LAPORAN

KEGIATAN PRAKTIK KLINIK

MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RUANG IRNA VI C RSUD KOTA MATARAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata Kuliah Manajemen Keperawatan

Disusun oleh :

KELOMPOK IV

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN MATARAM
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2020
 LEMBAR PENGESAHAN

“LAPORAN KEGIATAN MANAJEMEN KEPERAWATAN”

Disusun oleh

KELOMPOK IV

KELAS A

1. NURUL FITRI AFIFAH (P07120317026)

2. RAHMATULLAH AZMI ( P07120317027)
3. REKA SOPIYANTI (P07120317028)
4. RIA ELVIANA SUKMA DEWI (P07120317029)
5. SUMIA INTAN ROMADINA (P071203170)
6. VIVIN SEPTA KIHANTARI (P071203170)
7. YULIA TRI KRESNAWATI (P071203170)

KELAS B

1. MAHFUZOH (P07120317055)
2. MITA FATIMA MERNISSI (P07120317057)
3. NI MADE WIWIK ARYANTI (P07120317060)
4. NUR FAIZAH (P07120317062)
5. PURNATIKA (P07120317063)
6. SAFIATURRAHMI (P07120317067)
7. SANG AYU MADE WAHYUDIANI (P07120317068)
8. WIRDA SALSABILA (P07120317073)

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ______________________

Mengetahui,

Pembimbing Akademik
 (Elly Mawaddah, M.Kep.Sp.Kep An)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang
atas segala ridho-Nya lah kami dapat menyelesaikan “Laporan Kegiatan Manajemen
Keperawatan”

Ucapan terimakasih dan penghargaan kepada pihak-pihak yang telah membantu dan
berkontribusi dalam pelaksanaan kegiatan ini.

1. H. Awan Dramawan S.Pd., M.Kes. selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Mataram
2. Rusmini, S.Kep.Ns.,MM selaku ketua jurusan keperawatan politeknik kesehatan
mataram
3. Desty Emilyani, M.Kep selaku ketua program studi DIV Keperawatan politeknik
kesehatan mataram
4. Elly Mawaddah, M.Kep.Sp.Kep An selaku dosen pemimbing yang banyak
membimbing kami
5. Ridawati Sulaeman, S.Kep.,Ns.MM.Selaku dosen mata kuliah Manajemen
Keperawatan
6. Orang Tua kami atas doa dan dukungannya sehingga tugas praktikum ini berjalan
lancar.
7. Seluruh anggota kelompok yang sudah saling bahu membahu demi terlaksananya
tugas praktik yang kami kerjakan ini.
Sebuah kesempurnaan tentunya sulit ditemukan, kami selaku penyusun laporan ini tentunya
tak luput dari kesalahan. Kami mohonkan saran dan kritiknya apabila terdapat banyak
kekurangan pada laporan kegiatan yang sudah kami buat. Semoga kegiatan ini memberi
banyak kegunaan pada semua pihak termasuk kelompok kami.

Mataram, 18 April 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
BAB II TINJAUAN TEORI
BAB III ANALISA SWOT
BAB IV LAPORAN MANAJEMEN KASUS
BAB V LAPORAN PELAKSANAAN HANDOVER
BAB VI LAPORAN PELAKSANAAN SUPERVISI
BAB VII LAPORAN PELAKSANAAN DISCHARGE PLANNING
BAB VIII PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Saki tmerupakan unit pelayanan kesehatan dari system pelayanan
kesehatan dan merupakan unsure strategis dilihat dari konteks jumlah biaya yang
dikeluarkan, dimana sebagian besar dana kesehatan terserap dalam sector pengelolaan
rumah sakitbaik di Negara majumaupun di Negara berkembang. Pelayanan medik dan
perawatan merupakan sub sistem dari sistem pelayanan yang ada di rumah sakit. Bentuk
pelayanan yang diberikan disesuaikan dengan keadaan pasien, sehingga lebih bersifat
individual (Depkes, 2002).

Manajemen merupakan suatu ilmu tentang bagaimana menggunakan sumber daya

secara aktif, inovatif dan kreatif serta rasional untuk mencapai tujuan organisasi yang
telah ditetapkan sebelumnya. Manajemen mencakup kegiatan koordinasi dan supervisi
terhadap staf, sarana dan prasarana dalam mencapai tujuan.
Manajemen berasal dari kata manus yang artinya tangan, maka diartikan secara
singkat sebagai proses menyelesaikan pekerjaan melalui tangan orang lain. Manajemen
mendefinisikan manajemen keperawatan sebagai proses pelaksanaan pelayanan
keperawatan melalui upaya staff keperawatan untuk memberikan Asuhan Keperawatan,
pengobatan dan rasa aman kepada pasien, keluarga, kelompok dan masyarakat (Gillies,
2002).

Manajemen keperawatan merupakan proses bekerja melalui anggota staf

keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan secara professional. Keperawatan
professional dalam pelayanannya diperlukan adanya pengembangan keperawatan secara
professional. Dalam mengoptimalkan peran dan manajemen keperawatan perlu adanya
strategi yang salah satunya adalah dengan harapan adanya faktor pengelolaan yang
optimal serta mampu meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan.
Suatu organisasi dalam mencapai tujuan perlu didukung oleh pengelolaan faktor-
faktor antara lain Man, Money, Machine, Methode dan Material. Pengelolaan yang
seimbang dan baik dari kelima faktor tersebut akan memberikan kepuasan kepada klien
dan pelanggan rumah sakit. Kelima standar rumah sakit tersebut harusnya telah dimiliki
oleh rumah sakit yang telah terakreditasi.
 Di dalam suatu rumah sakit unit pelayanan kesehatan terkecil adalah suatu ruangan
yang merupakan pelayanan kesehatan tempat perawat untuk menerapkan ilmu dan asuhan
keperawatanya secara optimal. Akan tetapi, tanpa adanya tata kelola yang memadai,
kemauan, dan kemampuan yang kuat, serta peran aktif dari semua pihak, maka pelayanan
keperawatan profesional hanyalah akan menjadi suatu teori. Untuk itu perawat perlu
mengupayakan kegiatan penyelenggaraan Model Praktek Keperawatan Profesional yang
merupakan penataan sistem pemberian pelayanan keperawatan melalui pengembangan
model praktik keperawatan.
Model praktek keperawatan professional salah satunya adalah dengan adanya
posisi perawat sebagai seorang kepala ruangan, ketua tim atau perawat pelaksana, dalam
suatu bagian perlu adanya suatu pemahaman tentang bagaimana mengelola dan
memimpin orang lain dalam mencapai tujuan asuhan keperawatan yang berkualitas. Mutu
asuhan keperawatan yang baik antara lain: memenuhui standar profesi yang ditetapkan,
sumber daya untuk pelayanan asuhan keperawatan dimanfaatkan secara wajar, efisien,
dan efektif, aman bagi pasien dan tenaga keperawatan, memuaskan bagi pasien dan
tenaga keperawatan serta aspek sosial, ekonomi, budaya, agama, etika dan tata nilai
masyarakat diperhatikan dan dihormati. Kemampuan manajerial dapat dimiliki melalui
berbagai cara salah satunya untuk dapat ditempuh dengan meningkatkan ketrampilan
melalui bangku kuliah yang harus melalui pembelajaran dilahan praktek.

B. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Tempat praktek mahasiswa DIV Keperawatan Mataram stase Manajemen
Keperawatan dilaksanakan di Ruang VI Rumah Sakit Umum Kota Mataram mulai
tanggal 13-18 April 2020.

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah melakukan praktek manajemen keperawatan di Ruang VI Rumah Sakit Kota
Mataram mahasiswa mampu menerapkan konsep dan prinsip manajemen keperawatan
pada unit pelayanan kesehatan secara nyata dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah melakukan praktek manajemen keperawatan di Ruang VI Rumah Sakit Kota
Mataram mahasiswa mampu :
 a. Memahami tentang konsep manajemen keperawatan
b. Mengumpulkan data, menganalisis data dan memahami data masalah
dalam pengorganisasian asuhan keperawatan
c. Mengorganisasikan pelaksanaan kegiatan keperawatan
d. Memilih dan menerapkan gaya kepemimpinan yang sesuai di ruangan
e. Mampu mnganalisa SWOT dalam manajemen keperawatan
f. Mampu membuat laporan manajemen kasus pada 10 pasien dengan gangguan
sistem muskuloskeletal, sistem pencernaan, sistem kardiovaskuler dan sistem
pernapasan.
g. Mampu membuat laporan pelaksanaan supervisi, discharge planning dan ronde
keperawatan

E. Peserta Praktek
Mahasiswa DIV Keperawatan KLS A dan B Poltekkes Kemenkes Mataram dengan
anggota:
1. Nurul Fitri Afifah
2. Mita Fatima Mernissi
3. Mahfuzoh
4. Rahmatullah Azmi
5. Reka sopiyanti
6. Vivin Septa Kihantari
7. Ria Elviana Sukma Dewi
8. Yulia Tri Kresnawati
9. Sumia Intan Romadina
10. Wida Salsabila
11. Ni Made Wiwik
12. Sang Ayu Made Wahyudiani.
13. Purnatika
14. Safiaturrahmi
15. Nur Faidzah
 BAB II

TINJAUAN TEORI

I. Definisi Menejemen
Manajemen keperawatan mengacu pada pengertian manajemen secara umum.
Manajemen adalah proses untuk melaksanakan pekerjaan melalui orang lain.
Manajemen keperawatan adalah proses pelaksanaan keperawatan melalui upaya staf
keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan, pengobatan dan rasa aman
kepada pasien, keluarga, masyarakat
Manajemen adalah pelayanan keperawatan sebagai sub sistem manajemen
rumah sakit harus memperoleh tempat dan perhatian sama dengan manajemen
lainnya, sehingga rumah sakit dapat berfungsi sebagaimana diharapkan. Lingkup
manajemen operasional dan manajemen asuhan keperawatan yaitu merencanakan,
mengorganisir, mengarahkan, dan mengawasi sumber daya keperawatan. Fungsi-
fungsi manajemen keperawatan adalah perencanaan, pengorganisasian, pengarahan,
pengawasan, yang harus dilakukan oleh manajer dalam bentuk supervisi. Supervisi
yang dilakukan oleh manajer keperawatan secara baik dan terus menerus dapat
memastikan pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan standar praktek
keperawatan ( Depkes RI, 1994 ). Dengan supervisi kepala ruangan sebagai manajer
dapat mempengaruhi kinerja perawat pelaksana.
Sebagaimana kita ketahui bahwa manajemen keperawatan adalah suatu tugas
khusus yang harus dilaksanakan oleh pengelola keperawatan untuk merencanakan,
mengorganisasikan, mengarahkan serta mengawasi sumber – sumber yang ada, baik
sumber daya maupun dana sehingga dapat memberikan pelayanan keperawatan yang
efektif baik kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
II. Fungsi Manajemen
Pada fungsi manajemen keperawatan terdapat beberapa elemen utama yaitu
Planning (perencanaan), Organizing (pengorganisasian), Staffing (kepegawaian),
Directing (pengarahan), Controlling (pengendalian/evaluasi).

