LAPORAN PRAKTEK FARMAKOTERAPI

INFEKSI, KANKER, DAN GANGGUAN NUTRISI

(DEF 4177T)
SEMESTER GANJIL

DISUSUN OLEH KELOMPOK A2

ANGGOTA :
Ayu Hananing Adinda P.S (155070500111009)
Mohammad Faiz Attoriq (155070500111021)
Mayang Pradita (155070500111023)
Nur Ishmah (155070501111007)
Azizah Fitriani (155070501111009)
Puji Astuti (155070501111019)
Eka Putri Minanga (155070501111015)
Fatimah S Hi La hasan (155070507111009)
Doya Fitri Anggraini (155070507111007)
Ramendra Dirgantara P. (155070507111023)
Ayu Adelia Ofah A. (155070507111011)
Miranda Metria (155070507111025)

PROGRAM STUDI SARJANA FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
TA 2018/2019
 NUTRISI PARENTERAL

1. DEFINISI
Parenteral Nutrition (TPN) merupakan sebuah metode pemberian
makanan yang melewati saluran pencernaan. Cairan diberikan ke pembuluh
darah sehingga memberikan sebagian besar nutrisi yang dibutuhkan tubuh.
Metode ini digunakan ketika seseorang tidak dapat atau tidak seharusnya
menerima pemberian makan atau cairan melalui mulut (Merrit&Russel, 2005).
Komponen yang digunakan pada PN yaitu dalam bentuk unsur atau
bentuk yang belum dicerna, seperti protein asam amino, CHO sebagai
dextrosa, lemak sebagai emulsi lipid, elektrolit, vitamin dan mineral.
Pemberian nutrisi pada metode ini yakni melalui rute intravena, misalnya
melalui aliran darah. Contohnya adalah Central Parenteral Nutrition yang
diberikan secara intravena dan Peripheral Parenteral Nutrition yang diberikan
ke tempat yang lebih kecil atau vena perifer (Merrit&Russel, 2005).

2. EPIDEMIOLOGI
Gizi buruk (malnutrisi) merupakan masalah utama dalam bidang
kesehatan, khususnya di berbagai negara berkembang. The United Nations
Children’s Fund (UNICEF) pada tanggal 12 September 2008, menyatakan
malnutrisi sebagai penyebab lebih dari 1/3 dari 9,2 juta kematian pada anak-
anak dibawah usia 5 tahun di dunia. UNICEF juga memberitakan tentang
terdapatnya kemunduran signifikan dalam kematian anak secara global di
tahun 2007, tetapi tetap terdapat rentang yang sangat jauh antara negara-
negara kaya dan miskin, khususnya di Afrika dan Asia Tenggara.
Berdasarkan perkembangan masalah gizi, pada tahun 2005 sekitar 5
juta anak balita menderita gizi kurang (berat badan menurut umur), 1,5 juta
diantaranya menderita gizi buruk. Dari anak yang menderita gizi buruk
tersebut ada 150.000 menderita gizi buruk tingkat berat. Prevalensi nasional
Gizi Buruk pada Balita pada tahun 2007 yang diukur berdasarkan BB/U adalah
 5,4%, dan Gizi Kurang pada Balita adalah 13,0%. Prevalensi nasional untuk gizi
buruk dan kurang adalah 18,4%. Bila dibandingkan dengan target pencapaian
program perbaikan gizi pada Rencana Pembangunan Jangka Menengah
(RPJM) tahun 2015 sebesar 20% dan target MDG untuk Indonesia sebesar
18,5%, maka secara nasional target-target tersebut sudah terlampaui.
Sebanyak 19 provinsi mempunyai prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang di atas
prevalensi nasional, yaitu Nanggroe Aceh Darussalam (26,5%), Sumatera
Utara (22,7%), Sumatera Barat (20,2%), Riau (21,4%), Jambi (18,9%), Nusa
Tenggara Barat (24,8%), Nusa Tenggara Timur (33,6), Kalimantan Barat
(22,5%), Kalimantan Tengah (24,2%), Kalimantan Selatan (26,6%), Kalimantan
Timur (19,2%), Sulawesi Tengah (27,6%), Sulawesi Tenggara (22,7%),
Gorontalo (25,4%), Sulawesi Barat (16,4%), Maluku (27,8%), Maluku Utara
(22,8%), Papua Barat (23,2%)dan Papua (21,2).
Secara nasional, 10 kabupaten/kota dengan prevalensi Gizi Buruk dan
Gizi Kurang pada Balita tertinggi berturut-turut adalah Aceh Tenggara
(48,7%), Rote Ndao (40,8%), Kepulauan Aru (40,2%), Timor Tengah Selatan
(40,2%), Simeulue (39,7%), Aceh Barat Daya (39,1%), Mamuju Utara (39,1%),
Tapanuli Utara (38,3%), Kupang (38,0%), dan Buru (37,6%). Sedangkan 10
kabupaten/kota dengan prevalensi Gizi Buruk dan Gizi Kurang pada Balita
terendah adalah Kota Tomohon (4,8%), Minahasa (6,0%), Kota Madiun (6,8%),
Gianyar (6,8%), Tabanan (7,1%), Bantul(7,4%), Badung (7,5%), Kota Magelang
(8,2%), Kota Jakarta Selatan (8,3%), dan Bondowoso (8,7%).
3. INDIKASI
Nutrisi Parenteral pada orang dewasa diindikasikan untuk (DiPiro et
al, 2008) :

