Studi Kasus – Analisa Kecelakaan Kerja

PT. XYZ adalah perusahaan yang bergerak di bidang Catering di kawasan industry di
Biringkanaya Kota Makassar untuk memasok beberapa pabrik di kawasan itu juga serta
melayani acara pesta dan hajatan.

Guna melayani pelanggan, PT. XYZ mempekerjakan 105 orang dari berbagai tingkat
pendidikan dan latar belakang mulai dari SD s/d SMA. Pekerja di Perusahaan tersebut
berasal dari keluarga, kenalan dan tetangga terdekat pemilik Perusahaan.

Di pagi hari Jumat, 4 Januari 2019 sekitar Pukul 04:00 pagi, terdengar ledakan disertai api
yang membesar di bagian dapur ketika seorang juru masak mencoba menyalakan kompor
yang ada pemantik-nya. Api merambat demikian cepat sehingga membakar bagian dapur
yang berbahan dinding dan rangka atap kayu. Beberapa pekerja berusaha memadamkan
api dengan air dari ember tetapi tidak berhasil. Sekitar 3 orang yang sedang bekerja
memasak mengalami luka bakar 20% - 50% sehingga harus dikirim ke Rumah Sakit di
Makassar. Sekitar 50 orang yang sedang bekerja Shift malam lari menyelamakan diri
secara menyebar sambal menyaksikan tempat kerjanya terbakar.

Dua truk Pemadam Kebakaran Kota datang dalam 45 menit namun kesulitan masuk ke
arah pabrik karena jalan masuk hanya muat untuk ukuran satu mobil niaga saja. Jarak
pabrik dengan jalan besar truk Pemadam Kebakaran parkir adalah 50 meter. Saat
kejadian, Pemilik Perusahaan sedang liburan di Raja Ampat dimana tidak pernah ada
pendelegasian khusus saat Pemilik/ Pemimpin Perusahaan tidak berada di tempat. Anak
Pemilik Perusahaan yang berusia 13 tahun merupakan penggemar game online lewat
gadget.

Perusahaan ini menggunakan bahan bakar Elpiji sebagai untuk 8 unit kompor gas besar.
Pemilik Perusahaan yang merangkap sebagai Direktur menugaskan sebagian orang di
bagian Keuangan, Pembelian (Pengadaan Barang), 3 orang Petugas Keamanan, beberapa
supir mobil box dan mobil niaga. Tidak ada petugas khusus untuk memeriksa dan merawat
instalasi. Hanya ada satu orang yang dianggap sebagai “Teknisi” merangkap petugas
keamanan yang punya kemampuan sebagai montir mobil, kelistrikan dan ditugaskan ketika
diperlukan. Kejadian gas bocor pernah terjadi pada bulan 11 April 2017 dan 13 Juli 2018
semuanya di pagi hari, beruntung saat itu ada yang mencium bau gas dan mendengar
suara gas mendesis. Saat itu selang langsung diganti.

Tidak pernah ada pelatihan mengenai Keselamatan Pangan, Pencegahan & Penanganan
Kebakaran, Kesehatan dan Keselamatan Kerja, APD tidak pernah disediakan karena
dianggap pemborosan, dsb. Ada 2 shift kerja, pagi mulai jam 03:00 s/d 15:00 dan 15:00
s/d 03:00. Kegiatan memasak biasanya dimulai jam 04:00. Sebagian besar karyawan
mengeluh karena roster kerja tidak jelas di masing-masing karyawan, dimana roster kerja
katanya tergantung kedekatan dengan Pemilik Perusahaan. Ada yang bekerja dengan
Roster 30 hari ON : 2 hari OFF, tetapi ada juga yang 5 hari ON : 2 hari OFF untuk jabatan
yang sama. Beberapa karyawan mengeluh dimana mereka seringkali bekerja melewati
jam kerjanya karena ada yang sering absen.

Tidak pernah ada pemeriksaan instalasi mesin pendingin, kompor, kelistrikan, selang-
selang gas yang kebanyakan telah berusia 15 – 20 tahun. Beberapa pekerja sering
mengeluh bau busuk yang biasa tercium ketika ada gas elpiji yang bocor. Penggantian
selang hanya dilakukan jika telah terdengar suara mendesis dari selang yang bocor. Tidak
pernah ada pemeriksaan kesehatan awal dan berkala dilakukan pada pekerja. Beberapa
pekerja seringkali bekerja sambal menonton Drama Korea sambil kadang-kadang
meneteskan air mata karena sedih teringat mantannya. Saat kejadian kebakaran,
sekelompok kucing liar menimbulkan suara bising dan tetangga di belakang pabrik sedang
marah-marah karena urusan pribadinya.

Saat kebakaran, angin bertiup cukup kencang dan terdapat bensin dalam kaleng bekas
mencuci spare part mobil yang sedang diperbaiki. Tidak terdapat APAR dan instalasi
peringatan dini kebakaran yang dipasang di pabrik.

Tugas grup anda:

1. Tentukan judul insidennya (What, Who, When, How)

2. Buatkan urutan kejadian sampai kepada insiden terjadi
3. Tentukan Akar Penyebab (Root Causes) berupa “Penyebab Langsung” dan
“Penyebab Tindak Langsung”. Mengapa insiden tersebut bisa terjadi? (Why?)
4. Apa dan bagaimana tindakan perbaikan dan pencegahan (corrective & preventive
actions) selanjutnya?
5. Siapa pihak yang bertanggung jawab menyelesaikan tindakan
perbaikan/pencegahan dimaksud?
6. Apa pembelajaran kunci (Key Learnings) dari insiden tersebut?