PEMERINTAH KOTA METRO

DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, 22 Juni 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Cq, Kepala Keuangan, Kepagawaian
dan Umum
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Diah Meirawati, SKM.,M.Kes NIP 19800504 200312 2 003
Jabatan Kasi Kesga dan Gizi Masa Kerja 13 tahun
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Metro

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar V
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI : Keperluan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 40 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 26 Juli 2018 s/d 3 September
2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Madinah dan Mekah TELP 08127954861
Hormat saya,

Diah Meirawati, SKM.,M.Kes

NIP. 19800504 200312 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bidang Kesehatan

Masyarakat

Sri Mintati, ST
NIP. 19631110 198903 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinkes Kota Metro

dr. Silfia Naharani, MM

NIP. 19700819 200212 2 003
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Metro

Maryati, SKM.,M.Kes
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531
NIP.19580805 198001 2 001

Catatan :
Metro, 25 Juni 2018
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Cq, Kepala Keuangan, Kepagawaian
dan Umum
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

II. DATA PEGAWAI
Nama MIRANY, SE NIP 19800127 201502 2 001
Jabatan Staf KKU Masa Kerja 3 TAHUN 4 BULAN
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Metro

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI : Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 30 Juli 2018 s/d 16 Agustus 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085368213789
Kelurahan Tejosari, Kecamatan Metro Timur Hormat saya,

MIRANY, SE
NIP. 19800127 201502 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala KKU

MARIA SILVIANI,S.Sos.MM
NIP. 19800324 200604 2 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinkes Kota Metro

dr. Silfia Naharani, MM

NIP. 19700819 200212 2 003
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Metro

Maryati, SKM.,M.Kes
NIP.19580805 198001 2 001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Metro, 25 Juni 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Cq, Kepala Keuangan, Kepagawaian
dan Umum
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

III. DATA PEGAWAI

Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Metro

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI : Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Hormat saya,

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala TU Puskesmas

--------------------
NIP.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas

--------------------
NIP.

Catatan :
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, 13 April 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IV. DATA PEGAWAI

Nama Betty Sukmarita, SKM NIP 19680511 199003 2 003
Jabatan Staf Promkes & Pemberdayaan Masyarakat Masa Kerja 27 tahun
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Metro

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI : Keperluan keluarga

IV. LAMANYA CUTI :

Selama 13 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 2 Mei 2018 s/d 21 Mei 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 11 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Mujair No 49 Yosodadi, Metro Timur TELP 081369047145
Hormat saya,

Betty Sukmarita
NIP. 19680511 199003 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Seksi Promkes

Berta Zulyana, SKM

NIP.19711231 199303 2 013
Kepala Bidang Kesmas

Sri Mintati, ST
NIP.19631110 198903 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kes

dr. Silfia Naharani,MM

NIP.19700819 200212 2 003
Kepala Dinas Kes

Maryati, SKM, M.Kes

 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531
NIP.19580805 198001 2 001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

V. DATA PEGAWAI
Nama Ageng Sulistio, Amd.Kep NIP 19790582 20050 11 005
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 13 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Tejoagung

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menjadi TKHI ( Tenaga Kesehatan Haji Indonesia ) Tahun 2018 M / 1439 H

IV. LAMANYA CUTI

Selama 42 ( hari )* Mulai tanggal 23 Juli 2018 s/d 9 Sept 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Mekkah dan Madinnah 08972792588

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VI. DATA PEGAWAI

Nama Ageng Sulistio, Amd.Kep NIP 19790582 20050 11 005
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 13 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Tejoagung

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Menjadi TKHI ( Tenaga Kesehatan Haji Indonesia ) Tahun 2018 M / 1439 H

IV. LAMANYA CUTI

Selama 42 ( hari )* Mulai tanggal 23 Juli 2018 s/d 9 Sept 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Mekkah dan Madinnah 08972792588

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VII. DATA PEGAWAI

Nama Mahesa Rakasiwi, Amd.Keb NIP 19850825 201704 2 001
Jabatan Bidan Poskeskel Mulyosari Masa Kerja 11 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Mulyojati

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( hari )* Mulai tanggal 16 Juli 2018 s/d 28 Juli 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jalan Hos Cokroaminoto No 67 Rawa Laut Enggal, Bandar 081379726000
Lampung