A. Planning (Perencanaan)
Fungsi planning (perencanaan) adalah fungsi terpenting dalam manajemen,
oleh karena fungsi ini akan menentukan fungsi-fungsi manajemen lainnya. Menurut
Muninjaya, (2004) fungsi perencanaan merupakan landasan dasar dari fungsi
manajemen secara keseluruhan. Tanpa ada fungsi perencanaan tidak mungkin
fungsi manajemen lainnya akan dapat dilaksanakan dengan baik. Perencanaan akan
memberikan pola pandang secara menyeluruh terhadap semua pekerjaan yang akan
dijalankan, siapa yang akan melakukan, dan kapan akan dilakukan. Perencanaan
merupakan tuntutan terhadap proses pencapaian tujuan secara efektif dan efesien.
Swanburg (2000) mengatakan bahwa planning adalah memutuskan seberapa luas
akan dilakukan, bagaimana melakukan dan siapa yang melakukannya.
Dibidang kesehatan perencanaan dapat didefenisikan sebagai proses untuk
menumbuhkan, merumuskan masalah-masalah kesehatan di masyarakat,
menentukan kebutuhan dan sumber daya yang tersedia, menetapkan tujuan program
yang paling pokok, dan menyusun langkah-langkah untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan tersebut.
B. Organizing (Pengorganisasian)
Pengorganisasian adalah suatu langkah untuk menetapkan, menggolongkan
dan mengatur berbagai macam kegiatan, penetapan tugas-tugas dan wewenang
seseorang, pendelegasian wewenang dalam rangka mencapai tujuan. Fungsi
pengorganisasian merupakan alat untuk memadukan semua kegiatan yang beraspek
personil, finansial, material dan tata cara dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditetapkan (Muninjaya, 2004).
Berdasarkan penjelasan tersebut, organisasi dapat dipandang sebagai
rangkaian aktivitas menyusun suatu kerangka yang menjadi wadah bagi segenap
kegiatan usaha kerjasama dengan jalan membagi dan mengelompokkan pekerjaan-
pekerjaan yang harus dilaksanakan serta menyusun jalinan hubungan kerja di antara
para pekerjanya.
C. Staffing (Kepegawaian)
 Staffing merupakan metodologi pengaturan staff, proses yang teratur,
sistematis berdasarkan rasional yang diterapkan untuk menentukan jumlah personil
suatu organisasi yang dibutuhkan dalam situasi tertentu (Swanburg, 2000). Proses
pengaturan staff bersifat kompleks. Komponen pengaturan staff adalah sistem
kontrol termasuk studi pengaturan staff, penguasaan rencana pengaturan staff,
rencana penjadwalan, dan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK).
SIMK meliputi lima elemen yaitu kualitas perawatan pasien, karakteristik dan
kebutuhan perawatan pasien, perkiraan suplai tenaga perawat yang diperlukan,
logistik dari pola program pengaturan staf dan kontrolnya, evaluasi kualitas
perawatan yang diberikan.
D. Directing (Pengarahan)
Pengarahan adalah hubungan antara aspek-aspek individual yang
ditimbulkan oleh adanya pengaturan terhadap bawahan-bawahan untuk dapat
dipahami dan pembagian pekerjaan yang efektif untuk tujuan perusahaan yang
nyata.
Kepemimpinan merupakan faktor penting dalam keberhasilan manajemen.
Menurut Stogdill dalam Swanburg (2000), kepemimpinan adalah suatu proses yang
mempengaruhi aktivitas kelompok terorganisasi dalam upaya menyusun dan
mencapai tujuan. Gardner dalam Swanburg (2000), menyatakan bahwa
kepemimpinan sebagai suatu proses persuasi dan memberi contoh sehingga individu
(pimpinan kelompok) membujuk kelompoknya untuk mengambil tindakan yang
sesuai dengan usulan pimpinan atau usulan bersama.
E. Controlling (Pengawasan)
Fungsi pengawasan atau pengendalian (controlling) merupakan fungsi
yang terakhir dari proses manajemen, yang memiliki kaitan yang erat dengan
fungsi yang lainnya. Pengawasan merupakan pemeriksaan terhadap sesuatu apakah
terjadi sesuai dengan rencana yang ditetapkan/disepakati, instruksi yang telah
dikeluarkan, serta prinsip-prinsip yang telah ditentukan, yang bertujuan untuk
menunjukkan kekurangan dan kesalahan agar dapat diperbaiki (Fayol, 1998).
III. Model Asuhan Keperawatan
Keberhasilan suatu asuhan keperawatan kepada klien sangat ditentukan oleh
pemilihan metode pemberian asuhan keperawatan profesional. Ada 5 metode
pemberian asuhan keperawatan profesional yang sudah ada dan akan terus
dikembangkan di masa depan dalam menghadapi tren pelayanan keperawatan. Untuk
memberikan asuhan keperawatan yang lazim dipakai meliputi metode fungsional,
metode tim, metode kasus, modifikasi metode tim-primer.
1. Metode fungsional
Metode fungsional merupakan manajemen klasik yang menekankan
efisiensi, pembagian tugas yang jelas, dan pengawasan yang baik. Metode ini
sangat baik untuk rumah sakit yang kekurangan tenaga. Perawat senior
menyibukkan diri dengan tugas manajerial, sedangkan perawat pasien diserahkan
kepada perawat junior dan/atau belum berpengalaman. Kelemahan dari metode ini
adalah pelayanan keperawatan terpisah-pisah, tidak dapat menerapkan proses
keperawatan. Setiap perawat hanya melakukan 1-2 jenis intervensi (misalnya
merawat luka). Metode ini tidak memberikan kepuasan kepada pasien maupun
perawat dan persepsi perawat cenderung kepada tindakan yang berkaitan dengan
keterampilan saja.

Kepala Ruangan

Perawat Perawat Perawat Perawat

:Pengobatan :Merawat luka :Pengobatan :Merawat luka

Pasien/klien
Skema 1. Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan Fungsional
2. Metode Tim
Metode ini menggunakan tim yang terdiri atas anggota yang berbeda-beda
dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap sekelompok pasien. Perawat
ruangan dibagi menjadi 2-3 tim/grup yang terdiri atas tenaga profesional, teknikal,
dan pembantu dalam satu kelompok kecil yang saling membantu. Metode ini
memungkinkan pemberian pelayanan keperawatan yang menyeluruh, mendukung
pelaksanaan proses keperawatan, dan memungkinkan komunikasi antartim,
sehingga konflik mudah diatasi dan memberi kepuasan kepada anggota tim.
Namun, komunikasi antaranggota tim terbentuk terutama dalam bentuk konferensi
tim, yang biasanya membutuhkan waktu, yang sulit untuk dilaksanakan pada
waktu-waktu sibuk. Hal pokok dalam metode tim adalah ketua tim sebagai
perawat profesonal harus mampu menggunakan berbagai teknik kepemimpinan,
pentingnya komunikasi yang efektif agar kontinuitas rencana keperawatan
terjamin, anggota tim harus menghargai kepemimpinan ketua tim, model tim akan
berhasil bila didukung oleh kepala ruang.
Tujuan metode keperawatan tim adalah untuk memberikan perawatan yang
berpusat pada klien. Perawatan ini memberikan pengawasan efektif dari
memperkenalkan semua personel adalah media untuk memenuhi upaya kooperatif
antara pemimpin dan anggota tim. Melalui pengawasan ketua tim nantinya dapat
mengidentifikasi tujuan asuhan keperawatan, mengindentifikasi kebutuhan
anggota tim, memfokuskan pada pemenuhan tujuan dan kebutuhan, membimbing
anggota tim untuk membantu menyusun dan memenuhi standard asuhan
keperawatan.

Kepala Ruangan

Ketua Tim Ketua Tim Ketua Tim

Staf Perawat Staf Perawat Staf Perawat

Pasien / klien Pasien / klien Pasien / klien

 Skema 2. Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan Team nursing

3. Metode primer
Metode penugasan dimana satu orang perawat bertanggung jawab penuh
selama 24 jam terhadap asuhan keperawatan pasien mulai pasien masuk sampai
keluar rumah sakit. Mendorong praktik kemandirian perawat, ada kejelasan antara
pembuat rencana asuhan dan pelaksana. Metode primer ini ditandai dengan
adanya keterkaitan kuat dan terus-menerus antara pasien dan perawat yang
ditugaskan untuk merencanakan, malakukan, dan koordinasi asuhan keperawatan
selama pasien dirawat. Konsep dasar metode primer adalah ada tanggung jawab
dan tanggung gugat, ada otonomi, dan ketertiban pasien dan keluarga.
Metode primer membutuhkan pengetahuan keperawatan dan keterampilan
manajemen, bersifat kontinuitas dan komprehensif, perawat primer mendapatkan
akuntabilitas yang tinggi terhadap hasil, dan memungkinkan pengembangan diri
sehingga pasien merasa dimanusiakan karena terpenuhinya kebutuhan secara
individu. Perawat primer mempunyai tugas mengkaji dan membuat prioritas setiap
kebutuhan klien, mengidentifikasi diagnosa keperawatan, mengembangkan
rencana keperawatan, dan mengevaluasi keefektifan keperawatan. Sementara
perawat yang lain memberikan tindakan keperawatan, perawat primer
mengkoordinasikan keperawatan dan menginformasikan tentang kesehatan klien
kepada perawat atau tenaga kesehatan lainnya. Selain itu, asuhan yang diberikan
bermutu tinggi, dan tercapai pelayanan yang efektif terhadap pengobatan,
dukungan, proteksi, informasi, dan advokasi.

Dokter Kepala Ruangan Sarana RS

Perawat Primer

Pasien / Klien

Perawat Perawat Perawat pelaksana

pelaksana pelaksana night jika diperlukan days
evening
 Skema 3. Sistem Pemberian Asuhan Keperawatan Primary Nursing

4. Metode kasus
Setiap perawat ditugaskan untuk melayani seluruh kebutuhan pasien saat
dinas. Pasien akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shift, dan tidak
ada jaminan bahwa pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari
berikutnya. Metode penugasan kasus biasanya diterapkan satu pasien satu
perawat, dan hal ini umumnya dilaksanakan untuk perawat privat atau untuk
keperawatan khusus seperti: isolaso, intensivecare. Kelebihannya adalah perawat
lebih memahami kasus per kasus, sistem evaluasi dari manajerial menjadi lebih
mudah. Kekurangannya adalah belum dapat diidentifikasi perawat penanggung
jawab, perlu tenaga yang cukup banyak dan mempunyai kemampuan dasar yang
sama.

Kepala Ruangan

Staf Perawat Staf Perawat Staf Perawat

Pasien / klien Pasien / klien Pasien / klien

Skema 4. Sistem Asuhan Keperawatan Case Method Nursing

5. Modifikasi : MAKP Tim-Primer

Pada model MAKP tim digunakan secara kombinasi dari kedua sistem.
Menurut Ratna S. Sudarsono (2000) penetapan sistem model MAKP ini
didasarkan pada beberapa alasan :

a Keperawatan primer tidak digunakan secara murni, karena perawat primer

harus mempunyai latar belakang pendidikan S1 Keperawatan atau setara.
b Keperawatan tim tidak digunakan secara murni, karena tanggung jawab
asuhan keperawatan pasien terfragmentasi pada berbagai tim.
c Melalui kombinasi kedua model tersebut diharapkan komunitas asuhan
keperawatan dan akuntabilitas asuhan keperawatan terdapat pada primer. Disamping
 itu, karena saat ini perawat yang ada di RS sebagian besar adalah lulusan SPK, maka
akan mendapat bimbingan dari perawat primer/ketua tim tentang asuhan
keperawatan.
Contoh: untuk ruang model MAKP ini diperlukan 26 perawat. Dengan
menggunakan model modifikasi keperawatan primer ini diperlukan 4 (empat) orang
perawat primer (PP) dengan kualifikasi Ners, di samping seorang kepala ruang rawat
juga Ners. Perawat associate (PA) 21 orang, kualifikasi pendidikan perawat asosiasi
terdiri atas lulusan D3 Keperawatan (3 orang) dan SPK (18 orang). Pengelompokan
Tim pada setiap shift jaga terlihat pada gambar di bawah.

Kepala Ruang

PP1 PP2 PP3 PP4

PA PA PA PA

PA PA PA PA

PA PA PA PA

7-8 Pasien 7-8 Pasien 7-8 Pasien 7-8 Pasien

(Jadwal diatur Pagi, Sore, Malam dan Libur/Cuti)

Skema 5. Sistem Asuhan Keperawatan Metode Primary Tim (Modifikasi)

IV. KONSEP SWOT

A. Pengertian SWOT
SWOT merupakan metode analisis perencanaan strategi (strategic planning) guna
mengetahui peta faktor-faktor lingkungan eksternal dan internal suatu perusahaan atau
unit bisnis sehingga menghasilkan kesimpulan yang berguna untuk memberi masukan
terhadap pengambilan keputusan strategi dan memberi masukan prioritas strategi
terhadap apa yang sebaiknya dilakukan terlebih dahulu oleh pengambil keputusan.

Diagram Ilustrasi Analisis SWOT

SWOT analysis is a technique that enables a group or individual to move from

everyday problems and traditional strategies to a fresh
perspective.

Diperkenalkan Oleh :
Albert Humphrey, pemimpin proyek riset pada Stanford University pada tahun 1960-
an dan 1970-an ketika menggunakan data perusahaan-perusahaan dari Fortune 500
guna penelitiannya.

B. Tujuan Analisis SWOT

1. Memanfaatkan keuntungan dari kekuatan yang dimiliki dan kesempatan yang ada
2. Meminimalisasi Kelemahan dan mengeliminasi ancaman
 Analisis SWOT sangat berguna untuk mengenali situasi, lingkungan, dan kondisi
saat ini untuk keperluan pengambilan keputusan-keputusan menentukan langkah-
langkah yang sebaiknya dilakukan oleh perusahaan terhadap kelangsungan hidup
aktivitas bisnisnya. Analsis SWOT memberikan alur pikir (framework) yang baik
untuk keperluan peninjauan strategi, posisi, dan arah perusahaan pengambilan
posisi bisnis dalam industri, mengevaluasi kompetitor, pengambilan kebijakan
dalam perencanaan strategi marketing atau bisnis, membuat laporan penelitian,
brainstorming saat meeting, atau kebutuhan lainnya.

SWOT merupakan akronim dari Strength (kekuatan), Weakness (kelemahan),

Opportunity (kesempatan), Threat (ancaman).

