NAMA NAMA KK

TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN L /P

NO. RM HP

A KELUHAN UTAMA :

B PEMERIKSAAN FISIK
BB : ___________ Kg Suhu : ________ °C
TB : ___________ Cm Respirasi : ________ x/menit
TD : ___________MmHg Nadi : ________ x/menit
Kesadaran : Kompos Mentis / Apatis / Somnolen / Sopor / Coma (Lingkari yang sesuai)

C PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI GELIGI

Kode Charting :
Kavitas : Tebal Crown (Mahkota) :C
Restorasi : Arsir Bridge (Jembatan) :B
PSA : Lingkari dan beri tanda Dot Dental Implan : IPX
Fraktur :# Gigi belum tumbuh : UE
Telah dicabut :X Sisa Akar : RR
Gigi Tiruan : Full Maxillary Denture : F/ - Penutupan Jarak : →←
Full Mandibular Denture : -/F Diastema : ←→
Partial Maxillary Denture : P/- Rotasi : Gunakan
Partial Mandibular Denture : -/P kurva
D PENGKAJIAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

LINGKARI KETERANGAN YANG DIPERLUKAN

Memiliki penyakit sistemik (Hipertensi, penyakit kardiovaskular, Diabetes, Kanker, Kelainan
1 darah, lainnya ……………. Y / T
Pasien dengan berkebutuhan khusus ( CP, down syndrom, general development syndrom,
2 lainnya………… Y / T

Penggunaan obat-obatan rutin/kemoterapi/terapi radiasi/medikasi hyposalivary, lainnya

3 ………………… Y / T

4 Pasien mengkonsumsi alkohol, merokok, narkoba, lainnya ………………. Y / T

5 Riwayat Alergi, sebutkan …………………………………… Y / T
6 Pertimbangan hormonal ( kehamilan, monopause, lainnya ……………………………. Y / T
Memiliki status nutrisi kurang / buruk secara klinis (Skrining gizi anak usia 1-18 bulan
7 Y / T

8 Penurunan berat badan selama 1-3 bulan terakhir Y / T

9 Nafsu makan berkurang karena tidak nafsu makan Y / T

Mengkonsumsi 1-3 kali makanan/minuman manis perhari biskuit, cake, coklat, permem,
juice, minuman karbonasi/non karbonasi,the, kopi, syrup dan lainnya………………………………
1 Y / T

2 Mengkonsumsi makanan berserat dalam menu harian Y / T

3 Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride minimal 1x sehari Y / T
4 Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride minimal 2x sehari Y / T
Memiliki kebiasaan buruk bruxism, menggigit kuku/ pensil, menyimpan makanan dalam
5 waktu yang lama, mengunyah satu sisi Y / T
Melakukan pemeriksaan gigi dan mulut minimal ˂6 bulan sekali/ 1 tahun yang lalu/ ˃1
6 tahun yang lalu Y / T
7 Mengalami kecelakaan saat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut Y / T
8 Memiliki kepercayaan diri terhadap kesehatan gigi dan mulut Y / T

Lesi Karies / kavita / restorasi tambalan ( 1-3 lesi karies-tambalan / ˃ 3 lesi karies-tambalan)
1 Y / T
2 Terlihat plak secara klinis Y / T
3 Kehilangan gigi karena karies Y / T
4 Kelainan pada jaringan keras gigi (maloklusi, anomali anatomi gigi, lainnya ……………) Y / T
5 Perawatan Orthodontik Y / T
6 Perawatan Prostodonti Y / T
7 Kelainan pada jaringan lunak Y / T
8 Kondisi mulut kering / xerostomia Y / T
9 Kelainan lainnya …………………………. Y / T
Y / T
1 Orang tua/ pengasuh memiliki riwayat karies yang cukup parah Y / T
Y / T
HASIL PENGKAJIAN RESIKO TERHADAP KARIES Y / T
(Rendah/ Cenderung / Tinggi)
E DIAGNOSA KESEHATAN GIGI DAN MULUT

ELEMEN / TANGGAL
TGL DITEMUKAN DIAGNOSA KESEHATAN GIGI DAN MULUT KATEGORI DIAGNOSA
REGIO TERARASI

F RENCANA INTERVENSI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

G IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Perawatan Klinis Data

Tindakan/ Tindakan Kolaborasi
⃝ Exo gigi sulung
⃝ Exo gigi permanen
⃝ Penambalan Sementara
⃝ Penambalan Permanen
⃝ scalling
⃝ Premedifikasi
⃝ Lainnya ……………………..

Tindakan Mandiri
⃝ Exo Gigi sulung
⃝ Exo Gigi Permanen akar tunggal
⃝ Penambalan
⃝ lainnya ………………………….

Rujuk
● Internal
⃝ Poli Anak
⃝ Poli Umum/ Lansia
⃝ KIA
⃝ lainnya ………………………

● Eksternal
⃝ Sp. KGA
⃝ Sp. KG
⃝ Sp. BM
⃝ lainnya ………………………
Konseling Kesehatan Gigi dan Mulut
⃝ Penkes Hygiene rongga mulut
⃝ Penkes Pasca Tindakan
Evaluasi
⃝ Terbebasnya dari gangguan rasa
tidak nyaman/nyeri
⃝ Didapati kembali bentuk anatomi
dan fungsi gigi geligi

⃝ Terlihat perubahan perilaku

kesehatan gigi dan mulut
……………….
⃝

Pengkaji dan Paraf

 NAMA NAMA KK
TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN
NO. RM HP

HARI/TGL :
TINDAKAN :

KOMUNIKASI TERAPEUTIK

a. FASE PRE-INTERAKSI

b. FASE ORIENTASI

c. TAHAP KERJA

d. TAHAP TERMINASI
.
L /P

PARAF PARAF
TENAGA PASIEN
MEDIS

Mengetahui,

__________________