a. Ketidakmampuan untuk menyerap nutrien melalui saluran pencernaan

karena satu atau dua dari sebab berikut :
 Reseksi usus kecil : biasanya pasien dengan kurang dari 100 cm distal
usus kkecil ke ligamen Treitz tanpa kolon, atau kurang dari 50 cm dari
usus kecil
  Muntah berlanjut ketika EN tidak adekuat selama 7-14 hari
 Diare parah
 Obstruksi usus
 Fistula GI
b. Kanker : terapi antineoplasti, terapi rasiasi, atau HSCT
c. Pankreatitis dengan intake nutrisi yang tidak adekuat lebih dari 7-7 hari.
Nutrisi Parenteral harus diberikan ketika EN mengeksaserbasi nyeri perut,
asiter, atau fistula.
d. Critical care
- PN harus diberikan pada pasien yang kontraindikasi dengan EN.
- Kerusakan jaringan (liver, ginjal, atau pernapasan). pN harus
diberikan pada pasien dnegan katabolisme sedang hingga berat
ketika EN kontraindikasi.
- Luka bakar : PN harus diberikan pada pasien yang kontraindikasi
dengan EN
e. Perioperatif PN
f. Hiperemesis gravidarum : Ketika EN tidak dapat ditoleransi
g. Gangguan makan : PN dipertimbangkan untuk pasien dengan anorexia
nervosa dan malnutrisi berat yang tidak dapat atau tidak mau mencerna
nutrisi adekuat.
Sedangkan nutrisi parenteral untuk pediatrik diindikasikan untuk(DiPiro
et al, 2008) :
I. EN tidak memberikan kebutuhan nutrisi yang adekuat
- Bayi prematur dalam 24-48 jam
- Pasien peditri yang lain dalam 5-7 hari
II. Saluran GI tidak berfungsi
- Reseksi bowel kecil yang menyebabkan short-bowel syndrome
- neonatal necrotizing ecterocolitis
- IBD parah
- Penyakit Graft-versus-host
- Postchemotherapy
 III. Bayi dan anak kecil yang membutuhkan oksigenasi membran
extracorporeal
IV. Kerusakan organ (hati, ginjal, pankreas)

Indikasi lainnya adalah (Stroud, et al. 2003):

 Pasien malnutrisi grade A

 Pasien yang tidak mungkin diberikan supan oral untuk jangka
waktu> 5-7 hari
 pasien tidak sadar, orang-orang dengan gangguan menelan, dan
orang-orang dengan gagal usus parsial. Mungkin tepat dalam
beberapa kasus anoreksia nervosa (kelas B)
 Pada semua pasien pasca bedah tidak menoleransi asupan oral, ETF
harus dipertimbangkan dalam waktu 1-2 hari operasi dalam gizi
buruk, 3-5 hari operasi di malnutrisi sedang, dan dalam waktu tujuh
hari operasi dalam atau lebih gizi normal ( kelas C)
 Nutrisi dukungan pada pasien tanpa komplikasi pankreatitis (grade
A)
4. KONTRAINDIKASI
Pasien-pasien dalam kondisi tertentu tidak dapat menjalankan
pemberian nutrisi parenteral, diantaranya (Merrit&Russel, 2005):

- Saluran pencernaan fungsional dan dapat diakses

- Pasien sedang menjalani diet oral
- Prognosis tidak menjamin dukungan nutrisi yang agresif (sakit parah)
- Risiko melebihi manfaat
- Pasien diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dalam waktu 14 hari
5. PATOFISIOLOGI

Sindrom Superior Mesenteric Artery (SMA) merupakan potologi yang

jarang dengan jarak antara 0.013 dan 0.3%. Penjelasan mengenai keadaan
SMA adalah terjadinya obstruksi pada saluran pencernaan yang disebabkan
oleh tekanan pada bagian ketiga duodenum antara SMA anterior dan aorta
posterior. Pada manusia, sudut aorta- SMA berjarak 38 hingga 65 derajat,
selama postur tegak. Ciri-ciri utama struktur anatomi SMA sindron adalah
 adanya batasan sudut aorta-SMA menjadi <25 derajat, sehingga, jarak
aortomesenterik menurun hingga <10 mm, padahal normalnya 10 hingga 28
mm.