C. Pengamatan dan Analisis Lingkungan

Pengamatan dan analisis lingkungan ini terbagi atas dua bagian, yaitu bersifat
eksternal dan internal. Tujuan pengamatan lingkungan adalah untuk melihat peluang
pemasaran baru. Peluang pemasaran adalah suatu daerah kebutuhan pembeli dimana
perusahaan dapat beroperasi secara menguntungkan. Analisis lingkungan ini akan
memberikan hasil yang lebih baik jika dibarengi dengan melakukan analisis PEST.
Peluang dapat digolongkan menurut daya tariknya dan kemungkinan
keberhasilannya. Kemungkinan keberhasilan unit bisnis tergantug pada kekuatan
bisnisnya yang tidak hanya sesuai dengan persyaratan berhasil di pasar sasaran
tersebut, namun juga harus lebih unggul dari pesaingnya. Kompetensi saja belum
berarti keunggulan kompetitif. Unit bisnis yang paling berhasil adalah unit bisnis
yang dapat menciptakan nilai pelanggan lebih tinggi dan mempertahankannya dalam
jangka panjang

a. Analisis Lingkungan Internal

Analisis lingkungan internal ini terdiri dari:

1. Kekuatan (Strength)
Merupakan faktor-faktor yang telah dilakukan dan atau dimiliki oleh unit
bisnis dalam menjalankan usahanya. Pada poin kekuatan ini hal-hal dapat
dianggap mewakili sebagian atau seluruhnya melalui pertanyaan-pertanyaan
sebagai berikut:
 Kemampuan apa yang dimiliki unit bisnis kita?
 Seperti apa advantage of proposition yang kita miliki?
  Resources seperti apa saja yang kita miliki (keuangan, personel, aset-aset,
dll.) serta seberapa jauh kemampuan resources tersebut mampu
mendukung pengembangan usaha kita?
 Kemampuan, pengetahuan, data, maupun pengalaman seperti apa yang
saat ini telah dimiliki dan mampu langsung diimplementasikan dalam unit
bisnis kita?
 Bagaimana kemampuan pengelolaan keuangan kita?
 Bagaimana kemampuan kita dalam pengaturan marketing mulai dari
pembentukan program, distribusi, dll.?
 Berada di mana kah lokasi unit usaha kita dijalankan?
 Sistem seperti apa yang akan atau telah dijalankan (IT, communication,
systems,dll.)?
 Apakah iklim budaya, kebiasaan, maupun sikap masyarakat setempat
dapat menunjang kelangsungan usaha?
 Bagaimana kita mengatur harga, nilai, dan kualitas yang terjaga?
 Apa yang menjadikan produk usaha kita ini memiliki UPS (unique selling
points)?
 Bagaimana manajemen yang akan atau sedang diterapkan saat ini serta
bagaimana pengukuran kesuksesannya?

2. Kelemahan (Weakness)
Merupakan faktor-faktor yang belum dilakukan dan atau tidak dimiliki oleh
unit bisnis dalam menjalankan usahanya.Poin kelemahan ini dapat diwakilkan
melalui pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
 Bagaimana disadvantages of proposition kita saat ini?
 Apakan manajemen kita menjadi kelemahan usaha yang sedang
berlangsung?
 Apakah pengaturan keuangan yang akan atau sedang berjalan telah berlaku
sebagaimana mestinya?
 Sejauh mana reputasi, hasil, dan nilai yang telah dicapai memberi
kontribusi yang kecil atau malah membuat keburukan bagi image
perusahaan?
 Apakah pencapaian target yang telah ditetapkan menjadi tidak terkendali?
  Apakan proses dan sistem kita berjalan dengan baik?
 Apakah moral, komitmen, dan kepemimpinan saat ini membawa kebaikan
bagi kelangsungan usaha?
 Bagaimana kondisi cashflow dan start-up cash-drain kita saat ini?
 Bagaimana kondisi budaya, sikap, dan moral lingkungan usaha kita saat
ini?
 Apakah produk kita memiliki kekurangan nilai kompetitif?

b. Analisis Lingkungan Eksternal

Setiap unit bisnis sangat perlu memantau stakeholder-nya guna mengetahui
kekuatan lingkungan makro. Sering kali kekuatan yang bersifat makro ekonomi
ini berpengaruh secara langsung terhadap unit bisnis, seperti halnya krisis
ekonomi yang melanda Indonesia tahun 1998. Krisis finansial mampu mengubah
keadaan negara secara menyeluruh. Tidak terhitung unit bisnis yang mengalami
kebangkrutan, namun ada juga unit bisnis yang ternyata mampu survive dan
berkembang dengan baik. Analisis lingkungan eksternal ini terdiri dari:

1) Peluang ( Opportunity)
Merupakan kondisi lingkungan eksternal yang mampu menstimulasi unit
bisnis Berikut ini merupakan daftar pertanyaan atas poin tantangan:
 Bagaimana pemetaan market share usaha kita saat ini?
 Berapa banyak pesaing usaha kita serta bagaimana karakter mereka?
 Bagaimana perkembangan industri atau trend lifestyle yang akan terjadi?
 Bagaimana perkembangan teknologi serta inovasi memberikan tantangan
bagi perusahaan?
 Apakah akan dapat terbentuk pasar baru?
 Bagaimana perkembangan produk kita agar tetap memiliki USP atau kah
membentuk USP yang baru?
 Setauh mana kita dapat menghimpun data dan penelitian yang dapat
menunjang pengembangan usaha kita?
 Sejauh mana kita dapat membanguna relasi secara partnership dengan
agensi atau distributor?
 Bagaimana iklim dan geografi lingkungan perusahaan memberikan
tantangan baru?
 2) Ancaman (Threat )
Merupakan kondisi lingkungan yang mampu memberikan tekanan terhadap
unit bisnis

 Political effects?
 Legislative effects?

 Environmental effects?

 IT developments?

 Competitor intentions - various?

 Market demand?

 New technologies, services, ideas?

 Vital contracts and partners?

 Sustaining internal capabilities?

 Obstacles faced?

 Insurmountable weaknesses?

 Loss of key staff?

 Sustainable financial backing?

 Economy - home, abroad?

 Seasonality, weather effects?

D. Sumber Data

1. Data Internal
 Observasi Internal
 Wawancara “Orang Dalam”
 Statistik Internal
 Survei Data
 Kuesioner
2. Data Eksternal
  Observasi Lingkungan
 Wawancara “orang Luar”
 Statistik Independen
 Survei Independen
 Literatur
 Internet

E. Langkah-langkah SWOT:

Langkah 1: Identifikasi kelemahan dan ancaman yang paling penting untuk diatasi
secara umum pada semua komponen.

Langkah 2: Identifikasi kekuatan dan peluang yang diperkirakan cocok untuk

upaya mengatasi kelemahan dan ancaman yang telah diidentifikasi lebih
dahulu pada Langkah 1.

Langkah 3: Masukkan butir-butir hasil identifikasi (Langkah 1 dan Langkah 2) ke

dalam Pola Analisis SWOT. Langkah ini dapat dilakukan secara
keseluruhan, atau jika terlalu banyak, dapat dipilah menjadi analisis
SWOT untuk komponen masukan, proses, dan keluaran.

Langkah 4: Rumuskan strategi atau strategi-strategi yang direkomendasikan untuk

menangani kelemahan dan ancaman, termasuk pemecahan masalah,
perbaikan, dan pengembangan lebih lanjut.

Langkah 5: Tentukan prioritas penanganan kelemahan dan ancaman itu, dan

disusun suatu rencana tindakan untuk melaksanakan program
penanganan (kalau mungkin dalam bentuk Ganntchart).

V. KONSEP RONDE KEPERAWATAN

A. Definisi Ronde Keperawatan
Suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan klien
yang dilaksanakan oleh perawat, disamping pasien dilibatkan untuk membahas dan
melaksanakan asuhan keperawatan akan tetapi pada kasus tertentu harus dilakukan
oleh perawat primer atau konselor, kepala ruangan, perawat associate yang perlu juga
melibatkan seluruh anggota tim. Ronde keperawatan merupakan suatu metode
 pembelajaran klinik yang memungkinkan peserta didik mentransfer dan
mengaplikasikan pengetahuan teoritis ke dalam peraktik keperawatan secara
langsung.
Karakteristik ronde keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Klien dilibatkan secara langsung
2. Klien merupakan fokus kegiatan
3. Perawat aosiaet, perawat primer dan konsuler melakukan diskusi bersama
4. Kosuler memfasilitasi kreatifitas
5. Konsuler membantu mengembangkan kemampuan perawat asosiet, perawat
6. Primer untuk meningkatkan kemampuan dalam mengatasi masalah.

B. Tujuan Ronde Keperawatan

Adapun tujuan ronde keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Menumbuhkan cara berpikir secara kritis.
2. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berasal dari
masalah klien.
3. Meningkatkan validitas data klien.
4. Menilai kemampuan justifikasi.
5. Meningkatkan kemampuan dalam menilai hasil kerja.
6. Meningkatkan kemampuan untuk memodifikasi rencana perawatan.

C. Peran dalam Ronde Keperawatan

A. Peran Ketua Tim dan Anggota Tim
1. Menjelaskan keadaan dan data demografi klien.
2. Menjelaskan masalah keperawata utama.
3. Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan.
4. Menjelaskan tindakan selanjutnya.
5. Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil.
B. Peran Ketua Tim Lain dan/Konselor
Perawat primer (ketua tim) dan perawat asosiet (anggota tim)
Dalam menjalankan pekerjaannya perlu adanya sebuah peranan yang bisa
untuk memaksimalkan keberhasilan yang bisa disebutkan antara lain :
1. Menjelaskan keadaan dan adta demografi klien
2. Menjelaskan masalah keperawatan utama
 3. Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan
4. Menjelaskan tindakan selanjtunya
5. Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil

Peran perawat primer (ketua tim) lain dan atau konsuler

1. Memberikan justifikasi
2. Memberikan reinforcement
3. Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta
tindakan yang rasional
4. Mengarahkan dan koreksi
5. Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari
2.4. Langkah-langkah Ronde Keperawatan
A. Persiapan
1. Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde.
2. Pemberian inform consent kepada klien/ keluarga.

B. Pelaksanaan
1. Penjelasan tentang klien o/ perawat primer dlm hal ini penjelasan difokuskan
pd mslh keperawatan& rencana tindakan yg akan/telah dilaksanakan&
memilih prioritas yg perlu didiskusikan.
2. Diskusikan antar anggota tim tentang kasus tersebut.
3. Pemberian justifikasi oleh perawat primer/ perawat konselor/ kepala ruangan
tentang masalah klien serta tindakan yg akan dilakukan.
4. Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan yang akan
ditetapkan.
C. Pasca Ronde
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta
menetapkan tindakan yang perlu dilakukan.

VI. KONSEP DISCHARGE PLANNING

A. Definisi
Discharge planning merupakan suatu rencana yang disusun untuk
klien,sebelum keluar dari Rumah Sakit yang dimulai dari mengumpulkan data sampai
dengan masuk area perawatan yaitu meliputi pengkajian, rencana perawatan,
implementasi dan evaluasi (Fisbach, 1994).
 Discharge planning adalah suatu pendekatan interdisipliner meliputi
pengkajiankebutuhan klien tentang perawatan kesehatan diluar Rumah Sakit, disertai
dengan kerjasama dengan klien dan keluarga klien dalam mengembangkan rencana-
rencana perawatan setelah perawatan di Rumah Sakit (Brunner & Sudarth, 2002).
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa discharge planning
atau perencanaan pemulangan adalah suatu proses pembelajaran yang melibatkan
klien dan keluarga untuk meningkatkan pemahaman dan mengembangkan
kemampuan klien dan keluarga tentang perawatan di rumah, masalah kesehatan yang
dihadapi, untuk mempercepat penyembuhan menghindari kemungkinan komplikasi
dengan pembatasan aktifitas menciptakan memberikan lingkungan yang aman bagi
klien di rumah.

