PENGANTAR

Pada awal 1954 Mead [ 1 ] telah mendefinisikan gigi yang terkena dampak sebagai gigi yang
dicegah dari erupsi ke posisi karena malposisi, kurangnya ruang, atau hambatan
lainnya. Kemudian Peterson [ 2 ], ditandai gigi yang terkena dampak sebagai gigi yang gagal
meletus ke dalam lengkungan gigi dalam waktu yang diharapkan. Pada tahun 2004 Farman [ 3 ]
menulis bahwa gigi yang terkena dampak adalah gigi-gigi yang mencegah erupsi karena
penghalang fisik dalam jalur letusan .

Menurut Elsey dan Rock [ 4 ] impaksi molar ketiga terjadi pada 73% orang dewasa muda di
Eropa. Umumnya, molar ketiga telah ditemukan meletus antara usia 17 dan 21 tahun
[ 5 , 6 ]. Selanjutnya, waktu erupsi molar ketiga telah dilaporkan bervariasi dengan ras [ 5-
8 ]. Sebagai contoh, molar ketiga mandibula dapat meletus sedini 14 tahun di Nigeria [ 7 ], dan
sampai usia 26 tahun di Eropa [ 8 ]. Usia rata-rata untuk erupsi molar ketiga rahang bawah pada
pria adalah sekitar 3 sampai 6 bulan di depan wanita [ 9 ]. Sebagian besar penulis mengklaim
bahwa insiden impaksi molar ketiga mandibula lebih tinggi pada wanita [ 8 , 10 ].

Erupsi molar ketiga dan perubahan posisi kontinyu setelah erupsi tidak hanya terkait dengan ras
tetapi juga dengan sifat diet, intensitas penggunaan alat pengunyah dan mungkin karena latar
belakang genetik [ 11 ].

Impaksi molar ketiga rahang bawah adalah kondisi umum yang terkait dengan tingkat kesulitan
operasi ekstraksi yang berbeda dan risiko komplikasi, termasuk cedera saraf trigeminal
iatrogenik . Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau dampak etiologi molar ketiga mandibula ,
anatomi klinis, pemeriksaan radiologis, perawatan bedah dan kemungkinan komplikasi, serta
untuk menciptakan impaksi molar tiga rahang bawah mandibula baru dan klasifikasi tingkat
kesulitan ekstraksi berdasarkan temuan anatomi dan radiologis dan hasil tinjauan literatur.

BAHAN DAN METODE

Sastra dipilih melalui pencarian pangkalan data elektronik PubMed, Embase dan Cochrane. Kata
kunci yang digunakan untuk pencarian adalah molar ketiga mandibula, impaksi molar ketiga
mandibula, cedera saraf alveolar inferior molar ketiga, cedera lingual molar ketiga. Pencarian
dibatasi untuk artikel berbahasa Inggris, diterbitkan dari 1976 hingga April 2013. Selain itu,
pencarian manual dalam jurnal anatomi dan bedah mulut utama serta buku-buku
dilakukan. Publikasi di sana dipilih dengan memasukkan studi anatomi klinis dan manusia.

HASIL

Etiologi

Banyak teori telah diusulkan karena tingginya insiden impaksi molar ketiga
mandibula. Salah satu teori yang paling populer adalah pembangunan ruangretromolar
yang tidak mencukupi [ 12 , 13 ]. Pertumbuhan ramus mandibula terkait dengan resorpsi pada
permukaan anterior dan deposisi pada permukaan posteriornya, tetapi dalam
kasus ketidakseimbangan proses ini, molar ketiga rahang bawah tidak mendapatkan cukup ruang
untuk meletus [ 14 ]. Migrasi molar ketiga rahang bawah yang tepat juga tergantung pada jalur
erupsi yang menguntungkan . Sebagai contoh, jika kuncup gigi secara medial angulated selama
tahap awal kalsifikasi dan perkembangan akar jalan erupsi akan kurang baik [ 15 ]. Namun,
impaksi molar ketiga rahang bawah dapat berkembang karena penurunan angulasi mandibula
dan peningkatan angulasi pada bidang mandibula [ 16 ]. Yamaoka dkk. [ 18 ] menemukan
hubungan antara angulasi dan impaksi akar: akar bersudut lebih sering terjadi pada molar ketiga
rahang bawah yang impaksi dibandingkan dengan erupsi molar ketiga rahang atas. Beberapa
penulis menunjukkan penyebab impaksi molar ketiga yang penting: malposisi kuman gigi, faktor
keturunan [ 19 ], kurangnya kekuatan erupsi yang cukup untuk molar ketiga, dan teori regresi
filogenetik ukuran rahang - tidak cukupnya gerakan mesial dari gigi modern manusia karena
kurangnya gesekan interproksimal [ 20 , 21 ].

