IS IT USEFUL TO ADMINISTER PROBIOTICS TOGETHER

WITH PROTON PUMP INHIBITORS IN CHILDREN WITH

GASTROESOPHAGEAL REFLUX?

Oana Belei, Laura Olariu, Andreea Dobrescu, Tamara Marcovici, and Otilia Marginean

JNM 2018;24:51-7
 DAFTAR SINGKATAN

• BMI : body mass index

• CFU : colony forming units
• ESPGHAN : European Society of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
• GERD : gastroesophageal reflux disease
• GHBT : glucose hydrogen breath test
• GI : gastrointestinal
• NASPGHAN: North American Society of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
• PPI : proton pump inhibitors
• SIBO : small intestinal bacterial overgrowth
 LATAR BELAKANG

GERD
• Aliran balik berisi asam lambung masuk esofagus
• Menyebabkan komplikasi esofagitis, aspirasi paru

PPI
• Lini pertama untuk anak-anak usia lebih dari satu
tahun dan pasien dewasa dengan GERD

Davies I, Burman-Roy S, Murphy MS, 2015

 ...latar belakang

Bayi, balita, anak neurodisabilitas dan gangguan komunikasi

 gejala GERD tidak spesifik  secretory agent-histamine H2
receptor antagonists atau PPI (selama 4 minggu)

Davies I, Burman-Roy S, Murphy MS, 2015

 ...latar belakang

Beberapa penelitian  PPI jangka panjang menyebabkan

SIBO  terjadi perubahan flora normal bakteri

Kontroversi  karena hasil tersebut bertentangan

dengan studi sebelumnya

Jacobs C, 2013 dan Lo WK, 2013

 ...latar belakang

• Koloni flora normal usus halus < 104 CFU/mL 

sebagaian besar bakteri aerob gram positif
Simren M, Stotzer PO, 2006

• SIBO  total pertumbuhan koloni flora usus halus 105

CFU/mL
Donald IP, 1992
 ...latar belakang

SIBO (gejala non-spesifik):

• Kembung
• Sakit perut
• Diare
• Steatorrhea
• Malabsorpsi nutrisi
• Penurunan berat badan
• Kegagalan tumbuh kembang
King T, 2004
 ...latar belakang

• GHBT  metode diagnostik SIBO

• Glukosa  monosakarida yang diserap di usus halus
Simren M, Stotzer PO, 2006

• GHBT  hidrogen dihasilkan oleh fermentasi bakteri

dari karbohidrat di usus
Rumessen JJ, 1985
 TUJUAN

• Mengevaluasi prevalensi SIBO dinilai oleh GHBT 

pada GERD diberikan PPI selama 12 minggu
dibandingkan kontrol

• Menganalisis efek pemberian probiotik pada PPI 

mengurangi kejadian SIBO

• Mengevaluasi gejala intestinal pada GERD diberikan PPI

dan probiotik dibandingkan PPI dan plasebo
 METODE

Desain penelitian : Cohort Prospective study

Pengambilan sampel : Konsekutif
Waktu : January 2014 - January 2017
Tempat : At an academic referral pediatric
center in the Western part of Romania
Sampel : 248 pasien (usia 1-18 tahun, usia rata-
rata 8 ± 2,2 tahun)
Persetujuan : Komite etik Local Institutional Review
Board for Human Subjects Research
Committee requirements
Analisa statistik : SPSS Statistics for Windows, versi 17
 ...metode

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

• 128 pasien GERD yang • Pasien terdiagnosa
mendapat PPI selama 12 gastroenteritis baru
minggu
• 120 pasien sehat dengan • Mendapatkan laksatif,
usia dan gender yang obat anti diare, antibiotik,
disesuaikan dengan prednison, obat yang
kelompok perlakuan mengubah motilitas usus,
diabetes, penyakit tiroid,
pseudo-obstruksi, sudah
kolonoskopi atau
mendapat enema dalam
4 minggu terakhir
sebelum pendaftaran
 ...metode

