang
membutuhkan pembentukan kembali kontinuitas usus, baik dengan duodeno-duodenostomi
(DD) atau dengan duodeno-jejunostomy (DJ). Meskipun mayoritas ahli bedah anak melakukan
perbaikan DD berdasarkan preferensinya, kami bertujuan untuk menganalisis hasil neonatus
dengan AD yang diterapi dengan teknik bedah apapun. kami Bertujuan untuk menganalisis
hasil AD teknik bedah neonatus diperlakukan dengan baik

Metode Setelah memperoleh persetujuan etis (REB: 1000047737), kami secara retrospective
mengkaji kembali grafik semua pasien yang mempunyai AD yang menjalani perbaikan antara
2004 dan 2014. Pasien dengan atresia esophageal / usus dan / atau anorectal malformasi mereka
di eksklusi. Ukuran hasil termasuk demografik (gender , usia kehamilan , dan berat bayi ) , dari
penggunaan ventilasi mekanis panjang , waktu untuk pemberian makan pertama dan penuh ,
lama masuk rumah sakit,berat badan saat pulang ( z-scores ) berat , komplikasi ( anastomotic
dan pasca operasi striktur / bocor , perekat obstruksi , ) dan kebutuhan re-laparotomy
.Kelompok kedua DD dan DJ dibandingkan menggunakan tes parametric atau Non-parametric,
dengan penyajian data menjadi rata-rata ± SD atau median (rentang interkuartil).

Hasil Selama periode penelitian, 92 neonatus telah memenuhi kriteria inklusi. Dari jumlah ini,
47 (51%) menjalani perbaikan dengan teknik DD dan 45 pasien (49%) menjalani perbaikan
dengan teknik DJ. Semua prosedur dilakukan secara terbuka, kecuali untuk satu kasus dengan
teknik DJ melalui laparoskopi. Secara keseluruhan, baik pada kelompok DD dan DJ memiliki
karakteristik demografi yang serupa. Demikian juga, kami tidak menemukan perbedaan antara
kedua kelompok untuk durasi penggunaan ventilasi (p=0,6), waktu untuk makan pertama
(p=0,5), waktu untuk makan penuh (p=0,4), lama perawatan (p=0,6), penggunaan prokinetik
(p=0,5), atau berat badan saat dipulangkan (p=0,1). Ketika 30/92 (33%) pasien dengan trisomi-
21 (DD= 16, DJ= 14) dieksklusi dari analisis, kedua kelompok masih memiliki berat badan
yang serupa pada saat dipulangkan (p=0,2). Tingkat komplikasi pasca operasi tidak berbeda
antara kedua kelompok. Satu pasien pada masing-masing kelompok meninggal, akibat
kegagalan pernafasan (DD) dan sepsis (DJ).
Kesimpulan penelitian ini membuktikan bahwa neonatus dengan atresia duodenum , duodeno-
duodenostomy duodeno-jejunostomy dan memiliki hasil yang sama .Temuan ini penting bagi
ahli bedah yang melakukan perbaikan atresia duodenum secara laparoskopi, karena memiliki
hasil yang sama seperti duodeno-jejunostomy klinis dan dapat lebih mudah untuk dilakukan

Kata kunci Atresia usus, Neonatus, Pembedahan

Pendahuluan
Atresia duodenum adalah sebuah malformasi kongenital ditandai oleh suatu halangan sebagian
atau sepenuhnya[1]. Menurut Gray dan Skandalakis, kondisi ini dapat dibagi menjadi tiga jenis:
tipe 1 – Obstruksi perforata atau imperforata di dalam usus yang terjadi terus menerus; tipe 2
— korda fibrosa yang menghubungkan dua ujung duodenum dengan mesenterium yang utuh;
dan tipe 3 — diskontinuitas usus total dan defek mesenterika berbentuk V [2]. Dalam
hubungannya dengan semua jenis ini, mungkin ada kelainan lain yang memberikan kontribusi
bagi tingkat obstruksi duodenum, seperti pankreas annular, vena portal pre-duodenal, ladd’s
band dan / atau malrotasi / volvulus [1].