Anatomi klinis

Molar ketiga mandibula terletak di ujung distal dari tubuh mandibula di mana koneksi dengan
ramus yang relatif tipis. Ada wilayah kelemahan dan fraktur dapat terjadi jika kekuatan yang
berlebihan akan diterapkan selama peningkatan gigi hulu yang terkena dampak tanpa awal dan
pengangkatan tulang sekitarnya yang cukup [ 22 ]. Tulangalveolar bukal di wilayah ini lebih
tebal dari bahasa tersebut. Punggung miring eksternal membentuk penopang yang
memperkuat buccal piring. Saraf lingual sering terletak dekat dengan pelat kortikal. Ada risiko
tinggi kerusakan saraf lingual menggunakan teknik split lingual atau mengangkat flap molar
ketiga medial ke resesdistoangular [ 23 ]. Rood dan Shehab [ 24 ] menunjukkan pada radiografi
panoramik yang dalam banyak kasus akar molar ketiga berada di dekat kanalis
mandibula.Selanjutnya, dalam beberapa kasus akar molar ketiga dapat menghubungi atau
menembus ke dalam kanalis mandibula atau mereka dapat dibelokkan. Hubungan dekat saluran
akar dapat menyebabkan kerusakan saraf alveolar inferior selama operasi [ 22 ].
Pemeriksaan radiologis
Lokasi dan konfigurasi impaksi molar ketiga, tulang di sekitarnya, kanalis mandibula dan gigi
yang berdekatan penting dalam diagnosis pencitraan untuk perencanaan operasi bedah yang
tepat. Radiografi periapikal telah digunakan selama bertahun-tahun untuk menilai rahang selama
operasi gigi yang terkena dampak. Teknikpenjajaran kerucut panjang untuk mengambil X-
ray periapikal adalah teknik pilihan untuk alasan berikut: pengurangan dosis radiasi; kurang
perbesaran; hubungan yang benar antara tinggi tulang dan gigi yang berdekatan ditunjukkan
[ 25 ]. Salah satu kekurangan dari metode ini adalah penggunaan film. Karena film ini sangat
fleksibel, secara harfiah dan kiasan, pengolahannya dapat kurang optimal dan sering mengarah
pada gambar yang buruk [ 26 ]. Selama dekade terakhir, banyak praktik gigi menggantikan film
dengan sistem pencitraan digital [ 28 ].
Namun demikian, perhatian terbesar dari radiografi periapikal adalah bahwa kanalis mandibula
tidak dapat diidentifikasi secara jelas di wilayah molar ketiga. Selanjutnya, angulasi
dari film periapikal dapat mempengaruhi lokasi yang dirasakan dari kanal sehubungan dengan
puncak tulang [ 28 ]. Ketika wilayah tertentu yang terlalu besar untuk dilihat pada
tampilan periapikal , radiografi panoramik dapat menjadi metode pilihan. Keuntungan utama
dari gambar panorama adalah cakupan yang luas dari struktur oral, paparan radiasi yang rendah
(sekitar 10% dari radiografi full-mouth), dan relatif murah dari peralatan. Kelemahan utama dari
pencitraan panorama adalah: resolusi gambar yang lebih rendah, distorsi tinggi, dan kehadiran
gambar hantu. Ini dapat secara artifisial menghasilkan perubahan nyata sehingga dapat
menyembunyikan beberapa struktur penting yang penting [ 12 ]. Sebagai contoh, gambar tulang
belakang leher sering tumpang tindih pada rahang bawah anterior.Lebih lanjut, ini
menggambarkan pandangan dua dimensi dari hubungan anatomi tiga dimensi yang rumit dan
juga gagal untuk secara akurat memproyeksikan hubunganbuccolingual antara gigi dan kanal
alveolar inferior [ 30 , 31 ].