Malnutrisi adalah keadaan dimana tubuh tidak mendapat asupan gizi

yang cukup, malnutrisi dapat juga disebut keadaaan yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan di antara pengambilan makanan dengan kebutuhan gizi
untuk mempertahankan kesehatan. Ini bisa terjadi karena asupan makan terlalu
sedikit ataupun pengambilan makanan yang tidak seimbang. Selain itu,
kekurangan gizi dalam tubuh juga berakibat terjadinya malabsorpsi makanan
atau kegagalan metabolik (Burton, et al., 2007).

6. TERAPI NON FARMAKOLOGI

Jika pasien sudah didiagnosis trombosis mesenterika akut, pasien

diharuskan operasi. Karena resiko infark usus, perforasi, sepsis dan kematian.
Pembedahan biasanya diperlukan untuk menghilangkan bekuan darah,
untuk memotong penyumbatan arteri, untuk memperbaiki atau menghapus
bagian yang rusak dari usus (www.emedicine.medscape.com). Selain itu,
hindari faktor risiko, seperti detak jantung tidak teratur, tekanan darah tinggi,
dan kolesterol tinggi, berhenti merokok, jalani pola makan sehat, berolahraga,
dan obati hernia dengan segera.

Menurut Hartono (2004), terapi nonfarmakologi yang dapat diberikan

seperti memperbaiki asupan kalori dan lemak (terutama lemak tidak jenuh)
sesuai dengan kebutuhan, memperhatikan asupan protein, terutama sumber
protein yang bermutu tetapi tidak mahal dan mudah diperoleh seperti telur
(protein hewani) dan tahu atau tempe (protein nabati), serta memperhatikan
asupan vitamin dan mineral alami dengan mengutamakan sayuran yang lebih
murah daripada buah sebanyak dua hingga tida porsi sehari. Kebiasaan lalap
sayur mentah dan memakan buah segar perlu dianjurkan dengan
memperhatikan kebersihannya. Beberapa jenis vitamin akan teroksidasi jika
dimasak/dipanaskan sehingga harus diperoleh dari buah segar atau sayuran
mentah.
7. TERAPI FARMAKOLOGI
Nutrisi parenteral/ Parenteral Nutrition (PN) adalah suatu bentuk
pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa
melalui saluran pencernaanPemberian nutrisi parenteral dibagi menjadi
beerapa waktu, yaitu Early Parenteral Nutrition (EPN) yaitu nutrisi yang
diberikan secara parenteral sejak pasien masuk ICU hingga 24 jam pertama,
sedangkan Late Parenteral Nutrition (LPN) diartikan sebagai proses
pemberian nutrisi parenteral yang dimulai setelah pasien dirawat 8 hari di ICU
(ASPEN, 2001).
Formulasi (Makronutien Dan Mikronutrien):
1. Makronutrien
a. Karbohidrat Sebagai Sumber Energi
Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber
energi dengan perbedaan jalur metabolismenya adalah glukosa,
fruktosa, sorbitol, maltose, xylitol. Tidak seperti glukosa, bahwa
maltosa, fruktosa, sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding
sel tidak memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak
memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi proses intraselluler
mutlak masih memerlukannya sehingga maltosa masih
memerlukan insulin untuk proses intrasel. Demikian pula
pemberian fruktosa yang berlebihan akan berakibat kurang
baik. Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-
masing karbohidrat:
Glukosa (Dektrosa) : 6 gram/kgBB/Hari.
Fruktosa / Sorbitol : 3 gram/KgBB/hari.
Xylitol / Maltosa : 1,5 gram/kgB /hari.
Campuran GFX (Glukosa, Fruktosa, Xylitol) yang ideal
secara metabolik adalah dengan perbandingan GEX = 4:2:1.
Rekomendasi yang dibutuhkan sekitar 50-65% dari total kalori.
Sediaan karbohidrat sendiri tersedia dalam konsentrasi 5%
hingga 70% (ASPEN, 2001).
b. Emulsi Lemak Intravena
 Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam
lemak esensial (terutama asam linoleat) juga sebagai subtrat
sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada
kasus stress yang meningkat. Bila lemak tidak diberikan
dalam program nutrisi parenteral total bersama subtrat lainnya
maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira
pada hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat
minggu. Untuk mencegah keadaan ini diberikan 500 ml emulsi
lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu. Asam lemak
esensial berperan dalam fungsi platelet, penyembuhan luka,
sintesa prostaglandin dan immunocompetence. Oleh karena ada
keuntungan bila diberikan bersama-sama dengan glukosa
sebagai sumber energi dianjurkan 30-40 % dari total kalori
diberikan dari lemak. Ada bukti infus lemak merata 24 jam lebih
baik dan lebih dipilih dibanding pemberian intermitten.
Direkomendasikan untuk tidak memberikan lebih dari 60%
kalori total diambil dari subtrat lemak. Sebagai pegangan jangan
berikan porsi lemak lebih 2 gr/kg BB/hari. Sebaiknya lakukan
pemeriksaan kadar triglised plasma sebelum pemberian emulsi
lemak intravena sebagai data dasar. Preparat emulsi lemak
yang beredar ada dua jenis, konsetrasi 10% (1,1 kcal/ml),
20% (2 kcal/ml)dan 30% (3 kcal/ml) dengan osmolalityas 270-
340 mOsmol/L sehingga dapat diberikan melalui perifer.
Rekomendasi yang dibutuhkan sekitar 25%-35% dari total kalori
(ASPEN, 2001).
c. Sumber Protein dan Asam Amino
Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak,
tubuh masih memerlukan asam amino untuk regenerasi sel,
enzym dan visceral protein. Pemberian protein atau asam
amino tidak untuk menjadi sumber energi. Karena itu pemberian
protein atau asam amino harus dilindungi kalori yang cukup,
agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar menjadi energi
 (glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika
kebutuhan kalori belum dipenuhi. Diperlukan perlindungan
150 kcal (karbohidrat) untuk setiap gram nitrogen atau 25 kcal
untuk tiap gram asam amino. Rekomendasi yang dibutuhkan
sekitar 15%-20% dari total kalori. Sediaan asam amino tersedia
dalam konsentrasi 3%, 3.5%, 5%, 7%, 8.5%, 10%, 15%, dan
20% larutan (ASPEN, 2001).
2. Mikronutrien
Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap
hari, masing-masing (ASPEN, 2001):
a. Calcium : 0,2-0,3 meq/kgBB/hari
b. Magnesium : 0,35-0,45 meq/kgBB/hari
c. Fosfat : 30-40 mmol/hari
d. Zink : 3-10 mg/hari