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VIII. DATA PEGAWAI

Nama Erma Mahrani, N,S.ST NIP 19641116 198502 002
Jabatan Bidan Madya Masa Kerja 24 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja Puskesmas SS Bantul

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 ( hari )* Mulai tanggal 6 Juli 2018 s/d 12 Juli 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Depok, Jawa Barat

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama Wahyu Aditama, Amd.Kep NIP 19890523 201502 1 001
Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 3 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Karangrejo

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 ( hari )* Mulai tanggal 5 juli 2018 s/d 25 Juli 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Tanjung Harapan, Kec Marga Tiga, Lampung Timur 081373419500

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

X. DATA PEGAWAI
Nama Devi Yulianti, Amd. Kep NIP 19800717 200902 2 004
Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 09 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Margorejo

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 ( hari )* Mulai tanggal 09 Juli 2018 s/d 28 Juli 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 6 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Kota Agung, Tanggamus 085279980111

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XI. DATA PEGAWAI

Nama Muchlis, Amd. Kep NIP 19650112 198503 1 002
Jabatan Perawat Pelaksana Masa Kerja 32 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Karangrejo

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 ( hari )* Mulai tanggal 26 juli 2018 s/d 15 Agu 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Karang Rejo, Kec Metro Utara 085369808234

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XII. DATA PEGAWAI

Nama Retno Ida Listyawati, SKM NIP 197803022000122004
Jabatan Pranata Laboratorium Penyelia Masa Kerja 11 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Banjarsari

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( hari )* Mulai tanggal 23 April 2018 s/d 9 Mei 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 Hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 Hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jln, Sosro Sudarmo Kelurahan Imopuro, Kec Metro Pusat.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XIII. DATA PEGAWAI

Nama dr.Maya Maharani NIP 198405182011012006
Jabatan Dokter Muda Masa Kerja 08 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Purwosari

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Menunaikan Ibadah Haji tahun 2018 ( TKHD )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 40 ( hari )* Mulai tanggal 26 Juli 2018 s/d 13 Sep 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 08127929504
Mekah dan Madinah.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XIV. DATA PEGAWAI

Nama dr.Maya Maharani NIP 198405182011012006
Jabatan Dokter Muda Masa Kerja 08 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Purwosari

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Menunaikan Ibadah Haji tahun 2018 ( TKHD )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 40 ( hari )* Mulai tanggal 26 Juli 2018 s/d 13 Sep 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 08127929504
Mekah dan Madinah.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XV. DATA PEGAWAI

Nama Sri Yuliani, SKM NIP 19760707 2003122007
Jabatan Perawat Masa Kerja 10 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Yosomulyo

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Menunaikan Ibadah Haji tahun 2018.

IV. LAMANYA CUTI

Selama 40 ( hari )* Mulai tanggal 26 Juli 2018 s/d 08 Sep 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081399258270
Mekah dan Madinah.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVI. DATA PEGAWAI

Nama Yusi Erlana NIP 19880302 201012013
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 18 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Yosodadi Golongan Penata muda / IIIa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( hari )* Mulai tanggal 16 Juli 2018 s/d 28 Juli 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jln, Way Bunut Rawa Sari 3 Metro Timur. Hp, 085368472970

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI

Nama Eka Kurniasih NIP 19680520 198812 2 002
Jabatan Pranata Lab. Kes. Pelaksana Masa Kerja 22 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Mulyojati Golongan Penata Tingkat I / IIId

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( hari )* Mulai tanggal 02 Juli 2018 s/d 14 Juli 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jln, Kalimantan Rt, 1 Rw 5 Hadimulyo Barat, Metro Pusat Hp, 085377951295

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531
Metro, ................................... 2018
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVIII. DATA PEGAWAI

Nama Yusi Erlana NIP 19880302 201012013
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 04 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja Puskesmas Yosodadi Golongan Penata muda / IIIa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( hari )* Mulai tanggal 16 Juli 2018 s/d 28 Juli 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Jln, Way Bunut Rawa Sari 3 Metro Timur. Hp, 085368472970

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Sekertaris Dinas Kesehatan

Kota Metro

Dr. Silfia Naharani, MM

NIP.1970081920021 2 003

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, ................................... 2018

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XIX. DATA PEGAWAI

Nama dr. Silfia Naharani, MM NIP 197008192002122003
Jabatan Sekretaris Dinas Kesehatan Masa Kerja 15 Tahun 04 Bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan Golongan IV / a ( Pembina )

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga ( Menghadiri Seminar Anak tahap akhir S 2, di New Casttle University England )

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 ( hari )* Mulai tanggal 06 Agustus s/d 21 Agustus
2018 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
TAHUN Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
New Casttle , England

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19580805 198001 2 001

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√ )
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

BIMBINGAN TEKNIS
PENYUSUNAN PRODUK HUKUM
DAERAH TAHUN 2018
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, 2018

Kepada
Nomor : 800/ / D-2.01 / 2018 Yth. Kepala BKPSDM Kota Metro
Lampiran : 01 ( Satu ) Berkas Di -
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan. METRO.