Cone Beam Computed Tomography (CBCT) telah diadvokasi sebagai metode pilihan daripada
ada kebutuhan untuk memiliki pandangan tiga dimensi dari molar ketiga rahang bawah dan
struktur anatomi yang berdekatan [ 32 , 33 ]. Ghaeminia dkk. [ 32 ] dalam studi prospektif
mengevaluasi peran CBCT dalam pengobatan pasien dengan impaksi gigi molar ketiga rahang
bawah (n = 53) pada peningkatan risiko cedera saraf alveolar inferior. Setelah meninjau gambar
CBCT, secara signifikan lebih banyak subjek yang direklasifikasi ke risiko yang lebih rendah
untuk cedera IAN dibandingkan dengan penilaian radiografi panoramik. Perubahan dalam
penilaian risiko ini juga menghasilkan pendekatan bedah yang berbeda secara signifikan (P
<0,03). Penulis menyimpulkan bahwa CBCT berkontribusi pada penilaian risiko yang
optimal dan, sebagai konsekuensinya, untuk perencanaan pembedahan yang lebih memadai,
dibandingkan dengan radiografi panoramik. Itu ditegaskan kembali oleh studi Matzen et
al. [ 33 ], di mana CBCT mempengaruhi rencana perawatan untuk 12% kasus. Kontak langsung
dalam kombinasi dengan penyempitan lumen saluran dan kanal yang diposisikan dalam lentur
atau lekukan di kompleks akar yang diamati pada gambar CBCT merupakan faktor yang
signifikan untuk memutuskan mengubah rencana perawatan.

Indikasi untuk ekstraksi molar ketiga mandibula

Menurut rekomendasi dari Institut Kesehatan Nasional (NIH) [ 34 ] baik impaksi dan erupsi gigi
molar ketiga rahang bawah dengan bukti pembesaran folikel harus dihapus secara elektif dan
bahwa jaringan lunak yang terkait harus diserahkan untuk pemeriksaan mikroskopis. Gigi yang
terkena dampak dengan perikoronitis juga harus diekstraksi secara elektrik karena potensi yang
diketahui untuk infeksi berulang dan morbiditas. Selanjutnya, molar ketiga dengan lesi karies
non-restorable dan molar ketiga yang berkontribusi terhadap resorpsi gigi yang berdekatan juga
harus diekstraksi.
Berikut indikasi untuk ekstraksi molar ketiga mandibula yang disorot oleh Koerner [35 ]:
patologi atau nyeri yang ada karena perikoronitis , periodontitis, abses periapikal, kista atau
neoplasma, resorpsi akar yang berdekatan, dan peradangan pada jaringan lunak yang
berlawanan; posisi menyimpang di mana gigi berorientasi secara bukalatau lingual ; pekerjaan
gigi sebelumnya dengan peralatan yang tetap atau bisa dilepas; perbedaan panjang lengkung
dalam kasus ketika gigi molar ketiga yang terkena dampak mempengaruhi stabilitas perawatan
ortodontik. Lytle [ 20 ] menambahkan infeksi di sekitar impaksi; kehilangan tulang di sekitar
gigi yang terkena dampak; karies gigi dan kerusakan gigi yang berdekatan; kerumunan
lengkungan gigi; kista dan tumor yang terkait dengan gigi yang terkena dampak;penghapusan
pra-iradiasi dari gigi yang terkena dampak; untuk alasan prostodontik ;dan untuk nyeri wajah
kronis. Institut Nasional Keunggulan Klinis (NICE) dari Inggris memperkenalkan pedoman yang
berkaitan dengan operasi gigi molar ketiga.Ini direkomendasikan terhadap penghapusan
profilaksis molar ketiga dan mencatat indikasi klinis spesifik untuk operasi.

