Minimally invasive surfactant therapy versus intubation for

surfactant administration ini very low birth weight infants

with respiratory distress syndrome

Xing-An Wang, Lih-Ju Chen, Shan-Ming Chen, Pen-Hua Su, Jia-Yuh

Chen

Pediatrics and Neonatology 2020

Rayi Kurnia Perwitasari

1
 Daftar Singkatan
AAP : American Academy of Pediatrics
BBLR : Berat bayi lahir rendah
BBLSR : Berat bayi lahir sangat rendah
BiPAP : Bilevel Positive Airway Pressure
BW: Birth Weight
CPAP : Continuous positive airway pressure
GA : Gestational Age
INSURE: Intubation, surfactant administration and extubation
LISA : Less invasive surfactant administration
MIST : Minimally invasive surfactant therapy
MV: Mechanical Ventilation
nCPAP : nasal Continuous Positive Airway Pressure
nIPPV : Noninvasive positive-pressure ventilation
PEEP : Positive end-expiratory pressure
PIP : Peak inspiratory pressure
RDS : Respiratory Distress Syndrome 2
 PENDAHULUAN
• Pemberian surfaktan endotrakeal : terapi utama bayi kurang bulan
dengan RDS → diikuti dengan ventilasi mekanik
Engle WA, 2008

• AAP : penggunaan CPAP segera setelah lahir dengan pemberian

surfaktan selektif dapat dipertimbangkan sebagai alternatif dari
intubasi rutin dengan surfaktan profilaksis/ awal pada bayi
prematur
AAP, 2014

• AAP : untuk bayi usia gestasi < 30 minggu yang memerlukan

ventilasi mekanik karena RDS berat harus diberikan surfaktan
setelah stabilisasi awal
Polin RA and Carlo WA, 2014
3
 pendahuluan...
• Metode INSURE (intubation, surfactant administration
and extubation) telah dilapokan mengurangi kebutuhan
ventilasi mekanik

Sweet DG et al, 2016

• Konsensus Eropa : MIST (Minimally invasive surfactant

therapy) atau LISA (Less invasive surfactant administration)
dapat menajadi alternatif

Dargaville PA et al, 2013 ; Kanmaz HG et al, 2013

4
 TUJUAN

Mengevaluasi feasibilitas, efikasi, dan keamanan

penggunaan MIST untuk pemberian surfaktan pada bayi
BBLSR dengan RDS yang memerlukan surfaktan

5
 METODE PENELITIAN
Desain studi :
• Analisis retrospektif dari bayi BBLSR dengan napas spontan dan
distress napas Juli 2015- Juli 2018

• Semua bayi BBLSR dengan usia gestasi < 32 minggu menerima

nCPAP inisial 4- 8 cmH2O → RDS menetap (semua bayi

memerlukan FiO2 ≥ 0,4 untuk mempertahankan saturasi > 90% )

6

Grup A ( kelompok ventilasi
mekanik) =
29 bayi diintubasi dan
mendapat surfaktan
(Survanta, AbbVie Inc. North
Chicago, Illinois, USA, 100
mg/kg; 4 ml/kg) via ETT dan
dilanjutkan dengan ventilasi
mekanik
Metode penelitian...
Grup B (kelompok MIST) =
24 bayi menerima instilasi
trakea dan surfaktan
(Survanta, AbbVie Inc. North
Chicago, Illinois, USA, 100
mg/kg; 4 ml/kg)
menggunakan semirigid 16-
gauge vascular catheter
(Angiocath, BD, Sandy, Utah,
USA) dan dilanjutkan dengan
nCPAP
 Metode penelitian...
Strategi ventilasi Grup A :

• Selama fase akut diberikan mode bantuan / kontrol (Assist/ Control - A / C)

dengan pengaturan awal : laju 30- 40 kali/ menit, waktu inspirasi 0,4 detik, PEEP 4-
8 cmH2O, PIP 12- 25 cmH2O → setelah pemulihan fase akut → SIMV dengan PIP <

18 cmH2O, FiO2 < 0,3

• Target BGA = pH 7,2 – 7,45 ; PaO2 50 – 80 mmHg ; PaCO2 35 – 60 mmHg , SpO2 90 –

95%

• Jika tercapai pengaturan ventilator PIP < 16 cmH2O , PEEP < 5H2O cmH2O , FiO2 <

0,3 → ekstubasi → nasal bubble PEEP 4 - 6 cmH2O menggunakan binasal prong

8
pendek
 Metode penelitian...

Strategi Grup B (MIST):

• Diberikan nasal bubble CPAP 4 – 8 cmH 2O → jika tidak kuat

diberikan nIPPV → jika tidak kuat dilakukan intubasi dan
ventilasi mekanik

9
 Metode penelitian...

• RDS : didiagnosis berdasarkan temuan radiologi dan klinis

• BPD : Jika dengan terapi fraksi oksigen inspirasi (FiO 2) >

0,21 selama minimal 28 hari dengan kegagalan pada tes uji
udara ruangan pada usia post menstruasi 36 minggu

• Sepsis : kultur darah positif dan terapi antibiotik minimal 7

hari

• IVH : IVH dengan/ tanpa dilatasi ventrikel atau perdarahan

parenkim pada USG kepala 10
 Metode penelitian...