Dengan ini kami sampaikan permohonan cuti tahunan , Pegawai Negeri Dinas

Kesehatan pada Poskeskel Mulyosari, ( berkas terlampir ).

Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan menyetujui Pegawai bersangkutan

mengambil cuti pada tanggal dimaksud dan yang bersangkutan tidak pernah

mendapatkan / mengambil cuti bersama.

Demikian kiranya dapat dipertimbangkan pemberian Cuti untuk yang

bersangkutan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA METRO

MARYATI, SKM.M.Kes.
NIP. 19580805 198001 2 001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, 2018
Nomor : 800/ / D-2.01 / 2018
Lampiran : 01 ( Satu ) Berkas Kepada
Perihal : Pelaksanaan Ujian Dinas PNS Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kota Metro
Di –
METRO.

Sehubungan Surat dari Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya

Manusia Kabupaten Lampung Tengah, Nomor 832/264/B.a.VII.04/2018 tanggal

06 Maret 2018 tentang Pelaksanaan ujian dinas PNS maka, bersama ini kami

mengajukan nama PNS untuk mendapatkan surat rekomendasi dari Kepala

BKPSDM Kota Metro untuk mengikuti Ujian Dinas di BKPSDM Kabupaten

Lampung Tengah, (Daftar nama Terlampir),

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA METRO

MARYATI, SKM.M.Kes.
NIP. 19580805 198001 2 001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

BIMBINGAN TEKNIS PENYUSUNAN PRODUK HUKUM DAERAH TAHUN 2018

Bahwa Yang Bertanda tangan bawah ini :

Nama : Maryati, SKM, M.Kes

NIP : 19580805 198001 2 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Menyetujui Bahwa :

Nama : Erliyanti, Spd. M.Kes

NIP : 19710812 1993122001
Jabatan : Kasubbag Informasi dan Program
No. HP : 081369610853

Untuk mengikuti Bimbingan Teknis Penyusunan Produk Hukum Daerah Tahun 2018 di Hotel
Novotel Bandar Lampung, Sejak Tanggal 10 April 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA METRO

MARYATI, SKM.M.Kes.
NIP. 19580805 198001 2 001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

LEMBAR KONFIRMASI PESERTA

BIMBINGAN TEKNIS PENYUSUNAN PRODUK HUKUM DAERAH TAHUN 2018

Bahwa Yang Bertanda tangan bawah ini :

Nama : Maryati, SKM, M.Kes

NIP : 19580805 198001 2 001
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

Menyetujui Bahwa :

Nama : Maria Silviani, Sos. MM

NIP : 19800324 200604 2003
Jabatan : Kasubbag Keuangan, Kepegawaian dan Umum
No. HP : 08127234873

Untuk mengikuti Bimbingan Teknis Penyusunan Produk Hukum Daerah Tahun 2018 di Hotel
Novotel Bandar Lampung, Sejak Tanggal 10 April 2018.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA METRO

MARYATI, SKM.M.Kes.
NIP. 19580805 198001 2 001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, 2018

Nomor : 800/ / D- Kepada

2.01 / 2018 Yth. Walikota Metro
Cq, Kepala bagian Kesra Setda Kota Metro
Lampiran : 01 ( Satu ) Berkas

Di –
Perihal : Usulan Nama
Calon TKHD
METRO.
Kota Metro
Tahun 2018
KEPALA
DINAS
KESEHATAN
KOTA
METRO

MARYATI,
SKM.M.Kes.