B. Manfaat
 Bagi Pasien :
- Dapat memenuhi kebutuhan pasien
- Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan sebagai
bagian yang aktif dan bukan objek yang tidak berdaya
- Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya
- Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh support
sebelum timbulnya masalah.
- Dapat memilih prosedur perawatannya
- Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat
dihubunginya
- Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan
kunjungan ke ruangan kedaruratan yang tidak perlu kecuali untuk beberapa
diagnosa
- Membantu klien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya
pengobatan

 Bagi Perawat :
- Merasakan bahwa keahliannya di terima dan dapat di gunakan
- Menerima informasi kunci setiap waktu
 - Memahami perannya dalam sistem
- Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru
- Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan cara
yang berbeda
- Bekerja dalam suatu sistem dengan efektif
- Sebagai bahan pendokumentasian dalam keperawatan

C. Komponen
1. Jadwal kontrol dan menjelaskan pentingnya melakukan kontrol.
2. Perawatan di rumah
Meliputi pemberian pengajaran atau pendidikan kesehatan (health education)
mengenai : diet, mobilisasi, waktu kontrol dan tempat kontrol.Pemberian
pembelajaran disesuaikan dengan tingkat pemahaman pasien dan keluarga.
mengenai perawatan selama pasien di rumah nanti.
3. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya
Pada pasien yang akan pulang dijelaskan obat-obatan yang masih diminum, dosis,
cara pemberian, dan waktu yang tepat minum obat.
4. Obat-obatan yang dihentikan
Meskipun ada obat-obatan yang tidak diminum lagi oleh pasien, obat- obatan
tersebut tetap dibawakan ke pasien.
5. Hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan luar sebelum MRS dan hasil pemeriksaan selama MRS
dibawakan ke pasien waktu pulang
6. Surat-surat seperti : surat keterangan sakit, surat kontrol dan lain-lain.
 BAB III
ANALISA S.W.O.T

No. Masalah Strength Weakness Opportunity Threatend

1. Sumber Daya 1. Tenaga perawat 1. Tenaga perawat hanya 16 orang 1. Adanya mahasiswa D4 3. Tuntutan oleh
Manusia (M1) (Kualitas dan Kuantitas SDM keperawatan yang sedang masyarakat
a. S-1+Ners = 8 orang
Keperawatan masih kurang praktisi manajemen untuk
b. S-1 Keperawatan = 0 orang
memadai). keperawatan. mendapatkan
c. Diploma IIIKeperawatan =
2. Masa Kerja 2. Adanya kerja sama antara pelayanan
6 orang
Kurang 1 Tahun : 1 orang mahasiswa keperawatan dan kesehatan yang
d. Diploma IVKeperawatan=
1 – 3 Tahun : 11 Orang perawat ruangan. lebih profesional.
2orang
5 – 7 Tahun : 4 Orang 3. Adanya kerja sama antara 4. Makin tingginya
Jumlah perawat = 16 orang
(kualitas dan kuantitas SDM institusi Poltekkes Mataram kesadaran
e. Tenaga Non Keperawatan : keperawatan masih kurang dengan rumah sakit masyarakat akan
1) TenagaGizi = 1 orang memadai dikarenakan 4. Adanya kebijakan pentingnya
2) Apoteker = 1 orang pengalaman kerja yang masih pemerintah tentang kesehatan.
3) Asisten Apoteker = 1 minim) profesionalisasi keperawatan. 5. Persaingan antar
orang 5. Adanya program latihan dan rumah sakit yang
4) Cleaning Service = 6 seminar semakin ketat.
orang 6. Adanya kesempatan perawat
5) TenagaAdministrasi = untuk melanjutkan
 1orang pendidikandalam bentuk ijin
belajar
2. akreditasi rumah sakit
tersebut adalah paripurna
2. Sarana dan 1. Kapasitas tempat tidur 24 bed. 1. Terlihat ruangan kepala 1. Kebijakan pemerintah untuk 1. Kesenjangan
prasarana/ 2. Fasilitas setiap ruangan pasien ruangan bergabung dengan menambah sarana dan antara jumlah
(Material) M2 sebagian besar tercukupi ruang jaga perawat prasarana rumah sakit pasien dengan
3. Fasilitas, sarana dan prasarana 2. Ruang tindakan dijadikan satu 2. Adanya kesempatan unuk peralatan yang
menunjang pemberian dengan ruang penyimpanan mengganti alat-alat yang tidak ada.
pelayanan kesehatan, buku barang layak pakai 2. Makin tinggi
timbang terima, buku monev 3. Masih ada peralatan kesehatan 3. Adanya dukungan terkait kesadaran
gizi, buku tanda – tanda vital, yang belum lengkap/prasarana rencana pengadaan sarana masyarakat akan
buku register, buku protap belum tercukupi terutama prasarana rumah sakit pentingnya
tindakan pelayanan medis dan mengenai alat kesehatan dan kesehatan.
non medis, staf medis non kesehatan yang belum 3. Adanya
fungsional RSUD Kota tersedia dan tidak memenuhi keluhan/tuntutan
Mataram, buku nilai kritis, standar (standar peralatan dari masyarakat
buku control, buku ekspedisi, keperawatan dan kebidanan di untuk
pengiriman alat, buku bon sarana kesehatan menurut melengkapi
makan, buku ekspedisi Depkes RI tahun 2015 sebagai sarana dan
radiologi, buku tindakan rujukan) prasarana. Klien
pasien pulang dan buku SOP anak rawat inap
 4. Nurse station terletak di tengah rentan
ruangan, sehingga mengalami
memudahkan komunikasi dan stress
kerjasama perawat serta hospitalisasi
memudahkan dalam
pemberian asuhan
keperawatan di setiap ruang
pasien
5. Penggantian alat tenun
dilakukan setiap hari.
6. Bila alat tenun kotor saat itu
juga langsung diganti.
7. Pemeliharaan dan perawatan
dari sarana dan prasarana
penunjang keparawatan
kesehatan sudah ada.
8. Terdapat ruang tindakan.
3. Metode 1. Rumah sakit memiliki visi 1. Tenaga keperawatan tidak 1. Adanya kesempatan untuk 1. Tuntutan tinggi
(Method) M3 misi dan motto RS sebagai seimbang dengan tingkat melanjutkan pendidikannya. oleh masyarakat
acuan melaksanakan kegiatan ketergantungan pasien yang 2. Adanya program pelatihan dan untuk
pelayanan bervariasi seminar. mendapatkan
2. Rumah sakit tipe B dan 2. Tim modifikasi sudah 3. Adanya mahasiswa D4 pelayanan
 merupakan rumah sakit dilaksanakan, tapi belum secara keperawatan praktisi kesehatan yang
pendidikan dan memiliki optimal karena kurangnya manajemen keperawatan. lebih
SAK dan SOP jumlah tenaga perawat, media 4. Adanya kerja sama antara profesional.
3. Menerapkan model MPKP penyampain pendidikan mahasiswa dan perawat 2. Semakin
yaitu MPKP tim modifikasi kesehatan yang kurang dan ruangan. tingginya
terkadang masih terdapat 5. Adanya kerja sama antara kesadaran
koordinasi yang kurang institusi poltekkes Mataram masyarakat akan
jurusan keperawatan dengan pentingnya
rumahsakit kesehatan.
6. Adanya kebijakan pemerintah 3. Persaingan
tentang profesionalisasi antara rumah
keperawatan. sakit yang
semakin ketat
supervisi 1. Pelaksanaan supervise 1. Adanya mahasiswa D4 1. Tuntutan pasien
dilaksanakan secara rutin keperawatan yang sedang sebagai
setiap hari oleh supervisor. praktisi manajemen konsumen untuk
Petugas supervise adalah keperawatan. mendapatkan
managemen Rumah Sakit 2. Adanya teguran dari kepala pelayanan yang
yaitu Kabid Keperawatan ruangan bagi perawat yang professional.
untuk semua ruangan tidak melaksanakan tugas
perawatan yang ada di RS X dengan baik
2. Telah dilakukan program dan
 pelatihan serta sosialisasi
tentang supervise
3. Kepala ruangan mendukung
dan melaksanakan supervise
di ruangan masing - masing
4. Terjadwal secara rutin

Timbang - 1. Adanya laporan jaga setiap 1. Timbang terima yang 1. Adanya mahasiswa D4 1. Adanya
Terima shift, timbang terima (Hand dilakukan hanya sebatas keperawatan yang sedang tuntutan yang
over) sudah merupakan tindakan yang sudah diberikan praktisi manajemen tinggi dari
kegiatan rutin dilakukan. dan tindakan yang akan keperawatan. masyarakat
2. Adanya kemampuan perawat dilanjutkan dan diagnose 2. Adanya kerjasama yang baik untuk
untuk melakukan timbang medis, tidak banyak antara mahasiswa D4 mendapatkan
terima menjelaskan tentang diagnosa keperawatan dengan perawa pelayanan
keperawatan truangan keperawatan
3. Kebijakan rumahsakit (bidang yang
keperawatan) tentang timbang profesional
terima. 2. Meningkatnya
kesadaran
masyarakat
tentang
tanggung
 jawab dan
tanggung gugat
perawat
sebagai
pemberi asuhan
keperawatan.
Discharge 1. Planning dilakukan kepada 1. Belum dilakukan secara 1. Adanya mahasiswa D4 1. Adanya
planning setiap pasien. optimal. keperawatan yang sedang tuntutan dari
2. Tersedianya sarana dan 2. Sarana dan prasaran yang ada praktisi manajemen masyarakat
prasarana discharge planning belum memadai keperawatan. untuk
seperti leaflet. 2. Adanya kerjasama antara mendapatkan
3. Adanya kartu control untuk mahasiswa D4 dengan pelayanan
berobat pasien lanjut perawat klinik keperawatan
4. Perawat memberikan yang
pendidikan kesehatan kepada profesional
pasien / keluarga selama 2. Makin
pasien di rawat tingginya
tingkat
kesadaran
masyarakat
akan
pentingnya
 kesehatan.
3. Persaingan
antara rumah
sakit yang
semakin ketat.
Ronde 1. Pelaksanaan ronde 1. Adanya pelatihan dan 1. Adanya
Keperawatan keperawatan belum seminar tentang Management tuntutan
dilaksanakan keperawatan. masyarakat
2. Adanya kesempatan dari untuk
ruangan untuk mengadakan mendapatkan
ronde keperawatan pada pelayanan
perawat dan mahasiswa perawatan yang
praktek profesional.
2. Makin
tingginya
tingkat
kesadaran
masyarakat
akan pentingn
yakesehatan.
3. Persaingan
antara rumah
 sakit yang
makin ketat.
Dokumentasi 1. Pelaksanaan Dokumentasi 1. Pengawasan terhadap 1. Adanya program pelatihan. 1. Adanya
tersedia dengan baik seperti sistematika pendokumentasian 2. Ruang perawat untuk tuntutan
format perawatan oleh tim belum optimal dilaksanakan menigkatkan pendidikan masyarakat
medis, format asuhan terbukti hasil observasi status ( pengembangan SDM). untuk
keperawatan, format untuk pasien masih banyak yang 3. Mahasiswa D.IV mendapatkan
pelayanan gizi, format kosong, perawat mengisi pada keperawatan praktek pelayanan
laboratorium, format obat – saat pasien akan pulang Management untuk perawatan yang
obatan dan format penunjang mengembangkan sistem profesional.
lainnya dokumentasi PIE. 2. Makin
4. Kerjasama yang baik antara tingginya
perawat dan mahasiswa. tingkat
5. Sistem MPKP yang kesadaran
diterapkan mahasiswa D.IV masyarakat
keperawatan. akan
pentingnya
kesehatan.
3. Persaingan
antar
rumahsakit
yang makin
 ketat.
4. Keuangan 1. Adanya pendapatan tambahan 1. Pengeluaran dan kebutuhan 1. Adanya tuntutan
(Money) M4 yaitu dari jasa pelayanan ruangan dibiayai oleh institusi. yang lebih tinggi
medik seperti jasa pelayanan 2. Ada kesempatan untuk dari masyarakat
BPJS, jasa raharja, asuransi menggunakan instrumen untuk
umum dan adanya media dengan re-use sehingga mendapatkan
remunerasi.. menghemat pengeluaran, pelayanan
kesehatan yang
lebih professional
sehingga
membutuhkan
pendanaan yang
lebih besar untuk
sarana dan
prasarana yang
lebih baik.
5. Mutu (M5) 1. Rata-rata lama pasien dirawat 1. Rata-rata BOR, 90,2% 1. Mahasiswa D.IV 1. Adanya
berdasarkan perhitungan 2. Persentase kejadian Keperawatan yang praktek peningkatan
AVLOS adalah 7 hari dan flebitis 2,9% manajemen keperawatan. standar
merupakan hasil yang ideal. 2. Kerja sama yang baik masyarakat yang
2. Rata-rata hari dimana tempat antara mahasiswa dengan harus terpenuhi.
tidur tidak ditempati dari perawat. 2. Persaingan
 setelah diisi ke saat terisi Rumah Sakit
berikutnya berdasarkan dalam
perhitungan TOI adalah 1 hari memberikan
dan termasuk ideal. pelayanan
3. Frekuensi pemakaian tempat Keperawatan
tidur suatu periode yang makin
berdasarkan perhitungan BTO ketat.
adalah 40% dan termasuk ideal
4. Perhitungan angka kematian
>72 jam setelah dirawat inap
berdasarkan perhitungan NDR
adalah 10%
5. Perhitungan angka kematian
umum untuk setiap 1000
pasien keluar berdasarkan
perhitungan GDR adalah
sebanyak 10% dan termasuk
ideal
6. Persentase kepuasan pasien
terhadap pelayanan kesehatan
dirumah sakit sebanyak 100%
7. Persentase pasien resiko jatuh
 sebanyak 38,7% dan kejadian
pasien jatuh adalah 0%
8. Persentase kesalahan obat
(KTD dan KNC) sebanyak 0%
9. persentase kejadian dekubitus
0%
6. Mesin (M6) 1. Tersedianya fasilitas mesin 1. Fasilitas instrumen belum 1. Mahasiswa D.IV Keperawatan 1. Adanya pegawai
yang lengkap seperti EKG, memadai. yang praktek manajemen teknisi mesin.
suction, syring pump tunggal, keperawatan. 2. Adanya seminar
syring pump ganda, infuse 2. Kerja sama yang baik antara atau pelatihan
pump, nebulizer anak, mahasiswa dengan perawat. tentang
nebulizer dewasa, oksimetri. pengaplikasian
mesin.
 BAB IV
LAPORAN MANAJEMEN KASUS
1. SISTEM PENCERNAAN
a. Gastroenteritis Akut (GEA)
A.Identitas pasien
Nama : Ny.“A”
Umur : 44 tahun
Tanggallahir : 14 September1969
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Statusperkawinan :Kawin
Suku :Sasak
Alamat :pagutan , Lombok Barat
Pendidikan :SLTA
Pekerjaan :Dagang
TanggalMasukRS : Selasa, 07 April