Ekstraksi bedah impaksi gigi molar ketiga rahang bawah dan kemungkinan komplikasi

Ada dua pendekatan intraoral utama untuk operasi pengangkatan impaksi gigi molar ketiga
rahang bawah: satu melalui ruang sublingual dan yang lain secara bukal melalui seluruh
ketebalan mandibula. Ada juga metode ekstraoral dari ruang submandibular [36-38 ]. Akses
sublingual membutuhkan sayatan dan peningkatan mucoperiosteal
yang luas flap intrasulcular pada sisi lingual mandibula, di daerah molar dan
premolar.Diseksi perlekatan otot mylohyoid diperlukan untuk mencapai molar yang terkena
dampak. Pendekatan bukal membutuhkan ketinggian flap mucoperiosteal lebarterlokalisasi
sekitar region.An molar-premolar osteotomy luas dibuat di bawah area apikal gigi rahang
bawah. Namun ada banyak modifikasi teknik flap, termasuk flap amplop, dua flap sisi, dan flap
berbentuk koma [ 39 ]. Dalam setiap kasus flap molar ketiga harus memberikan visualisasi
yang memadai dari bidang bedah.
Setelah elevasi flap mucoperiosteal, tulang yang berlebihan harus dipotong menggunakan bur
sebelum ekstraksi molar ketiga. Dalam kebanyakan kasus, perlu untuk menghilangkan batas
tulang buccal dan distal. Dalam kasus yang sulit gigi harus dipotong dengan fis fisura
dalam handpiece berkecepatan tinggi . Luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis steril
dingin. Setelah pencabutan gigi menggunakan lift atau forceps perlu untuk membersihkan area
operasi dan untuk menjahit luka tanpa ketegangan [ 40 ].

Frekuensi dan tingkat keparahan kejadian yang tidak diinginkan yang terkait dengan prosedur
bedah dipengaruhi oleh beberapa faktor yang mungkin terkait dengan prosedur, pasien, dan /
atau ahli bedah [ 41 ]. Komplikasi yang terkait dengan ekstraksi molar ketiga mandibula dapat
diklasifikasikan menjadi intraoperatif dan pasca operasi [ 2 ]. Komplikasi intraoperatif adalah
sebagai berikut: fraktur mandibula, kerusakan gigi yang berdekatan, pergeseran gigi atau
pecahan gigi ke dalam jaringan lunak dan perdarahan. Dalam kasus jika kekuatan intraoral yang
berlebihan diterapkan atau / dan bagian tulang telah dihapus, risiko fraktur mandibula atau
kerusakan gigi yang berdekatan meningkat [ 2 , 40 ]. Perpindahan gigi atau pecahan gigi ke
jaringan lunak dapat terjadi dalam kasus teknik operasi yang salah [41 ].

