CRONICON AKSES TERBUKA

Ulasan Artikel

Apakah Molar Ketiga yang Impaksi Selalu Perlu untuk Dicabut? - Bagian II

Eber Luis de Lima Stevao *

Oral and Maxillofacial Surgeon (OMS), Fellowship Training at Baylor University Medical Center, Dallas - Texas, EUA and Member of the
American Association of OMS, American Society of TMJ Surgeons and Ohio Society of OMS, USA

*Corresponding Author: Eber Luis de Lima Stevao, Oral and Maxillofacial Surgeon (OMS), Fellowship Training at Baylor University Medical
Center, Dallas - Texas, EUA and Member of the American Association of OMS, American Society of TMJ Surgeons and Ohio Society of OMS, USA.
E-mail: dr.eber.stevao@gmail.com

Diterima: 26 Februari 2019; Diterbitkan: 26 Maret 2019

Abstrak
Gigi molar ketiga adalah gigi terakhir yang erupsi dalam rongga mulut dan juga merupakan gigi yang paling tertahan pada rahang.
Meskipun gigi ini dapat bersifat asimtomatik dan tidak menimbulkan masalah bagi pasien, serangkaian gangguan dapat langsung
berhubungan akibat kemunculannya. Sepanjang sejarah Kedokteran Gigi selalu ada beberapa keraguan tentang kebutuhan riil untuk
pencabutan gigi molar ketiga tanpa gejala dan waktu terbaik untuk melakukannya jika diindikasikan. Dalam artikel sebelumnya Bagian I
literatur spesifik tentang topik itu ditinjau secara luas. Sekarang pada artikel ini, Bagian II, akan membahas masalah kontroversial ini dan
memberikan kesimpulan. Belum terdapat kebulatan suara di antara spesialis bedah mulut dan maksilofasial untuk mengangkat impaksi
molar ketiga ketika gigi tersebut terlibat dengan kondisi patologis. Jika konsep dari ekstraksi profilaksis molar ketiga (berarti indikasi
belum pasti) akan dilakukan, maka rekomendasi ekstraksi secara bedah harus berdasarkan pengalaman klinis dan penilaian professional
yang adekuat dari spesialis bedah mulut, dengan selalu mempertimbangkan biaya/keuntungan dan apakah kondisi sistemik pasien
memadai untuk sembuh dari trauma bedah.

Kata kunci: Impaksi gigi; Molar Ketiga yang tertahan; Impaksi Molar Ketiga; Pengangkatan Molar Ketiga

Pendahuluan
Sejak paruh kedua abad kedua puluh terdapat revolusi pada seluruh filosofi tentang ekstraksi molar ketiga. Menurut penjelasan penulis
Lytle [1], Stephens., et al. [2], Stavisky [3], Kostopoulou., et al. [4] dan Flick [5] untuk perubahan ini adalah ekspansi teknologi setelah Perang
Dunia Kedua, terutama di negara-negara maju dengan peningkatan teknik bedah, instrumen seperti evolusi instrument rotary sharp cutting
dan highspeed motors, peningkatan dalam teknik anestesi dan sedasi, antibiotik, penggunaan radiografi panoramik untuk mendiagnosis molar
ketiga yang impaksi, dan baru-baru ini, Cone Beam Computed Tomography (CBCT) untuk lebih melokalisasi posisi akar gigi.

Gambar 1: Tampilan parsial panoramik dari molar ketiga kiri rahang bawah yang impaksi.

Kutipan: Eber Luis de Lima Stevao. “Apakah Molar Ketiga yang Terkena Dampak Selalu Diperlukan untuk Dihapus? - Bagian II". EC Dental
Science 18.4 (2019):
652-661.
Apakah Molar Ketiga yang Impaksi Selalu Perlu untuk Dicabut? - Bagian II

653

Gambar 2: CBCT sagital pada pasien yang sama yang menunjukkan kontak rapat dari ujung akar ke
nervus alveolar inferior kiri.