DiagnosisMedis : Gastroenteritis Akut(GEA)

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
2. Nyeri akut

INTERVENSI KEPERAWATAN
DX 1 :
1. kaji tanda-tanda vital pasien

2. monitor intake dan output cairan

3. kaji turgor kulit, dan membran mukosa
4. berikan cairan tambahan IV sesuai kebutuhan
DX 2:
1. Puasakan pasien di 6 jam pertama untuk mengurangi inflamasi pada mukosa
lambung
2. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makanan lunak sedikit demi
sedikit dan minuman yang hangat
3. Mengatur posisi yang nyama untuk pasien
4. Mengajarkan teknik relakasi nafas dalam untuk mengontrol nyeri pasien
 5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN :
DX.1
1. mengkaji tanda-tanda vital pasien

2. Memonitor intake dan output cairan

3. Mengkaji turgor kulit, dan membran mukosa
4. Memberikan cairan tambahan IV sesuai kebutuhan
Respon hasil :
1. Ttvpasien :
- Suhu : 36,3ºc

- Nadi : 80 x/menit
- TD:100/70mmHg
- RR: 20 x/menit

2. pasien bab 3 kali dalam sehari,feses cair dan berwarna hijau, mual dan
muntah setelah mengkonsumsi mangga busuk . pasien menerima Infus RL 40
tpm makro terpasang di tangan kanan
3. turgor kulit kembali dalam 2 detik, mukosa bibir masih kering

4. pasien menerima Infus RL 40 tpm makro terpasang di tangan kanan

Evaluasi :
S:
1. turgor kulit pasien baik
2. Pasien tampak masih lemah

O:
1. Ttv dalam batas normal yaitu :
- Suhu : 36,3ºc
- Nadi : 80 x/menit
- TD:100/70mmHg
- RR: 20 x/menit
 2. Membran mukosa tampak lembab
A: masalah belum teratasi

P : intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

DX. 2
6. Puasakan pasien di 6 jam pertama untuk mengurangi inflamasi pada mukosa
lambung
7. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makanan lunak sedikit demi
sedikit dan minuman yang hangat
8. Mengatur posisi yang nyama untuk pasien
9. Mengajarkan teknik relakasi nafas dalam untuk mengontrol nyeri pasien
10. Kolaborasi dalam pemberian analgetik

Respon hasilnya :

1. pasien mematuhi anjuran perawat untuk puasa 6 jam pertama

2. keluarga pasien menyiapkan dan memberikan pasien untuk mengkonsumsi
makanan yang lunak dan selalu minum air hangat
3. pasien nyaman dengan posisi miring kiri
4. pasien memperhatikan tindakan yang diajarkan perawat
5. pasien menerima obat antacid
Evaluasi :
S : pasien mengatakan dapat mengontrol nyerinya
O: pasien tampak menerapkan relaksasi nafas dalam untuk mengintril nyerinya
A : masala teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

b. Apendiksitis Post Op

IDENTITAS PASIEN
Nama : An.“A”
Umur : 8 tahun
Tanggal lahir : 14 oktober 2011
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Status perkawinan :belum Kawin
 Suku :Sasak
Alamat :pagutan , Lombok Barat
Pendidikan :SD
Pekerjaan :PELAJAR
Tanggal Masuk RS : Selasa, 07 April

Diagnosis Medis : Apendiksitis post op

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Nyeri akut
2. Resiko terjadi infeksi b/d diskontinuitas jaringan sekunder terhadap luka insisi
bedah

INTERVENSI KEPERAWATAN
DX 1:
1. Kaji nyeri, catat lokasi,karakteristik, beratnya (skala 0-10)
2. Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler
3. Kolaborasi pemberian analgetik

DX 2:
1. Awasi TTV. Perhatikan demam menggigil, berkeringat
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
3. Lihat insisi dan balutan. Catat karakteristik drainase luka

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN :
DX.1

1. Kaji nyeri, catat lokasi,karakteristik, beratnya (skala 0-10)

2. Pertahankan istirahat dengan posisi semi fowler
3. Kolaborasi pemberian analgetik

Respon hasil :
1. P : Pasin mengatakan nyeri post-op

Q :ditusuk-tusuk
 R: di perut sebelah kiri

S : 3 (0-10)

T :saat bergerak

2. posisi pasin semi fowler (setengah duduk )

3. pasien menerima obat analgetik (-)

Evaluasi :
S :- pasien mengeluh nyeri
-Pasien tampak masih lemah
O : Ttv dalam batas normal yaitu : -Suhu : 36,3ºc
Nadi : 80 x/menit
TD:-
RR: 20 x/menit
Membran mukosa tampak lembab
A : masalah belum teratasi

P : intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan

DX. 2
11. Awasi TTV. Perhatikan demam menggigil, berkeringat
12. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptic
13. Lihat insisi dan balutan. Catat karakteristik drainase luka

Respon hasilnya :
1. Ttv dalam batas normal yaitu :
- Suhu : 36,3ºc
- Nadi : 80 x/menit
- TD:-
- RR: 20 x/menit, tidak demam dan Menggigil
2. perawatan luka
3. balutan basah kering, tidak ada nanah, darah dll
Evaluasi :
S : pasien mengatakan lemas
O : pasien tampak lemas,masih tidak bebas bergerak
A : masalah belum teratatasi
P: intervensi dilanjutkan

2. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Congestive Heart Failure (Chf)
Identitas pasien
Nama Pasien : Tn A
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin :Laki – Laki
No.Rekam Medik : 12345678
Diagnosa Medis : CHF
Tgl Pengkajian :7 April 2020
Jam : 10.00 wita
Tgl MRS : 7 April 2020

Riwayat Keperawatan
Keluhan :
Pasien mengeluh Sesak
Riwayat Kejadian :.
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak 3 hari sebelum masuk RS saat beraktivitas,
berbaring dan pada malam hari, tiba – tiba sesak dan batuk, pusing terus menerus, kaki
lemah, tidak dapat digerakkan, kedua kaki pasien bengkak, riwayat hipertensi sejak 3
tahun lalu terkontrol dan DM. Riwayat stroke tidak ada, nyeri ulu hati, posisi nyaman 2-3
bantal. Obat yang pernah dimakan adalah clopidogrel, simvastatin dan aspilet.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien meiliki riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu terkontrol dan DM. Riwayat stroke
tidak ada,. Dan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit. Obat yang pernah
dimakan adalah clopidogrel, simvastatin dan aspilet.

Riwayat Allergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi dari pengobatan dan makanan
Riwayat Medikasi :
Obat yang pernah dimakan adalah clopidogrel, simvastatin dan aspilet.
Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah

PENGKAJIAN PRIMER
Appearance
Mental status :
Status mental pasien berubah menjadi kurang semangat dalam beraktivitas karena
cepat lelah.
Muscle tone :
Kekuatan otot pasien lemah
Body position :
Pasien tampak sesekali membungkuk
Airway
Tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien tampak tenang, tidak ada trauma cervikal
atau fraktur wajah
1. Paten : jalan nafas paten
2. Vokalisasi : vokalisasi jelas

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Breathing
 Frekuensi nafas 30x/menit, irama teratur, gerakan dada simetris, vocal fremitus tak

teraba, suara paru ronkhi, tidak ada tanda jejas, hasil thorax foto kesan pembesaran

pada jantung (cardiomegali).

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah memberikan posisi fowler,

memberikan oksigen nasal 5 liter/menit, melakukan thorax foto

Respiratory rate : 30 x/menit

Pergerakan Dada : simetris
Penggunaan otot bantu napas : terlihat otot bantu pernpasan (diafragma)
Suara napas : suara paru ronkhi
Suara napas tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
Batuk :
Irama pernapasan : regular , irama pernapasam teratur

Masalah Keperawatan : pola nafas tidak efektif

Rencnana Tindakan :

1. Auskultasi bunyi pernafasan

2. Posisikan pasien untuk dapat melakukan ventilasi maksimal
3. Berikan oksigen
4. Berikan bantuan nafas dengan mouth to mask, resusitasi, BVM
ventilation

Sirkulasi

Nadi : 110 x/menit

Akral : dingin

Warna kulit : tidak pucat sawo matang

Temperatur : 36,1 C
 CRT : capirally refill kanan 3 detik dan kiri 2 detik

Turgor kulit : < 2 detik

Edema : pada ektremitas bawah

Irama jantung : teratur

Perdarahan : Tidak ada perdarahan

Teraba nadi 110x/menit, teratur, denyutan kuat, tidak ada ketegangan pada vena

cordis, tekanan darah 160/100 mmHg, suhu 36,1 C, ektremitas hangat, ada edema

pada ekstremitas bawah, capirally refill kanan 3 detik dan kiri 2 detik, turgor kulit

< 2 detik, tidak ada perdarahan, kulit elastis, hasil EKG

Tindakan keperawatan yang dilakukan adalah memberi posisi fowler, kolaborasi

untuk pemberian cairan,pemasangan infus RL 8 tetes/menit, melakukan EKG,

memberi injeksi furosemid 20 mg IV.

Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung

Tindakan

1. Berikan chest compresi/RJP, defibrilasi, dan pengobatan

2. Lakukan perawatan bila ada disritmia
3. Kontrol perdarahan
4. Berikan iV line
5. Terapi cairan dengan cairan isotonis ataupuan tranfusi.
PENGKAJIAN SEKUNDER

General observation
Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, tampak klien memegangi dada

sebelah kiri, posisi klien duduk dengan 2-3 bantal. Klien mengatakan sesak 1

minggu SMRS saat aktivitas dan tidur dimalam hari dan nyeri pada dadanya.

Pasien tampak tenang, pasien tampak masih kuat melakukan ambulasi, komunikasi

verbal masih jelas, tidak tampak luka baru ataupun luka lama.

PENGKAJIAN PER SISTEM / HEAD TO TOES

Neurologi
Pupil : isokor
Ukuran pupil : diameter kanan kiri 2mm/2mm
Nyeri : tidak ada nyeri
Reflek patologi : terdapat reflek patologi (+)
Gangguan neurologi lain : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak dijumpai masalah

Integumen
Ekstermitas
Inspeksi :
Pada ekstermitas atas kanan : Terpasang infus RL 8 tetes/menit
Pada ekstermitas atas Kiri : Terpasang manset tensi, tangan mengalami
kelemahan
Pada ekstermitas bawah kanan : Nampak kaki kanan bengkak
Pada ekstermitas bawah kiri : Nampak kaki kiri bengkak
Abdomen
Frekuensi pristaltik usus
Mual
Gangguan eliminasi
Masalah keperawatan
: Bising usus 8x/menit
: tidak terdapat mual/muntah (-)
: tidak terjadi gangguan eliminasi
: tidak dijumpai masalah keperawatan

Perkemihan
Terpasang kateter : tidak terpasang kateter (-)
Produksi urine : 1200 cc, berwarna kuning, tidak ada darah dan
nanah.
Masalah perkemihan : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak dijumpai masalah keperawatan

Pernapasan
Thorak
Inspeksi : Thoraks simetris, klien menggunakan otot bantu nafas(otot
diafragma), Respiratory Rate 30 x/menit, klien tampak gelisah,
Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan eskpirasi sama, tidak terdapat
massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak, terpasang elektroda.
Perkusi : Perkusi paru resonan
Auskultasi : Terdengar suara ronkhi

Jantung
Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Heart Rate 110 x/menit, capillary refill selama 2 detik
Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.
Auskultasi : Tekanan darah 160/100 mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan
irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Pemeriksaan
Jam Hasil
Lab/Foto/ECG/lain lain
10.05 Lab - Hemoglobin 13,9 g/dl (normal 13-

16 g/dl)

- Lekosit 8700 u/l (normal

5.000-10.000 u/l)

- Hematokrit 43 % (normal 40-

48 %)

- Trombosit 201.000 /ul (normal

150.000-400.000/ul)

- Ureum 42 mg/dl (normal 10-50

mg/dl)

- Creatinine 1,0 mg/dl (normal 0,5-

1,5 mg/dl)

- GDS 183 mg/dl (normal <

200 mg/dl)

- Kolestrol total 143mg/dl (< 200

mg/dl)

- Laju endap darah 15 mm (<10)

10.10 EKG

10.15 Rontgen
 Synus Norma

Kardiomegali dan kongesti pulmonal

PEMERIKSAAN TERAPI

Jam Tindakan/ medikasi Keterangan

10.10 Infus RL 15 tpm

Furosemid 40 mg / 12 jam

Alprazolam 0,75 mg

Fargoxin 2 tablet / 8 jam

100 mg / 12 jam
Spironolacton
 PERAWATAN INTENSIF

JAM Tensi RR HR SUHU º CVP SPO2 Input Outp Medikasi

C (cc) ut (cc) Obat
10.05 160/100 30x/menit 110x/ 36,1 C - 95% 1500c - Infus RL
mmhg menit c
Furosemid