Komplikasi iatrogenik yang paling serius dan tidak menyenangkan yang timbul dari operasi
molar ketiga adalah cedera nervus alveolar dan / atau lingual inferior dan gangguan fungsi
neurosensorik. Insiden cedera saraf alveolar inferior menurut penulis yang berbeda bervariasi
dari 0,81% hingga 22% dari kasus [ 42-47 ]. 1% hingga 4% pasien berisiko cedera permanen
[ 48 ]. Insiden cedera saraf linglung dilaporkan antara 0,4% dan 25% [ 49-53 ]. Cedera saraf
alveolar inferior dapat menyebabkanparesthesia untuk menyelesaikan mati rasa dan / atau nyeri
[ 54 ] di wilayah kulit daerah mental, bibir bawah, selaput lendir, dan gingiva sejauh posterior
sebagai premolar kedua [ 55 ]. Selain itu, hal ini biasanya mengganggu pembicaraan, makan,
ciuman, aplikasi make-up, cukur dan minum [ 56 ]. Cedera saraf lingual menyebabkan mati
rasa anterior ipsilateral dua pertiga dari lidah dan gangguan rasa [ 50 ] .Komplikasi pasca operasi
yang khas adalah nyeri, pembengkakan, memar, trismus [57 ], osteitis dan infeksi situs bedah
[ 58 ].
Klasifikasi dan identifikasi faktor risiko
Untuk meminimalkan jumlah komplikasi selama ekstraksi molar ketiga rahang bawah, beberapa
klasifikasi telah dikembangkan yang menilai kesulitan prosedur bedah dan membantu
menciptakan rencana perawatan yang optimal. Yang paling populer adalahWinter [ 59 ] dan Pell
dan Gregory [ 60 ] sistem yang mengklasifikasikan kecenderungan dan posisi molar ketiga
berdasarkan pada hubungan antara sumbu longitudinal gigi, bidang oklusal dan naik ramus
mandibula. Sistem ini telah diadopsi secara luas dan diterapkan dalam praktik klinis. Namun
beberapa penulis mengklaim bahwa skala ini memiliki nilai kecil untuk memprediksi tingkat
kesulitan ekstraksi, [61 ] terutama karena sistem klasifikasi ini memperkenalkan kesalahan
penafsiran oleh pengamat [ 62 ]. Kemudian Peterson [ 2 ] mengusulkan modifikasi skala Pell
dan Gregory yang termasuk faktor ketiga, angulasi molar ( mesio- triangle, horizontal, vertical
atau disto- triangle). Studi klinis menunjukkan bahwa tidak ada keraguan tentang pentingnya
parameter individual klasifikasi yang disebutkan di atas. Chuang dkk. [ 58 ] menunjukkan dalam
penelitian mereka bahwa tingkat impaksi dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi
inflamasi setelah operasi molar ketiga.Carvalho dan Vasconcelos [ 63 ] diekstraksi 473 molar
ketiga mandibula untuk 285 pasien dan menyimpulkan bahwa jumlah akar (P <0,004 dan
morfologi (P <0,031), posisi gigi (P = 0,001), ruang periodontal (P <0,004) dan relasi molar
kedua (P = 0,001) adalah prediktor signifikan kesulitan bedah.Para penulis menyebutkan bahwa
tidak semua prediktor signifikan kesulitan bedah harus dianggap sebagai indikator
komplikasi .Ayadiri dan Obiechina [ 64 ] menunjukkan dalam studi mereka kebijaksanaan
kedalaman gigi angulasi dan morfologi akar sebagai yang paling konsisten determinan kesulitan
ekstraksi.

Status erupsi molar ketiga bawah merupakan faktor risiko penting untuk cedera saraf alveolar
inferior. Insiden cedera saraf alveolar inferior dalam sepenuhnya meletus, erupsi sebagian
dan erupsi gigi bungsu yang lebih rendah 0,3%, 0,7% dan 3,0%, masing-masing [65, 66]. Risiko
cedera saraf meningkat dengan kedalaman gigi bungsu mandibula yang terkena dampak
[ 23 , 66 ]. Itu menunjukkan hubungan antara pola impaksi dan cedera saraf alveolar
inferior. Insiden cedera saraf paling tinggi secara horisontal berdampak pada gigi hikmat yang
lebih rendah (1,7%), diikuti oleh impaksi distal (1,4%), impaksi mesial (1,3%) dan impaksi
vertikal (1,1%) [ 23 , 65 ,66 ].

