Standardization

(Adjusted measure)
Oleh
Lintang Dian Saraswati, SKM, M.Epid
Scenario
1. CDR for Florida is 2.7 times of those for Alaska. Does that means
condition in Florida is worse than Alaska?
2. The incidence of deafness in corporation X is higher than those in
corporation Y. Is the noise level in X higher than Y?
3. CFR for CHD in hospital M is higher than those in hospital N. Does
that means that the case management is better in N than M?
STANDARDISASI
• Angka Kasar → Indikator populasi secara umum
• Mewakili populasi
• Dipengaruhi oleh tingkat perbedaan pada setiap sub kelompok (misalnya: umur, sex, ras,
dll)

• Angka Adjusted → Indikator fiktif yang dihitung menggunakan

prosedur standardisasi
• Mewakili populasi
• Tidak dipengaruhi oleh perbedaan pada setiap sub kelompok
STANDARDISASI
Definisi Standardisasi:
• Cara untuk mengontrol (menghilangkan pengaruh) satu variabel
confounding dengan jalan menggunakan populasi standar

Variabel confounding → variabel yang diketahui mempengaruhi

besarnya outcome yang akan dibandingkan
Jenis Standardisasi
• Direct (langsung)
• Indirect (tidak langsung)
Standardisasi Langsung
→Dengan cara menerapkan ukuran spesifik populasi yang
dibandingkan pada populasi standar untuk mendapatkan estimasi
jumlah kejadian dan menghitung ukuran yang telah distandarkan
Direct standardization
• The specific rates in a study population are averaged, using as weight
the distribution of a specified reference (standard) population
• The directly standardized rate represents what the crude rate would
have been in the study population if that population has the same
distribution as the standard population
Requirement
• Number of individuals in each stratum of the study population
• Total number of event
• A reference (standard) population divided into the same number of
stratum in the study population
• Specific rate for each stratum in the reference population
Terminology
Direct adjustment
Reference population
Example
Age-specific
Example (cont.)
Example
Metode langsung (I)

• Data yang diperlukan:

• Distribusi populasi standar
• Tingkat spesifik masing-masing subgrup dalam kelompok yang dibandingkan

Kelompok Umur Jumlah populasi standar Tingkat

spesifik
populasi yang
dubandingkan

Ii=1..n Xi=1..n Zi=1..n

Metode langsung (II)

• Cara melakukan standarisasi metode langsung

• Pilih suatu populasi standar dengan diketahui distribusi umur (Misalnya distribusi
umur hasil sensus)

• Kalikan tingkat kematian umur spesifik (age-spesific death rate) dari kelompok
pembanding dengan distribusi umur yang sama dalam populasi standar.
(Catatan: anda mungkin harus menghitung tingkat kematian umur spesifik jika tidak
diberikan)

Umur Jumlah populasi Tingkat kematian umur spesifik populasi Jumlah kematian yang
standar yang dibandingkan diperkirakan

I X1 Z1 X1* Z1
II Xn Zn Xn * Zn
Metode langsung (III)

• Hitung jumlah kematian yang diperkirakan (expected death) dalam populasi

standar jika tingkat kematian spesifik umur dari kelompok pembanding
diberlakukan dalam populasi standar. Ingat ini hanya hipotetis

• Jumlahkan semua kematian yang diperkirakan dan dibagi dengan jumlah populasi
standar

• Buat pernyataan tentang tingkat kematian setelah menghilangkan efek pebedaan

distribusi umur untuk semua kelompok pembanding

Umur Jumlah populasi Tingkat kematian umur spesifik populasi Jumlah kematian yang
standar yang dibandingkan diperkirakan

I X1 Z1 X1* Z1
II Xn Zn Xn * Zn
Total X1..n Xi..n*Zi..n
Metode langsung (IV)

• Jumlah kematian yang diperkirakan (expected number of death) =

tingkat kematian spesifik umur (age-spesific mortality rate) dari
kelompok pembanding x distribusi spesifik umur dalam populasi
standar