Rute Pemberian
a. Rute Periferal
Pemberian nutrisi rute peripheral merupakan pilihan untuk
pasien yang mengalami gangguan pada GI dan kemungkinan fungsi
saluran cerna tersebut dapat kembali dalam 10 hingga 14 hari.
Konsentrasi nutrisi yang dapat diberikan melalui rute ini adalah
asam amino 3-5%, dekstrosa 5-10%, dan komponen mikronutrien
nutrisi parenteral sentral. Mayoritas pasien yang memerlukan nutrisi
parenteral hanya membutuhkan kurang dari 0,25 gram
Nitrogen/kgBB/hari atau 30 Kcal/kgBB/hari yang dapat dicukupi
dalam 3 liter cairan/hari dapat menggunakan jalur perifer. 75%
penderita yang membutuhkan nutrisi parenteral hanya memerlukan
nutrisi ini selama kurang dari 14 hari dan bahkan 50% penderita
hanya perlu TPN selama kurang dari 10 hari. Dengan kurun waktu
demikian maka kebanyakan pemakaian PPN bukan merupakan
halangan karena PPN aman dipakai hingga 3 minggu.
 Indikasi penggunaan PPN (Peripheral Parenteral Nutrition)
adalah sebagai berikut :
1. Suplementasi terhadap nutrisi enteral yang tidak adekuat
2. Pemenuhan kebutuhan basal pada penderita non-deplesi dan
dapat mentoleransi 3 liter cairan perhari
3. Penderita dengan akses vena sentral dikontraindikasikan
  Kontraindikasi PPN adalah sebagai berikut :

1) Penderita hiperkatabolisme, seperti luka bakar dan trauma

berat

2) Penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu,

misalmya pada pasein fistula enterokutaneus dengan output
tinggi

3) penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk

tujuan lain dimana nutrisi parenteral dapat menggunakan
kateter yang telah ada

4) akses vena perifer tidak dapat dilakukan

5) pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama

(>1 bulan).

 Keuntungan PPN adalah sebagai berikut :

1. Terhindar dari komplikasi kanulasi vena sentral

2. Perawatan kateter yang lebih mudah

3. Mengurangi biaya

4. Mencegah penundaan nutrisi parenteral oleh keterbatasan

kemampun pemakaian akses vena sentral.