Secara umum, kedekatan molar ketiga rahang bawah ke kanalis mandibula dianggap sebagai
risiko faktor untuk kerusakan pada saraf alveolar inferior. Fakta ini mengilhami penelitian lebih
lanjut untuk identifikasi parameter radiografi prediktif.Rood dan Shehab [ 24 ] membedakan
empat indikator radiografi yang diamati di akar gigi (penggelapan, defleksi dan penyempitan
akar, dan apex akar bifid), dan tiga lainnya di saluran (pengalihan, penyempitan, dan gangguan
pada garis putih dari kanal). Studi menunjukkan bahwa parameter yang paling penting untuk
prediksi cedera saraf alveolar inferior adalah apeks akar molar ketiga di dalam atau dalam kontak
dengan kanalis mandibula [ 46 , 67 -69 ]. Selanjutnya, prevalensi komplikasi pasca-ekstraksi
berkorelasi dengan tidak adanya kortik di sekitar kanalis mandibula.Itu dikonfirmasikan oleh
Park et al. [ 70 ] dalam penelitian kohort retrospektif (179 pasien dan 259 gigi) di mana
prevalensi parestesia keseluruhan adalah 4,2%.Sebaliknya, prevalensi paresthesia dalam
kelompok yang melibatkan korteks saluran mandibula terganggu adalah 11,8%. Ueda et al. [ 71 ]
melakukan penelitian serupa (99 pasien dan 145 gigi) dan menunjukkan bahwa cedera saraf
alveolar inferior diamati pada 7 dari 145 kasus (4,8%). Semua 7 kasus menunjukkan tidak
adanya cortication.Leung dan Cheung [ 72 ] dalam tinjauan literatur menunjukkan bahwa 16,2%
dari operasi dengan saraf alveolar inferior terkena defisit saraf alveolar inferior pasca operasi,
sementara hanya 1,1% dari operasi tanpa eksposur saraf mengalami defisit saraf alveolar
inferior. (P <0,0001). Rasio risiko cedera saraf alveolar inferior dari paparan saraf intraoperatif
adalah 14,9 kali lebih mungkin daripada jika saraf tidak terkena.

Cedera iatrogenik pada saraf lingual dapat terjadi selama operasi molar ketiga karena kedekatan
anatomi daerah korteks molar ke saraf, dipisahkan darinya oleh periosteumsaja
[ 52 ]. Pembedahan pada molar ketiga rahang bawah yang tidak erupsi memiliki risiko yang lebih
tinggi (5,8%) dari cedera saraf lingual dibandingkan dengan gigi yang erupsi (0,3%) atau
sebagian erupsi (2,0%) ( P <0,0001) [ 66 , 73 ]. Insiden cedera saraf lingual paling tinggi pada
gigi bungsu rendah yang terkena distorsi (4,0%, P <0,01), diikuti oleh impaksi horizontal (2,8%),
impaksi mesial (2,4%) dan impaksi vertikal (1,9%) [ 23 , 46 , 66 ]. Rasio risiko cedera saraf
lingual 1,94 kali lebih mungkin terjadi jika flap lingual dibangkitkan daripada jika tidak dan 4,1
kali lebih mungkin terjadi jika teknik split lingual digunakan dibandingkan
dengan pendekatanbukal [ 72 ].
Klasifikasi impaksi molar ketiga mandibula berdasarkan fitur anatomi dan radiologis

Baru impaksi gigi molar tiga rahang bawah dan tingkat kesulitan ekstraksi berdasarkan temuan
anatomi dan radiologi dan hasil tinjauan literatur disarankan (Tabel 1).
Klasifikasi impaksi gigi molar tiga rahang bawah dan tingkat kesulitan ekstraksi memungkinkan
dokter untuk menentukan kesulitan dalam pengangkatan gigi yang terkena dampak, untuk
memilih perawatan yang optimal dan untuk menghindari sebagian besar kemungkinan
komplikasi. Klasifikasi ini menggambarkan hubungan gigi bungsu dengan struktur anatomi yang
berdekatan: ramus mandibula, molar kedua, puncak alveolar, kanalis mandibula, dan posisi
spasial gigi. Penilaian posisi gigi bungsu harus dilakukan secara klinis dan menggunakan CBCT
dan gambar radiografi panoramik. Posisi gigi menurut semua tengara yang telah disebutkan
belum sepenuhnya diklasifikasi. Klasifikasi yang diusulkan adalah
penentuan posisimesiodistal molar ketiga rahang bawah (dalam hubungannya dengan molar
kedua - M dan ramus mandibula - R), posisi apicocoronal (dalam kaitannya dengan puncak
alveolar - A, dan kanalis mandibula - C), posisi buccolingual (dalam kaitannya
dengandinding lingual dan bukal mandibula - B) dan posisi gigi spasial - S.
Tingkat risiko intervensi dugaan dinilai sebagai berikut:
• ekstraksi konvensional ditentukan, ketika semua parameter sama dengan skor 0;
• sederhana , ketika setidaknya satu parameter sama dengan skor 1 dan ekstraksi bedah
dengan coronektomi dan / atau sectioning akar ditentukan;
• moderat, ketika setidaknya satu parameter sama dengan skor 2 dan ekstraksi bedah
dengan coronektomi dan / atau sectioning akar ditentukan;
• rumit, ketika setidaknya satu parameter sama dengan skor 3 dan ekstraksi bedah
dengan koronektomi dan / atau pembagian akar ditentukan. Pendekatanekstraoral dapat
diindikasikan.