Di negara-negara Eropa tertentu dan juga di Amerika Serikat, peningkatan mengenai kesehatan mulut terbukti dengan pengurangan karies,
masalah periodontal dan secara langsung pengurangan ekstraksi gigi. Penurunan kasus gigi yang diekstraksi selain gigi molar ketiga
mengakibatkan kurangnya ruang untuk erupsi gigi molar ketiga dan peningkatan indeks impaksi gigi, terutama gigi molar ketiga rahang bawah.
Karena ada peningkatan dalam diagnosis molar ketiga melalui teknik radiologis tentang adanya molar ketiga di rongga mulut, ekstraksi molar
ketiga secara bedah dengan cepat menyebar karena risiko yang lebih rendah terhadap pasien pada trans dan pasca operasi. Jadi molar ketiga
mulai diekstraksi bahkan sebelum mereka memiliki gejala dan / atau patologi terkait.

Sejak dari tahun 70-an memiliki desain ekstraksi profilaksis molar ketiga yang digunakan sebagai pencegahan masalah di masa mendatang
yang dapat terjadi tanpa memiliki penilaian profesional terhadap biaya/manfaat, terutama untuk bedah yang tidak perlu karena banyak molar
ketiga yang diekstraksi memiliki potensi erupsi penuh dan berfungsi dan risiko rendah mengembangkan penyakit.

Laporan literatur bertujuan untuk menentukan, sebagai tambahan prognosis impaksi, waktu pasti yang diperlukan oleh molar ketiga untuk
sampai pada tahap impaksi dengan semua data yang penting untuk jenis diagnosis tersebut.

Namun, kedalaman dan angulasi molar ketiga, ditambahkan pada waktu operasi dapat memprediksi, dengan cara yang terbatas, tentang
morbiditas pasca operasinya, hal ini mendukung gagasan bahwa respons individu terhadap trauma bedah dan perbaikannya tergantung pada
faktor intrinsik yang tidak dikendalikan oleh profesional mana pun.

Mengetahui risiko yang kemungkinan akan dialami pasien selama operasi, komplikasi patologi terkait yang mungkin akan berkembang di
masa depan, yang mana adalah rendah dan cenderung menurun dengan penuaan individu, filosofi penanganan molar ketiga saat ini bertujuan
untuk menentukan kebutuhan aktual dari pencabutan gigi berdasarkan indikasi yang jelas menjadi tidak pasti.

Konferensi National Institute of Health - NIH pada tahun 1979 [6] menentukan impaksi dan / atau malposisi adalah faktor nyata untuk
indikasi ekstraksi yang dapat dibenarkan sebagai kondisi abnormal. Tetapi kondisi-kondisi tersebut jelas menimbulkan keraguan yang lebih
besar di antara para profesional, oleh karena itu harus diperhitungkan jika gigi tersebut memiliki ciri yang meningkatkan kemungkinan
perkembangan penyakit di masa mendatang, baik pada tulang atau gigi terdekat. Konferensi itu sendiri meninggalkan keraguan sejauh
menentukan apa arti malposisi untuk menentukan kebutuhan bedah.

Namun, dapat diketahui bahwa saat ini tidak diperbolehkan untuk menempatkan pasien terhadap risiko yang tidak perlu dari setiap bedah,
karena banyak gigi yang diekstraksi secara profilaksis memiliki risiko yang sangat rendah untuk terjadinya penyakit di masa depan.

Di sisi lain, sejak saat diperlukan operasi, sangat penting bahwa itu dilakukan pada usia yang masih muda untuk mengurangi
ketidaknyamanan dan memiliki hasil penyembuhan pasca operasi terbaik.

