Format Pengkajian ICU
Format Pengkajian ICU
DATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama saat MRS
Keluhan utama saat
pengkajian PQRST (bila
keluhannya nyeri)
- Provoke
- Quality
- Regio
- Severity
- Time
Riwayat kesehatan sebelum sakit
Penyakit yang pernah diderita
Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
Kebiasaan berobat
Riwayat alergi
Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga
2) Obyektif
Keadaan umum
Tanda-tanda vital BP: mmHg N:
x/menit RR: x/menit
T: ºC
PP: mmHg MAP: mmHg
Body system
B1 (breathing/pernapasan) Pergerakan dada: simetris/tidak simetris
Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak
Suara nafas: vesikuler/wheezing/ronchi/rales
Lokasi…
Batuk: produktif/tidak
Warna sputum:
Alat bantu nafas:
Lain-lain: …..
B2 (bleeding/cardiovascular) Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal,
gallop, murmur)
Irama jantung: regular/irregular
CRT: … detik
JVP: normal/meningkat
Edema: ada/tidak ada
Lain-lain: …
B3 (brain/persyarafan) GCS: E… V…. M….
Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri
Diameter pupil: isookor/anisookor
Lain-lain:…
B4 (bladder/perkemihan) Urine: jumlah…… warna……..
Kateter: terpasang/tidak ,hari ke….
Gangguan BAK: ya..........(sebutkan) / tidak
B5 (bowel) Mukosa bibir: kering/lembab
Lidah: kotor/bersih
Nyeri telan: ya/tidak
Abdomen: distensi/tidak
Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun
nilai…..
Mual: ya/tidak
Muntah: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
Hematemesis: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
Melena : ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
Terpasang NGT: ya/tidak
Diare/konstipasi: ya/tidak
Lain-lain…
B6 (bone/musculoskeletal) Turgor: baik/jelek
Perdarahan eksternal: ada/tidak
Icterus: ada/tidak ada
Akral:
hangat/dingin/kering/lembab/basah/
pucat/kemerahan
Pergerakan sendi: bebas/terhambat
Fraktur: ada …(sebutkan letak dan
jenis)/ tidak ada
Luka terbuka: ada …(sebutkan letak dan
jenis)/ tidak ada
Lain-lain…
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Sebutkan jenis dan hasilnya :
Diagnostik lain
Terapi Sebutkan jenis dan dosisnya :
Lain-lain
Tanda tangan
Nama terang :