Anda di halaman 1dari 1

UPT PUSKESMAS GASING

ODONTOGRAM POLI GIGI


NO RM :

1. DATA PASIEN

1 1. Nama :
2. Tanggal lahir/umur :
3. Alamat :
4. Telepon :
5. Pekerjaan :
2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
1. Tekanan darah :
2. Penyakit Jantung :
3. Diabetes Melitus :
4. Hemophilia :
5. Hepatitus :
6. Penyakit lain :
7. Alergi terhadap obat :
8. Alergi terhadap makanan :
ODONTOGRAM :

Oklusi : N/Crossbite Supernumary : - / + ...........................................................


Torus palatinus: - / + ( k - s - b ) Diastema : ...................................................................
Torus mandibula: - / + ( k - s - b ) Anomali lain : ....................................................................
Palatum : d/s/r
Keterangan :
 Karies : outline warna hitam
 Restorasi : 1. Amalgam : warna hitam penuh 2. sisa akar : RR 3. Gigi hilang : X
4. Belum Erupsi : UE 5. Erupsi Sebagian : PE 6. Gigi Rotasi :
7. Karang gigi : 8. Fraktur : #
 Perawatan Endo :
 Gigi Palsu : 1. Full Denture RA : F/- 2. Partial Denture RA : P/-
3. Full Denture RB : -/F 4. Partial Denture RB : -/P

Pemeriksa :

Anda mungkin juga menyukai