caldwell-luc operation…don, fsp, end, far…

Pre test Caldwell-Luc

Surgical anatomi sinus maksilaris

Keterangan gambar :
1. lamina kribrosa
2. selulae etmoidalis
3. bula etmoidalis
4. septum nasi
5. fissura olfaktoria
6. hiatus semilunaris
7. kavum nasi
8. prosesus unsinatus
9. infundibulum etmoidalis
10. konka inferior
11. meatus inferior
12. konka media
13. meatus media
14. ostium sinus maksilaris
15. lamina papirasea
16. kavum orbita
17. antrum

Sinus maksilaris merupakan suatu rongga yg berbentuk piramid terbalik, terletak di sebelah lateral dari rongga
hidung. Sinus maksilaris disebut jg antrum Highmore mrpkn sinus terbesar dari sinus-sinus paranasal. Sinus ini
berhubungan dengan rongga hidung melalui ostium sinus maksilaris yang terletak di meatus nasi medius. Ukuran rata 2
pd org dewasa tidak jauh berbeda yaitu tinggi 33 mm, lebar 23 mm, dan panjang 34 mm. Volumenya 9,5 – 20 ml,
rata2 14,75 ml. Ukuran maksilmum dicapai pada umur 15 – 18 th.

Batas2nya :
- superior : tulang tipis yg mrpkn dasar rongga orbita
- anterior : permukaan fasial dari tulang maksila, terdapat lekukan dsbt fosa kanina, mrpkn bagian anterior
paling tipis
- posterior : permukaan infra temporal dr tulang maksila  fosa pterigomaksilaris + fosa infra temporalis
- medial : mrp dinding lateral dr rongga hidung, yg dibentuk oleh bagian vertikal tlg palatum, prosesus
unsinatus os etmoid, prosesus maksilaris konka inferior, dan sebagian kecicl os lakrimalis
- inferior : bagian dr prosesus alveolaris tulang maksila berbatasan dgn gigi geraham atas

ditambah...ada struktur apa yg penting di tiap batas tsb??sehub dg operasinya

Vaskularisasi & inervasi
Arteri : a. Alveolaris superior, anterior dan posterior, a. Infra orbitalis dan a. sphenopalatina yang mrp cabang dari a.
carotis interna & eksterna.
caldwell-luc operation…don, fsp, end, far…
Vena : aliran vena menuju v. Oftalmika, v. Fasialis, pleksus pterigoideus dan pleksus faringeus.
Aliran limfe : menuju kelenjar limfe submandibula superfisialis, kelenjar limfe retrofaringeal dan kelnjar limfe
jugularis.
Inervasi : rahang atas mendapatkan persyarafan dari cabang n. maksilaris, n. Infraorbitalis memberi cabang nn.
Alveolaris medius dan amterior. Syaraf2 tsb membentuk anyaman pada dinding lateral bawah sinus dsbt pleksus
maksilaris / pleksus dentalis.

Patofisiologi sinusitis maksilaris

Dipengaruhi oleh 4 faktor :

a. patensi dr ostium sinus maksilaris
b. gerakan mukosiliar
c. pertukaran oksigen
d. pembuluh darah di dlm mukosa

Prinsip patofisiologi terjadinya sinusitis maksilaris yaitu terganggunya sistem transport mukosiliar. Diawali terjadinya
sumbatan pada ostium oleh karena permukaan mukosa pada kompeks ostiomeatal saling berdekatan satu sama lain.
Bila terjadi udem, mukosa akan saling menempel erat shg silia tidak dapat bergerak, akibatnya mukus tidak dapat
dialirkan. Sumbatan ostium ini juga mengakibatkan vakum sinus yang akan memperberat dgn terjadinya ekstravasasi
cairan ke dalam sinus. Ventilasi yang terganggu, pH dlm sinus yang menurun menyebabkan silia hipoaktif & mukus
menjadi lebih kental. Bila berlanjut tjd hipoksia & retensi mukus, hal ini mrp kondisi ideal utk tumbuhnya kuman
patogen (infeksi & toksin bakteri akan juga mengganggu fungsi silia)  shg menimbulkan sinsuitis maksilaris akut
(onset singkat).
Bila obstruksi ostium sinus berlangsung kronis akan menimbulkan perubahan ireversibel pd mukosa sinus maksilaris
(hipertrofi / polipoid / atrofi).
Disamping penyebab rinogen spt yg dijelaskan di atas, sinusitis maksilaris jg dpt disebabkan oleh faktor dentogen.
Dasar sinus berdekatan dgn akar gigi premolar dan molar 1, 2, hanya dipisahkan oleh tulang yg tipis bahkan kdg2 oleh
lapisan mukosa. Shg infeksi yg tjd pd gigi dpt meluas ke sinus maksilaris.

