The Benefits of Early Oral Nutrition in Mild Acute Pancreatitis

Kate M. Ellery, DO, MS, Soma Kumar, MD, Wallace Crandall, MD,
MMM, dan Cheryl Gariepy, MD

J Pediatr 2017
Rayi Kurnia Perwitasari

1
 Daftar Singkatan
CT : Computed Tomography
LOS : Length of Stay
NPO : Nil per os
PDN : Patien Directed Nutrition
TPN : Total Parenteral Nutrition
TTPDN : Treatmen Team- Directed Nutrition

2
 PENDAHULUAN
• Inflamasi pada pankreas dapat berkisar dari penyakit ringan
dan self limited hingga penyakit berat dengan keterlibatan
multi organ

• Gejala : nyeri epigastric dan muntah → dehidrasi dan MRS

• Insiden pada populasi anak meningkat dalam dua dekade

terakhir → MRS 13.2 per 100 000 anak per tahun

Kumar S, Gariepy C, 2013

Abu E, Palermo E, Lin T, 2016
Bai HX, Lowe ME, Susain S, 2011

3
 pendahuluan...
• Nutrisi : memiliki peran penting dalam terapi pankreatitis
akut → tatalaksana nutrisi optimal masih belum jelas

• Terapi dengan puasa → menghindari stimulasi sekresi

enzim pankreas & autodigestion

• Nutrisi parenteral → mencegah efek buruk puasa

Kumar S, Gariepy C, 2013

Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG, 2007

4
 pendahuluan...
• Studi pada dewasa : pemberian makan enteral awal
mengurangi komplikasi infeksi, lama rawat inap, dan
mortalitas

• Pedoman tatalaksana nutrisi pada dewasa : asupan oral

direkomendasikan saat tanda dan gejala membaik, diet
rendah lemak (< 30% asupan energi total), 3-7 hari
pengenalan suplemetasi nutrisi (enteral/ parenteral)

• Anak : keterbatasan literatur → tatalaksana bervarisi

Abu E, Palermo E, Lin T, 2016

Tenner S, Baillie J, DeWitt J, Vege SS, 2013
Working Group IAP/APA, 2013
5
 TUJUAN

Untuk mengevaluasi luaran pasien yang diberi nutrisi

oral dibanding pendekatan terapi tradisional pada
anak dengan pankreatitis akut ringan

6
 METODE PENELITIAN
Tempat : RS Anak di Colombus, Ohio
Kriteria Inklusi :
• Anak usia 2-21 tahun yg MRS dengan diagnosis pankreatitis
akut primer maupun sekunder
• Agustus 2011- Oktober 2013
• Diagnosis pankreatitis akut : Revised Atlanta Classification
• Pasien yang dari luar institusi yang dirujuk
• Pasien terdiagnosis dalam 24 jam dan diet dasar semua nutrisi
oral
7
 Metode penelitian...

Kriteria Eksklusi :
• Pankreatitis kronis, pankreatitis sedang- berat, pankreatitis
berat
• Komunikasi nonverbal
• Pasien bedah
• Diet dasar TPN/ selang makanan enteral

8
 Metode Penelitian...

• Semua pasien diberi diet rendah lemak < 5 gram pada

makanan dan < 1 gram pada makanan selingan (dokter
diijinkan merubah pesanan diet selama diperlukan secara
medis)
↓
• Toleransi nutrisi oral : tidak ada perubahan pada pesanan
diet
↓
• Analisis : karakteristik pasien, nilai laboratorium inisial,
pencitraan diagnostik, intervensi diet, etilogi, lama puasa,
lama rawat inap, dan komplikasi

9
 Metode Penelitian...

KONTROL

• Retrospektif pasien dengan pankreatitis akut ringan

berdasar “traditional treatment team-directed”
• Pasien dari Januari 2009- Agustus 2011 dengan diagnosis
KRS pankreatitis akut
• Kriteria inklusi dan ekskludi sama pada kelompk PDN