• Tingkat kematian yang distandarisasi umur (age-adjusted mortality rate) =

Jumlah kematian yang diperkirakan

Total populasi standar

AGE SPECIFIC DEATH RATES PER 1000
PERSONS IN TWO FLORIDA COUNTIES (1960)
IM IM
AGE GROUP X X
PINELLAS COUNTY DADE COUNTY
0-1 28.2 28.8
2-4 1.4 1.2
5-14 0.6 0.4
15-24 0.8 1.2
25-34 1.4 1.7
35-44 3.0 3.3
45-54 7.7 8.2
55-64 15.9 16.7
65-74 28.9 31.1
75+ 82.8 84.2
Total
CRUDE DEATH RATE 15.3
lintang/standardisasi/ppt
8.9 20
 AGE DISTRIBUTION OF TWO FLORIDA
COUNTIES (1960)
AGE % OF POPULATION IN EACH AGE GROUPS
GROUP PINELLAS COUNTY DADE COUNTY
0-1 1.5 2.0
2-4 5.9 8.0
5-14 13.9 17.4
15-24 8.7 11.6
25-34 9.0 13.3
35-44 11.1 15.0
45-54 11.1 12.6
55-64 13.9 10.0
65-74 17.6 7.3
75+ 7.3 2.8

lintang/standardisasi/ppt 21
AGE ADJUSTED DEATH RATES
(Direct Method)

AGE IM
X
IM
X Standard Expected death: sEX = IMX . spX
GROUP PINELLAS DADE population PINELLAS DADE
COUNTY COUNTY structure (spX) COUNTY COUNTY
0-1 28.2 28.8 23000 649 662
2-4 1.4 1.2 90000 126 108
5-14 0.6 0.4 199000 119 80
15-24 0.8 1.2 134000 107 161
25-34 1.4 1.7 127000 179 216
35-44 3.0 3.3 134000 402 442
45-54 7.7 8.2 114000 878 935
55-64 15.9 16.7 87000 1383 1453
65-74 28.9 31.1 61000 1763 1897
75+ 82.8 84.2 31000 2558 2613
All ages 15.3 8.9 1000000 8164 8567

lintang/standardisasi/ppt 22
AGE ADJUSTED DEATH RATES
(Direct Method)

Expected
Age Adjusted Death Rate (MDIR)=
Std. population
Pinellas County:
8164
MDIR = x 1000 = 8.2 per 1000
1000000
Dade County:
8567
MDIR = x 1000 = 8.6 per 1000
1000000

lintang/standardisasi/ppt 23
Standardisasi Tidak langsung
• Dengan cara menerapkan ukuran spesifik populasi standar pada
populasi yang dibandingkan untuk mendapatkan estimasi jumlah
kejadian dan menghitung ukuran yang telah distandarkan
• Metode ini digunakan bila angka umur spesifik tidak diketahui
 Metode tidak langsung (I)
• Digunakan bila:
• Populasi subkelompok lokal sangat kecil; atau
• Tingkat (rate) subkelompok lokal tidak diketahui

• Ada tiga tipe data yang diperlukan dalam melakukan standarisasi

tidak langsung:
• Angka tingkat spesifik (spesific rate) dari populasi standar.
• Angka jumlah masing-masing segmen spesifik dari populasi studi.
• Jumlah keseluruhan peristiwa yang sebenarnya (peristiwa yang diamati) dalam
populasi studi.

Umur Tingkat spesifik Jumlah populasi dibandingkan Jumlah kematian yang

populasi standar diperkirakan

I S1 C1
II Sn Cn
Total
Metode tidak langsung (II)
• Setelah tiga tipe data diperoleh
• Kalikan angka tingkat spesifik standar dengan angka jumlah masing-
masing dari populasi dari kelompok
• (Angka ini yang menunjukkan jumlah peristiwa yang diperkirakan dari
kelompok studi yang akan ada jika kelompok studi mempunyai tingkat
spesifik yang sama seperti populasi standar)
• Jumlahkan angka-angka peristiwa yang diperkirakan (expected number)

Umur Tingkat spesifik Jumlah populasi dibandingkan Jumlah peristiwa yang

populasi standar diperkirakan (E)

I S1 C1 S1* C1
II Sn Cn Sn * Cn
Total C1..n Si..n* Ci..n
Metode tidak langsung (III)

• Hitunglah rasio yang distandarisasi (Standardized

ratio) dengan cara membagi jumlah keseluruhan
peristiwa yang diamati (O = observed) dengan
keseluruhan jumlah peristiwa yang diperkirakan (E =
expected)

O
SMR = X 100%
E
Metode tidak langsung (III)

• Rasio yang distandarisasi = SMR

• SMR = standardized mortality ratio
• SMR = standardized morbidity ratio

Total peristiwa yang diamati (observed)

