Jl. Kranggan No.

30 Desa
AKADEMI KEBIDANAN Puspasari Citeureup – Bogor
16810

ANNISA JAYA Telp (021) 83715935

akbid.annisajaya@gmail.com

DAFTAR TILIK
MELAKUKAN ANAMNESA PADA IBU NIFAS

NAMA MAHASISWA :…………………………………………………….

PENILAIAN
Nilai 1 (Satu) : Tidak dilakukan.
Langkah atau tugas tidak dikerjakan.

Nilai 2 (Dua) : Perbaikan

Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan.

Nilai 3 (Tiga) : Mampu

Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat, pembimbing perlu
membantu dan mengingatkan.

Nilai 4 (Empat) : Mahir

Langkah dikerjakan dengan benar, tepat dan tanpa ragu-ragu serta berurutan sesuai prosedur.

Beri tanda ceklist ( v ) pada kolom penilaian

PERTEMUAN KE-
NO. LANGKAH
1 2 3 4 5 6
SIKAP DAN PERILAKU
1. Menyambut klien, memberikan salam, dan
memperkenalkan diri.
2. Membaca catatan medis dan memastikan identitas klien
(nama,tanggal lahir, atau no rekam medis).
3. Menjaga privacy pasien.
Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan
4.
dilakukan.
5. Minta persetujuan pada klien dengan informed consent.
Memberikan kesempatan klien untuk bertanya dan
6.
memberikan perhatian pada setiap pertanyaan.
7. Mencuci tangan sesuai dengan prosedur.
PELAKSANAAN
8. Menanyakan biodata pasien dengan lengkap.
9. Menanyakan biodata suami dengan lengkap.
10. Menanyakan keluhan yang dirasakan pasien.
11. Menanyakan riwayat menstruasi.
12. Menanyakan riwayat perkawinan.
13. Menanyakan riwayat obstetric.
14. Menanyakan riwayat kehamilan.
15. Menanyakan riwayat persalinan
16. Menanyakan kesehatan ibu.
17. Menanyakan kontrasepsi.
18. Menanyakan pola nutrisi.
19. Menanyakan minum obat dan vitamin (termasuk
 vitamin A dan tablet besi).
20. Menanyakan BAK dan BAB setelah persalinan.
21. Menanyakan Mobilisasi dan permasalahannya.
22. Menanyakan keluaran dari jalan lahir (keadaan lokhea).
23. Menanyakan kondisi pada jalan lahir.
24. Menanyakan pola tidur bayi/kondisi bayi.
25. Menanyakan kecukupan istirahat/tidur pasien.
26. Menanyakan hygiene perorangan.
27. Menanyakan kelancaran ASI dan kebiasaan menyusui.
28. Menanyakan peran suami selama masa nifas.
29. Menanyakan peran keluarga selama nifas.
Menanyakan kondisi psikologis; kekhawatiran,
30.
kecemasan, ketakutan, dan lain-lain.
Jumlah Nilai

Paraf Pembimbing

Paraf Koordinator Laboratorium

Nilai : Jumlah Nilai = =

30

Keterangan :
A = 3,5-4
B = 3,00-3,49
C =2,50-2,99
D = 0-2,49
Batas nilai kelulusan : 3,00