Pemberian PPN memiiki dua metode, yaitu memakai kateter

halur berdiameter 0,6 mm dengan panjang mencapai 20 cm sehingga
ujung kateter berada pada vena sentral. Metode yang kedua adalah
menggunakan kateter halus dan pendek dengan diameter 1 mm.
Pada metode kedua lama pemberian selama 12 jam untuk kebutuhan
satu hari dan kateter dipindahkan setiap hari ke lengan kontralateral.
Angka kemungkinan terjadinya phlebitis dapat ditekan hingga 18%
selama pemakaian lima hari dengan metode ini (ASPEN, 2001).

b. Rute Sentral
 Pemberian nutrisi melalui rute sentral umumnya lebih dari 7-
14 hari. Pasien yang memerlukan nutrisi parenteral rute sentral
umumnya adalah pasien yang kekurangan nutrisi dalam jumlah
besar, akses vena perifer yang sukar, kebutuhan cairan yang
fluktuatif, operasi ekstensif, trauma, sepsis, kegagalan banyak organ
tubuh, ataupun keganasan. Kelemahan dari rute sentral adalah risiko
yang berkaitan dengan insersi kateter, penggunaan kateter rutin, dan
perawatan sisi akses. Rute sentral jangka pendek pada dewasa
umumnya dilakukan secara perkutan menuju vena subklavia dan
superior vena kava. Apabila terapi dilakukan lebih dari 4 minggu
umumnya kateter dipasang secara subkutan sebelum dipasang pada
pembuluh darah pusat (ASPEN, 2001).
8. KASUS PERTANYAAN
Ny. CL usia 33 tahun (BB 40 kg, BMI 20 kg/m2) dirawat di RS dengan keluhan
utama nyeri perut bagian atas postprandial, kondisi umum lemah, pucat, kesadaran
compos mentis. Pasien juga mengalami muntah dan mengalami penurunan BB yang
progresif. Pasien menjalani operasi spinal satu minggu yang lalu. Hasil pemeriksaan
fisik menunjukkan pasien mengalami dehidrasi sedang. TD 100/85 mmHg, nadi 90
kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu tubuh 37,2oC. Pasien didiagnosis superior
mesenteric artery syndrome. Pasien diindikasikan untuk mendapat terapi nutrisi
parenteral sentral. Nutrisi parenteral akan diberikan secara infusi 24 jam dan 2-in-1.
Kebutuhan protein untuk pasien ini adalah 80 g/hari. Hasil pemeriksaan
laboratorium sebagai berikut: kreatinin serum 0,9 mg/dL; BUN 15 mg/dL; SGOT 30
U/L; SGPT 18 U/L; WBC 9200/µL; RBC 4,1 x 106 µL; Hb 12 g/dL; Hct 42%; Na 128 mmol;
K 3,5 mmol; Cl 90 mmol; Ca 7,2 mmol.

Informasi sediaan untuk larutan berisi nutrisi yang tersedia di RS:

Asam amino : 15%

Dextrose : 50%

IVFE : 10%

Pertanyaan:
Subjektif:.......................................................................................................................
Objektif: ................................................................................................................
Assessment:
1. Tentukan total kebutuhan energi per hari yang dibutuhkan pasien ini
menggunakan formula Harris-Benedict!
2. Tentukan volume total 2-in-1 parenteral nutrisi serta lipid harian!
3. Tentukan laju pemberian total 2-in-1 parenteral nutrisi serta lipid harian dalam
tiap menitnya!
4. Tentukan regimen akhir 2-in-1 parenteral nutrisi serta lipid!
5. Tentukan jumlah total kalori untuk makronutrien dan total kalori untuk
nonprotein harian pada pasien!
6. Pemberian infusi baik nutrisi maupun obat dapat menyebabkan terjadinya
ekstravasasi. Jelaskan apa yang dimaksud ekstravasasi dan bagaimana manajemen
pengatasan ekstravasasi!
Plan:
Apa saja yang perlu dimonitor dalam pemberian parenteral nutrisi? Jelaskan!
A. SUBJEKTIF
 Data pasien  Ny. CL usia 33 tahun, BB 40 kg, BMI 20 kg/m2 , pasien termasuk
normal weight (dimana rentangnya yaitu 18,5 -24,9)
 Keluhan  Ny. CL usia 33 tahun (BB 40 kg, BMI 20 kg/m2) dirawat di RS dengan
keluhan utama nyeri perut bagian atas postprandial, kondisi umum lemah,
pucat, kesadaran compos mentis. dimana nyeri perut pada bagian atas
postprandial semdiri atas ini merupakan salah satu manifestasi klinik dari SMA.
 Nyeri perut bagian atas postprandial
Arteri mesenterika superior (SMA) mensuplai midgut (yaitu, usus halus
dan pertengahan kolon proksimal ). Nyeri postprandial ditemukan memiliki
plakaterosklerotik dengan trombus atasnya dari arteri mesenterika superior
(SMA).
Pasien dengan trombosis arteri mesenterika akut muncul dengan keluhan
nyeri akut abdomen, pasien memiliki riwayat nyeri abdomen setelah makan,
nyeri biasanya berlangsung selama 10-20 menit setelah makan dan bertahan
hingga 1 jam. Rasa nyeri ini menyebar, dan pasien mungkin mengeluh tinja
berdarah. Biasanya, pasien memiliki sejarah keterlibatan arteri lainnya seperti
infark miokard (MI) atau penyakit pembuluh darah perifer.
 Lemah pucat  pertanda dari terjadinya malnutrisi yang disebabkan oleh
superior masentric syndrom yang mengakibatkan pasien mengalami
malnutrisi dengan manifestasi klinik yang pasien alami adalah lema dan pucat.
 Kesadaran compos mentis  Normal, kesadaran normal, sadar sepenuhnya,
dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
 Muntah dan penurunan berat badan yang progresif  kondisi pasien yang
muntah ini sangat berhubungan dengan penurunan berat badan yang
progresif selain itu selain efek dari muntah itu sendiri penurunan berat badan
dapat disebabkan oleh superior mesenteric artery syndrome ,dimana superior
 mesenteric artery syndrome kondisi yang membuat sebagian usus kecilnya
terperangkap di antara dua pembuluh arteri. Akibatnya, makanan tidak bisa
melewati sistem pencernaan dan tubuhnya dengan baik yang nantinya akan
meyebabkan suatu kondisi yaitu menurunnya berat badan pasien.
 Menjalani operasi spinal 1 minggu yang lalu  Pasien menjalani operasi spinal
satu minggu yang lalu. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan pasien mengalami
dehidrasi sedang.
 Dehidrasi sedang
Dehidrasi akibat muntah atau diare karena penyakit lain mungkin juga
memicu thrombotic AMI. Gejala biasanya berkembang selama beberapa hari,
dan pasien mungkin lesu dan rasa tidak nyaman di perut. Ketika terjadi
miokard , pasien akan merasakan rasa sangat sakit yang disertai dengan
muntah. Mungkin terjadi hipotensi dan tachycardi, akibat kehilangan darah
melalui tinja.
 Pasien didiagnosis superior mesenteric artery syndrome
Pasien didiagnosa superior mesenteric artery syndrome dimana kondisi
yang membuat sebagian usus kecilnya terperangkap di antara dua pembuluh
arteri. Akibatnya, makanan tidak bisa melewati sistem pencernaan dan
tubuhnya dengan baik. Penyebab SMA syndrome bisa dipicu oleh penurunan
berat badan yang drastis atau terjadi trauma pada perut.
AMI (acute mesenterica ischemia) adalah sindrom yang ditandai
berkurangnya aliran darah melalui sirkulasi mesenterika dan akhirnya
menyebabkan gangren dari dinding usus. Sindrom umumnya dapat
digolongkan sebagai penyakit arteri atau vena. Penyakit arteri dapat dibagi lagi
menjadi non-occlusive mesenterika arteri iskemia (NOMI) dan oklusi arteri
mesenterika iskemia (OAMI). berdasarkan klinis utama yang berbeda AMI
dibagi menjadi 4: akut mesenterika embolus arteri (AMAE), akut mesenterika
arteri trombosis (Amat), NOMI, dan trombosis vena mesenterika (MVT). OAMI
meliputi AMAE dan AMAT.
Keempat jenis AMI memiliki faktor predisposisi, gambaran klinis, dan
prognosis yang berbeda. Penyakit sekunder yang dapat menyebabkan
mesenterika iskemia yaitu karena obstruksi mekanis, seperti misalnya hernia
internal dengan strangulasi, volvulus, intususepsi,kompresi tumor , dan diseksi
aorta. Umumnya ,arteri celiac (CA) mensuplai foregut, sistem Hepatobiliary,
dan limpa; arteri mesenterika superior (SMA) mensuplai midgut (yaitu, usus
halus dan pertengahan kolon proksimal ), dan arteri mesenterika inferior (IMA)
mensuplai hindgut (yaitu, distal kolon dan rektum). Drainase vena melalui
vena mesenterika superior (SMV), yang bergabung dengan vena portal.
Pada foto abdomen menunjukkan diagnostic presumtif pada 20-30 %
pasien. Adanya gas dalam usus, perut distended, menebalnya dinding perut
dan air fluid level merupakan penemuan yang tidak spesifik. Pemeriksaan
dengan CT-scan memiliki spesifikasi > 95 % termasuk thrombosis arteri
mesenterika superior, thrombosis vena mesenterika, pneumatosis.
B. OBJEKTIF
Kadar Normal Keterangan
TD 100/85 mmHg 140/90 mmHg Rendah , dapat disebabkan oleh muntah yang dialami
pasien dan bisa juga disebabkan karena kurang asupan.
nadi 90 kali/menit 60-100x/menit Normal
RR 20 kali/menit Normal
suhu tubuh 37,2oC 36-37,5 oC Normal
kreatinin serum 0,9 mg/dL Normal
BUN 15 mg/Dl 5-25 mg/dl Normal
SGOT 30 U/L 3-45 U/L Normal
SGPT 18 U/L < 32 U/L Normal
WBC 9200/µL 4.500-10.000 Normal
RBC 4,1 x 106µL 4,2-5,4 µL Normal
Hb 12 g/dL 11,4-15,1 g/dl Normal
Hct 42% 36-48 % Normal
Na 128 mmol 135-145 mmol Rendah, karena pasien muntah dan juga dehidrasi
sehingga kadar Na di tubuh kurang.
K 3,5 mmol 3,5-5 mmol Normal
Cl 90 mmol 95-105 mmol Rendah, karena pasien muntah dan juga dehidrasi
Ca 7,2 mmol 9-15 mmol sehingga kadar Cl dan Ca kuang dalam tubuh.