Kutipan: Eber Luis de Lima Stevao. “Apakah Molar Ketiga yang Terkena Dampak Selalu Diperlukan untuk Dihapus? - Bagian II". EC Dental
Science 18.4 (2019):
652-661.
Apakah Molar Ketiga yang Terkena Dampak Selalu Diperlukan untuk Dihapus? - Bagian II

654

Sejalan dengan Gregori., et al. [7], gejalanya mungkin terjadi akibat struktur pembuluh darah dan saraf dan dapat juga akibat langsung antara gigi
dan serabut saraf, akar gigi yang berdekatan atau karena perkembangan kista dentigerous. Namun, situasi yang paling umum adalah ketika tidak
mungkin untuk menentukan mekanisme pemicu rasa sakit yang telah hilang setelah avulsi gigi impaksi.

Pemeliharaan gigi molar ketiga telah diidentifikasi sebagai salah satu penyebab crowding anterior rahang bawah setelah selesai penggunaan
ortodontik. Hipotesis dibahas secara luas dalam literatur di mana sebagian besar penulis tidak percaya pada transmisi kekuatan mesial yang
disebabkan oleh molar ketiga yang menyebabkan crowding gigi insisivus rahang bawah.

Dalam studi cross-sectional dengan 44 pasien Garn., et al. [8] menunjukkan perbedaan yang signifikan antara kasus-kasus molar ketiga impaksi
yang erupsi atau tidak ada secara kongenital. Kesimpulan mereka adalah bahwa dua pertiga dari molar di lengkung rahang bawah tidak memiliki
pengaruh pada crowding anteroinferior atau protrusi yang berarti bahwa molar ketiga bukan alasan crowding pasca perawatan ortodontik.

Dalam sebuah survei terhadap lebih dari enam ratus dokter gigi dan tujuh ratus ahli bedah mulut, Laskin menemukan bahwa 65% mengatakan
bahwa gigi molar ketiga terkadang menyebabkan crowding anteroposterior. Penelitian sebelumnya seperti Bergstrom dan Jensen [10], yang juga
mengamati keberadaan molar ketiga unilateral tampaknya tidak mempengaruhi midline, Vego [11] dan kemudian Kaplan [12] menyimpulkan bahwa
individu dengan ketidakhadiran molar ketiga secara kongenital menunjukkan lebih banyak stabilitas gigi dan crowding anteroinferior lebih sedikit
dibanding dengan yang memiliki molar ketiga erupsi.

Pada tahun 1975, Schwartz [13] menyimpulkan bahwa frekuensi crowding yang lebih tinggi pada gigi insisivus rahang bawah adalah hasil dari
kekuatan sagital yang diberikan oleh molar ketiga. Pada tahun 1990 penulis yang sama menyarankan germektomi molar ketiga sebagai tindakan
pencegahan setelah perawatan ortodontik.

Southard [14] mengatakan bahwa tampaknya ada kecenderungan alami untuk gigi insisivus rahang bawah berdesakan bahkan setelah tekanan
erupsi gigi molar ketiga telah berhenti. Oleh karena itu, setelah perawatan ortodontik, kecenderungan ini dapat dikontrol dengan periode retensi yang
lebih lama [15] dan / atau stripping interproksimal gigi insisivus rahang bawah untuk koreksi yang lancar [16]. Crowding tidak dapat dihindari hanya
dengan pengangkatan molar ketiga yang tidak erupsi [17]. Penulis selanjutnya lebih lanjut mencatat bahwa perubahan sederhana pada postur pasien
secara drastic mengubah kekuatan interproksimal dan, dengan demikian, menyebutkan bahwa molar ketiga memiliki sedikit pengaruh pada kekuatan-
kekuatan ini.

Hixon [18] membebaskan molar ketiga dari penyebab crowding mengingat pertumbuhan mandibula yang berkelanjutan ketika maxilla telah
berhenti pertumbuhannya menyebabkan batasan ruang pada gigi anterior rahang bawah dan ini mungkin menjadi alasan crowding. Meskipun
dianggap hanya sebagai tambahan untuk masalah ini, molar ketiga harus diekstraksi untuk membantu dalam fasilitasi dan pemeliharaan perawatan
ortodontik.

