Peraturan Internal Staf Medis1

(Medical Staff Bylaws)

RSUP Fatmawati Jakarta
Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA
Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta

PENDAHULUAN

Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI yang baru

tentang penyelenggaran Komite Medik di rumah sakit, maka
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002
tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By
Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan
Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.

Visi Komite Medik RSUP Fatmawati adalah menjadi Komite Medik

terbaik dan panutan di Indonesia.

Misi Komite Medik RSUP Fatmawati adalah:

1. Organisasi Profesi yang bersatu, aktif dan profesional
2. Meningkatkan mutu profesi :
a. Keterampilan (Skill), Pengetahuan (Knowledge) dan
Etika
b. Pelayanan Profesi
c. Pendidikan dan Pelatihan Profesi
d. Penelitian
1
Disampaikan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta 7 November 2011.

1
Nilai – Nilai Komite Medik RSUP Fatmawati adalah

a. Tanggung Jawab
b. Profesionalisme
c. Ramah
d. Peduli
e. Jujur

Tujuan dari Peraturan Menteri Kesehatan yang baru tersebut

adalah untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang
baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah
sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur
penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka
peningkatan profesionalisme staf medis.

Oleh karena itu perlu disusun Peraturan Internal Staf Medis

(Medical Staff Bylaws) RSUP Fatmawati yang baru sesuai
peraturan dan perundangan yang baru.

2
 BAB I
KETENTUAN UMUM

1. Staf Medis adalah dokter (dokter, dokter gigi, dokter

spesialis dan dokter gigi spesialis) yang bergabung dalam
salah satu kelompok staf medis yang dinamakan Staf Medis
Fungsional (SMF).

2. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter

(dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis) berdasarkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan
Surat Ijin Praktik (SIP).

3. Kewenangan Klinis adalah kewenangan staf medis untuk

melaksanakan pelayanan medis, pendidikan
kedokteran/dokter spesialis dan penelitian sesuai dengan
kompetensi profesi dan keahliannya.

4. Penugasan Klinis adalah adalah penempatan staf medis ke

kelompok staf medis (Staf Medis Fungsional/SMF) dan
Divisi sesuai dengan Kewenangan Klinis yang diberikan.

5. Komite Medik adalah adalah organisasi non struktural yang

dibentuk oleh Direktur Utama dalam rangka meningkatkan
profesionalisme staf medis.

6. Personalia Komite Medik adalah terdiri dari Ketua Komite

Medik, Ketua dan Anggota Sub Komite.

3
 BAB II
TUJUAN

1. Dalam rangka menyesuaikan Peraturan Menteri Kesehatan

Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.

2. Terwujudnya Tata Kelola Klinis yang baik (good clinical

governance)

BAB III
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

1. Pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis dan

penelitian kedokteran hanya boleh dilakukan oleh staf medis
yang telah diberikan Kewenangan Klinis.

2. Pemberian dan Perubahan Kewenangan Klinis staf medis

ditetapkan atas rekomendasi Komite Medik dan disahkan
oleh Direktur Utama.

3. Mekanisme (2) di atas diatur dalam:

i. Pedoman Kewenangan Klinis dari Komite Medik

ii. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis dari
Komite Medik

4
 BAB IV
PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

1. Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis

(Staf Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan Klinis
Rumah Sakit dari Direktur Utama berdasarkan rekomendasi
Komite Medik.

2. Penempatan staf medis ke Divisi dalam satu kelompok staf

medis (Staf Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan
Ketua Staf Medis Fungsional (SMF)

3. Perubahan Penugasan Klinis staf medis dapat dilakukan oleh

Direktur Utama atas rekomendasi Komite Medik.

4. Mekanisme (1), (2) dan (3) di atas diatur dalam Pedoman

Kredensial dan Re-Kredensial dari Komite Medik
berdasarkan:

i. Pedoman Kewenangan Klinis

ii. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis
iii. Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis
iv. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan
Disiplin Profesi Medis

5
 BAB V
KOMITE MEDIK

1. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk

oleh Direktur Utama.

2. Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme

staf medis secara:

i. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh

staf medis
ii. Memelihara mutu profesi staf medis dalam
pelayanan, pendidikan dan penelitian
iii. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis

3. Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebut

sebagai Ketua Komite Medik dengan susunan perangkat
organisasinya sebagai berikut:

i. Ketua Komite Medik

ii. Sekretaris Komite Medik
iii. Anggota terdiri dari:
a. Sub Komite Kredensial
b. Sub Komite Mutu Profesi Medis
c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi

4. Pengangkatan dan Pemberhentian seluruh Personalia Komite

Medik oleh Direktur Utama

5. Dalam melaksanakan tugas (2) di atas, Komite Medik

menyusun dan membuat Pedoman Pedoman yang diperlukan.
Pedoman tersebut ditetapkan dan disahkan penggunaannya
oleh Direktur Utama.