Kista retensi :
Terbentuk oleh krn pembesaran dr kelenjar seromukus yg terletak dlm mukosa sinus. Hal ini disebabkan krn
tersumbatnya saluran kelenjar tsb yg mungkin diakibatkan oleh alergi atau infeksi. Kista ini berisi cairan mukus
ataupun serus trgtg dr kelenjar yg tersumbat. Kista ini dpt mengecil spontan atau terus menerus membesar memenuhi
rongga antrum.

Mukokel :
caldwell-luc operation…don, fsp, end, far…
Adalah kista sekresi yg dibatasi oleh mukosa sinus & menjadi besar krn akumulasi dr hasil sekresi kelenjar seromukus
& deskuamasi. Kelainan ini tjd krn tersumbatnya ostium sinus. Sekret yg semula jernih & kental ini dapat terinfeksi
bakteri shg berubah warna & konsistensi shg disebut piokel. Mukokel ini bila membesar dapat menekan tulang
maksila shg mjd tipis.

Apa bedanya diatas?? Mukokel yg buntu ostiumnya. Kpn kista retensi dioperasi?? Jika ada keluhan yaitu
kemeng pipi karena vakum headachache.

Kista Odontogenik
Terdiri atas : kista radikuler & kista folikuler
a. Kista radikuler :
mrp kista akar gigi / kista perios. Berasal dr perubahan yg disebabkan peradangan pd membran akar gigi akibat
luka / penyakit. Tjd stlh matinya pulpa dgn diikuti tumbuhnya granuloma & kista. Pada pemeriksaan radiologi tdk
tampak adanya gigi pd kista ini. Didapatkan sktr 80% dr semua kista gigi. Ditemukan lbh srg pd rahang atas dr pd
rahang bawah. Kista ini dpt meluas cepat, merusak dasar sinus maksilaris dan alveolaris disertai rasa nyeri,
deformitas & tanda2 infeksi sekunder. Terapinya adalah dgn operasi Caldwell-Luc & fenster nasoantral harus
adekuat.

b. Kista folikuler & Kista dentigerus :

mrp 20% dr slrh kista gigi. Biasanya tumbuh di rahang bawah tetapi dpt pula tumbuh di maksila atau bahkan di
gusi atau orbita. Kista mrp perluasan folikel gigi. Kista ini dilapisi epitel kubik. Kista dpt ditemukan dlm berbagai
ukuran, mulai sekecil kacang sampai sebesar buah kenari. Terisi cairan yg steril kecuali terkena infeksi sekunder.
Kista meluas secara progresif dpt mendesak serta menyerap tulang hingga spti kulit telur. Gejala biasanya blm ada
sampai timbul pendesakan pd sinus maksilaris. Terapi terbaik kista dentigerus sinus maksilaris adalah ekstirpasi
total beserta dinding tulang yg berarti operasi Caldwell-Luc.

Apa yg perlu diketahui ttg foto Water’s :

- kontinuitas tulang
- penebalan mukosa
- air fluid level di antrum
- penebalan dinding sinus dgn sklerotik
- perselubungan homogen atau tdk homogen pd satu/lbh sinus paranasal
- gambaran mukokel/kista atau massa di dlm sinus
gambaran palatum ??? pd batas medial ddg antrum

Indikasi operasi Caldwell-Luc :

a. sinusitis maksilaris kronis yang diperlukan pengangkatan sebagian atau seluruh mukosa yg ireversibel
b. sinusitis maksilaris kronis dgn empiema (juga empiema dgn penyebab dentogen)
c. sinusitis maksilaris akut fulminan
caldwell-luc operation…don, fsp, end, far…
d. mengambil korpus alienum, biasanya akar gigi molar atau pre molar yg masuk ke dlm sinus
e. kecurigaan keganasan pd sinus maksilaris yaitu untuk melihat langsung dan biopsi
f. operasi polip, mukokel atau tumor jinak antrum
g. operasi kista antrum, kista dentigerus (radikuler / folikuler)
h. trauma / fraktur dinding antrum dasar orbita
i. drainase transmaksila untuk abses orbita
j. ligasi transmaksila arteri maksilaris interna
k. operasi oroantral fistula
l. sbg jln utk eksplorasi fosa pterigopalatina dan utk mencapai operasi transantral sfenoetmoidektomi