NIP. 19580805
198001 2 001

Menindaklanjuti Surat dari Sekertaris Daerah Kota Metro Nomor :

450/73/SETDA/02/ 2018, Perihal usulan TKHD Tahun 1439 H / 2018 M,

Maka dengan ini kami sampaikan Usulan Nama Calon TKHD Kota Metro

tahun 2018 adalah sebagai berikut :

Nama : dr. Maya Maharani

NIP : 19840518 201101 2 006

Golongan : IIIc / Penata

 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531
Instansi Kerja : Dokter Umum Puskesmas Purwosari

Demikian kiranya agar dapat dipertimbangkan usulan nama tersebut

sebagai calon TKHD tahun 2018, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA METRO

MARYATI, SKM.M.Kes.
NIP. 19580805 198001 2 001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, 2018

Kepada
Nomor : 800/ / D-2.01 / 2018 Yth. Kepala BKPSDM Kota Metro
Lampiran : 01 ( Satu) Berkas Di -
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan. METRO.

Dengan ini kami sampaikan permohonan cuti Tahunan Pegawai Negeri Sipil

Dinas Kesehatan pada Puskesmas Banjarsari (Daftar Terlampir ),

Pada prinsipnya kami tidak keberatan dan menyetujui Pegawai bersangkutan

mengambil cuti pada tanggal dimaksud dan yang bersangkutan tidak pernah

mendapatkan / mengambil cuti bersama.

Demikian kiranya dapat dipertimbangkan pemberian Cuti untuk yang

bersangkutan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA METRO

MARYATI, SKM.M.Kes.
NIP. 19580805 198001 2 001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

SURAT IZIN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA METRO

Nomor : 800/ / D-2.01 / 2017

TENTANG IZIN SAKIT BERSALIN

Dasar : Surat Kepala Puskesmas Banjarsari Nomor : 800/197/U.3/2017, Tanggal

19 Desember 2017, Perihal Permohonan Izin sakit Bersalin.

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : DESY EKA SAFITRI, Amd.Kep
NRPTT : 597120021 D – 2
Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Perawat Tenaga Kontrak Puskesmas Banjarsari
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Metro
Untuk : Izin Sakit Bersalin untuk tahun 2018, selama 30 ( Tiga puluh ) hari kerja
Terhitung mulai tanggal : 13 Januari s.d 16 Februari 2018, Dengan
Ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan izin sakit wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan menyerahkan pekerjaannya.
b. Setelah selesai menjalankan izin sakit, wajib melaporkan diri kepada
atasan langsung dan bekerja sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Izin sakit Bersalin ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Metro
Pada Tanggal : 2017.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA METRO

MARYATI, SKM.M.Kes.
NIP. 19580805 198001 2 001

Kepada Yth :
Sdr / I. DESY EKA SAFITRI, Amd. Kep
Di –
Puskesmas Banjarsari
Tembusan : Disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala Puskesmas Banjarsari
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

SURAT IZIN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA METRO

Nomor : 800/ / D-2.01 / 2018

TENTANG IZIN SAKIT BERSALIN

Dasar : Surat Kepala Puskesmas Banjarsari Nomor : 800/30/D.2.U.3/2018,

Tanggal 07 Maret 2018, Perihal Permohonan Izin sakit Bersalin.

MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : FERTI ROHANUM, Amd.Keb
NRPTT : 597120020D-2
Pangkat / Gol. : -
Jabatan : Bidan Tenaga Kontrak Puskesmas Banjarsari
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Metro
Untuk : Izin Sakit Bersalin untuk tahun 2018, selama 35 ( Tiga puluh lima ) hari
kerja Terhitung mulai tanggal : 05 April s.d 17 Mei 2018, Dengan
Ketentuan sebagai berikut :
c. Sebelum menjalankan izin sakit wajib melaporkan diri kepada atasan
langsung dan menyerahkan pekerjaannya.
d. Setelah selesai menjalankan izin sakit, wajib melaporkan diri kepada
atasan langsung dan bekerja sebagaimana mestinya.