10
 Metode Penelitian...

• Luaran primer : perbandingan antara lama rawat inap

kelompok patient-directed nutrition (PDN) dan kelompok
treatment team–directed nutrition (TTDN)

• Luaran sekunder : perbandingan waktu dalam jam,

pemberian makanan oral pertama

11
 HASIL PENELITIAN
Tabel 1. demografik dasar dan variabel klinis dengan pankreatitis akut dan penggunaan nutrisi
enteral atau TPN, semua pasien
Karakteristik Pasien PDN TTDN p value
Rata-rata (SD) n (%) Rata-rata (SD) n (%)

Jenis kelamin, perempuan 11 (37) 46 (50) 0,39

Usia 11,8 (5,1) 30 (100) 12,5 (4,3) 92 (100) 0,53

BMI 21,8 (7,1) 30 (100)
Nilai Laboratorium Dasar
Amilase semua pasien 696 (793,5) 24 (80) 332 (494) 90 (98) 0.01
Amilase dari fasilitas 595 (605,9) 17 (81) 296,9 (291) 86 (98) 0,05
Lipase semua pasien 5362 (6742,6) 30 (100) 2773 (3131) 92 (100) 0,02
Lipase dari fasilitas 4793 (7298 21 (100) 2791 (3185) 88 (100) 0,18
Bilirubin direk 0,2 (0,3) 29 (97) 0,8 (4,2) 80 (87) 0,58
ALT/SGPT 113,3 (206,6) 29 (97) 80,3 (169,9) 91 (99) 0,19
Leukosit 12,3 (6,4) 30 (100) 12,2 (7,9) 87 (95) 0,65
12
 Hasil Penelitian...
Tabel 1. demografik dasar dan variabel klinis dengan pankreatitis akut dan penggunaan nutrisi
enteral atau TPN, semua pasien
Karakteristik Pasien PDN TTDN p
value
Rata-rata (SD) n (%) Rata-rata (SD) n (%)

Pencitraan
Abdominal USG 22 (73) 51 (55)
CT scan 8 (27) 34 (37)
Cairan peripankreas 6 (20) 10 (11)
Biliary sludge 1 (3) 4 (4)
Dilatasi duktus pankreas/ bilier 4 (13) 10 (11)
Heterogenisitas pankreas 7 (23) 12 (13)
Edema pankreas 14 (47) 4 (15)
Batu empedu 2 (7) 8 (9)
Normal 8 (27) 39 (42)
Intervensi diet
Enteral 0 (0) 6 (7) 0,15
TPN 0 (0) 9 (10) 0.08
13
 Hasil Penelitian...
Tabel 2. Distribusi kecurigaan etiologi pankreatitis akut

Etiologi PDN TTDN P value

n (%) n (%)

Obstruktif 3 (10) 11 (12) 0,13

Obat-obatan/ toksin 4 (13) 10 (11)
Metabolik 0 (0) 7 (8)
Multisistem 4 (13) 6 (7)
Infeksi 9 (30) 10 (11)
Herediter 2 (7) 6 (7)
Trauma 1 (3) 4 (4)
Idiopatik 7 (23) 38 (41)

14
 Hasil Penelitian...
Gambar 1. Perbandingan nilai tengah lama rawat inap (jam) pada semua pasien

PDN
Median LOS : 48,5 jam (IQR 37- 70 jam)

TTDN
Median LOS : 93 jam (IQR 52-145 jam)

p: < 0,0001

15
 Hasil Penelitian...
Gambar 1. Perbandingan waktu NPO (jam) untuk semua pasien

PDN
NPO : 14 jam (IQR 7- 19,5 jam)

TTDN
NPO : 34 jam (IQR 19-57 jam)

p: < 0,0001

16
 DISKUSI
• Studi intervensi evaluasi terapi nutrisi pankreatitis akut
pada anak → nutrisi oral awal aman & mengurangi lama
rawat inap