Bertentangan dengan penulis sebelumnya yang mengklaim bahwa impaksi molar ketiga sebagian atau total bukan penyebab mendasar untuk
crowding gigi antero-inferior, penulis lain di bawah ini menghubungkan kedua kondisi tersebut.

de Boer., et al. [19] dan Venta., et al. [20] menyimpulkan bahwa ekstraksi profilaksis bertujuan untuk meningkatkan kesehatan dan mencegah
gejala dan gejala sisa seperti mencegah crowding gigi anterior rahang bawah yang disebabkan oleh kekuatan erupsi gigi molar ketiga, serta untuk
menghindari risiko perkembangan patologi yang diperkirakan akibat dari keberadaan gigi molar ketiga yang erupsi sebagian. Mereka juga menyatakan
bahwa molar ketiga rahang atas harus diekstraksi secara bersamaan karena alasan profilaksis juga untuk menghindari masalah lain yang disebabkan
oleh kurangnya kontak antara gigi superior dan molar ketiga mandibula yang telah diekstraksi.

Ekstraksi gigi adalah bagian dari beberapa rencana perawatan ortodontik. Penggunaan ruang sangat penting untuk keberhasilan koreksi maloklusi.
Oleh karena itu, adanya gigi yang impaksi, terutama molar ketiga dapat mengganggu perawatan ortodontik dan ekstraksi harus direkomendasikan.

Selain itu, sesuai dengan ekstraksi profilaksis dari operasi molar ketiga, Kaminishi [21] menyimpulkan bahwa orang tidak dapat berharap bahwa
molar ketiga bebas dari masalah pada hidup mereka. Penulis menyatakan bahwa risikonya jauh lebih rendah jika operasi dilakukan pada usia muda
ketika pasien dalam keadaan sehat dan pada kemampuan penyembuhan yang terbaik.

Citation: Eber Luis de Lima Stevao. “Are Impacted Third Molars Always Necessary to be Removed? - Part II”. EC Dental Science 18.4 (2019):
652-661.
Apakah Molar Ketiga yang Terkena Dampak Selalu Diperlukan untuk Dihapus? - Bagian II

655

Untuk Beeman [22] penyebab utama impaksi molar ketiga adalah kurangnya ruang dalam lengkung gigi antara molar kedua dan ramus
ascendens mandibula.

Dalam sebuah penelitian Kahl., et al. [23] mengamati bahwa dimensi mesiodistal dari molar ketiga membentang dari 9 hingga 16 mm dan
kurangnya ruang terjadi pada 97,4% dari molar ketiga yang impaksi.

Diketahui bahwa tingkat impaksi berkorelasi dengan ukuran gigi yang besar dan crowding gigi anterior dan posterior [22]. Selain itu,
tersusun dalam urutan di bawah ini adalah beragam aspek yang dapat mempengaruhi impaksi molar ketiga: 1) Arah pertumbuhan vertikal
kondilus sebagai indikator sudut manual yang menghasilkan efek impaksi yang lebih besar; 2) Mengurangi panjang mandibula yang diukur
dengan jarak dari titik dagu ke kondilus; 3) Arah erupsi posterior pergerakan selanjutnya dari gigi-geligi rahang bawah sebagai penentu
kecenderungan inklinasi alveolar. Dalam kasus tertentu, ketiga variabel ini dapat saling memperkuat atau menetralisir satu sama lain. Variabel
lain yang tidak kalah penting yang tidak ditangani oleh Beeman [22] adalah tertundanya pembentukan molar ketiga.

Dengan demikian, menurut Cappelli Jr [24] pasien dengan pola wajah vertikal (dolikofasial) cenderung mengalami impaksi gigi molar ketiga
dan crowding gigi insisivus rahang bawah.