Klasifikasi subjek:
• GERD berdasarkan NASPGHAN dan ESPGHAN

• GHBT diperiksa pada 284 anak:

1. 128 anak kelompok GERD menerima PPI selama 12
minggu, dibagi menjadi 
a. kelompok plasebo (64 yang mendapat PPI dan
plasebo selama 12 minggu)
b.kelompok probiotik (64 yang menerima PPI dan
probiotik selama 12 minggu)
2. 120 anak kelompok kontrol
 ...metode

• Dosis PPI  esomeprazole 1 mg/kg/hari (maksimum

40 mg) selama 12 minggu

• Kelompok probiotik  5 ml dalam botol, dosis: 5 tetes

sekali per hari

• Kelompok plasebo  air 5 ml dalam botol, dosis: 5

tetes sekali per hari
 ...metode

Tata cara GHBT:

• Sebelum tes gosok gigi, berkumur dengan antiseptik
• Setelah puasa  minum larutan glukosa 1g/kg
(maksimal 50 g) dilarutkan dalam 200 ml air
• Sampel napas end-expiratory dikumpulkan sesaat
sebelum dan setiap 20 menit selama 120 menit
kedepan setelah meminum larutan glukosa
• Nilai basal dari breath hydrogen > 16 ppm  tinggi 
larutan glukosa tidak diberikan  dijadwalkan ulang
dengan persiapan lebih baik
• Peningkatan bretah hydrogen dua kali berturut-turut
minimal 15 ppm diatas nilai basal dianggap SIBO
 ...metode

Statistical Analysis:
• Variabel numerik
• Variabel  dalam bentuk angka dan persentase
• Chi-test (dengan koreksi Yates’ untuk kontinuitas)
membandingkan proporsi yang dinyatakan sebagai
persentase
• Nilai P two-tailed <0.05 dianggap signifikan
 ...metode

Ethics:
• Semua wali hukum atau orang tua pasien yang
terdaftar dalam penelitian dan menanda tangani
informed consent

• Berdasarkan komite etik Local Institutional Review

Board for Human Subjects Research Committee
requirements
 HASIL
Tabel 1. The Characteristics of the Study Groups

Parameters Control group Placebo group Probiotics group

(n=120) (n=64) (n=64)
Mean age ± SD 8.3 ± 2.7 8.5 ± 2.4 7.6 ± 2.1
(yr)
Gender 41/79 29/35 21/43
(girls/boys)
BMI (kg/m2) 16.1 ± 2.1 15.7 ± 3.0 14.3 ± 3.1
Comorbidities (%) 0 0 0

Other drugs No No No
intake besides
those from study
protocol (yes/no)
 ...hasil

Figure 1. Glucose hydrogen breath test (GHBT) result of control, placebo,

and probiotics groups before treatment. RR, risk ratio
 ...hasil

Figure 2. Comparison of small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) prevalence

as assessed by glucose hydrogen breath test among the study groups. RR, risk
ratio
 ...hasil

Figure 3. The presence of intestinal symptoms among different groups of

children with positive glucose hydrogen breath test. SIBO, small intestinal
bacterial overgrowth. RR, risk ratio.
 DISKUSI

• Siniewicz-Luzeńczyk et al prevalensi SIBO 63,0%

Siniewicz-Luzeńczyk K, 2015

• Studi Belanda yang dilakukan oleh Korterink et al 

prevalensi SIBO 14,3% pada anak dengan nyeri perut
Korterink JJ, 2015

• Ojetti et al prevalensi SIBO pada anak-anak dengan

myelomeningocele dan ketergantungan 39%
Ojetti V, 2014

• Wang et al  prevalensi 31% SIBO pada anak

gangguan spektrum autisme
Wang L, 2017
 ...diskusi

• Cares et al  risiko SIBO pada PPI jangka panjang

• Hasil Cares et al tidak signifikan secara statistik  SIBO
(8,9%) pada kelompok PPI, kontrol (3,7%)
Cares K, et al, 2017