INDIKASI LUC PD ANAK2: keganasan, trauma kll, corpal peluru dll

Persiapan operasi Caldwell-Luc :

a. Anestesi :
umum : intubasi endotrakeal
lokal : infiltrasi lidokain adrenalin 1/200.000 pd sulkus gingivobukalis gunanya untuk apa?
Vasokonstriksi dan mencegah aritmia boleh tanpa lidokain.
b. Posisi penderita
Tidur terlentang kepala miring ke sisi yang sehat, sisi yang sakit berada di atas
c. Alat2
- lampu kepala
- pisau/mess no 20 atau 15 dan pegangannya
- retraktor Langenbeck (Langenbeck cheek retractor)
- raspatorium (Sewall anthrum elevator)
- tatah 2 macam (Cottle chissels)
- palu (Cottle malet)
- tang Hayek (Hayek kofler sphenoid punch)
- tang Blakesley (Blakesley nasal forceps)
- pinset bayonet
- kuret (Faukner antrum currette)
- elevator freer
- kikir (Womon & Wiener nasal rasp)
- spekulum hidung
- tampon tang
- gunting (Sheely scissor)
- pinset chirurgis
- naald voeder (needle holder), jarum, benang (dexon 3.0)
- spatula lidah
- klem desinfeksi
- suction
caldwell-luc operation…don, fsp, end, far…
- doek klem

d. Bahan2 :
- alkohol 70%
- larutan H2O2 3%
- larutan lidokain adrenalin
- benang dexon
- tampon pita kemicetin

Teknik operasi Caldwell-Luc penderita dg polip nasi (etmoidektomi transantral) :

a. penderita tidur terlentang dalam keadaan narkose, kepala miring ke sisi sehat, sisi yg sakit berada di atas
b. desinfeksi lapangan operasi dengan alkohol 70%
c. dipasang tampon lidokain efedrin 1% pd kavum nasi yg sakit
d. bibir atas ditarik dgn retraktor ke atas
e. infiltrasi daerah sulkus gingivobukalis dgn injeksi lidokain adrenalin 1/200.000
f. dilakukan insisi horizontal mukosa sampai periosteum di daerah gingivobukalis mulai kaninus sampai dgn
molar 2 (regio fosa kanina) kurang lebih 3,5 – 5 cm
g. dengan memakai respatorium, periosteum disisihkan ke atas sampai kira2 di bawah foramen infra orbitalis.
Hati2 dgn n. Infraorbitalis yg keluar dr foramen infraorbitalis
h. menyisihkan flap mukoperiosteum ke atas dgn retraktor Langenbeck sampai lapangan operasi lapang
i. dinding anterior sinus maksilaris (fosa kanina) dibuat lubang dgn diameter 1,5 cm dgn cara ditatah dgn
pahat, pecahan diangkat, lubang dilebarkan dgn Hayek dan tepi lubang diratakan dgn kikir
j. isi antrum dievaluasi, jaringan patologis diekstraksi sebersih mungkin dgn menggunakan forsep Blakesley,
elevator freer dan kuret sampai tampak dinding tulang bersih
k. merawat perdarahan dgn larutan H2O2 3% dan kasa pita
l. membuat fenster dr sinus maksilaris ke meatus inferior dgn menggunakan trokar
m. melebarkan fenster dgn tatah dan diratakan dgn kikir
bgm meraba antrum, apa tanda bersih dari antrum

Etmoidektomi transantral
n. pada tulang yg tipis, pertemuan antara dasar orbita bagian posterior dgn dinding medial antrum
ditembus/dilubangi shg masuk ke dlm etmoid. Dengan hati2 diperlebar dgn menggunakan forsep. Lamina
papirasea hrs terindentifikasi sbg landmark pd tahap ini
o. sel2 etmoid anterior diangkat dgn menggunakan tang sfenoid atau Kerrison’s rongeur yg retrograde. Bila
mgkn fovea etmoidalis (atap sinus etmoid) dpt teridentifikasi dr anterior, selanjutnya dr anterior ke posterior
sel etmoid jaringan patologis seperti polip diangkat sampai mencapai dinding depan sfenoid. Operasi ini
sangat berisiko, shg harus dilakukan hati2 dgn menggunakan lamina papirasea & fovea etmoidalis sbg
landmarknya
p. memasang tampon pita kemicetin pada sinus maksilaris melalui fenster ke kavum nasi
q. menjahit luka operasi sebanyak 2 lapis dgn dexon, yaitu periosteum dan mukosa
caldwell-luc operation…don, fsp, end, far…
r. memeriksa kembali adakah perdarahan melalui dinding faring dgn spatula lidah

Komplikasi pasca bedah operasi Caldwell-Luc :

a. perdarahan tjd krn :
- sisa jaringan patologis (kurang bersih)
- pembuatan antrostomi terlalu ke lateral shg terkena a. sfenopalatina
- keadaan dinding belakang antrum yg mengalami destruksi shg mengenai a. maksilaris interna
b. fistula oroantral
c. hematoma/abses pipi
d. osteomielitis maksila
e. rasa tebal/parestesis pd pipi & bibir (trigeminal neuralgia)
f. trauma gigi
g. trauma duktus nasolakrimalis ( tx : dakriosistesis)