• SMR = dalam populasi lokal
X 100%
Jumlah keseluruhan peristiwa yang
diperkirakan (expected) dalam populasi lokal
Indirect adjustment
• The specific rates in the reference population are averaged, using as
weight the distribution of the study population.
• Used to compare study population for which are either statistically
unstable or unknown
• Need an SMR to produce the indirectly standardized rate
Formula
Prosedur Perhitungan: Indirect
• Tentukan category-specific rates populasi standard
• Dapatkan distribusi populasi yang dibandingkan
• Hitung jumlah “expexted deaths/cases”
• Hitung SMR :
Jumlah kematian yang diobservasi
Jumlah “expected deaths”
• Hitung rate yang distandardisasi:
SMR x Crude Death Rate populasi standard

lintang/standardisasi/ppt 31
Contoh lain
AGE ADJUSTED DEATH RATES
(Indirect Method)
AGE IP
X
IP
X Death rates per Expected death: IEX = sMX . ipX
GROUP 1000 in std.pop PINELLAS DADE
PINELLAS DADE
COUNTY COUNTY (sMX) COUNTY COUNTY
0-1 5674 18819 27.0 153 508
2-4 22167 74554 1.1 24 82
5-14 51932 162633 0.5 26 81
15-24 32565 108310 1.1 36 119
25-34 33877 126938 1.5 51 187
35-44 41633 140768 3.0 125 422
45-54 41670 118013 7.6 317 897
55-64 51985 93058 17.4 905 1619
65-74 65783 67994 38.2 2513 2597
75+ 27379 25960 106 2902 2752
All ages 374665 935047 9.5 7052 9264

Observed 5732 8245

death IDX lintang/standardisasi/ppt 36
AGE ADJUSTED DEATH RATES
(Indirect Method)

obs. death
Adjusted Death Rate (MInd)= CDR x
Expected death
Pinellas County:
SMR = (obs/expec) = 5732/7052 = 0.82
Mind = (9.5 x (5732/7052)
= 7.8 per 1000
Dade County:
SMR = 8245/9264 = 0.90
Mind = (9.5 x (8245/9264)
= 8.5 per 1000

lintang/standardisasi/ppt 37
latihan
Contoh: Tabel 1 Populasi, kematian dan tingkat kematian per 1000 populasi pada
komunitas A dan B
Komunitas Populasi Jumlah Tingkat
kematian Kematian
(Death
Rates)
per 1000
A 6.100 67 11,0

B 12.200 290 23,8

Tabel 2.
Populasi, kematian dan tingkat kematian menurut umur
per 1.000 populasi pada komunitas A dan B
Umur Jumlah Jumlah Tingkat Jumlah Jumlah Tingkat kematian di
populasi A kematian kematian di A populas kematian B (per 1000)
di A (per 1000) B di
B
0-14 500 2 4,0 800 2 2,5
15-28 2.OO0 8 4,0 600 2 3,3
30-44 2.000 12 6,0 2.000 10 5,0
45 - 59 1.000 10 10,0 4.000 36 9,0
6O - 74 500 20 40,0 4.000 140 35,0
>75 100 15 150,0 800 100 125,0
Total 6.100 67 12.200 290
Tabel 3. Populasi Standar, tingkat kematian menurut umur
per 1.000 populasi pada komuni tas A dan B
Umur Jumlah Tingkat Jumlah kematian Tingkat Jumlah kematian
populasikematian di A yang diperkirakan di kematian di B yang diperkirakan
standar (per 1000) A (expected death (per 1000) di B (expected
number) death number)
0-14 1300 4,0 5,2 2,5 3,25
1 5- 2 8 2600 4,0 10,4 3,3 8,58
30 - 44 4000 6,0 24,0 5,0 20,0
45 - 59 5000 10,0 50,0 9,0 45,0
6O - 74 4500 40,0 180,0 35,0 157,5
>75 900 150,0 135,0 125,0 112,5
Total 18.300 404,6 ➔ 405 346,83 ➔ 347
 405
Tingkat kematian yang distandarisasi umur pada komunitas A = = 0,022 ➔ 22 per 1000
18300

347
Tingkat kematian yang distandarisasi umur pada komunitas B = = 0,019 ➔ 19 per 1000
18300
(2) Standarisasi metode tidak langsung

Tabel 4. Tingkat kematian populasi standar per 1000, jumlah populasi P, jumlah populasi Q, kematian yang
diperkirakan (expected death number di P dan Q.