Alprazolam

10.35 150/100 28x/menit 100x/ 36,5 C - 97% - 1200c Fargoxin

menit c
mmhg Spironolact
on
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu Analisa Data Kriteria Hasil Tindakan Evaluasi

10.15 Masalah Kep : Kriteria Hasil : S:

Pola nafas Tidak Setelah dilakukan - Anamnesa pasien Pasien mengatakan masih sedikit sesak
Efektif tindakan keperawatan - Mengkaji respirasi pasien
O:
diharapkan sesak dan tanda – tanda vital
DATA : (Subyektif
berkurang / teratasi. lainnya. Pasien tampak bernafas pelan, sudah tidak
& Obyektif)
- Membantu memberikan menggunakan otot bantu pernafasan
DS : posisi setengah duduk A:
Kriteria Hasil : (semi fowler) kepada
Pasien mengeluh
Masalah Teratasi Sebagian
sesak nafas saat - Pasien tidak pasien.

beraktifitas, mengeluh sesak - Memberikan terapi P:

berbaring dan pada - Pasien tampak kolaborasi O2 nasal kanul

Intervensi dilanjutkan
malam hari, tiba – bernafas 5 liter/menit.

tiba sesak dan batuk. normal

- Respirasi dan
DO:
tanda tanda
Pasien tampak vital dalam
bernafas cepat dan batas norml
dangkal,
menggunakan otot
bantu pernafasan
 (otot diafragma),

RR : 30x/menit

10.20 Masalah Kep : Tujuan 1. Mengobservasi tanda-tanda S :

Penurunan perfusi Setelah dilakukan vital Pasien mengatakan masih merasakan lemas dan
tindakan keperawatan 2. Memasang infus RL 8 pusing
jaringan
diharapkan tanda vital
berhubungan dengan tetes/menit , 8 tetes/menit O :
dalam batas normal
menurunnya curah dengan di tangan kiri, tetesan TD : 150/100mmhg

jantung Kriteria hasil : infus lancar RR : 28x/menit

- Tanda Vital 3. Mengambil darah vena N : 100x/menit

DS :
dalam rentang
untuk pemeriksaan S : 36,5 C
normal
klien mengatakan
(Tekanan darah, laboratorium A:
sesak 3 hari SMRS Nadi, respirasi)
- Dapat 4. Melakukan pemeriksaan Masalah belum teratasi
saat beraktivitas, mentoleransi
aktivitas, tidak penunjang seperti EKG, P :
pusing, nyeri pada ada kelelahan,
dan Rontgen Intervensi dilanjutkan
serta pusing.
dadanya.
- Tidak ada 5. Melakukan diet jantung.
edema, dan
DO : tidak ada asites 6. Memberikan terapi injeksi
- Tidak ada
1. Keadaan umum penurunan furesemid 20 mg IV
 lemah kesadaran 7. Klien pindah ke ruang

2. Kesadaran perawatan dan tindakan

compos mentis keperawatan dilanjutkan

3. Hasil TTV di ruang perawatan .

Tekanan darah

160/100 mmHg,

Nadi 110x/menit,

Pernapasan

30x/menit, Suhu

36,1 C

4. Tampak klien

memegangi

dadanya sebelah

kiri

5. Posisi duduk

klien fowler,

disanggah 2-3

bantal
6. Capirally refill

kanan 3 detik, kiri

2 detik

7. Tampak klien

pucat dan

berkeringat.

8. Tampak bengkak

pada kedua kaki.

 b. Infark Miokard Akut (IMA)

Nama Pasien :Tn. “S”

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

No Rekam Medik :123456

Diagnosa Medis :Infark Miokard Akut

Tgl Pengkajian :Selasa, 07 april 2020

Jam :10.00

Tgl MRS :Selasa, 07 april 2020

Riwayat Keperawatan

Keluhan Utama Nyeri dada sebelah kiri

Riwayat kejadian Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri , nyeri terasa seperti di tusuk tusuk
menjalar ke bahu hingga ke lengan kiri, pasien mengatakan nyeri yang di
rasakan ada pada skala 7 dari skala 0-10, disertai dengan sesak, sesak di rasakan
sejak 2 hari yang lalu saat beraktivitas. Pasien mengatakan nyeri dan sesaknya
akan berkurang dengan istirahat . keluarga pasien mengatakan dalam 2 hari
terakhir sesak tidak berkurang meski pasien sudah beristirahat . Keluarga pasien
mengatakan nyeri dan sesak pasien bertambah saat pasien melakukan aktivitas
Riwayat penyakit Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat di RS 1 tahun yang lalu
dahulu dengan keluhan nyeri dada seperti yang di keluhkan sekarang
Riwayat Allergi Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan,
maupun obat obatan
Riwayat medikasi Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat di RS 1 tahun yang lalu
Keadaan umum : Lemah

PENGKAJIAN PIMER
General Assessment : Pediatric Assesment Triangle
Appearance Mental status : Compos mentis
Muscle tone : Kuat
Body position : semi fowler
Airway 1. Tidak ada secret
2. Tidak ada sumbatan
Masalah Keperawatan: -
Breathing Respiratory Rate : 28x/menit
Pergerakan dada : simetris Jelaskan : pergerakan dada kiri dan kanan simetris
 Penggunaan otot bantu napas : ada jelaskan: penggunaan otot diafragma
Perkusi paru: kanan kiri sonor
Suara napas : vesikuler
Suara napas tambahan : wheezing
Batuk : Tidak ada
Irama pernapasan :Reguler
Masalah Keperawatan: Pola Nafas Tidak Efektif
Rencnana Tindakan :
5. Auskultasi bunyi pernafasan
6. Posisikan pasien untuk dapat melakukan ventilasi maksimal
7. Berikan oksigen
8. Berikan bantuan nafas dengan mouth to mask, resusitasi, BVM ventilation
SIRKULASI Nadi : ada 100x/mnt
Akral : Hangat
Warna Kulit :Normal
Temperatur :37,5°C
CRT :kembali dalam 2 Dtk
Turgor kulit : Baik
Edema : tidak ada
Irama jantung : ireguler
Perkusi jantung: pekak
Auskultasi jantung: Bunyi jantung I dan II terdengar, ada bunyi  tambahan III
(Mur-mur)
Hasil EKG: terlampir

Perdarahan : tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

PENGKAJIAN SEKUNDER

General observation
1. Keadaan umum pasien lemah, pasien dalam posisi semi fowler, postur tubuh
2. Pasien tampak menjaga/aktifitas yang melindungi diri
3. Masalah yang tampak terlihat : gangguan rasa nyaman nyeri dan pola nafas tidak efektif
4. Tingkat stress : tidak terkaji
5. Perilaku pasien: pasien tampak gelisah
6. Pasien dapat melakukan ambulasi
7. Pasien dapat melakukan komunikasi verbal, berbicara dengan jelas
8. Bau khas : pasien tidak memiliki bau khas seperti urin, keton, etanol, zat kimia
9. Tanda luka baru ataupun lama akibat injury : tidak ada
 PENGKAJIAN PER SISTEM/HEAD to TOE
NEUROLOGI Pupil : isokor Reflek cahaya : +/+
Ukuran Pupil : Normal
Jelaskan : kemampuan melihat baik, pupil isokor, reflek cahaya kanan kiri
positif, konjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu

Nyeri : ada
(PQRST):
P: Pasien melakukan aktivitas
Q: Nyeri terasa seperti di tusuk tusuk menjalar ke bahu hingga ke lengan kiri
R: Dada sebelah kiri
S: 7 (skala 0-10)
T: Saat pasien melakukan aktivitas

Reflek Patologi :
Babinski:-/-
Oppenheim: -/-
Gordon: -/-
Schaeffer: -/-
Caddock: -/-
Rossolimo: -/-
Mendel bechterew: -/-
Hoffmantrommer: -/-
Klonus lutut: -/-
Klonus kaki: -/-
Gangguan Neurologi lain : tidak ada

Masalah Keperawatan: Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

INTEGUMEN
Luka Bakar : tidak ada

Abdomen Frekuensi Peristaltik usus : normal

Mual : tidak ada Emesis : tidak ada
Gangguan Eliminasi :tidak ada
Masalah Kep : -
.
Perkemihan Terpasang kateter :tidak
Produksi urin : normal
Jelaskan :pasien tidak terpasang kateter, dan produksi urin pasien normal±
500ml, warna urine kuning pucat, tidak terdapat nanah dan darah dalam urine

Masalah Perkemihan : Tidak ada

Jelaskan : pasien tidak memiliki masalah BAK

Masalah Kep : tidak ada

Tindak lanjut MRS

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. EKG
- Irama Sinus
- Infeksi Miocardiac Ateroseptal, usia belum ditentukan
- Tidak dapat menilai infark miokard inferior, usia belum ditentukan
- Kelainan gelombang, kemungkinan iskemia lateral

2. LABORATORIUM

NO PEMERIKSAAN LAB HASIL ANALISA

1 Hb 15,3
2 Ht 45,30
3 Trombosit 381
4 Leukosit 12,3
5 GDS 100
6 Ureum/Kreatinin 30,6/0,9
7 Asam Urat 3,4
8 Colesterol total 17,1
9 Trigliserid 321 Hight
10 Bilirubin direc/ total 12,98/16,27 Hight
11 SGOT 50 Hight
12 SGPT 35 Hight
13 Alkali Phospate 364 Hight
14 Total protein 5,9
 15 Albumin/ globulin 3,61/2,9
16 Natrium 139,0
17 Kalium 4,9
18 Calcium 1,2
19 CKMB 5,2 Hight

Pemberian Terapi

Jam Tindakan/ medikasi Keterangan

10.10 Inf RL 16 tpm

10.30 CPG 1x1gr

10.30 Nitrogliserin sublingual. 1x1

PERAWATAN INTENSIF

JAM Tensi RR HR SUHU º CVP SPO2 Input Output Medikasi

C (cc) (cc) Obat
10.00 140/90 28 100 37,5 - 95 - - O2 nasal kanul
3 lpm
10.30 130/90 25 98 37,4 - 96 100 50 Inf RL 16 tpm

CPG 1gr

Nitrogliserin
sublingual.

11.00 120/80 24 96 37,0 - 98 150 100 -

 TINDAKAN KEPERAWATAN

Waktu Analisa Data Kriteria Hasil Tindakan Evaluasi

10.10 Masalah Kep : Tujuan : Setelah 1. Mencatat frekuensi & S:
dilakukan tindakan kedalaman pernafasan,
Pola Nafas Tidak Efektif Pasien mengatakan sesak yang dirasakan sedikit berkurang
keperawatan penggunaan otot Bantu
selama  1x3 jam pernafasan

DATA : (Subyektif & diharapkan klien 2. Mengauskultasi paru untuk O:

Obyektif) menunjukkan pola mengetahui penurunan /

1. Pasien tampak gelisah
nafas yang efektif tidak adanya bunyi nafas
S: 2. Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
dan adanya bunyi tambahan
3. TTV:
1. Pasien mengatakan sesak misal krakles, ronki dll.
Kriteria Hasil : - TD:130/90 mmHg
di rasakan sejak 2 hari 3. Memberikan terapi O2
- Nadi : 97x/menit
yang lalu 1. Tidak sesak nafas 4. Mengatur posisi pasien
- RR: 25x/menit
2. keluarga pasien 2. tidak gelisah dengan posisi semi fowler
- Suhu: 37,4°C
mengatakan dalam 2 hari 3. RR:16-20x/menit
- SPO2: 96%
terakhir sesak tidak
A: Masalah belum teratasi
berkurang meski pasien
sudah beristirahat P: Intervensi dilanjutkan
3. keluarga pasien
I:
mengatakan sesak pasien
timbul dan bertambah 1. Pertahaankan posisi semi fowler
 saat pasien melakukan
aktivitas
O:
1. pemeriksaan fisik dada
tampak penggunaan otot
bantu pernafasan
2. terdengar suara nafas
tambahan yaitu wheezing
3. RR: 28x/menit
4. SPO2 95%
10.10 Masalah Kep : Gangguan
Rasa Nyaman Nyeri
DATA : (Subyektif &
Obyektif)
S:
1. Pasien mengeluh nyeri
dada sebelah kiri
2. P: Pasien melakukan
aktivitas
2. Observasi RR dan SPO2
E:
- Pasien tidak sesak nafas
- Pasien tampak tenang
- RR: 16-20x/menit
Tujuan : Setelah 1. Mengobservasi S:
dilakukan tindakan karakteristik, lokasi, waktu,
Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
keperawatan selama 1x dan perjalanan rasa nyeri
3 jam diharapkan klien dada tersebut. - P: saat beraktivitas
menunjukkan 2. Menganjurkan pada klien - Q:nyeri seperti ditusuk
kenyamanan/ nyeri menghentikan aktifitas - R:Dada sebelah kiri
berkurang selama ada serangan dan - T: hilang timbul
istirahat.
3. Membantu klien O:
Kriteria Hasil : melakukan tehnik relaksasi
1. Keadaan umum pasien sedang
1. Skala Nyeri dada nafas dalam dan distraksi
2. Kesadaran compos mentis
4. Mempertahankan
3. Q: Nyeri terasa seperti di berkurang menjadi oksigenasi dengan kanul 3. Skala nyeri: 6 (0-10)
tusuk tusuk menjalar ke 1-3 (0-10) 5. Memonitor tanda-tanda 4. Pasien tampak gelisah
bahu hingga ke lengan 2. Ekpresi wajah vital ( nadi & tekanan darah 5. TTV:
kiri rileks/ tenang, tak ) tiap dua jam. - TD:130/90 mmHg
4. R: Dada sebelah kiri tegang 6. Berkolaborasi dengan tim - Nadi : 97x/menit
5. T: Saat pasien melakukan 3. tidak gelisah kesehatan dalam pemberian - RR: 25x/menit
aktivitas 4. nadi 60-100 x / analgetik. - Suhu: 37,4°C
menit, - SPO2: 96%
5. TD 120/ 80 mmHg 6. Hasil EKG terlampir