Perawatan pasca bedah :

a. penderita tidur miring ke sisi yang sehat (sisi yg sakit di atas)
b. kompres dingin bila pipi bengkak
c. diit lunak bila pd hari I diit blm adekuat  infus dipertahankan
d. pemberian analgetik
e. antibiotika dpt diberikan bila ada tanda2 infeksi atau pemasangan tampon yg lama
f. tampon diangkat sedikit demi sedikit sampai pd hari ke-3. bila msh tjd perdarahan tampon dipasang kembali
g. penderita dpt KRS setelah tampon dilepas dan tdk terjadi perdarahan
h. penderita kontrol 1 minggu berikutnya

Indikasi operasi Claue / Intranasal antrostomi :

Sinusitis maksilaris kronis yg tjd pd anak2.
Prosedur tindakan Caldwell-Luc pd anak sedapat mungkin dihindari krn gigi anak yg blm erupsi. Gigi M2 yg srg
terkena, gigi tsb tdk tumbuh sampai kira2 umur 10 th dan akarnya blm mengalami kalsifikasi sempurna sampai 2-3 th
sesudahnya.

Teknik operasi Claue :

a. penderita tidur terlentang dlm keadaan narkose, sisi yang sakit di atas
b. meatus inferior dianalgesi dgn tampon kapas lidokain efedrin 1% selama 10-15 mnt
c. konka inferior dielevasi ke arah superior dgn alat pipih yg pinggirnya licin (elevator periosteal / disektor
tonsil)
d. dinding nasoantral & konka inferior dilubangi hemostat bengkok yg tajam
e. lubang diperlebar dgn busi / cunam sampai dgn diameter 1,5 – 2 cm
f. isi antrum dievaluasi, keadaan patologi dievaluasi, keadaan patologi dievaluasi
g. bila perlu dapat dilanjutkan dgn operasi antrum radikal (Caldwell-Luc)
caldwell-luc operation…don, fsp, end, far…
h. dipasang tampon kemicetin

Teknik operasi fistula oroantral :

a. insisi bentuk U dibuat di fossa kanina sehingga alveolaris termasuk di dlm daerah fistel, kmd dibuat jabir
b. jabir dielevasi
c. prosedur Caldwell-Luc dikerjakan spti di atas
d. fistel diangkat, jabir bukal dijahit pd tmpt tsb
e. perawatan pasca bedah dgn antibiotika dan dilarang sisi
f. jika fistel besar & tjd osteomielitis di sekitarnya maka gigi yg berdekatan perlu diekstirpasi. Jabir utk menutup
fistel dpt mempergunakan jabir palatum ygn mempunyai dasar di posterior.
Tes fistula : minum tersedak, dgn valsava ada yg bocor di mulut

Teknik operasi sinusitis frontalis kronis :

Ada 2 cara pendekatan teknik operasi pd sinus frontalis yaitu dgn cara :
- intra nasal endoskopik
- pendekatan eksternal, misalkan : Riedle, Killian, Lothrop, Lynch dan flap osteoplastik

Cara eksternal :
Teknik Riedel :
Mengangkat dinding anterior & lantai dr sinus frontalis shg sinus terbuka lebar. Pd banyak kasus tdk tjd obliterasi dr
sinus, terutama bila ukuran anteroposterior besar. Cara ini dpt menimbulkan cacat.

Teknik Killian :
Mrp modifikasi teknik Riedle, yaitu dipasang suatu jembatan dr tulang yg lebarnya 1 cm & ditempatkan pd bingkai
supraorbita. Jembatan ini berfungsi utk mencegah timbulnya cacat sesudah operasi.

Teknik Lothrop :
Terdiri dr etmoidektomi anterior unilateral / bilateral dan konkotomi konka media. Septum interfrontalis & bagian atas
septum nasi diangkat. Teknik operasi ini lbh sulit tetapi sgt efektif utk penyembuhan penyakit sinus frontalis bilateral.

Teknik Lynch :
Lebih baik dr teknik sblmnya. Pd pembedahan ini etmoidektomi, pengangkatan konka media & slrh dsr sinus frontalis.
Pipa plastik / karet ditempatkan sbg bidai diantara sinus frontalis & kavum nasi melalui labiri etmoid & ditinggalkan
selama 1 – 3 bln.

Teknik Flap Osteoplastik :

Mrp cara terbaik utk mukokel sinus frontalis. Pd operasi ini dibuat flap dr dinding anterior sinus yg mempunyai engsel
di bagian inferior. Dgn cara ini seluruh isi sinus dpt dicapai secara langsung & muara duktus nasofrontalis dpt
caldwell-luc operation…don, fsp, end, far…
diobservasi dr atas. Jaringan di dlm sinus yg patologis dpt diangkat dgn mudah & dpt dilakukan obliterasi sinus dgn
jaringan lunak.