FORMULIR PERSALINAN
NO.RM Tanggal Masuk : Jam :
I. IDENTITAS KELUARGA
Nama istri Nama
Suami
Tanggal lahir Tanggal
Lahir
Umur Umur
Pendidikan Pendidikan
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat Alamat
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : HPL :
HPHT :
Riwayat Obstetri :
GPA :
Jumlah anak hidup : Jumlah anak mati :
Jarak Persalinan : Penolong
persalinan terakhir :
Cara persalinan
1. Spontan
2. Buatan
Kontrasepsi
Riwayat penyakit yang
pernah diderita/Alergi
Riwayat persalinan
sekarang
Auskultasi
Ekstremitas
4. Pemeriksaan dalam
5. Pemeriksaan laboratorium
Bidan Jaga
A
IV. DIAGNOSIS
P
V. PENATALAKSANAAN