Menurut Bjork., et al. [25] risiko impaksi diperkirakan oleh derajat inklinasi molar ketiga pada tahap praremaja. Di sisi lain, Richardson [26]
menemukan bahwa, secara umum, angulasi asli dari permukaan oklusal molar ketiga terhadap bidang mandibula secara signifikan lebih kecil
pada orang-orang yang memiliki molar ketiga erupsi sebelum waktunya.

Resorpsi akar gigi yang berdekatan dengan gigi impaksi diamati dan dilaporkan dalam literatur. Dipercayai bahwa tekanan (kekuatan)
erupsi yang disebabkan oleh impaksi gigi pada permukaan akar gigi lainnya akan menyebabkan resorpsi patologis. Kasus yang paling sering
adalah gigi molar kedua yang diserap kembali oleh gigi molar ketiga yang memiliki sudut miring.

Jenis resorpsi lain yang ditemukan adalah resorpsi internal idiopatik dari gigi yang impaksi. Biasanya pasien yang terkena memiliki usia
lanjut dan dapat merujuk pada rasa sakit sekunder saat proses resorpsi. Prosedur bedah untuk mengekstraksi gigi menjadi sangat sulit karena
kurangnya ruang untuk ligamen periodontal dan meningkatkan kepadatan tulang alveolar di sekitar gigi yang terlibat.

Lesi karies pada gigi molar kedua dapat disebabkan oleh impaksi molar ketiga yang membutuhkan perawatan saluran akar pada gigi tersebut.

Gambar 3: Close-up panoramik menunjukkan lesi karies yang luas pada molar kedua RB kanan karena adanya molar ketiga.

Kutipan: Eber Luis de Lima Stevao. “Apakah Molar Ketiga yang Terkena Dampak Selalu Diperlukan untuk Dihapus? - Bagian II". EC Dental
Science 18.4 (2019):
652-661.
Apakah Molar Ketiga yang Terkena Dampak Selalu Diperlukan untuk
Dihapus? - Bagian II
658

Ada beberapa kista dan tumor yang berasal dari odontogenik dengan berbagai bentuk pertumbuhan dan perilaku yang mungkin terkait dengan gigi
yang impaksi dengan insidensi lebih tinggi pada gigi molar ketiga karena gigi ini memiliki insidensi inklusi yang lebih tinggi. Ketika gigi tetap
sepenuhnya dalam folikel gigi tulang alveolar dapat mengalami degenerasi kistik dan menjadi kista odontogenik. Epitel folikel gigi yang sama dapat
menghasilkan tumor odontogenik.

Di antara kista odontogenik yang terkait dengan gigi impaksi antara lain: 1) Dentigerous atau Follicular yang merupakan yang paling sering; sering
2) Keratocyst yang sangat berulang.

Mengenai tumor yang berasal dari odontogenik terkait dengan gigi yang tidak erupsi adalah: 1) Ameloblastoma untuk yang paling umum dan dapat
ditemukan dalam berbagai bentuk; 2) Calcifying epithelial odontogenic, 3) Ghost cell odontogenic yang merupakan kelompok tumor sementara yang
terbagi lagi dalam Kalsifikasi tumor odontogenik kistik, Dentinogenic ghost cell tumor, dan Ghost cell odontogenic carcinoma; 4) Ameloblastic fibroma,
5) Amelobrastik fibro-odontoma; dan 6) Adenomatoid odontogenic, yang dalam banyak kasus terkait dengan impaksi kaninus.

Tumor dan kista odontogenik, sebagian besar, memiliki pertumbuhan yang lambat dan tidak menunjukkan gejala. Karena itu dapat mencapai
proporsi yang besar maka sangat penting untuk diagnosis dini. Dengan demikian, pengangkatan gigi yang impaksi diindikasikan.

