SURAT IJIN ORANG TUA/ WALI/ ISTRI/ SUAMI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................
Alamat : .................................

Pekerjaan : .................................

Selaku orang tua/ wali/ istri/ suami dari :

Nama : .................................
Alamat : .................................

Pendidikan : .................................

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi ijin kepada anak tersebut di atas, untuk
………………………..
Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malasan,……………

Yang diberi izin, Yang memberi izin,

……………………… ………………………

Mengetahui,
KEPALA DESA MALASAN

SUTRISNO S.E