• Sieczkowska et al  hasil lebih rendah dibandingkan

penelitian kami pada tingkat dysbiosis usus (22,5% dari
40 subyek dirawat selama 3 bulan dengan PPI)
Sieczkowska A, 2015
 ...diskusi

• 128 anak GERD dalam penelitian kami  SIBO 31,2%

(40/128 anak-anak)

• Sieczkowska et al  anak-anak dengan dysbiosis usus

 prevalensi lebih tinggi terhadap gejala GI

• Penulis menyimpulkan pasien dengan terapi PPI harus

dievaluasi untuk SIBO
 ...diskusi

• GHBT positif  SIBO, tetapi tidak selalu disertai

dengan adanya gejala intestinal

• Prevalensi simtomatik pada SIBO (63,8%) lebih tinggi

dengan GERD diberikan PPI  memperkuat
kesimpulan Sieczkowska et al  bahwa anak-anak
simtomatik yang memakai pengobatan PPI harus
dievaluasi terhadap SIBO
 ...diskusi

• Hegar et al  anak GERD dirawat selama 1 bulan kelompok

omeprazole dan probiotik dibandingkan kelompok
omeprazole dan plasebo  tidak ada perbedaan dalam hasil
GHBT (33,0% vs 26,5%; P = 0,130)

• Hasil Hegar et al bertentangan dengan penelitian kami 

dapat karena periode waktu penelitian yang berbeda
 ...diskusi

• Kami menilai setelah penggunaan esomeprazole

jangka panjang (3 bulan)  potensi risiko SIBO

• Pemberian probiotik menurunkan risiko SIBO

• GHBT positif secara signifikan lebih rendah pada

kelompok probiotik VS plasebo (6,2% dan 56,2%; P
<0,001)
 ...diskusi

• Rosen et al  penekanan produksi asam lambung 

pertumbuhan bakteri gaster berlebih, termasuk
Staphylococcus dan Streptococcus

• Rosen et al  refluks tidak asam, konsentrasi bakteri

lebih tinggi di paru meningkatkan resiko infeksi saluran
nafas atas dan bawah
Rosen R, 2014
 ...diskusi

• Penelitian Rosen et al  tidak menggunakan GHBT 

mikrobiota dari kultur aspirasi paru

• Hasil kesimpulan serupa: obat antisecretory

berkontribusi pada perubahan mikrobiota GI
Rosen R, 2014
 ...diskusi

• Lyszkowska et al  Sacrashomyces boulardii selama 1

bulan  mengurangi sakit perut, kembung pada short
bowel syndrome

• S. boulardii  perubahan flora pada tinja, mikrobiota

usus
Łyszkowska M, 2008

• Penelitian ini  probiotik L. reuteri  mengurangi

gejala pencernaan pada terapi PPI dan GHBT positif
 ...diskusi

• Kelompok probiotik (Bifidobacterium) dan PPI SIBO

(19,0%)

• Kelompok plasebo dan PPI  SIBO (74,6%)

• Prevalensi SIBO lebih tinggi pada penelitian Liang et al

dibandingkan dengan penelitian ini

• Liang et al pada pasien dewasa dan keganasan GI 

peningkatan dysbiosis usus

Liang et al, 2016

 ...diskusi

• Rosania R  probiotik meningkatkan efisiensi

antibiotik pada terapi SIBO

• Rifaximin bersamaan probiotik Lactobacillus casei

memperbaiki gejala SIBO lebih efektif dibandingkan
terapi antibiotik yang diikuti oleh probiotik
Rosania R, 2013
 ...diskusi

