Anda di halaman 1dari 2

S

FORMULIR PERSALINAN
NO.RM Tanggal Masuk : Jam :
I. IDENTITAS KELUARGA
Nama istri Nama
Suami
Tanggal lahir Tanggal
Lahir
Umur Umur
Pendidikan Pendidikan
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat Alamat
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : HPL :
HPHT :
Riwayat Obstetri :
GPA :
Jumlah anak hidup : Jumlah anak mati :
Jarak Persalinan : Penolong
persalinan terakhir :
Cara persalinan
1. Spontan
2. Buatan
Kontrasepsi
Riwayat penyakit yang
pernah diderita/Alergi

Riwayat persalinan
sekarang

BAB/BAK Makan terakhir Jenis


terakhir
Minum terakhir Jenis
O
III.PEMERIKSAAN
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda
Vital
o
a. Tekanan Darah mmHg Suhu C
b. Nadi Kali/menit Pernapasan Kali/menit
Palpasi

Auskultasi
Ekstremitas
4. Pemeriksaan dalam

5. Pemeriksaan laboratorium

Bidan Jaga
A
IV. DIAGNOSIS

P
V. PENATALAKSANAAN

Anda mungkin juga menyukai