Pengobatan neonatus dengan duodenum atresia adalah bedah dan ini bertujuan untuk menata
kembali untuk kesinambungan usus untuk memungkinkan makan. Sejarah sukses perbaikan
duodenum atresia itu hanya satu abad dan meliputi tiga varian bedah anastomosis, yang
tercantum di sini, sesuai dengan urutan penampilan kronologis dalam literatur: duodeno-
jejunostomi (1916), gastro-jejunostomi (1924), dan duodeno-duodenostomi (1943) [3].
Meskipun dilakukan untuk beberapa tahun oleh sejumlah ahli bedah , yang gastro-jejunostomy
perbaikan dihentikan karena diakui risiko refluks sekresi empedu dan pankreas, berpotensi
mengarah ke ulserasi dan transformasi ganas mukosa lambung [1,4,5]. Duodeno-jejunostomi
adalah jenis perbaikan pertama yang dilakukan, direkomendasikan oleh Gross dalam buku teks
bedah anak tahun 1953, dan selama bertahun-tahun, dianggap sebagai prosedur pilihan untuk
neonatus dengan atresia duodenum [4,6]. Sebaliknya , yang duodenoduodenostomy perbaikan
digambarkan kemudian , sebagai anastomosis antara proksimal dan distal duodenum tunggul
dianggap sulit dicapai. Sebagai sebuah varian dari duodeno-duodenostomy klasik , kimura et
al . Menggambarkan populer berbentuk berlian anastomosis , di mana sebuah sayatan
melintang proksimal distal sayatan longitudinal bergabung, menghasilkan anastomosis yang
lebih luas untuk transit isi duodenum yang sudah diperkirakan[7].
 Saat ini, sebagian besar ahli bedah anak lebih memilih untuk melakukan duodeno-
duodenostomi, yang dianggap sebagai perbaikan yang lebih fisiologis dibandingkan duodeno-
jejunostomi. Namun, ahli bedah dapat memilih untuk duodeno-jejunostomi ketika duodeno-
duodenostomi sulit dilakukan karena masalah anatomi (misalnya, dalam kasus annular
pankreas) dan/atau ukuran dan usia pasien (dalam kasus prematur). Tidak ada bukti dalam
literatur yang menunjukkan bahwa satu teknik secara fisiologis lebih unggul dari yang lain.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi apakah neonatus dengan atresia
duodenum yang diterapi dengan perbaikan duodeno-jejunostomi memiliki hasil yang
sebanding dengan bayi yang menjalani perbaikan duodeno-duodenostomi.