• Penelitian ini  hasil baik dari L. reuteri  mencegah

pertumbuhan bakteri usus pada pasien dengan PPI

• Probiotik direkomendasikan  mengurangi SIBO 

diperlukan evaluasi efektivitas probiotik terhadap SIBO
 ...diskusi

• GHBT  glukosa atau laktulosa sebagai substrat  alat

diagnostik SIBO
• Tes napas hidrogen dengan laktulosa hanya dapat
mendiagnosis sepertiga pasien SIBO
Ghoshal UC, 2011

• Kerlin dan Wong  GHBT dilakukan 2 jam

sensitivitas 93,0% dan spesifisitas 78,0 %  SIBO
Kerlin P, Wong L, 1988

• Penelitian ini menilai SIBO menggunakan glukosa untuk

tes napas hidrogen
 ...diskusi

• Sebagian besar bakteri menghasilkan non-hidrogen

(gas metana, hidrogen-sulfida)  tidak terdeteksi
dengan tes napas hidrogen  negatif palsu

• Pengosongan lambung yang lama  negatif palsu

• Peristaltik usus kecil yang cepat  positif palsu

• Flora di mulut dan ketidakpatuhan untuk mengikuti

diet rendah serat 24 jam sebelum tes  positif palsu
Simren M, 2006
 ...diskusi

Keterbatasan penelitian ini

• Tidak menilai konsentrasi metana dalam udara napas
yang dihembuskan  tidak teridentifikasi bakteri non-
hidrogen

• Tidak melakukan kultur jejunum untuk SIBO  karena

kultur aspirasi jejenum dapat untuk mendiagnosa SIBO
Chandra S, 2010
 ...diskusi

• Aspirasi jejunum  invasif  orang tua menolak

• Pada SIBO bagian distal  susah terdiagnosis
meskipun menggunakan kultur jejunum
Shimura S, 2016

• Karena kelemahan tersebut  penelitian ini

menggunakan GHBT untuk SIBO
Chandra S, 2010
 KESIMPULAN

• Pemberian probiotik menurunkan SIBO dan

mengurangi gejala pencernaan pada GHBT positif

• Probiotik pada GERD terapi PPI jangka panjang

diberikan mengurangi perubahan bakteri usus

• Namun pemberian PPI jangka panjang pada anak-anak

sebaiknya dihindari dan ”step-down" atau ”on demand"
THANK YOU
 PICO Jurnal

Population Index test Comparison Outcome

Pasien dengan • Pemeriksaan • Kontrol • Kejadian SIBO

GERD yang GHBT pada pasien • Pemberian terdeteksi
mendapat terapi GERD yang PPI + menggunakan
PPI usia 1-18 diterapi PPI placebo GHBT
tahun • Pemberian PPI + • Kejadian SIBO
probiotik tinggi pada PPI
+ placebo

39
Telaah Kritis Jurnal (WORKSHEET TERAPI)

VALIDITY

RECRUITMENT YA
Apakah subyek mewakili? Semua anak dengan GERD yang
mendapat terapi PPI dan sudah
menandatangani surat persetujuan
ALLOCATION YA
Apakah penempatan I & C diacak dan • Pasien tidak diberitahu siapa yang
disembunyikan? mendapat plasebo dan probiotik
Apakah kelompok I & C sebanding pada • Sebanding semua pasien GERD
awal percobaan? diberikan PPI dan dilakukan GHBT
sebelum dan setelah terapi PPI

40

VALIDITY
MAINTENANCE
Apakah kelompok-kelompok
memperoleh ko-intervensi yang sama?
Apakah ada kecukupan tindak lanjut?
MEASUREMENT
BLINDING
OUTCOME
Apakah subjek dan penilai disamarkan
terhadap perlakuan yang diberikan?
Apakah keluaran yang diteliti bersifat
obyektif?
Apakah semua keluaran dilaporkan?
…Telaah Kritis Jurnal
YA (penelitian 1) & YA (penelitian 2)
1. Semua anak GERD sebelum dan
setelah mendapat PPI dilakukan
GHBT
2. Ya ada, pada pasien GERD yang
mendapat PPI diberikan probiotik
dan dibandingkan dengan plasebo
dengan harapan mengetahui
keefektivitasan probiotik
YA
Ya disamarkan karena pemberian
probiotik dan plasebo disamakan
botolnya rasanya dan baunya, outcome
bersifat objektif berdasarkan data, dan
semua keluaran dilaporkan hasilnya
41
 …Telaah Kritis Jurnal