Demikian Surat Izin sakit Bersalin ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Metro
Pada Tanggal : 2018.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA METRO

MARYATI, SKM.M.Kes.
NIP. 19580805 198001 2 001

Kepada Yth :
Sdr / I. FERTI ROHANUM, Amd. Keb
Di –
Puskesmas Banjarsari
Tembusan : Disampaikan Kepada Yth :
2. Kepala Puskesmas Banjarsari
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, 21 Maret 2018

Kepada ,
Yth. Walikota Metro

di –
METRO

SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800/ /D-2.01/2018

N0 Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Satu berkas usulan SK Tim 1 Surat Di mohon dengan hormat

Penilai Tenaga Kesehatan kesedian Bpk.Walikota
Teladan Tahun 2018 Kota Metro untuk
menandatangani Surat
Keputusan Tim Penilai
Tenaga Kesehatan Teladan
TK.Kota Metro Th.2018,
atas berkenannya kami
ucapkan terimakasih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA METRO

MARYATI, SKM, M.Kes

Pembina TK.I
NIP. 19580805 198001 2 001

Metro, 20 Maret 2018

Kepada
Yth. Bapak Walikota Kota Metro
Cq. Ka. BKPSDM Kota Metro
Di –
Metro
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

S U R AT P E NG AN T AR
Nomor : 800/ /D2.01/2018

Disampaikan dengan hormat Surat Alih Tugas / Mutasi untuk Pegawai Negeri Sipil :

1. Nama : Maryati, SKM.

NIP : 195808051980012001
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina TK I / IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Surat Alih Tugas / Mutasi ke Rumah Sakit 1 (satu) berkas

Umum Ahmad Yani Kota Metro,
A.n Yuyun Andriyanto NIP, 19760623
200801 1 008

Mohon untuk dapat tandatangani, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro,

Maryati, SKM. M.Kes

Pembina TK I /IV.b
NIP. 195808051980012001

………, tanggal …………..

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Cuti Besar. Kota Metro
cq. Ka.Bag Tata Usaha
di-
METRO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
2. N I P :
3. Pangkat Gol. Ruang Gaji :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
6. Satuan Organisasi :
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531
Dengan ini mengajukan permohonan cuti besar selama ……., terhitung mulai tanggal
…….s.d ……… karena saya telah bekerja secara terus menerus selama …….. tahun
berturut-turut.
Cuti Besar ini akan Saya pergunakan untuk …………….

Selama menjalankan cuti alamat Saya adalah di

……………………………………………….

Demikian permohonan ini Saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.

Hormat saya,

(………………………)
NIP. ……………….

Metro, 20 Maret 2018

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro
Cq. Ka.Sub.Bag Keuangan
Kepegawaian & Umum
di-
METRO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Sabarina Amir, S. Farm.Apt

2. N I P : 19850705 2010012 016
3. Pangkat Gol. Ruang Gaji : Penata / III c
4. Jabatan : Kasi Seksi Kefarmasian dan Alat Kesehatan
5. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kota Metro
Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2017 selama 12 (Dua Belas) hari
kerja, terhitung mulai tanggal 21 Desember 2017 s.d 24 Desember 2017.
Selama menjalankan cuti alamat Saya adalah di Jl. Patimurra Kecamatan Metro Utara. HP............

Demikian permohonan ini Saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,

(Sabarina Amir, S.Farm. Apt)

NIP. 19850705 2010012 016

Catatan Pejabat Kepegawaian : Catatan / Pertambahan atasan langsung

 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Cuti yang telah diambil dalam :

tahun yang bersangkutan : :
: Kabid Yankes
1. Cuti tahunan
:
2. Cuti Besar
:
3. Cuti Sakit
: Dr. A. Redho Akbar
4. Cuti Bersalin
NIP. 19700819200212 2 003
:
5. Cuti karena alasan penting
: Keputusan Pejabat yang berwenang
6. Keterangan lain-lain
memberi cuti
:
KEPALA DINAS KESEHATAN
1. KOTA METRO

MARYATI, SKM.M.Kes
NIP. 19850805 198001 2 001
1.
Metro, 20 Maret 2018

Kepada
Yth. Bapak Walikota Kota Metro
Cq. Ka. BKPSDM Kota Metro
Di –
Metro

S U R AT P E NG AN T AR
Nomor : 800/ /D2.01/2018

Disampaikan dengan hormat Surat Alih Tugas / Mutasi untuk Pegawai Negeri Sipil :

1. Nama : Maryati, SKM.

NIP : 195808051980012001
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina TK I / IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro

NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Surat Alih Tugas / Mutasi ke Rumah Sakit 1 (satu) berkas

Umum Ahmad Yani Kota Metro,
A.n Yuyun Andriyanto NIP, 19760623
200801 1 008

Mohon untuk dapat tandatangani, atas perhatiannya diucapkan terima kasihKepala Dinas
Kesehatan
Kota Metro, Maryati, SKM. M.Kes
Pembina TK I /IV.b
NIP. 195808051980012001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