O:
A: masalah belum teratasi
1. Pasien tampak pucat, dan
meringis menahan sakit
2. S: 7 (skala 0-10) P: Tindakan keperawatan dilanjutkan
3. TTV:
a. TD: 130/90 mmHg
b. Nadi: 100x/menit
c. RR: 28x/menit
d. Suhu: 37,5 ° C
4. Hasil EKG:
- Irama Sinus
- Infeksi Miocardiac
 Ateroseptal, usia
belum ditentukan
- Tidak dapat menilai
infark miokard
inferior, usia belum
ditentukan
- Kelainan gelombang,
kemungkinan iskemia
lateral

Masalah Kep : Tujuan : Setelah S:

1. Mencatat frekuensi
- Pasien mengatakan masih merasa nyeri dan sesak bila
diberikan asuhan
Intoleransi aktivitas jantung, irama, dan
beraktivitas
keperawatan 1x3
perubahan TD selama
jam di harapkan
dan sesudah aktifitas
- Pasien mengatakan aktivitasnya lebih mudah setelah
DATA : (Subyektif & Terjadi
2. Meningkatkan pemberian terapi
Obyektif) peningkatan
istirahat ( di tempat
toleransi pada
S: tidur )
klien O:
Pasien mengeluh nyeri 3. Membatasi aktifitas
TTV
disertai dengan sesak, sesak pada dasar nyeri
Kriteria Hasil :
di rasakan sejak 2 hari yang aktifitas sensori yang - TD : 130/90 mmHg,
lalu saat  klien - Nadi 97x/menit,
tidak berat
beraktivitas.keluarga pasien berpartisipasi - S:37,4 C,
4. Mengobservasi
mengatakan dalam 2 hari dalam aktifitas - Rr 25x/menit
efektivitas terapi/efek
terakhir sesak tidak sesuai - Terpasang infus RL
pengobatan pada klien
berkurang meski pasien kemampuan klien - Frekuensi dan irama jantung berubah lebih cepat dan
sudah beristirahat  frekuensi jantung teratur setelah aktivitas
60-100 x/ menit - O2 nasal terpasang 3 lpm
 TD 120-80
O: mmHg
A : Masalah teratasi sebagian
1. Pasien tampak sesak
P : Lanjutkan intervensi
2. Irama jantung ireguler
3. Nadi : 100x/menit
4. Tekanan darah :
I:
130/90mmHg
5. O2 nasal kanul 3 lpm - Pertahankan posisi semi fowler
- Observasi nadi dan RR pasien
E:
- Pasien dapat beraktivitas sesuai kemampuan

- pasien tampak nyaman dan RR dalam batas normal 18

24x/menit
60
 3. SISTEM PERNAFASAN
a. Asma

BIODATA KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Jl. Jendral Sudirman No. 7 RT. 41, Damai Baru, Balikpapan Selatan
Diagnosa Medis : Asma Attack
No Register :-
MRS/Tgl Pengkajian : 02 Desember 2017 / 04 Desember 2017
I. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
Ny. S dirujuk ke RSKD dengan keluhan sesak nafas. Pasien mengatakan saat di
Bandara setelah pulang umroh, pasien minum air putih lalu tiba-tiba keselek. Pasien
mengatakan lehernya seperti tercekik dan menjadi sesak nafas, lalu pandangan
mulai berkunang-kunang.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan disaat usia kurang lebih 50 tahun menderita penyakit asma.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti dirinya dan
tidak ada penyakit keturunan.
II. Pola Aktivitas Sehari - hari
A. Pola Tidur/Istirahat

60
 1. Waktu tidur
Dirumah : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 21.00
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidur mulai pukul 22.00
2. Waktu bangun
Dirumah : Pasien mengatakan bangun pukul 04.30
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak menentu, kadang terbangun
Hal - hal yang mempermudah tidur :
Suasana yang tenang
3. Hal - hal yang mempermudah bangun
Suasana yang ribut, batuk-batuk
4. Masalah tidur
Kadang terbangun karena batuk dan sesak nafas

Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur b.d. sesak nafas

B. Pola Eliminasi
1. B.A.B
Dirumah : Pasien mengatakan BAB 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan BAB 1 x/hari
Masalah BAB : Tidak ada masalah
2. B.A.K
Dirumah : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan BAK lancar 3-4 x/hari
Masalah BAK : Tidak ada masalah
3. Upaya klien untuk mengatasinya : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

61
C. Pola Makan dan Minum
1. Jumlah dan jenis makanan :
Dirumah : Pasien mengatakan makan nasi, sayur, lauk setengah porsi
Di rumah sakit : Pasien mengatakan makan nasi, sop, lauk setengah
porsi
2. Waktu pemberian makanan :
Dirumah : Pasien mengatakan pukul 07.00, 13.00, 20.00
Di rumah sakit : Pasien mengatakan pukul 06.00, 12.00, 18.00
3. Jumlah dan jenis cairan/minum :
Dirumah : Pasien mengatakan sering minum air putih 3 gelas/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan minum air putih 3 gelas/hari
4. Waktu pemberian cairan :
Dirumah : Pasien mengatakan tidak menentu, jika haus
Di rumah sakit : Pasien mengatakan tidak menentu
5. Pantangan/alergi : Tidak ada
6. Masalah makan dan minum :
a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
b. Kesulitan menelan : Tidak ada
c. Mual dan Muntah : Tidak ada
d. Tak dapat makan sendiri : Tidak ada
7. Upaya klien mengatasi masalah
Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

D. Personal Hygiene
1. Pemeliharaan badan
Dirumah : Pasien mengatakan mandi 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan mandi 1 x/hari
62
 2. Pemeliharaan gigi dan mulut
Dirumah : Pasien mengatakan menggosok gigi 1-2 x/hari
Di rumah sakit : Pasien mengatakan menggosok gigi 1 x/hari
3. Pemeliharaan kuku
Dirumah : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan kotor
Di rumah sakit : Pasien mengatakan memotong kuku jika panjang dan
kotor

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

III. Data Psikososial

A. Pola Komunikasi
Pasien sadar penuh dan mengerti dengan jelas dalam berkomunikasi serta cukup
kooperatif
B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien
Pasien mengatakan orang yang paling dekat adalah anak
C. Rekreasi/Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang
Pasien mengatakan kadang jalan-jalan, bersantai-santai di rumah
D. Dampak Dirawat Di Rumah Sakit
Pasien mengatakan tidak bisa berkumpul dengan keluarga
E. Interaksi Sosial
Baik
F. Keluarga yang dapat dihubungi
Anak

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Kesan umum/Keadaan umum :
63
 Compos Mentis, sedang
B. Tanda - tanda vital
Suhu tubuh : 36,5 °C Nadi : 90 x/mt
Tekanan darah : 90/60 mmHg Pernafasan : 23 x/mt
Tinggi Badan : 156 cm Berat Badan : 56 kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala dan Rambut
1. Bentuk kepala : Bulat
Tulang kepala : Tidak ada benjolan
Kulit kepala : Bersih
2. Rambut
Penyebaran : Merata
Warna : putih (uban)
Kelainan lain : Tidak ada
3. Wajah
Struktur wajah : Simetris
Warna kulit : Kuning langsat
Kelainan lain : Tidak ada
b. Mata
1. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
2. Kelopak mata/palepebra : Frekuensi reflek berkedip simetris
3. Kornea mata : Jernih
4. Konjungtiva dan sclera : Tidak ada anemia
5. Pupil dan iris : Simetris
6. Ketajaman penglihatan/visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
7. Tekanan bola mata : Simetris
8. Kelainan lain : Tidak ada
c. Hidung
1. Cuping hidung : Normal dan simetris
64
 2. Lubang hidung : Bersih
3. Tulang hidung dan septum nasi : Normal dan simetris
d. Telinga
1. Bentuk telinga :Normal
Ukuran telinga : Sedang
Ketegangan telinga : Elastis
2. Lubang telinga : Normal
3. Ketajaman pendengaran :
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Bibir lembab
2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi bersih
3. Keadaan lidah : Lidah bersih
4. Palatum/langit - langit : Tidak dilakukan pemeriksaan
5. Orifaring : Tidak dilakukan pemeriksaan
f. Leher
1. Posisi trachea : Normal
2. Tiroid : Tidak ada pembesaran
3. Suara : Suara jelas
4. Kelenjar lympe : Tidak ada pembesaran
5. Vena jugularis : Tidak terjadi distensi
6. Denyut nadi karotis : Teraba jelas dan teratur

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Warna payudara dan aerola : Tidak dilakukan pemeriksaan
65
 c. Kelainan - kelainan lain : Tidak ada
d. Axilla dan clavikula : Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

E. Pemeriksaan thirak/dada/tulang punggung

1. Pemeriksaan paru - paru
a. Inspeksi Thorak
1. Bentuk Thorak : Normal
2. Penggunaan otot bantu pernafasan : Diafragma
b. Palpasi
Vokal premitus : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Perkusi
Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi
1. Suara nafas : Vesikuler
2. Suara ucapan : Jelas
3. Suara nafas tambahan: Wheezing
2. Pemeriksaan jantung :
a. Inspeksi dan palpasi :
Tidak dilakukan pemeriksaan
b. Perkusi batas jantung :
 Basic jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pinggang jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Apeks jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : S1 lup
- Bunyi jantung II : S2 dup
- Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
- Bising/murmur : Tidak ada
66
 - Frekuensi denyut jantung : Teraba jelas dan teratur

Masalah keperawatan : Pola nafas tidak efektif b.d. obstruksi

jalan nafas

F. Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
- Bentuk abdomen : Normal
- Benjolan/masa : Tidak ada
- Bayangan pembuluh darah : Tidak ada
2. Auskultasi
- Bising/peristaltik usus : Tidak dilakukan pemeriksaan
3. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada
- benjolan/masa : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada kelainan
- Lien : Tidak ada kelainan
Titik Mc. Berney : Tidak ada kelainan
4. Perkusi
- Suara abdomen : Normal
- Pemeriksaan asites : Tidak ada asites

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

G. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

1. Genetalia
- Pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Meatus uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan lain : Tidak dilakukan pemeriksaan
2. Auskultasi
67
 - Lubang anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kelainan pada anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstermitas)

1. Kesimetrisan otot : Simetris di 4 kuadran
2. Pemeriksaan oedema : Tidak ada oedema
3. Kekakuan otot : Tidak ada kekakuan otot
4. Kelainan pada punggung dan ekstremitas dan kuku :
Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

I. Pemeriksaan Integumen
1. Kebersihan : Kulit bersih
2. Kehangatan : Akral hangat
3. Warna : Kuning langsat
4. Turgor : Baik
5. Tekstur : Baik
6. Kelembaban : Kering
7. Kelainan pada kulit/lesi : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

68
 J. Pemeriksaan Neurologis
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Tanda rangsangan otak (meningeal sign)
Baik nilai GCS(E4V6M5)
3. Pemeriksaan saraf otak (NI - XII)
N1-Olfaktorius : Pasien dapat memejamkan mata dan dapat membedakan bau
N2-Optikus : Pasien dapat melihat dengan jelas
N3-Okulomotoris: Adanya reflek pupil dapat menggerakan bola mata
N4-Trochelaris: Dapat menggerakan mata kebawah dan kedalam
N5-Trigeminus : Pasien dapat mengunyah dan menggerakan rahang
N6-Abdosen: Adanya reflek pupil gerakan bola mata
N7-Facialis: Bisa senyum dan menutup bola mata dengan tahanan
N8-Vestibulococlearis : Pasien dapat mendengar dengan baik
N9-Glosofarigeus : Pasien dapat membedakan rasa manis dan asam
N10-Vagus : Pasien dapat menelan ludah
N11-Acessoris : Pasien dapat menggerakan bahu
N12-Hypoglosus : Pasien dapat menjulurkan lidah
4. Fungsi motorik
Baik
5. Fungsi sensorik
Penglihatan Pendengaran Penciuman Pengecapan Perabaan baik
6. Reflek
a. Reflek fisiologis : Normal
b. Reflek patofisiologis : Tidak ada kelainan reflek patofisiologis