Untuk membuat klasifikasi lebih informatif, setiap komponen dari indeks (M , R, A, C, B dan S)
dijelaskan secara terpisah. Misalnya, posisi, tingkat kesulitan ekstraksi gigi 48 dan risiko
kerusakan saraf trigeminal selama pembedahan dijelaskan sebagai berikut: M1, R1, A2, C2, B1,
S3 (Gambar 1A, B). Deskripsi ini menentukan ekstraksi rumit, karena salah satu parameter - S
sama dengan 3. Penjelasan terperinci: mahkota berada dalam kontak di bawah khatulistiwa ke
koronal ketiga molar kedua (M1), sebagian terkena dampak ramus (R1), terluas bagian dari
mahkota (khatulistiwa) berada di bawah tulang (A2), akar yang berkontak atau menembus
kanalis mandibula, dinding kanalis mandibula tidak teridentifikasi (C2), gigi terletak di tengah
antaradinding lingual dan bukal (B1); posisi spasial horisontal (S3). Ekstraksi rumit diantisipasi
dan nilai C2 mengandaikan risiko moderat kerusakan saraf alveolar inferior.

Ada beberapa pendekatan baru dalam menilai parameter anatomi dan radiologi yang berbeda
dalam klasifikasi ini. Sebagai contoh, kedalaman impaksi gigi dalamklasifikasi Pell dan Gregory
[ 60 ] dinilai berdasarkan bidang oklusal , tetapi dalam beberapa kasus mahkota gigi bungsu
berukuran kecil dan terletak di bawah bidangoklusal . Namun gigi dapat sepenuhnya erupsi dan
mudah diekstraksi. Penilaian impaksi gigi (posisi koronal) harus dievaluasi dari puncak alveolar,
karena kesulitan ekstraksi ditentukan terutama oleh kedalaman impaksi di tulang. Selanjutnya,
perlu untuk menyoroti tengara yang lebih rendah dari posisi gigi
kebijaksanaanapicocoronal mungkin yang ditentukan oleh kanalis mandibula. Disebutkan di atas
bahwa kedekatan molar ketiga rahang bawah ke kanalis mandibula dianggap sebagai faktor
risiko kerusakan pada saraf alveolar inferior. Sebaliknya, beberapa klasifikasi sebelumnya
direkomendasikan menilai terlalu banyak parameter radiologi menentukan akar gigi
kebijaksanaan hubungan dengan contoh canal.For mandibula,Rood dan Shehab [24] dibedakan
empat indikator radiografi diamati pada akar gigi(gelap, defleksi dan penyempitan tersebut
yang akar, dan apex akar bifid), dan tiga lainnya di kanal (pengalihan, penyempitan, dan
gangguan pada garis putih kanal).Studi klinis terbaru menunjukkan bahwa parameter yang paling
penting untuk prediksi cedera nervus alveolar inferior adalah apeks akar molar ketiga di dalam
atau dalam kontak dengan kanal alveolar inferior [ 46 , 67-69 ] dan tidak adanya kortikal
disekitar kanal alveolar inferior [ 70-72 ], inilah mengapa parameter yang disebutkan di atas
dimasukkan ke dalam penilaian evaluasi risiko cedera alveolar inferior. Dalam kasus seperti itu
dokter harus menghindari tekanan apikal selama elevasi akar atau bahkan untuk melakukan
pemotongan beberapa gigi untuk mengurangi stres ke akar pada elevasi. Pemindaian CBCT juga
harus dilakukan untuk perencanaan operasi yang terperinci dalam kasus-kasus ketika hubungan
C2 atau C3 dengan kanalis mandibula diharapkan pada radiografi dua dimensi (Gambar 2A,
B). Beberapa penulis merekomendasikan untuk melakukan koronektomi gigi bungsu yang
terkena dampak jika akar mengelilingi kanalis mandibula karena ada risiko tinggi atau cedera
saraf alveolar inferior [ 33 , 74 , 75 ]. Sebaliknya, itu dianggap bahwa dalam kasus ketika posisi
gigi kebijaksanaan adalah ≥ 3 mm jauh dari saluran mandibula, tidak ada risiko kerusakan
kanalis mandibula selama ekstraksi bedah (Gambar 3).

