FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN – PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

Jalan Tirto Agung Pedalangan Banyumanik Semarang

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : ………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Status Perkawinan : Kawin/Belum
Kawin/Janda/Duda/(Cerai/Hidup
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/DIII/S1/S2/S3
Agama : …………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………...
Diagnosa Medis (bila ada) : …………………………………………………
TB/BB ; …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No Telpon : …………………………………………………

2. Keluarga atau Orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi:

Nama : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Hubungan dengan klien : ………………………………………………….
No Telp : ………………………………………………….

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

Pekerjaan Saat ini : ………………………………………………….

Pekerjaan sebelumnya : ………………………………………………….
Sumber Pendapatan : ………………………………………………….
Kecukupan pendapatan : ………………………………………………….

4. Aktivitas rekreasi

Hobi : ………………………………………………….

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 Bepergian/wisata : ………………………………………………….
Keanggotaan organisasi : ………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………….

5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung

Nama Keadaan saat ini Keterangan

b. Riwayat Kematian dalam keluarga ( 1 tahun terkhir)

Nama : ………………………………………………….
Umur : ………………………………………………….
Penyebab Kematian : ………………………………………………….

c. Kunjungan keluarga : ....................................................................

d. Genogram (buatlah 3 generasi)

Keterangan :

B. Pemahaman dan Penatalaksanaan masalah Kesehatan

C. Pola Kebiasaan sehari-sehari

1. Nutrisi
Frekuensi makan : ………………………………………
Nafsu makan : ………………………………………
Jenis makanan : ………………………………………
Kebiasaan sebelum makan : ………………………………………
Makanan yang tidak disukai : ………………………………………
Alergi terhadap makanan : ………………………………………
Pantangan makanan : ……………………………………....
Keluhan yang berhubungan :
dengan makan

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
Keluhan BAK pada malam hari : …………………………………………
Keluhan yang berhubungan : …………………………………………

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 dengan BAK

b. BAB
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
Konsistensi : …………………………………………
Keluhan yang berhubungan : …………………………………………
dengan BAB
Pengalaman memakai : ………………………………………….
Laxatif/Pencahar

3. Personal Higiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
mandi
Pemakaian sabun(ya/tdk) : …………………………………………

b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
gosok gigi
Menggunakan pasta gigi : …………………………………………

c. Cuci rambut
Frekuensi : …………………………………………
Penggunaan shampo : …………………………………………
(ya/tdk)

d. Kuku dan tangan

Frekuensi gunting kuku : …………………………………………
Kebiasaan mencuci tangan : …………………………………………
pakai sabun

4. Istirahat dan Tidur

Lama tidur malam : …………………………………………
Tidur siang : …………………………………………
Keluhan yang berhubungan : …………………………………………
dengan tidur

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga : …………………………………………
Nonton TV : …………………………………………
Berkebun/memasak : …………………………………………
Lain-lain : ………………………………………….

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok (ya/tidak) : …………………………………………
Minuman keras (ya/tidak) : …………………………………………
Ketergantungan terhadap obat : …………………………………………
(ya/tidak)

7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis Kegiatan : Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. : …………………………………………
2. : …………………………………………
3. ………………………………………….

D. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama dalam 1 th
terakhir
Gejala yang dirasakan
Faktor pencetus
Timbulnya keluhan
Waktu mulai timbulnya
keluhan
Upaya mengatasi
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: ( ) Mendadak ( ) bertahap
; ………………………………………….
:

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Penyakit yang pernah diderita
Riwayat alergi (obat,
makanan, debu dll)
Riwayat Kecelakaan
Riwayat dirawat di rumah sakit
Riwayat Pemakaian obat
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: …………………………………………
: ………………………………………….

3. Pengkajian/Pemeriksaan fisik (Observasi, Pengukuran, Auskultasi, Perkusi, dan Palpasi)

a. Keadaan umum :
b. BB/TB :
c. Rambut :
d. Mata :
e. Telinga :
f. Mulut, gigi, dan bibir :
g. Dada :
h. Abdomen :
i. Kulit :
j. Ekstremitas atas :
k. Ekstremitas bawah :
l. Sistem imune :
m. Sistem reproduksi :
n. Sistem Persyarafan :
o. Sistem Pengecapan :

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

 p. Sistem penciuman :
q. Tactil Respon :

E. Hasil Pengkajian khusus (Format terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis : …………………………………………

2. Fungsi kognitif : …………………………………………
3. Status Fungsional : …………………………………………
4. Status Psikologis (skala : …………………………………………..
depresi)
5. Dukungan keluarga : …………………………………………..

F. Lingkungan tempat tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan : …………………………………………
ruangan
2. Penerangan : …………………………………………
3. Sirkulasi udara : …………………………………………
4. Keadaan kamar mandi & WC : ………………………………………….
5. Pembuangan air kotor : ………………………………………….
6. Sumber Air minum : ………………………………………….
7. Pembuangan sampah : ………………………………………….

G. Data Penunjang

ANALISA DATA

N DATA (Sign/Symptom) INTERPRESTASI MASALAH

O (Etiologi) (Problem)

PRIORITAS MASALAH :

1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ...................................................................................................
4. ...................................................................................................
PROSES KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan 1 :

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

.........................................................................................................................................................
...............................................................................................

Tujuan :

.........................................................................................................................................................
...............................................................................................

Kriteria Hasil :

.........................................................................................................................................................
...............................................................................................

Intervensi Meliputi :

Terapi Keperawatan

Observasi monitoring

Health Education

Kolaborasi

Intervensi Rasional

Catatan Perkembangan Keperawatan:

No Hari, Tanggal, Dx. Keperawatan Perkembangan TT

Pukul Keperawatan

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017

Praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik Semarang 2017