IMPORTANCY
Apakah kemaknaan statistic dan kemaknaan klinis dari hasil penelitian tergambar
dengan baik?
YA  nilai P<0.05 untuk penegakan diagnosa SIBO dengan GHBT, dan terapi PPI +
probiotik signifikan menurunkan kejadian SIBO

Pengukuran apa yang digunakan dan seberapa dampak perlakuannya?

Kejadian SIBO yang di periksa menggunakan GHBT, membandingnkan GERD yang
diberikan PPI + probiotik dengan PPI + plasebo
Mungkinkah dampak terjadi karena kebetulan? p value? Interval kepercayaan
(CI)?
TIDAK

42
 …Telaah Kritis Jurnal

APPLICABILITY
Apakah PICO jurnal yang diperoleh sesuai YA
PICO pertanyaan klinis?
Apakah pasien anda cukup mirip dengan YA
pasien dalam penelitian?
Apakah indeks dalam penelitian ini dapat YA
diterapkan untuk manajemen pasien di
lingkungan anda?
Apakah outcomes penelitian ini penting bagi YA
pasien anda?
Akankah potensi manfaat lebih besar YA
dibanding potensi merugikan bila indeks ini
diaplikasikan pada pasien anda?
Apakah hasil penelitian ini dapat YA
diintegrasikan dengan nilai-nilai serta harapan
pasien anda?

Kesimpulan : Jurnal ini Valid, Important & Applicable

43
 METODE PENELITIAN

PERSIAPAN GHBT End Expiratory SIBO

Breath

• Makan malam • Rerata • Larutan • fasting

restriksi Fasting glukosa 2g/kg breath
karbohidrat breath (maks 50 g) hydrogen
• puasa 12 jam hydrogen dalam 20 ml air ≥20 ppm
• Gosok gigi dan • basal • End expiratory atau level H2
berkumur breath breath (setiap meningkat
(chlorhexidine hydrogen 15 menit ≥12 ppm
0.05% 20 ml) selama 2 jam) diatas
• Gatrolyzer rentang
(Bendfont normal
Scientific Ltd,
Maidstone, UK)
Indications for the hydrogen breath test
• Irritable bowel syndrome
• Suspected primary or secondary lactose intolerance
• Fructose malabsorption or intestinal fructose intolerance
• Suspected sorbitol intolerance
• Suspected xylitol intolerance
• Investigation of food intolerances
• Intolerance of fruit
• Intolerance of sweets or honey
• Intolerance of milk or dairy products
• Intolerance of pastries or chocolate
• Intolerance of chewing gums, boiled sweets etc.
• Intolerance of diabetic products
• Intolerance of fruit and berries
• Intolerance of processed food that is labelled as 'sugar-free'
Indications for the hydrogen breath test
• SIBOS (small intestinal bacterial overgrowth syndrome)
• Exocrine pancreatic insufficiency
• Cirrhosis of the liver
• Small bowel diverticulum
• Investigation of bloating, meteorism, flatulence
• Investigation of diarrhoea or chronically recurring bouts of diarrhoea
• Investigation of steatorrhoea (fatty stools)
• Investigation of creatorrhoea (foul smelling stools with protein mal-
digestion)
• Monitoring celiac disease and other conditions with villous atrophy
• Chronic inflammatory bowel diseases (often combined with carbo-
• hydrate malabsorption)
• Determination of the oro-cecal transit time
• Obstipation investigation
• Identification of non-H2-producers
Absolute contraindications:
• Anamnestic indications of hereditary fructose intolerance
(CI for fructo- se load test, sorbitol load test)
• Anamnestic indications of unidentified (postprandial)
hypoglycaemia