Metode
Setelah memperoleh persetujuan etis (REB: 1000047737), dilakukan peninjauan grafik
klinis dari semua pasien yang menjalani perbaikan atresia duodenum di institusi kami antara
2004 dan 2014 secara retrospektif. Untuk penelitian ini, pasien dengan atresia esofagus/usus
terkait dan/atau malformasi anorektal dieksklusikan.
Ukuran hasil meliputi demografi (jenis kelamin, usia kehamilan, berat lahir, dan usia
saat operasi), durasi penggunaan ventilasi mekanik, waktu pemberian makanan pertama dan
penuh, penggunaan prokinetik, lama masuk rumah sakit, berat saat pulang (skor-z), dan
komplikasi pasca operasi (striktur/kebocoran anastomosis, perlekatan obstruksi, dan perlunya
re-laparotomi).
Kelompok duodeno-duodenostomi (DD) dan duodeno-jejunostomyi(DJ)
dibandingkan dengan menggunakan uji parametrik atau nonparametrik. Data disajikan sebagai
mean ± SD atau median (rentang interkuartil) yang sesuai. Untuk mengurangi bias seleksi
potensial, neonatus dengan trisomi-21 kemudian dieksklusikan dan data dianalisis lebih lanjut.
Hasil
Selama masa studi, 133 neonatus yang lahir dengan AD menjalani tindakan perbaikan
operatif di institusi kami. Sebanyak 92 neonatus memenuhi kriteria inklusi, dengan 41 neonatus
dieksklusikan karena anomali terkait. Dari 92 neonatus yang mengikuti penelitian ini, 47 (51%)
menjalani perbaikan dengan teknik DD dan 45 (49%) menjalani perbaikan dengan teknik DJ.
Laparotomi dilakukan pada 91/92 neonatus, dengan satu kasus perbaikan DJ secara
laparoskopi. Secara keseluruhan, kelompok DD dan DJ memiliki demografi yang serupa
(Tabel 1). Insiden pasien dengan trisomi-21 juga serupa pada kedua kelompok (DD=16, 34%;
DJ=14, 31%; p=1).
 Tidak ada perbedaan antara kedua kelompok untuk durasi penggunaan ventilasi
mekanis (p = 0,6), waktu pemberian makan pertama (p = 0,5), waktu pemberian makan penuh
(p = 0,4), lama masuk (p = 0,6), penggunaan prokinetik (p = 0,5), atau berat saat dipulangkan
(p = 0,1) (Tabel 2). Tindak lanjut pada kelompok pasien DD [7 bulan (2-26)] mirip dengan
pasien DJ [6 bulan (2-23); p=0,7]. Kedua kelompok memiliki tingkat komplikasi pasca operasi
yang serupa (Tabel 2). Satu pasien pada masing-masing kelompok meninggal, akibat
kegagalan pernafasan (DD) dan sepsis (DJ).
Setelah dilakukan eksklusi 30/92 (33%) pasien dengan trisomi-21 (DD=16, DJ=14)
dari analisis, dengan pasien yang tersisa (DD=31, DJ=31) masih memiliki hasil outcome dan
komplikasi pasca operasi yang serupa (Tabel 3).
Tabel 1. Demografi neonatus dengan atresia duodenum yang diterapi dengan duodeno-
duodenostomy (DD) atau duodeno-jejunostomi (DJ)
DD DJ Nilai p
n=47 n=45
Jenis kelamin laki-laki, n (%) 33 (70) 28 (62) 0,5
Usia kehamilan (minggu) 37 ± 2,6 36 ± 2,8 0,4
Berat lahir (g) 2735 ± 606 2585 ± 659 0,3
Trisomi-21 (n,%) 16 (34%) 14 (31%) 1
Usia saat operasi 2 (1-3) 2 (1-3) 0,6

Tabel 2 Hasil perawatan dan komplikasi pasca operasi untuk semua neonatus yang diterapi
dengan duodeno-duodenostomi atau duodeno-jejunostomi untuk atresia duodenum
DD DJ Nilai p
n=47 n=45
Hasil perawatan
Saatnya memberi makan pertama 8 (5–11) 8 (6–10) 0,5
kali (hari)
Waktu untuk makan penuh (hari) 15 (12-22) 16 (13-22) 0,4

Durasi ventilasi (hari) 24 (11–70) 45 (4–70) 0,6

Durasi masuk (hari) 23 (17–31) 26 (18–33) 0,6
Penggunaan prokinetik, n (%) 28 (60) 30 (67) 0,5
 Berat saat dikeluarkan (z-skor) –0,2 (–0,4 hingga –0,3 (–0,6 hingga 0,09
0,4) 0,1)
Komplikasi pasca operasi
Striktur anastomosis 3 3 1
Kebocoran anastomosis 0 0 –
Perlekatan Obstruksi 1 3 0,4
Perlunya dilakukan re-laparotomi 1 3 0,4