Posisi mesiodistal didefinisikan dalam kaitannya dengan molar kedua dan ramus
mandibula. Penting untuk menilai dampak hubungan gigi dengan gigi molar kedua untuk
menghindari trauma gigi iatrogenik . Derajat impaksi molar ketiga mandibula dalam ramus
mandibula berhubungan dengan skor operasi ekstraksi ekstraksi dan manifestasi komplikasi
pasca operasi. Misalnya, tingkat risiko tinggi terdaftar ketika gigi benar-benar terkena dampak
pada ramus mandibula dalam posisi distoangularatau horizontal (Gambar 4).

Posisi molar ketiga buccolingual dalam kaitannya dengan dinding lingual

dan bukalmandibula mencerminkan risiko cedera saraf lingual. Telah dibahas sebelumnya bahwa
cedera iatrogenik pada saraf lingual dapat terjadi selama operasi molar ketiga karena kedekatan
anatomis dari wilayah korteks molar ke saraf [ 52 ]. Pembedahan pada molar ketiga rahang
bawah yang tidak erupsi memiliki risiko yang lebih tinggi (5,8%) dari cedera saraf lingual
dibandingkan dengan gigi yang erupsi (0,3%) atau sebagian erupsi (2,0%) ( P <0,0001)
[ 66 , 73 ]. Dengan demikian risiko tertinggi cedera saraf lingual adalah skor dalam kasus ketika
gigi sebagian terkena atau benar-benar terbungkus dalam tulang (A2 atau A3) dan terletak lebih
dekat ke dinding lingual.

Posisi molar ketiga mandibula spasial mencerminkan tingkat kesulitan ekstraksi terutama dalam
kombinasi dengan indeks lainnya. Sebagai contoh posisi gigi yang terkena
dampak distoangular atau horizontal dalam kombinasi dengan impaksi yang dalam pada ramus
mandibula, dapat menjadi kasus yang rumit bahkan untuk klinisi yang berpengalaman.
KESIMPULAN

Ada yang dipilih hanya yang paling informatif parameter dalam klasifikasi yang disajikan di sini,
karena tidak mungkin untuk mencerminkan semua parameter penting, seperti lebar ligamen
periodontal, kondisi jaringan lunak, karakteristik pasien, pengalaman dokter, dan lain-lain dalam
satu klasifikasi yang harus berguna dalam praktek sehari-hari. Klasifikasi yang diusulkan di sini
berdasarkan anatomis dan radiologis yang berdampak pada fitur molar ketiga mandibula
menjanjikan menjadi alat yang bermanfaat untuk penilaian gigi yang terkena dampak serta untuk
perencanaan untuk operasi bedah. Studi klinis lebih lanjut harus dilakukan untuk validasi
klasifikasi baru dan evaluasi keandalan.

PERNYATAAN PENGUNGKAPAN DAN PENGUNGKAPAN

Para penulis melaporkan tidak ada konflik kepentingan yang terkait dengan penelitian ini.