PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP CIASEM
JALAN JENDRAL AHMAD YANI NO. 63 KECAMATAN CIASEM
KABUPATEN SUBANG TELP. 0260-520 666
Email: puskesmasciasem17@gmail.com KODE POS 41256

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR/ UMUR :

KELENGKAPAN CEK LIST

NO.
RUJUKAN ADA TIDAK ADA
Transportasi Rujukan
1
sebutkan……………………………..
Petugas yang mendampingi berkompeten
2
Sebutkan …………………………
3 Keluarga yang mendampingi
4 Surat persetujuan rujukan
5 Form Rujukan + resume
6 Menghubungi RS tujuan
Jaminan/asuransi kesehatan
7
Sebutkan ………………………..
8 Keluarga yang mendampingi
Obat-obatan :
I.V line ……………………………
9 O2…………………………………..
Lain2 ……………………………..

ALAMAT :

Ciasem, 2019

Ttd Petugas

( ……………………………………… )