Relative contraindications:
• Administration of antibiotics (in the last 4 weeks)
• Colonoscopy (in the last 4 weeks)
• Irrigoscopy (in the last 4 weeks)
• Representation of the small bowel according to Sellink (in
the last 4 weeks)
• Ileostomy (except for the diagnosis of bacterial overgrowth
– SIBOS)
• Konsentrasi hidrogen basal harus di bawah 10 ppm
(lebih baik <5 ppm)
• Kebanyakan kasus dimana nilai hidrogen nafas basal
adalah 10 ppm atau lebih, tes napas tidak ditunda
• Konsentrasi hidrogen basal harus di bawah 10 ppm
(selain itu, makanan terakhir sebelum tes tidak boleh
mengandung serat seperti buncis, kol, kubis atau daun
bawang
• Jika intoleransi laktosa adalah kemungkinan, makanan
terakhir yang dikonsumsi sebelum tes tidak boleh
mengandung susu (produk-produk dari susu)
• Jika intoleransi fruktosa potensial dicurigai, makanan
terakhir seharusnya tidak mengandung buah, dan
disarankan bahwa, pada pagi hari ketika tes dilakukan,
pasien meminum segelas air panas. Ini membantu
peristaltik dan menghasilkan 'pencucian' bakteri usus,
yang berkontribusi pada produksi hidrogen napas puasa
Indications for the lactose tolerance test:

• Suspected primary or secondary lactose intolerance

• Investigation of irritable bowel syndrome
• Intolerance of milk or dairy products
• Intolerance of pastries or chocolate
• Investigation of bloating, meteorism, flatulence
• Investigation of diarrhoea or chronically recurring bouts of
diarrhoea
• Investigation of steatorrhoea (fatty stools)
• Monitoring celiac disease and other conditions with villous
atrophy if primary LI has been excluded via molecular
genetic tests
• Chronic inflammatory bowel diseases (often combined with
carbo- hydrate malabsorption)
A positive test indicative of lactose malabsorption usually
peaks at 2– 4 hours (fig 2)
Indications for the glucose load test

• Suspected small intestinal bacterial overgrowth (SIBOS)

• Exocrine pancreatic insufficiency
• Cirrhosis of the liver
• Secondary lactose intolerance
• Irritable bowel syndrome
• Above all small bowel diverticulum
• Investigation of steatorrhoea (fatty stools.
• Investigation of creatorrhoea (foul smelling stools with
protein maldi- gestion)
• Intolerance of sugar and sweets
Indications for the lactulose test

• Establishing oro-cecal transit time

• Establishing non-H2-producers
• Small intestine bacterial overgrowth (SIBOS)
• Investigation of obstipation
Indications for the xylose test

• Celiac disease (disease monitoring)

• Malabsorption syndromes
• Irritable bowel syndrome
• Food intolerance
Cause of the lack of H2-production