Tindak lanjut (bulan) 7 (2–26) 6 (2–23) 0,7

Tabel 3 Hasil perawatan dan komplikasi pasca operasi pada neonatus non-trisomi 21 yang
diterapi dengan duodeno-duodenostomi atau duodenojejunostomi untuk atresia duodenum
DD DJ Nilai p
n=31 n=31
Hasil perawatan
Saatnya memberi makan pertama 8 (5–12) 8 (6–10) 0,9
kali (hari)
Waktu untuk makan penuh (hari) 15 (11–23) 16 (13–22) 0,6

Durasi ventilasi (hari) 25 (20–69) 43 (21–69) 0,8

Durasi masuk (hari) 20 (17–31) 23 (18–28) 1
Penggunaan prokinetik, n (%) 16 (52) 21 (68) 0,3
Berat saat dikeluarkan (z-skor) –0,1 (–0,3 hingga –0,2 (–0,6 hingga 0,2
0,3) 0,3)
Komplikasi pasca operasi
Striktur anastomosis 3 3 1
Kebocoran anastomosis 0 0 –
Perlekatan Obstruksi 1 2 1
Perlunya dilakukan re-laparotomi 1 2 1

Tindak lanjut (bulan) 9 (3–26) 8 (4–27) 0,9

Pembahasan
Studi ini menunjukkan bahwa neonatus dengan atresia duodenum memiliki hasil pasca operasi
yang serupa terlepas dari apakah mereka menjalani perbaikan duodeno-duodenostomi atau
duodeno-jejunostomi. Pada studi ini, setahu kami, merupakan studi perbaikan duodeno-
jejunostomi dengan jumlah pasien terbesar yang pernah dilaporkan dalam literatur. Alokasi
neonatus ke duodeno-jejunostomi ditentukan oleh dua faktor: tingkat obstruksi dan preferensi
dokter bedah. Walaupun kita memperhatikan sebuah distribusi yang sama teknik salah satu
dari sembilan ahli bedah terlibat dalam kajian ini , ada juga yang lebih rendah ambang batas
untuk melakukan suatu duodeno-jejunostomy jika anastomosis menjadi lebih mudah untuk
dilakukan
Pada saat ini seri , demografik pasien yang mengalami salah satu teknik tidak jauh berbeda
.Begitu pula halnya dengan , pasca operasi variabel yang dianalisis tak memperlihatkan
perbedaan antara kedua kelompok tersebut dalam hal panjang ventilasi mekanis , pertama dan
penuh waktu untuk memberi makan , lama masuk rumah sakit , dan berat saat pulang
.Kesamaan dalam parameter ini menunjukkan bahwa duodeno-jejunostomy sama fisiologisnya
dengan duodeno-duodenostomy. Ini bertentangan dengan keyakinan bahwa duodeno-
duodenostomy adalah yang paling langsung perbaikan fisiologisnya , dengan potensi
komplikasi yang paling kecil [1]. Faktanya, prinsip ini hanya didukung oleh sangat sedikit
bukti dalam literatur, namun hanya sedikit kasus pasien yang diterapii dengan duodeno-
jejunostomi mengalami komplikasi [8-10]. Pada tahun 1993, Grosfeld dan Rescorla
melaporkan suatu studi yang melibatkan 103 neonatus dan anak-anak dengan atresia
duodenum, di mana 85 di antaranya dikelola dengan duodeno-duodenostomi, 10 dengan
duodeno-jejunostomi, dan delapan dengan duodenotomi dan eksisi jaringan [10]. Dalam studi
tersebut, mereka melaporkan dua kasus konversi dari duodeno-jejunostomi menjadi duodeno-
duodenostomi; satu kasus disebabkan oleh adanya kista choledochal fusiform dengan
pankreatitis berulang dan satu lagi disebabkan oleh pengembangan blind loop syndrome. Para
penulis menyimpulkan bahwa karena sebagian besar pasien sekarang dikelola dengan prosedur
duodenum langsung, hal ini harus mampu dibatasi di masa depan. Sebaliknya, dalam penelitian
lain oleh Spiegland dan Yazbeck, satu-satunya pasien yang mengembangkan blind loop