Metro, Maret 2018

Kepada Yth,
Sekretaris, Kabid, Ka. Sub Bag, Kasi dan
Staf di lingkungan Dinas Kesehatan
Kota Metro
Di –
Metro

SURAT EDARAN
NOMOR : 800/ /D.2/.01/2018

Dalam rangka meneruskan instruksi Walikota Metro agar seluruh Organisasi Perangkat
Daerah ( OPD ) wajib melaksanakan :
1. Upacara hari senin dilaksanakan dengan pengucapan Korps Pegawai Republik
Indonesia dan memakai seragam Pakaian Harian Dinas (PDH) warna Khaki
lengkap dengan atribut lengkap meliputi memakai lencana KORPRI, Tanda
pangkat, Tanda Pin Melati, Pin Siger, Tanda Jabatan Struktural/Eselon dan
Muts/Pet, Baju dikeluarkan dengan saku bawah dua bagi wanita serta hijab
warna khaki polos.
2. Petugas Pembacaan agar menghafal Panca Prasetya KORPRI.
3. Agar Petugas Yang ditunjuk Mempersiapkan Sebaik –baiknya sesuai jadwal.
4. Pejabat Eselon III yang bertugas sesuai jadwal agar dapat mengkordinir dan
bertindak sebagai pembina upacara dan bila berhalangan hadir, agar diambil alih
oleh pejabat eselon IV.
Dengan ini diharapkan semua Aparatur Sipil Negara (ASN) yang ada dilingkungan
Dinas Kesehatan Kota Metro agar dapat melaksanakan himbauan tersebut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kota Metro,

Maryati, SKM. M.Kes

Pembina TK I /IV.b
NIP. 195808051980012001
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531

IV. Yang harus dipersiapkan pada saat mengisi Formulir PUPNS :

1. Pas Photo terbaru ukuran 2x3 sebanyak 2 buah.
2. SKKP terakhir.
3. Nomor Seri KARPEG.
4. Data semua ijazah / STTB yang dimiliki.
5. SK – CPNS/PNS.
6. Data semua DIKLAT/KURSUS yang pernah diikuti.
7. Data semua SK – JABATAN yang pernah diduduki.
8. Data Keluarga (NIP Suami/Istri bila PNS, Akte kelahiran anak).
9. Penghargaan.
10. Nomor dan kode Askes.

II. Jadwal Pendataan Ulang PNS.

Tanggal 1 s/d 31 Juli 2003.
Formulir PUPNS harus sudah diserahkan pada Instruktur/Supervisi di
Bagian Kepegawaian paling lambat tanggal 15 Juli 2003.
Tanggal 15 Juli s/d tanggal 25 Juli 2003 Supervisi mengoreksi/mengecek
formulir PUPNS yang telah diisi, selanjutnya seluruh formulir PUPNS dikirim
ke BKD Kota Metro.
III. Apabila terdapat kendala dalam pengisian formulir PUPNS agar
menghubungi Instruktur/supervisi PUPNS Dinas Kesehatan Kota Metro :
1. Sdr. Gunung Irwan, SH
2. Sdr. Mahfudh
IV. Konsekuensi bagi PNS bila tidak ikut PUPNS :
1. Tidak terdapat/terekam dalam data base PNS, baik di tingkat
organisasi, Wilayah maupun di tingkat Nasional.
2. Akan terhambat dalam pembinaan Kepegawaian (karier yang
bersangkutan).
3. Akan menemui hambatan dalam pemberian hak-hak Kepegawaian.
4. Akan terhambat pelayanan untuk kesejahteraan Pegawai.

V. Terlampir : Jenjang Pengesahan ( Mengetahui/menyetujui ) Formulir PUPNS

tahun 2003 di lingkungan Dinas Kesehatan Kota Metro.

Demikian edaran ini agar dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS
KESEHATAN
KOTA METRO

Dr. I KETUT KARLOTA

Pembina Tk. I
NIP. 140088405
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Bapak Walikota Metro (sebagai laporan).
 PEMERINTAH KOTA METRO
DINAS KESEHATAN
Jln. Jenderal Achmad Yani No. 02 Kota Metro Telp. (0725) 44454 Fax. (0725) 43531
2. ka. BKD Kota Metro.
3. Ka. BAWASDA Kota Metro.