LEMBAR KUESIONER

PENGARUH PEMBERIAN JUS SEMANGKA TERHADAP PENURUNAN

TEKANAN DARAH PENDERITA HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS LEWORENG

Tanggal Wawancara :

No.Responden :

Tekanan Darah :

A. IDENTITAS RESPONDEN
A1 Nama Responden: ...............................................................
A2 Umur : ........... tahun
Pendidikan Terakhir ISIKAN JAWABAN DENGAN TANDA (√)
A3 Tidak Sekolah Tamat SD Tamat SMA
Tidak Tamat SD Tamat SMP Tamat Perguruan Tinggi
Status Pekerjaan ISIKAN JAWABAN DENGAN TANDA (√)
A4
Ibu Rumah Tangga PNS Swasta
A5 Jumlah anggota keluarga
B. KUESIONER
Sejak kapan bapak/Ibu menderita tekanan darah tinggi
B1 ISIKAN JAWABAN DENGAN TANDA (√)
>1 tahun 3 bulan terakhir
Apakah Bapak/Ibu pernah mengonsumsi obat hipertensi
B2 ISIKAN JAWABAN DENGAN TANDA (√)
Pernah Tidak pernah
Apakah bapak/ibu pernah mencoba minum obat tradisional selain obat anti
B3 hipertensi?
ISIKAN JAWABAN DENGAN TANDA (√)
Pernah
Tidak pernah
 FOOD RECALL 24 JAM

Hari Ke- :
Tanggal :
Bahan Makanan
Waktu Makan
Nama Makanan Banyaknya
(Jam) Bahan Makanan
URT Gram

Pagi

Selingan Pagi

Siang

Selingan Sore

Malam

URT = Ukuran Rumah Tangga

Bh = Buah Bsr = besar 1 sdm tepung beras, tepung sagu = 6 gram

Bks = bungkus Gls = gelas 1 sdm terigu, maizena, hunkwe = 5 gram

Btr = butir Sdt = sendok teh 1 sdm minyak goring, margarine = 10 gram

Kcl= Kecil Sdg = sedang 1 sdm = 10 ml

Bj = biji Ptg = potong 1 gls = 240 ml

Btg = batang Sdm = sendok makan 1 ckr = 240 ml

Pk = pack Ckr = cangkir 1 gls nasi = 140 gram

Ket. Besar Porsi :

1 Ptg sdg pisang (3x15 cm) = 50 gram 1 ptg sdg ikan (6x5x2 cm) = 50 gram

1 sdm gula pasir = 10 gram 1 bj bsr tahu (6x6x2,5 cm) = 100 gram

1 sdm tepung susu = 5 gram 1 ptg papaya (15x15 cm) = 100 gram

1 ptg sdg daging (5x5x2 cm) = 50 gram