Umur Tingkat Jumlah populasi P Jumlah yang Jumlah populasi Q Jumlah yang
kematian diperkirakan di diperkirakan di Q
populasi P (expected (expected death
standar death number) number)
<5 (per2,0
1000) 500 1 2000 4
5 -19 0,5 1000 0,5 2000 1
20 – 44 1,5 2000 3 4000 6
45 – 64 10,0 1000 10 1000 10
> 65 50,0 3000 150 1000 50
Total 7500 164,5 10000 71
 168
a. Tingkat kematian kasar di populasi P (Crude Death Rate)P = = = 22,4 per 1000
7500

127
b. Tingkat kematian kasar di populasi Q (Crude Death Rate)Q = = 12,7 per 1000
10000
Jumlah kematian yang diamati di P (OP = Observed di P)
c. SMR di P = * 100%
Jumlah kematian yang diperkirakan di P ( E P = Expected di P)

168
= * 100% = 102,1%
164,5

Jumlah kematian yang diamati di Q (OQ = Observed di Q)

d. SMR di Q = * 100%
Jumlah kematian yang diperkirakan di Q ( EQ = Expected di Q)

= (127/71) x 100% = 178,87%

(3) Latihan

Tabel 5. Tingkat kematian populasi standar per 1000, jumlah populasi P, jumlah populasi Q, kematian yang
diperkirakan (expected death number di P dan Q.

Umur Tingkat Jumlah populasi P Jumlah yang Jumlah populasi Q Jumlah yang
kematian diperkirakan di diperkirakan di Q
populasi P (expected (expected death
standar death number) number)
<1 16,0
(per 1000) 1.000 5000
1 -14 0,6 3.000 20.000
15 – 34 2,0 8.000 35.000
35 – 54 6,0 13.000 17.000
55 - 64 15,0 7.000 8.000
> 65 85,0 20.000 15.000
Total

Diketahui tingkat kematian pada populasi P = 17,4 per 1.000. Jumlah kematian pada populasi
Q = 1.740.
Pertanyaan: a) Hitung tingkat kematian pada populasi Q. b) SMRP = ? c) SMRQ = ?
(3) Latihan

Tabel 5. Tingkat kematian populasi standar per 1000, jumlah populasi P, jumlah populasi Q, kematian yang
diperkirakan (expected death number di P dan Q.

Umur Tingkat Jumlah populasi P Jumlah yang Jumlah populasi Q Jumlah yang
kematian diperkirakan di diperkirakan di Q
populasi P (expected (expected death
standar death number) number)
<1 16,0
(per 1000) 1.000 5000
1 -14 0,6 3.000 20.000
15 – 34 2,0 8.000 16 35.000
35 – 54 6,0 13.000 17.000
55 - 64 15,0 7.000 8.000
> 65 85,0 20.000 15.000
Total 52.000 1916,8 100.000 1659
Diketahui tingkat kematian pada populasi P = 17,4 per 1.000. Jumlah kematian pada populasi
Q = 1.740.
Pertanyaan: a) Hitung tingkat kematian pada populasi Q. b) SMRP = ? c) SMRQ = ?
a) (1740/100.000) x 1000 = 17,4 per 1000
b) 17,4/1000 x 52.000 = 904,8 → observed
c) SMRp = (905/1916,8)x 100% = 47,21%
d) SMRq = (1740/1659) x 100% = 104,9%
ADVANTAGES AND DISADVANTAGES
CRUDE, SPECIFIC, ADJUSTED RATES
Rates Advantages Disadvantages

Crude 1. Actual summary rates 1. Difference crude

2. Readily calculable for rates difficult to
international comparison interpret (vary in
widely used composition)
Specific 1. Comparison is made 1. Cumbersome to
between homogens sub- compare subgroup
group (more accurate) several subgroups
2. Detailed rates are useful of two or more
for epidemiologic and populations
public health purpose
lintang/standardisasi/ppt 47
ADVANTAGES AND DISADVANTAGES
CRUDE, SPECIFIC, ADJUSTED RATES

Rates Advantages Disadvantages

Adjusted 1. Summary statement 1. Fictional rates

2. Differences in 2. Absolute
composition of magnitudes depend
groups are removed on standard
permitting unbiased population chosen
comparisons 3. Actual value of
adjusted is
meaningless

lintang/standardisasi/ppt 48
lintang/standardisasi/ppt 49