Molar ketiga rahang bawah yang impaksi mempertahankan area dengan resistensi paling rendah terhadap fraktur mandibula dan meningkatkan
risiko fraktur di lokasi mereka. Dengan demikian pencabutan gigi impaksi mandibula dapat dibenarkan untuk pencegahan fraktur mandibula.

Nyeri wajah dengan etiologi yang tidak diketahui adalah yang sering dikeluhkan banyak pasien. Penyebab ini, dalam banyak kasus, terkait dengan
disfungsi sendi temporomandulular tetapi kemungkinan gigi yang impaksi berhubungan dengan rasa sakit ini tidak dapat dikesampingkan karena
kedua kondisi tersebut dapat menyebabkan nyeri preauricular. Oleh karena itu, ekstraksi molar ketiga dianggap sebagai upaya untuk memecahkan
masalah.

Pada pasien edentulous, proses alveolar mengalami resorpsi terus menerus dan coronary exhibition dapat terjadi pada gigi yang impaksi yang
menyebabkan ketidaknyamanan dan ulserasi lokal yang dapat menyebabkan infeksi odontogenik.

Sebagian besar masalah sistemik dari calon pasien untuk prosedur bedah gigi berhubungan dengan usia lanjut, meskipun beberapa pasien yang
lebih muda juga dapat mengalami gangguan kesehatan. Fungsi kardiovaskular atau pernapasan terganggu, pelemahan sistem kekebalan tubuh dan
koagulopati yang didapat atau kongenital dapat dianggap sebagai faktor yang dapat menggagalkan realisasi prosedur bedah elektif.

Hal ini dapat diambil sebagai kontraindikasi relatif dari setiap prosedur bedah dengan kemungkinan risiko pada struktur anatomi seperti saraf
alveolar inferior, foramen mental, dan sinus maksilaris. Oleh karena itu kasus yang melibatkan struktur anatomi penting harus dianalisis dengan
cermat.

Laskin [9] dan Robinson [27] setuju untuk menunggu usia yang ideal untuk menilai apakah perlu untuk ekstraksi molar ketiga. Biasanya selama usia
antara 8 dan 10 tahun ketika seorang pasien dapat melakukan germektomi molar ketiga, dapat disepakati bahwa beberapa informasi untuk
mendiagnosis kemungkinan impaksi gigi di masa mendatang hilang. Para penulis ini Juga menyebutkan bahwa pertumbuhan mandibula dengan
resorpsi batas anterior ramus dan pertumbuhan maksila hanya akan lengkap antara usia 16 dan 17 tahun. Oleh karena itu diagnosis ada atau tidak
adanya ruang erupsi molar ketiga dapat dilakukan pada saat ini, disertai dengan keputusan ekstraksi profilaksis atau retensi gigi di dalam mulut.
Sampai usia 25 sebagian besar gejala yang disebabkan oleh erupsi dan impaksi seharusnya muncul.

Demikian pula Venta [20] menyatakan bahwa prediksi yang ditampilkan oleh radiografi panoramik sebelum usia 20 tahun tidak akurat karena sudut
molar ketiga yang lebih rendah berubah selama perkembangannya baik ke arah mesial atau distal. Analisis impaksi molar ketiga dengan inklinasi
horizontal menurut Garcia dan Chauncey [28] tidak menunjukkan kemungkinan erupsi, berbeda dengan molar ketiga dengan inklinasi vertikal yang
dipertahankan oleh jaringan lunak. Namun Ganss., et al. [29] menyatakan bahwa hanya akan ada erupsi gigi molar ketiga jika relasi ruang untuk gigi ini
di bagian lengkung posterior dan jarak mesiodistal mahkota sama atau lebih besar dari 1 cm yang diukur melalui radiografi panoramik.

Kutipan: Eber Luis de Lima Stevao. “Apakah Molar Ketiga yang Terkena Dampak Selalu Diperlukan untuk Dihapus? - Bagian II". EC Dental
Science 18.4 (2019):
652-661.