KOP OPD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Pada Hari ini ………. tanggal ……….. bulan ……….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami selaku Pejabat Pengelola
Keuangan OPD yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………
Jabatan : Pengguna Anggaran
Instansi : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

2. Nama : …………………………………………
Jabatan : Kasubbag. Penyusunan Program dan Keuangan Selaku Pejabat Penatausahaan
Keuangan
Instansi : …………………………………………
Alamat : …………………………………………

Berkenaan dengan tidak terealisasinya dan terselesaikannya pembayaran kegiatan-kegiatan pada Tahun 2019,
maka saya selaku Kepala OPD dan Pejabat Penatausahaan Keuangan OPD menyatakan bahwa terdapat utang
jangka pendek sebesar Rp. xxx.xxx,xx,- dengan rincian sebagai berikut :

1. Utang Beban Pegawai ( TPP & UM Bulan Desember 2019 ) Rp. xxx.xxx,xx,-
2. Utang Beban Barang & Jasa Rp. xxx.xxx,xx,-
3. Utang Pengadaan Aset Rp. xxx.xxx,xx,-
Jumlah Rp. xxx.xxx,xx,-

Terhadap utang jangka pendek tersebut telah dilakukan verifikasi sesuai dengan peraturan perundang-udangan
Yang berlaku.
Jika terjadi kesalahan dalam perhitungan dan/atau kebenaran data utang jangka pendek tersebut, kami
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul.
Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pengguna Anggaran, PPK OPD,

………………………………………………. ……………………………………………….
NIP. ……………………………………… NIP. ………………………………………