• NEC : jika bayi didiagnosis NEC ≥ stadium 2A (klasifikasi Bells)

• ROP : didiagnosis berdasarkan klasifikasi internasional

ETIK :
Disetujui oleh komite etik Chung Shan Medical University Hospital

Statistik :
• Nilai tengah dibandingkan dengan Student t test
• Chi –square test atau Fisher exact test untuk data kategorikal
• P-value < 0,05 dianggap signifikan secara statistik 11
HASIL PENELITIAN

12
Hasil Penelitian...

13
 DISKUSI
Kombinasi kortikosteroid prenatal dan surfaktan postnatal pada
profilaksis dan terapi RDS telah secara signifikan memperbaiki luaran
neonatus dengen mengurangi baik morbiditas maupun mortaliats
respirasi

Engle, WA, 2008 ; Sweet DG et al, 2016

Rekomendasi AAP : penggunaan CPAP segera setelah lahir dan

dilanjutkan pemberian surfaktan selektif segera setelah lahir dapat
dipertimbangkan sebagai alternatif intubasi rutin dengan surfaktan
profilaksis atau terapi pada bayi prematur

AAP, 2014

14
 Diskusi...

Ventilasi noninvasif : nCPAP, nIPPV, dan BiPAP telah

menggantikan intubasi dan ventilasi sebagai intervensi
inisial dalam memberikan tekanan positif untuk
mengurangi resiko atelektasis

Sweet DG et al, 2017 ; Salvo V et al, 2015

Beberapa pasien yang tidak memberikan respon adekuat

dengan nCPAP, nIPPV, dan BiPAP → intubasi dan ventilasi
mekanik dengan PEEP diperlukan

15
 Diskusi...

Metode INSURE dilaporkan dapat menurunkan kebutuhan

ventilasi mekanik, tetapi metode INSURE membutuhkan
tindakan intubasi pada bayi dengan RDS

Nayeri et al, 2014 ; Danaei N, 2017 ; Nakhshab M, 2015

Teknik MIST atau LISA untuk pemberian surfaktan melalui

kateter vaskular atau NGT dilaporkan mengurangi
kebutuhan ventilasi mekanik pada bayi prematur dengan
RDS

Fischer HS, Bührer C, 2013

16
 Diskusi...
Studi ini : menggunakan menggunakan kateter vascular 16-
gauge semirigid daripada NGT, selama pernapasan spontan
dengan nCPAP untuk instilasi surfaktan

Pada umumnya kateter vascular 16- gauge semirigid tidak

memerlukan forcep Magil untuk instilasi surfaktan

Aguar M et al, 2014

17
 Diskusi...
Studi ini → pada kelompok MIST
• 2 dari 24 pasien memerlukan intubasi dan diberi ventilasi
mekanik dikemudian
• 7 dari 24 pasien mendapat nIPPV
• 15 pasien mendapat hanya nCPAP setelah MIST

Durasi intubasi dan ventilasi mekanik, secara signifikan lebih

pendek pada kelompok MIST dibanding kelompok terintubasi (P
< 0,001)

Data menunjukkan MIST dapat menurunkan insiden intubasi

dengan ventilasi mekanik, terapi obat pada PDA, bedah ligasi
pada PDA, dan komponen luaran lain pada kematian atau BPD
18
 Diskusi...
Durasi intubasi dan ventilasi mekanik, secara signifikan
lebih pendek pada kelompok MIST dibanding kelompok
terintubasi (P < 0,001)

Data menunjukkan MIST dapat menurunkan insiden

intubasi dengan ventilasi mekanik, terapi obat pada PDA,
bedah ligasi pada PDA, dan komponen luaran lain pada
kematian atau BPD

Sesuai dengan data penelitian sebelumnya

Gӧpel W et al, 2015 ; Klebermass-Schrehof K, 2013 ; Kanmaz HG, 2013

19
 Diskusi...
Strategi bertujuan untuk menghindari ventilasi mekanik
endotrakeal pada bayi < 30 minggu memberikan efek yang
menguntungkan pada pencegahan BPD

Fischer HS, Bührer C, 2013

MIST  ↑ volume ekspirasi paru akhir (end expiratory lung

volume) yang cepat dan homogen  perbaikan oksigenasi

de Waal CG, Hutter GJ, 2018

MIST → ↓ usaha napas (diukur dengan elektromyografi

transkutaneus pada aktifitas diafragma pada bayi prematur
dengan RDS
20
Van der Burg PS, de Jongh FH, 2016
 Diskusi...
Studi pada hewan :
ikatan jaringan paru inisial dari surfaktan eksogen dirusak
oleh ventilasi mekanik → ↓ komplians dinamik dan ↑
inaktivasi surfaktan

Bohlin K et al, 2005

MIST → ↓ insiden PDA, ↓pengobatan PDA, dan ↓ ligasi PDA

Klebermass-Schrehof K et al, 2013 ; Gӧpel W et al, 2015

21
 Diskusi...
LISA berhubungan dengan luaran kematian/BPD yang paling
rendah diantara strategi ventilasi noninvasif (meskipun tidak
mencapai signifikansi statistik p= 0,056)

Isayama T, Iwami H, McDonald S, Beyene J, 2016

Didapatkan tren sedikit pasien yang mengalami perdarahan

paru pada kelompok MIST pada studi ini

22
 Diskusi...
Keterbatasan studi ini :

• Studi retrospektif
• Studi single- center
• Jumlah sampel sedikit

23
 KESIMPULAN
• Teknik MIST mudah, aman, dan efektif dalam instilasi surfaktan
meklalui kateter vaskular selama napas spontan dengen nCPAP

• MIST mengurangi durasi ventilasi mekanik

• MIST mengurangi luaran berupa kematian/BPD pada bayi BBLSR

dengan RDS

24
TERIMA KASIH
European Consensus Guidelines on the
Management of Respiratory Distress Syndrome –
2019 Update