C. ASSESMENT
1. Tentukan total kebutuhan energi per hari yang dibutuhkan pasien
ini menggunakan formula Harris-Benedict!
Jawab :
A: 33 th
W: 40 kg
H:  BMI = Kg/m2
20 Kg/m2 = 40 kg/X m2
X2 =2
X = √2
X = 1,41 m = 141 cm
BEE = 655 + (9.6 X W (BB/kg)) + (1.7 X H(Tinggi/cm)) - (4.7 X A
(Umur/tahun))
= 655 + (9,6 x 40 kg) + (1,7 x 141 cm) – (4,7 x 33 tahun)
= 1123,6 kkal/hari
Pasien sedang bedrest di rumah sakit, sehingga faktor koreksi adalah
1,2.
 Pasien juga pernah menjalani operasi spinal (1 minggu yang lalu),
sehingga faktor koreksi adalah 1,0 – 1,1

TEE = BEE x PAF X CSF

= 1123,6 x 1,2 x 1,0 – 1,1
= 1348,32 Kkal/hari – 1483,152
≈ 1348 kkal/hari – 1483 kkal/hari
≈ 1348 kkal/hari
2. Tentukan volume total 2-in-1 parenteral nutrisi serta lipid harian!
 IVFE (lipid)
1348,32 kcal/day x 25-35% = 337,08 kcal/day – 471,912 kcal/day
IVFE (lipid) 10% = 350 ml/hari x 1,1 Kkal/ml = 385 Kcal/hari
 Dekstrose 50%
Dekstrose kalori = Total – IVFE – Protein
= 1348,32 kcal/day - 385 Kcal/hari – (80 g/hari x 4 kcal/g)
= 643,32 kcal
Dextrose dalam gram : 643,32 kcal: 3,4 kcal/g dekstrose = 189,211 g
50 𝑔 189,211 g
Dextrose 50% volume : =  x = 378, 422 ~ 380 ml
100 𝑚𝑙 𝑥 𝑚𝑙

dalam Dextrose 50%

 CAA 15%
15 𝑔 80 g
CAA 15% volume : 100 𝑚𝑙 = 𝑥 𝑚𝑙  x = 533,33 ml ~ 533 ml dalam

CAA 15%
 Volume total 2-in-1 Parenteral nutrisi dan lipid harian :
Volume 2-in-1 PN = Volume dextrose + CAA
= 380 ml 50% dekstrose + 533 ml 15% CAA
= 913 ml CAA-dextrose
 Ditambah 100-200 ml WFI, sehingga
Total 2-in-1 volume = dalam rentang 1013 – 1113 ml/hari
 Lipid 350 ml/hari 10% IFVE
3. Tentukan laju pemberian total 2-in-1 parenteral nutrisi serta lipid
harian dalam tiap menitnya!
Jawab :
1013−1113 𝑚𝑙/ℎ𝑎𝑟𝑖
- Laju Pemberian total 2-in-1 PN = = 42,21 –
24 𝑗𝑎𝑚

46,375 ml/jam = 0,7-0,8 ml/menit

- IVFE 10%  350 ml/hari = 14,5 ml/jam = 0,2 ml/ menit
4. Tentukan regimen akhir 2-in-1 parenteral nutrisi serta lipid!
Jawab :
Final 2-in-1 =80 g CAA/189,211 g dekstrose 50% dalam 1100 ml/hari
diberikan dengan laju 0,8 ml/menit + 10% IVFE 350 ml/hari diberikan
dengan laju 0,2 ml/menit
5. Tentukan jumlah total kalori untuk makronutrien dan total kalori
untuk nonprotein harian pada pasien!
Jawab :
Kalori 10% IVFE 350 ml x 1,1 Kkal/ml = 385 Kkal/hari
Kalori 50% Dextose 189,211 g x 3,4 Kkal/g= 643,32 Kkal/hari
Kalori Protein 80 g x 4 Kkal/g = 320 Kkal/hari
Total kalori 1348,32 + 200 = 1548,32 Kkal/hari
Totak kalori nonprotein = 1028,32 Kkal/hari
6. Pemberian infusi baik nutrisi maupun obat dapat menyebabkan
terjadinya ekstravasasi. Jelaskan apa yang dimaksud ekstravasasi
dan bagaimana manajemen pengatasan ekstravasasi!
Ekstravasasi merupakan bocornya cairan intravena ke dalam
jaringan sekitar lokasi infus. faktor resiko terjadinya ekstravasasi
adalah kelemahan vena, mudah pecah dan diameter kecil, integritas
vaskular berkuranh sehingga elastisitas berkurang, trauma pada
penusukan canul, jenis canul, jumlah obat yang terinfiltrasi.