syndrome menjalani pembedahan dengan teknik duodeno-duodenostomi, dan membutuhkan
eksisi jaringan serta revisi anastomosis duodeno-duodenal [9]. Dalam penelitian kami saat ini,
di mana jumlah pasien yang menjalani perbaikan duodenojejunostomi (DJ) jauh lebih tinggi
dibandingkan penelitian sebelumnya, tidak ada pasien yang mengembangkan blind loop
syndrome, atau membutuhkan re-laparotomi untuk konversi ke duodeno-duodenostomi.
Pada tahun 2001, Bax dan rekan menggambarkan kasus pertama duodeno-
duodenostomi dengan laparoskopi untuk atresia duodenum [11]. Karena prinsip umum
perbaikan laparoskopi pada atresia duodenum adalah sama dengan yang dilakukan bedah
terbuka, mayoritas teknik laparoskopi akan lebih memilih teknik duodeno-duodenostomi.
Namun, jika diperlukan, duodeno-jejunostomi laparoskopi dapat dilakukan seperti yang
dilaporkan oleh Parmentier et al. [12] Sejauh ini, belum ada studi dari literatur yang yang
melaporkan tingkat komplikasi intra atau pasca-operasi yang lebih tinggi dari duodeno-
jejunostomi laparoskopi dibandingkan dengan duodenoduodenostomi. Sebaliknya, perhatian
utama bagi ahli laparoskopi adalah tingkat kebocoran anastomosis yang lebih tinggi, mungkin
dari kurva pembelajaran, yang menyebabkan penyesuaian teknis. Penelitian kami saat ini
menunjukkan bahwa hasil pasca operasi untuk perbaikan atresia duodenum adalah serupa,
terlepas dari teknik yang digunakan. Konsep baru ini berpotensi mengubah paradigma
pendekatan minimal invasif untuk kondisi ini, yang sejauh ini masih kurang populer
dibandingkan dengan kondisi neonatal lainnya. Mengingat bahwa fisiologi usus kecil tidak
akan terpengaruh oleh teknik bedah, dokter bedah dapat dengan aman memilih duodeno-
jejunostomi secara laparoskopi untuk memperbaiki kasus atresia duodenum.
Kami mengakui bahwa penelitian ini memiliki keterbatasan yang bersifat intrinsik
dengan sifat retrospektifnya. Selain itu, pasien tidak secara acak dialokasikan ke pilihan
pengobatan namun sesuai dengan preferensi dokter bedah dan/atau dari temuan anatomi
intraoperatif. Meskipun demikian, jumlah perbaikan duodeno-duodenostomi dan duodeno-
jejunostomi memiliki hasil serupa. Selain itu, kami mengakui bahwa rata-rata tindak lanjut
untuk pasien dalam studi ini relatif singkat. Namun, karena institusi kami adalah satu-satunya
pusat regional yang menyediakan cakupan bedah neonatal dan anak, pasien yang mengalami
komplikasi pasca operasi kemudian dirawat dan dikelola kembali di institusi kami.
Kesimpulannya , kajian ini menunjukkan bahwa duodeno- untuk perbaikan jejunostomy anak-
anak mereka dengan duodenum atresia menyediakan pasca operasi yang serupa dengan hasil
yang diperoleh dengan duodeno-duodenostomy .Temuan ini penting bagi ahli bedah yang
tampil elektif terbuka atau laparoscopic duodeno-jejunostomy duodenum atresia untuk
perbaikan , sebagai teknik ini telah klinis yang sama dalam mencapai hasil dan dalam beberapa
kasus bisa lebih mudah untuk melakukan .Oleh karena itu , kami percaya bahwa duodeno-
jejunostomy dapat dengan aman dianggap sebagai satu pilihan pertama bedah bagi para pasien
ini