6
 BAB VI
RAPAT

1. Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medik

berdasarkan pendekatan berbasis bukti (evidence-based).

2. Keputusan (1) tersebut diatas melalui Rapat Komite Medik

dan Sub Komite.

3. Mekanisme, jenis rapat dan pelaksanaan rapat tersebut

diatur lebih lanjut dalam Pedoman Rapat Pengambilan
Keputusan Komite Medik.

BAB VII
SUB KOMITE KREDENSIAL

1. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme

staf medis dengan cara melakukan kredensial dan kredensial.

2. Sub Komite Kredensial terdiri dari:

a. Ketua Sub Komite Kredensial
b. Sekretaris
c. Anggota

3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial

berpedoman kepada:
a. Pedoman Kredensial dan Rekredensial
b. Pedoman Kewenangan Klinis
c. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Dokter dan Dokter
Spesialis
4. Sub Komite Kredensial bertanggung jawab kepada Ketua
Komite Medik.

7
 BAB VIII
SUB KOMITE MUTU PROFESI

1. Sub Komite Mutu Profesi bertugas memelihara mutu profesi

staf medis dengan cara mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis dalam bidang pelayanan,
pendidikan dan penelitian.

2. Sub Komite Kredensial terdiri dari:

a. Ketua Sub Komite Kredensial
b. Sekretaris
c. Anggota

3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Mutu

Profesi berpedoman kepada:

a. Pedoman Tata Kelola Klinis (Clinical Governance)

b. Pedoman Audit Medis
c. Pedoman Pelaksanaan Ronde Ruangan (Ward Round)
d. Pedoman Pelaksanaan Laporan Jaga (Morning Report)
e. Pedoman Pembahasan Kasus Kematian
f. Pedoman Pembahasan Kasus Sulit
g. Pedoman Pelaksanaan Journal Reading
h. Pedoman Evidence-based Practice dan Health
Technology Assessment
i. Pedoman Dosen Klinis (Clinician Educators)
j. Pedoman Pendampingan Profesi Medis (Proctoring)

4. Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Ketua

Komite Medik.

8
 BAB IX

SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI

1. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjaga

etika, disiplin dan perilaku staf medis dengan cara
melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak
memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak
(unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care)
serta membina staf medis.

2. Sub Komite Kredensial terdiri dari:

a. Ketua Sub Komite Kredensial

b. Sekretaris
c. Anggota

3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial

berpedoman kepada:

a. Pedoman Pembinaan Etika dan Displin Profesi Medis

b. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan
Displin Profesi Medis

4. Sub Komite Etik dan Displin Profesi bertanggung jawab

kepada Ketua Komite Medik.

9
 BAB X

PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

(CLINICAL GOVERNANCE)

1. Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai dengan

Kewenangan Klinis dan Penugasan Klinis masing masing dalam
Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) Rumah Sakit dan
kelompok staf medis (SMF).

2. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) adalah

sistem penjaminan mutu layanan di rumah sakit.

3. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Direktur Medik

dan Keperawatan; ditetapkan serta disahkan oleh Direktur
Utama.

4. Tata kelola Klinis Staf Medis Fungsional disusun oleh Ketua

Staf Medis Fungsional; ditetapkan dan disahkan
penerapannya oleh Direktur Utama.

5. Pelaksanaan (4) dan (5) diatas untuk staf medis diatur lebih
lanjut dalam bentuk Medical Staff Rules and Regulation.

6. Medical Staff Rules and Regulation disusun oleh Direktur

Medis dan Keperawatan bersama para Staf Medis
Fungsional; ditetapkan dan disahkan oleh Direktur Utama.

10
 BAB XI

TATACARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN

INTERNAL STAF MEDIS

1. Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dilakukan review

dan perubahan bilamana:

a. Adanya Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan

tentang Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit,
Peraturan Internal Staf Medis ataupun
peraturan/perundangan lainnya yang menyangkut
profesi medis.
b. Kebijakan baru lain mengenai status rumah sakit

2. Mekanisme dan cara perubahan (1) di atas diatur lebih lanjut

dalam Pedoman Review dan Perbaikan Peratuturan Internal
Staf Medis.

BAB XII

KETENTUAN PENUTUP

1. Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku sejak tanggal

ditetapkan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
HK.02.04/I/892/2011 tentang Peraturan Internal (Hospital
Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati mengenai Buku
II Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws)
Bab V sampai Bab IX dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

11
LAMPIRAN PEDOMAN:

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 Komite Medik Rumah Sakit

Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA

Ketua Komite Medik
RSUP Fatmawati Jakarta.