Adapula manajemen penanganan dalam terjadinya ekstravasasi

adalah (Clinical Guidelines, 2017):

1. Harus segera menghubungi staff medis apabila terjadi tanda-tanda

ekstravasasi (sakit pada daerah infus, terjadi pembengkakaan, dsb)
 2. disarankan penggunaan irigasi hyaluronidase untuk nutrisi
parenteral dan kalsium klorida
3. tetapi irigasi hyaluronidase tidak bisa digunakan pada ektravasasi
agen vasokonstriksi (dopamin, adrenalin, noradrenalin)
4. penggunaan hyaluronidase harus dalam rentang 1 jam saat
ekstravasasi terjadi Hialuronidase secara enzimatik meningkatkan
permeabilitas jaringan, yang memfasilitasi penyerapan sistemik
senyawa infiltrat yang dapat menyebabkan bengkak. Hialuronidase
dengan cepat (dalam waktu 10 menit) menghasilkan difusi cairan
yang terekstravasasi pada suatu area, 3 sampai 5 kali lebih besar
dibandingkan area yang tidak diobati, dan memulihkan
permeabilitas jaringan dalam waktu 24-48 jam (Doellman, et.al,
2009)..
5. evaluasi keadaan dan catat pada rekam medis pasien.
D. PLAN

Hal-hal yang perlu dimonitoring pada pasien yang menerima nutrisi

parenteral adalah sebagai berikut (DAA Nutrition Support Interest Group,
2011):
Parameter Alasan Frekuensi
Berat badan Melihat apakah kebutuhan energy Baseline, lalu mingguan
pasien tercukupi
Kadar Melihat status hidrasi pasien Harian/ dua hari sekali
Elektrolit kondisi akut, tergantung pada
stabilitas pasien
ALT, AST Jika keduanya meningkat dapat Mingguan
mengindikasikan overfeeding,
terutama karbohidrat berlebih.
Bilirubin Jika menurun dapat Harian/dua hari sekali pada
mengindikasikan overfeeding, kondisi akut, tergantung pada
terutama karbohidrat berlebih. stabilitas pasien
Trigliserida Jika meningkat dapat Mingguan
mengindikasikan overfeeding,
 intoleransi glukosa, toleransi lipid
eksogen (parenteral) yang rendah.
Keseimbangan Melihat status protein dengan Mingguan
Nitrogen membandingkan output dan input
nitrogen.
Kekuatan Melihat status protein secara Mingguan
genggaman fungsional dengan menggunakan
tangan handgrip dynamometer
Status cairan Melihat status cairan dengan Harian
membandingkan input dan output
cairan, melihat warna urin, serta
gejala dehidrasi seperti penurunan
turgor kulit, kulit dan mukosa
kering.
Gula darah Melihat toleransi pasien terhadap Harian
nutrisi parenteral
 DAFTAR PUSTAKA

ASPEN. (2001) Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult
and Pediatric Patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutritio. USA:
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 26(1) pp. 2SA-5SA.

Burton, J.L., et al., 2007. Oxford Concise Medical Dictionary. 7ed. New York:
Oxford University Press:524.
DAA Nutrition Support Interest Group. 2011. Parenteral Nutrition Manual for
Adults in Health Care Facilities. Dietitians Association of Australia,
Australia.

Doellman, D., L. Hadaway, L. A. Bowe-Geddes, M. Franklin, J. LeDonne, L. P.

O’Donnel, J. Pettit, L. Schulmeister, M. Stranz. Infiltration and
Extravasation : Update on Prevention and Management. Journal of Infusion
Nursing. 2009; 32 (4); 203 – 211.

DiPiro, Joseph T., Robert L. Talbert, Gary C. Yee, Gary R. Matzke, Barbara G.
Wells dan L. Michael Posey, 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic
Approach 7th Edition, New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.

Hartono, A. 2004. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Http://emedicine.medscape.com/article/189146-overview#a4. Diakses pada 06
Oktober 2018 pukul 09.00 WIB
Merritt, Russell, and Russell J. Merritt. 2005. ASPEN nutrition support practice
manual. American Society for Parenteral & Enteral Nutrition.

Potter, P. A. 2008. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan

Praktik, Volume 2. Jakarta : EGC.

Weimann, A., Ebener, C., Holland-Cunz, S., Jauch, K. W., Hausser, L., Kemen, M., …
Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German
Association for Nutritional Medicine. (2009). Surgery and transplantation –
Guidelines on Parenteral Nutrition, Chapter 18. GMS German Medical Science, 7,
Doc10. http://doi.org/10.3205/000069.