?

mmPerihal : Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB)

Kepada Yth.

Kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

Jl.Dr.Cipto No.33

Di

Sumenep

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :

Alamat /Telp /HP :

Tempat,tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Tahun Lulusan :

Nmr STRB :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB ) Pada :

1.

2.

Sebagai Bahan Pertimbangan Terlampir

a. Fotocopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisir Asli

b..Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat izin Praktik ( SIP )

c.Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktek;

d.Surat keterangan dr pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan Berpraktek

e.Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar ,

f.Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI)

Demikian atas perhatian Bapak /Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sumenep,

Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah in:

Nama :

Jabatan :BIDAN

Praktek Mandiri /sarana pelayanan kesehatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki tempat praktek yang beralamat di:

1.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Sumenep,Tgl …………………………..

Yang menyatakan,

…………..…………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENTENG
Jl. Raya Lenteng Kecamatan Lenteng
Email :puskesmaslenteng.00@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :dr Edi Kurnianto

Jabatan : Kepala Puskesmas Lenteng

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Bidan yang :

Bernama :

Alamat Rumah :

Alamat Praktek :

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
RINomor : 28 tahun 2017. Tanggal 13 juli 2017 .Tentang izin dan penyelenggaraan praktek Bidan.

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Praktek Bidan dalam menolong pasien antara lain pelayanan
kebidanan, pelayanan keluarga berencana dan kewenangan-kewenangan yang lain selaku Praktek Bidan
dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi /konsolidasi dengan Puskesmas.

Demikian agar menjadikan maklum dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep
Kepala pusksmas Lenteng

Dr Edi Kurnianto.
NIP.19820223 201001 1
007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LENTENG
Jl. Raya Lenteng Kecamatan Lenteng
Email :puskesmaslenteng.00@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN KEPALA PUSKESMAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :dr Edi Kurnianto

Jabatan : Kepala Puskesmas Lenteng

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Bidan yang :

Bernama :

Alamat Rumah :

Alamat Praktek :1.

2.

Kami menyetujui permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB).Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
RINomor : 28 tahun 2017. Tanggal 13 juli 2017 .Tentang izin dan penyelenggaraan praktek Bidan.

Dalam menjalankan pekerjaannya selaku Praktek Bidan dalam menolong pasien antara lain pelayanan
kebidanan, pelayanan keluarga berencana dan kewenangan-kewenangan yang lain selaku Praktek Bidan
dengan ketentuan selalu melakukan koordinasi /konsolidasi dengan Puskesmas.

Demikian agar menjadikan maklum dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep
Kepala pusksmas Lenteng

Dr Edi Kurnianto.
NIP.19820223 201001 1 007