Disampaikan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta 7 November 2011
5 Nov 2011
 5 Mei 2011

5 November 2011 259

 KOMITE MEDIK
Peran dan fungsi : menegakkan etik dan mutu profesi
medik

Tugas : meningkatkan profesionalisme staf medis yang

bekerja di rumah sakit dengan cara:

 melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang

SUBKOMITE
akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit;
KREDENSIAL

 memelihara mutu profesi staf medis;SUBKOMITE

dan
MUTU PROFESI
 menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf
medis. SUBKOMITE
ETIKA & DISIPLIN PROFESI
 Bab I. Ketentuan Umum dan Bab II. Tujuan

Bab I. Ketentuan Umum:

Berisi pengertian yang memuat definisi dan penjelasan tentang istilah-

istilah dan konsep-konsep yang digunakan dalam peraturan internal staf
medis (medical staf bylaws) .

Bab II. Tujuan:

1. Komite Medik RS menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good

clinical governance) melalui mekanisme:

a. kredensial,
b. peningkatan mutu profesi, dan
c. penegakan disiplin profesi.

2. untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam
pengambilan keputusan profesi melalui komite medik berlandaskan
hanya staf medis yang kompeten dan berperilaku profesional yang
boleh melakukan pelayanan medis dirumah sakit.
Bab III. Kewenangan Klinis dan Bab IV. Penugasan Klinis
 Bab V. Organisasi Komite Medik dan Bab VI. Rapat

Bab V. Komite Medik

Pengorganisasian komite medik:
Organisasi
1. Tugas
2. Fungsi
3. Wewenang
4. Tanggung Jawab
5. Masa jabatan
6. Cara penetapan ketua komite medik dan perangkatnya.
7. Subkomite-subkomite:
a. Subkomite kredensial
b. Subkomite mutu profesi
c. Subkomite disiplin profesi
8. Panitia ad-hoc (bila diperlukan)

Bab VI. Rapat Komite Medik

1. Sidang Pleno
2. Rapat Rutin Subkomite dan Panitia Ad-hoc
3. Rapat Terbatas Pimpinan
Bab VII. Sub Komite Kredensial Komite Medik
 Ketua
Komite Medik
Surat Rekomendasi

Direktur Utama
Surat Penugasan (Clinical Appointment)

Ketua SMF
Surat Penugasan (Clinical Appointment)
Sub Komite Kredensial
Dokter

Pelayanan Pendidikan Penelitian

 Standar Profesi
SPM/PNPK/PPK
Standar Pendidikan
Kurikulum
Log Book
Portfolio

Kewenangan Klinis
 Bab VIII. Sub Komite Mutu Profesi Komite Medik

Format Formulir masih dapat dipergunakan

 1. Ruang Lingkup (scope)
1 2. Dimensi Waktu
3. Dimensi Tempat Pelayanan
4. Dimensi Tim
5. Dimensi Individu

5 1. TOC Godfratt
2
2. Sistem sistem
3. Revisi PPK 1. SPM/PNPK
4. Revisi Clinical 2. PPK
Pathways 3. Clinical Pathways

4 3 1. Implentasi Clinical
Pathways kasusnya
2. Penilaian Mini-PAT
1. Formulir Audit Medis 1st Party 3. KODEKI
2. Formulir Audit Manajemen 1st Party 4. KODERSI
3. Formulir Audit Medis 2nd Party
Journal Reading
EVALUASI
1. Topik
2. Jadwal Berkala
3. Daftar Hadir
4. Jumlah (N)
5. % Critical Appraisal
6. % Diagnosis
7. % Prognosis
8. % Terapi
9. % Profilaksis
95% CI: A + 2 SE
9. Tindak Lanjut
Evidence-based Practice
Evidence-based
Practice
EVALUASI
1. Topik
2. Jadwal Berkala
3. Daftar Hadir
4. Jumlah (N)
5. % Critical Appraisal
6. % Diagnosis
7. % Prognosis
8. % Terapi
9. % Profilaksis
95% CI: A + 2 SE
9. Tindak Lanjut
Script Concordance Methods
 Script Concordance Methods
1. Clinical Reasoning
2. Kesepakatan Antar Staf dalam
penanganan kasus pasien
Hubungan Script Concordance Test dalam pendampingan
dan Clinical Pathways dalam pelayanan
 Bab IX. Sub Komite Etika dan Displin Profesi Komite Medik

Tujuan:

1. melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak

memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak
(unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical
care).

2. memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme

staf medis di rumah sakit.
Competence versus performance
Competence indicates what people
can do in a contextual vacuum,
under perfect conditions.
This might be evident using
controlled assessment methods
looking at the lower tiers of
Miller’s pyramid.

Performance, however, indicates

how people behave in real life, on
a day-to-day basis.
The problem is that what doctors do
in controlled assessment situations
correlates poorly with their actual
performance in professional practice
(Rethans et al., 2002).