• Bukti terbatas pada studi dewasa bahwa pemberian

makanan oral wal berhubungan dengan luaran yang lebih
baik
Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG, 2007
Li J, Xue GJ, Liu YL, Javed MA, Zhao XL, Wan MH, et al, 2013

17
 Diskusi...

• Eckerwall et al : studi prospektif randomisasi

membandingkan puasa tradisional dengan pemberian
makan oral segera pada pasien dewasa → tidak
memperburuk gejala & berhubungan dengan lama rawat
inap lebih pendek

• Li et al : studi prospektif randomisasi dengan diet cairan

bening/ clear liquid dibandingkan tatalaksana pemberian
makanan rutin pada dewasa → lama rawat inap lebih
singkat tanpa meningkatkan komplikasi

Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG, 2007

Li J, Xue GJ, Liu YL, Javed MA, Zhao XL, Wan MH, et al, 2013
18
 Diskusi...

• Szabo : studi retrospektif pasien dengan diet cairan bening

saat MRS 48 jam pertama memiliki lama rawat inap yang
lebih singkat dibandingkan yang NPO → waktu asupan
makanan oral faktor yang paling menentukan lama rawat
inap

• Studi ini : pasien pada kelompok PDN diberikan diet oral

rendah lemak 93 % pada 24 jam pertama MRS dan 97 %
memiliki makanan pertam adalam 48 jam MRS

Szabo FK, Fei L, Cruz LA, Abu-El-Haija M, 2015

19
 Diskusi...

• Kandungan lemak ideal dalam diet untuk pasien dengan

pankreatitis akut ringan masih belum jelas

• Tradisional : pasien yang sembuh dari pankreatitis akut ringan

mulai diet cairan bening dan selanjutnya meningkat menjadi
diet rendah lemak yang ditoleransi → berdasar presumsi :
cairan bening dan rendah lemak juga rendah protein →
membatasi pelepasan cholecystokin dan stimulasi eksokrin
pankreas

Abu-El-Haija M,Wilhelm R,Heinzman C, Siqueira BN, Zou Y, Fei L, et al, 2016

Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, Franco MB, Gomes CA, Gaburri PD, et al, 2010

20
 Diskusi...

• Moraes et al : studi klinis prospektif, randominasi,

terkontrol, double blind pada pasien dewasa
membandingkan hipokalori, cairan bening, diet rendah
lemak (2gr/kg/hari), hipokalori, lunak, diet lemak normal
(5gr/kg/hari) dan diet padat lemak normal (45 gr/kg/hari)
→ diet lemak noral nerhubungan dengan lama rawat inap
yang lebih singkat

Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, Franco MB, Gomes CA, Gaburri PD, et al, 2010

21
 Diskusi...

• Abu El Haija : evaluasi secara retrospektif efek kandungan

lemak dalam diet pada lama rawat inap dan skala nyeri
pada pasien anak dengan pankreatitis akut ringan →
pasien yang diijinkan makan dalam 24 jam pertama
memilik lama rawat inap yang lebih singkat dibanding yg
tetap dipuasakan dalam 24 jam pertama

Abu-El-Haija M,Wilhelm R,Heinzman C, Siqueira BN, Zou Y, Fei L, et al, 2016

22
 Diskusi...

KETERBATASAN
• Studi retrospektif
• Tidak semua nilai laboratorium inisial dari institusi
• Tidak dapat menentukan waktu yang tepat menetukan
toleransi oral
• Satu institusi
• Tidak ada kontrol kandungan lemak pada diet

23
 KESIMPULAN
• Nutrisi oral awal pada pakreatitis akut ringan ditoleransi dengan baik
dan menurunkan lama rawat inap tanpa komplikasi selama rawat
inap atau 30 hari post rawat inap

• Studi lebih lanjut sebaiknya tidak hanya mengevaluasi waktu

pemberian diet oral tetapi juga mengevaluasi diet rendah lemak vs
normal lemak → dibutuhkan studi prospektif, randomiasis kolaborasi
berbagai pusat.

24
TERIMA KASIH

25
Komposisi normal pancreatic juice