Format Pengkajian Keperawatan Gerontik
Format Pengkajian Keperawatan Gerontik
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama Lengkap : ………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Status Perkawinan : Kawin/Belum
Kawin/Janda/Duda/(Cerai/Hidup
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SLTA/DIII/S1/S2/S3
Agama : …………………………………………………
Suku Bangsa : ……………………………………………….
Golongan Darah : ………………………………………………...
Diagnosa Medis (bila ada) : …………………………………………………
TB/BB ; …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
No Telpon : …………………………………………………
Nama : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Hubungan dengan klien : ………………………………………………….
No Telp : ………………………………………………….
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : ………………………………………………….
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara Kandung
Nama : ………………………………………………….
Umur : ………………………………………………….
Penyebab Kematian : ………………………………………………….
Keterangan :
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
Keluhan BAK pada malam hari : …………………………………………
Keluhan yang berhubungan : …………………………………………
b. BAB
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
Konsistensi : …………………………………………
Keluhan yang berhubungan : …………………………………………
dengan BAB
Pengalaman memakai : ………………………………………….
Laxatif/Pencahar
3. Personal Higiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
mandi
Pemakaian sabun(ya/tdk) : …………………………………………
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu : …………………………………………
gosok gigi
Menggunakan pasta gigi : …………………………………………
c. Cuci rambut
Frekuensi : …………………………………………
Penggunaan shampo : …………………………………………
(ya/tdk)
D. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama dalam 1 th : …………………………………………
terakhir
Gejala yang dirasakan : …………………………………………
Faktor pencetus : …………………………………………
Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) bertahap
Waktu mulai timbulnya ; ………………………………………….
keluhan
Upaya mengatasi :
G. Data Penunjang
ANALISA DATA
PRIORITAS MASALAH :
1. ...................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ...................................................................................................
4. ...................................................................................................
PROSES KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan 1 :
Tujuan :
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................
Kriteria Hasil :
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................
Intervensi Meliputi :
Terapi Keperawatan
Observasi monitoring
Health Education
Kolaborasi
Intervensi Rasional