Therefore we need assessment

methods that focus on the top end
of the pyramid. This is where
workplace-based assessment comes
in.
 Skill & Performance Assessments

Simulation Workplace-based
• Standardized Patients • Mini-CEX
• Computerized • DOPS
• Manikins • Case-based Discussion
• Virtual Reality • Mini-PAT

Judging Criteria
• Reliability
• Validity
• Feasibilty
• Equivalence
• Educational Effect
• Opportunity for Feedback
Cambridge Model for WPBA
 UU No 29/2004
UU No 40/2004
UU No 44/2009

Clinical Governance KODEKI

Casemix INA CBG KODERSI
Healthy etc
HBL/MSBL

Medical
Medical Errors
Errors
Patient -- Latent
Safety Active
1. Berprofesi dalam Sistem
2. Kinerja
3. Patient Safety
Audit Data Log Penilaian
Medis Klaim Book Observasi
RS PPDS Langsung

Proses Outcomes Volume

Portfolio
RINGKASAN PERATURAN
MENTERI KESEHATAN SPK Dibuat : Profesi
No. 1438/Menkes/Per/IX/2010 Disahkan: Menkes
PNPK Ditetapkan: ?

UU No. 29/2004 Dibuat & ditetapkan:

Praktik Kedokteran SPO Pimpinan RS
Psl 44 ayat 3 Dikoordinasikan: Komite Medis
Standar Pelayanan Disusun: SMF
Kedokteran
Panduan Praktik Klinis
 Clinical Pathways
1. Pengertian (Definisi)  Algoritme
2. Anamnesis  Protokol
PerMenKes 3. Pemeriksaan Fisik  Prosedur
No 1438/IX/2010 4. Kriteria Diagnosis  Standing Order
Standar Pelayanan 5. Diagnosis
Kedokteran (SPK) 6. Diagnosis Banding
Berita Negara 7. Pemeriksaan Penunjang
Tahun 2010 No 464 8. Terapi
24 Sept 2010 9. Edukasi
10.Prognosis
11. Kepustakaan DF’2010
1. Pembatasan
2.Re-training
3.Rekomendasi

Re-Appraisal
UNTUK RS PENDIDIKAN
 Mini
CEX Cb D
DOPS

Mini
PAT

SCT

Clinical
Pathways
 Bab X s/d Bab XII

Sesuai Sistem Komite Medik, Sistem SMF dan MSBL

yang sudah ada
 Akreditasi:

KARS 2012 JCI Hospital 2011

1. Instrumen
JCI 2011
2. MDGs
Unmet
Akreditasi JCI 2011:

TRACER
METHODOLOGY

1. Continuity of
process system
2. Detecting potential
risks point in the
system
3. Managing Risks
Untuk Pasien:
1. Jelas
2. Terukur
3. Pasti
4. Safety
Untuk Profesi:
1. UUPK 29/2004
2. UURS 44/2009
3. Safety
4. Pendidikan
5. Penelitian
Untuk RS:
1. Efisien,Transparans,
Akuntabel
2. Team-work & Sistem
3. Safety
Untuk Asuransi:
1. Jelas
2. Pasti
3. Prospective
Payment
4. Premi pasti

Untuk Pemerintah
(Pusat/Daerah):
1. Cost-Weight/CMI/
Base Rate
2. Benchmarking
3. Comparative
Effectiveness
4. Predictive Budgeting
Akreditasi JCI 2011:
 Mini - CEX
EVALUASI
1. Topik
2. Jadwal Berkala
3. Daftar Hadir
4. Jumlah (N)
5. Tdk Lengkap (n1)
TIDAK LENGKAP
= (n1/N) x 100 %
6. Tindak Lanjut
Hubungan Mini-CEX dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
 DOPS
EVALUASI
1. Topik
2. Jadwal Berkala
3. Daftar Hadir
4. Jumlah (N)
5. Tdk Lengkap (n1)
= (n1/N) x 100 %
6. Waktu Rerata: A
7. 95% CI: A + 2 SE
6. Tindak Lanjut
Hubungan DOPS dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
 Case-based
Discussion
EVALUASI
1. Topik
2. Jadwal Berkala
3. Daftar Hadir
4. Jumlah (N)
5. Tdk Lengkap (n1)
= (n1/N) x 100 %
6. Waktu Rerata: A
7. 95% CI: A + 2 SE
6. Tindak Lanjut
Hubungan CbD dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
 Mini-PAT
360 Degrees
a. EVALUASI
Staf Pendidik
1. b. Perawat
Topik
2. c. PPDSBerkala
Jadwal
3. d. PPDUHadir
Daftar
4. Jumlah (N)
5. % Staf Pendidik
6. % Perawat
7. % PPDS
8. % PPDU
95% CI: A + 2 SE
9. Tindak Lanjut
Hubungan Mini-PAT dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
TERIMA KASIH