• Increased use of H2
• Acetogenic bacteria
• Methanogenic bacteria
• Nitrate-reducing bacteria
• Sulphate-reducing bacteria
• Lack of H2-producing bacteria
• Colonoscopy
• Antibiotic therapy (up to 4 weeks!)
• Laxatives
Limitations of Hydrogen Breath Test to Diagnose Small Intestinal
Bacterial Overgrowth
• HBT  sepertiga pasien SIBO, karena glukosa diserap sepenuhnya
di usus kecil bagian atas, maka mungkin tidak dapat mendiagnosis
SIBO dari usus kecil bagian distal (ileum)
• Mungkin ada kesamaan dalam pola produksi gas dengan SIBO dan
rapid intestinal transit, sehingga membuat perbedaan sulit
• Beberapa individu normal mungkin memiliki transit yang lambat
melalui usus kecil  pemeriksaaan membutuhkan waktu lebih
panjang  jenuh
• Beberapa individu memiliki bakteri tidak memproduksi hidrogen
tetapi menghasilkan gas lain seperti metana dan hidrogen sulfida
 tidak terdeteksi SIBO
• Beberapa individu menghasilkan kombinasi hidrogen dan metana.
Produksi metana lebih kompleks daripada produksi hidrogen.
Oleh karena itu, tidak jelas apakah pola produksi metana setelah
konsumsi gula dapat ditafsirkan dengan cara yang sama seperti
produksi hidrogen. Selain itu, semua peralatan yang tersedia di
pasar untuk HBT tidak memiliki fasilitas untuk memperkirakan
metana
SIBO
• SIBO is a very heterogeneous syndrome
characterised by an increased number and/or
abnormal type of bacteria in the small bowel. Most
authors consider diagnostic of SIBO to be the
finding of ≥ 105 bacteria [i.e. colony- forming units
(CFU)] per mL of proximal jejunal aspiration
• The normal value is ≤ 104 CFU/mL[3, 5-7]
• The bacteria typically recognized as SIBO are mainly
of the colonic type and are thus predominantly
gram negative aerobes and anaerobic species that
ferment carbohydrates into gas
• Common bacteria found in SIBO include Escherichia
coli, Enterococcus spp., Klebsiella pneumonia and
Proteus mirabilis
Penyebab SIBO
• Bacterial overgrowth occurs when intestinal stasis
• Selain itu, obat-obatan tertentu berhubungan
dengan stasis dan SIBO  narkotika menyebabkan
pelambatan usus dan PPI mengurangi asam, yang
dapat menyebabkan mikroba di oral penetrasi ke
usus proksimal
Patogenesis:
• SIBO  mekanisme homeostasis normal yang
mengontrol populasi bakteri enterik terganggu
• Dua faktor resiko paling sering mempengaruhi
pertumbuhan bakteri berlebihan adalah
berkurangnya sekresi asam lambung dan
dismotilitas usus halus
• Gangguan pada fungsi imun usus dan kelainan
anatomi saluran pencernaan juga meningkatkan
kemungkinan SIBO
• SIBO  vili usus menjadi tumpul, penipisan
mukosa dan crypts, dan peningkatan limfosit
intraepitelial
• Asam lambung menekan pertumbuhan bakteri tertelan,
sehingga membatasi jumlah bakteri di bagian atas usus
kecil. Berkurangnya produksi asam (hipoklorhidria)
merupakan faktor risiko SIBO. Penurunan asam
lambung dapat terjadi pada pasien H. Pylori dan
bertambahnya usia
• Penghambatan sekresi asam melalui penghambat
reseptor histamin tipe 2 (H2RAs) atau proton-pump
inhibitor (PPIs) menjadi predisposisi SIBO
• Pengobatan dengan H2RAs menyebabkan SIBO pada 18
pasien dewasa, yang diukur dengan tes napas dan
aspirasi jejunal
• Sebuah penelitian prospektif terhadap 47 pasien rawat
jalan yang diobati dengan omeprazole (20 mg / hari)
atau cimetidine (800 mg / hari)  bahwa pertumbuhan
berlebih bakteri terjadi pada 53% pasien yang
menerima omeprazole, dibandingkan dengan 17% yang
menerima simetidin (P <0,05)
Mekanisme diare pada SIBO
1. Bakteri mencerna karbohidrat, menghasilkan gas
dan produk sampingan osmotik yang
mempromosikan diare osmotik
2. Bakteri dan produk samping asam lemak melukai
mukosa  diare
3. Cedera mukosa menyebabkan defisiensi laktase
4. Dekonjugasi bakteri dari garam empedu
mengganggu penyerapan lemak dan penyerapan
vitamin yang larut dalam lemak
GERD
PPI
PROBIOTIK
COHORT PROSPECTIVE