V. Pemeriksaan Status Mental

1. Kondisi emosi/perasaan
Normal
2. Orientasi
Baik
3. Proses pikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)
69
 Pasien dapat mengingat dengan baik dan suka bercerita
4. Motivasi
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
5. Persepsi
Tidak merasa kurang percaya diri dengan lingkungan sekitar
6. Bahasa (pola komunikasi)
Bahasa Indonesia

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

VI. Penatalaksanaan Terapi

D5% + Aminofilin
Azithromycin
Methylprednisolone
Combivent

70
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun Ruangan : Kemuning

No. Data (DO & DS) Masalah Penyebab

1. DS : Pola nafas tidak efektif Obstruksi proksimal
dari bronkus pada
Pasien mengeluh sesak nafas
tahap ekspirasi dan
Pasien mengatakan agak inspirasi
susah bernafas
↓
DO :
Wheezing, sesak nafas
Terdapat sputum
↓
Terdengar wheezing
Tekanan partial
oksigen dialveoli ↓
↓
Penyempitan jalan
nafas
↓
Peningkatan kerja otot
pernafasan
↓
Pola nafas tidak efektif

Kontraksi otot polos

↓
Bronkospasme
DS : ↓
Gangguan pola tidur
Pasien mengatakan sering Penyempitan saluran
2.
merasakan sesak nafas pada paru
malam hari dan batuk-batuk
71
DO : ↓
Tidur kurang lebih hanya 5 Sesak nafas
jam / hari
↓
Gangguan pertukaran
gas
↓
Gangguan pola tidur

72
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi
1. Pola nafas tidak efektif b.d. 04 Desember 2017
obstruksi jalan nafas

Gangguan pola tidur b.d. sesak

2. 04 Desember 2017
nafas

73
 PERENCANAAN
Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun Ruangan : Kemuning

No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Rencana Rasionalisasi

Keperawatan Tindakan
Kriteria Hasil
1. Senin, 04 Pola nafas Setelah dilakukan 1. Posisikan 1. Posisi semi
Desember tidak efektif tindakan pasien untuk fowler
2017 b.d. obstruksi keperawatan memaksimal- membantu
jalan nafas selama 1x24 jam. kan ventilasi pasien
Pola nafas tidak 2. Identifikasi memaksimal-
efektif teratasi. pasien kan ventilasi
Dengan kriteria perlunya sehingga
dipasangkan kebutuhan
hasil :
alat bantu oksigen
- Mendemonstra pernafasan terpenuhi
sikan batuk 3. Lakukan melalui proses
efektif, suara fisioterapi pernafasan.
nafas yang dada bila perlu 2. Alat banttu
bersih, tidak pernafasan
ada sianosis membantu
dan dyspneu organ
(mampu pernafasan
mengeluarkan memenuhi
sputum, kebutuhan
mampu oksigen
bernafas sehingga
dengan mudah, oksigen yang
tidak ada diperlukan
pursed lips) tubuh
- Tanda-Tanda terpenuhi.
Vital dalam 3. Dapat mem-
rentang normal permudah
pasien dalam
mengeluar-kan
sekret yang
sulit dilakukan
secara mandiri.

74
 1. Mengetahui
pentingnya
tidur untuk
Setelah dilakukan pemulihan
tindakan kesehatannya
2. Pasien akan
keperawatan
mudah tidur
selama 1x24 jam,
setelah
gangguan pola tidur melakukan
teratasi. Dengan aktivitas
kriteria hasil : 3. Lingkungan
- Jumlah tidur yang nyaman
1. Jelaskan
dalam batas dapat
pentingnya
normal mengurangi
tidur yang
- Pola tidur, beban pikiran
adekuat
kualitas dalam pasien dan
2. Fasilitas untuk
batas normal cepat tidur
mempertahank
- Perasaan fresh an aktivitas
Gangguan sesudah tidur sebelum tidur
pola tidur b.d. - Mampu (membaca)
sesak nafas mengidentifikasi 3. Ciptakan
2. Senin, 04 -kan hal-hal lingkungan
Desember yang yang nyaman
2017 meningkatkan
tidur

75
 PELAKSANAAN TINDAKAN
Nama Pasien : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 tahun Ruangan : Kemuning

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1. Senin, 04 1. Melakukan 1. TD = 90/60 mmHg
Desember 2017 pemeriksaan TTV T = 36,5 ˚C
R = 23 x/menit
N = 80 x/menit

2. Pasien dalam
posisi semi fowler

2. Mengatur posisi 3. Pasien mengatakan

pasien susah tidur karena
sesak

3. Mengkaji pola tidur 4. Combivent, 5 lpm

selama 15 menit

1. TD = 100/70
mmHg
T = 36,0 ˚C
4. Memberikan R = 20 x/menit
nebulizer N = 80 x/menit

2. Pasien mengikuti
1. Melakukan anjuran yang
pemeriksaan TTV diberikan

Selasa, 05
2. 1. TD = 90/60 mmHg
Desember 2017
2. Mengatur posisi T = 36,2 ˚C
pasien dan R = 20 x/menit
menganjurkan N = 84 x/menit
teknik nafas dalam
dan batuk efektif

76
 2. Pasien mengikuti
anjuran
1. Melakukan
pemeriksaan TTV

3. Memberikan
combivent 5 lpm,
selama 15 menit

2. Membantu pasien
Rabu, 06 latihan teknik nafas
Desember 2017 dalam dan batuk
3. efektif

3. Memberikan
nebulizer

77
b. TB Paru
Pengkajian.

Pasien bernama Tn.B berjenis kelamin laki – laki dengan umur 74 tahun,

berstatus kawin , Tn.B beragama Islam, pekerjaan sebagai petani,Tn.B diagnose

Tuberkulosis Paru.

Riwayat kesehatan klien, Klien masuk rumah sakit dengan keluhan batuk

sudah sekiyar 30 hari dan mengeluarkan sputum, batuk dengan rasa panas di

tenggorokan, kadang Tn. B mengalami sesak napas dan nyeri dada. Pada saat

pengkajian, klien mengeluh sesak napas dan nyeri dada saat batuk. Klien

mengatakan batuk-batuk dan jika batuk klien kesulitan untuk bernapas dan

aktivitasnya terganggu. Klien mengeluh tidak bisa tidur dari kemarin karena

sesak napas dan batuk-batuk dan klien mengatakan susah makan (hanya makan

bubur) dengan frekuensi makan 3 kali sehari (hanya makan 4 sendok setiap waktu

makan).

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit Asma sekitar 5 tahun yang lalu.

Klien sudah masuk Puskesmas sangat sering sampai 7 kali. Dilihat dari riwayat

Tn “B” sebelumnya setelah kami menanyakan kepada istri pasien, ternyata

dikeluarga Tn. B sebelumnya ada yang mengalami TBC, jadi kemungkinan Tn N

terkena virus TBC yang tertular dari adiknya, selain itu kebiasaan yang tidak sehat

yang dilakukan oleh Tn B yaitu setiap hari Tn B selalu menghabiskan rokok

sebanyak lebih dari 2 bungkus perhari sehingga hal itu memperparah kondisi

78
kesehatanya

riwayat alergi.

Hasil observasi dan Pemeriksaan FisikKeadaan umum: klien tampak lemah,

klien tampak lusuh.TB: 168 cm, BB: 53 kg, Tanda-tanda vital:didapatkan hasil

tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernapasan 32 kali/menit, dan

o
suhu 36,5 C.

Pemeriksaan Sistem pernapasanInspeksi : Hidung tampak simetris kiri dan kanan,

tidak terdapat luka atau benjolan pada hidung, tidak terdapat polip, tidak tampak

sekretpada lubang hidung, klien batuk berlendir, sesak, dada tampak simetris kiri

dan kanan, tampak bantuan otot-otot bantu pernapasan, tidak ada kelainan bentuk

dada dan tulang belakang. Hasil palpasi : Pergerakan dada teraba sama kiri

dan kanan, tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan. Hasil Perkusi : Suara

perkusi sonor pada area paru, redup pada area jantung dan pekak pada area

hati. Hasil auskultasi :Terdengar suara napas tambahan: ronchi pada paru kiri

(ICS III). Pemeriksaan Sistem persarafanKesadaran composmentis, GCS 15

(Verbal: 5, Eyes: 4, dan Motorik: 6), tidak terdapat sakit kepala, reaksi pupil

mengecil saat terkena cahaya, tidak terdapat gangguan keseimbangan.

Pemeriksaan Sistem kardiovaskulerKonjungtiva tampak anemis, bibir tidak pucat,

tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 80 kali/menit, tidak ada peningkatan tekanan

vena jugularis.

Pemeriksaan Sistem pencernaan mukosa bibir tampak pucat, bibir agak kering,

gigi tampak kotor, lidah tampak kotor.

Pemeriksaan Sistem perkemihan frekuensi berkemih 5-6 kali/hari, tidak terdapat

79
darah dalam urine, nyeri saat berkemih.

Pemeriksaan Sistem pengindraan pada saat dikaji, sklera tampak putih, mata

simetris kiri dan kanan, terdapat gangguan penglihatan (rabun), penciuman baik,

klien mampu membedakan bau, keadaan telinga bersih, tidak ada benjolan dan

nyeri tekan pada daerah telinga, pendengaran baik, perabaan baik, dapat

merasakan sentuhan dan tekanan.

Pemeriksaan Sistem integumen kulit berwarna sawo matang, tidak

o
terdapat luka dan benjolan, akral teraba dingin, suhu tubuh 36,5 C, turgor kulit

keriput, kuku panjang dan kotor.

Pemeriksaan Sistem muskuloskeletalTidak terdapat kekakuan otot, tidak terdapat

fraktur atau dislokasi pada tulang, kekuatan otot extremitas atas dan bawah

normal. Pemeriksaan Sistem endokrin Tidak terdapat pembesaran kelenjar

tyroid.Pemeriksaan Sistem reproduksi tidak terdapat peradangan pada daerah

genitalia. Pemeriksaan Sistem imun tidak ada alergi, tidak ada penyakit atau obat-

obatan yang dikonsumsi yang dapat menekan sistem imun.

Pola nutrisiKlien mengatakan sebelum sakit selera makannya baik,

biasanya makan nasi 2-3 kali sehari serta tidak ada makanan pantangan. Pada saat

dikaji, klien mengatakan susah makan (hanya makan bubur) dengan frekuensi

makan 2-3 kali sehari (hanya makan 5 sendok setiap waktu makan).Klien

mengatakan sebelum sakit, selain air minum klien biasa minum air putih. Jumlah

minum dalam seharinya 1 Aqua (setara dengan 1200 ml) dan tidak ada minuman

pantangan. Pada saat sakit, klien hanya minum air dengan jumlah yang

tidak menentu.

80
 Pola Eliminasi klien mengatakan sebelum sakit, klien biasanya buang air

kecil di kamar mandi tanpa bantuan. tetapi pada saat sakit ia terpaksa harus

dibantu oleh keluarganya. Frekuensi buang air kecil sebelum sakit adalah 4-5 kali

sehari sedangkan pada saat sakit 4-5 kali sehari. Tidak ada nyeri pada saat

berkemih.Klien mengatakan sebelum sakit, klien biasanya buang air di kamar

mandi tanpa bantuan tetapi pada saat sakit ia terpaksa harus dibantu oleh

keluarganya. Frekuensi buang air besar sebelum sakit adalah 3 hari sekali sehari

sedangkan pada saat sakit brelum pernah. Tidak ada kesulitan saat buang air besar

dengan konsistensi tinja lunak.

Pola Istirahat/tidur klien mengatakan sebelum sakit biasanya tidur siang

selama satu jam (13.00-14.00) dan tidur malam selama 9 jam (22.00-05.00).

Sedangkan pada saat dikaji, Klien mengatakan sulit tidur, tidur tidak nyenyak

serta sering terbangun dan kadang tidak tidur karena batuk.

Pola kebersihan / Personal hygiene klien mengatakan sebelum sakit

biasanya mandi 2 kali sehari, cuci rambut setiap hari, tidak pernah gunting kuku,

dan selalu gosok gigi sebelum makan, sebelum tidur dan setelah makan.

Sedangkan sejak masuk rumah sakit, klien mengatakan tidak pernah mandi, tidak

pernah keramas, jarang gosok gigi dan tidak pernah gunting kuku.

Pola Aktivitas klien mengatakan sebelum sakit, klien biasanya menjaga

cucu di rumah sedangkan pada saat sakit hanya berbaring di tempat tidur karena

merasa lemas.

B. Pemeriksaan Penunjang.

Hasil pemeriksaan Laboratorium

81
PMERIKSAAN HASIL
3
WBC 16,5 x 10 /µL
6
RBG 5.24 x 10 /µL

HGB 13,6 g/dL

HCT 44,1 %

MCV 84,2 fL

MCH 26,0 Pg
3
PLT 523 x 10 /µL

BTA Positif ( + )

Tabel 3.1

Hasil pemeriksaan Laboratorium

PMERIKSAAN HASIL
3
WBC 11,8 x 10 /µL
6
RBG 4.96 x 10 /µL

HGB 12.9 g/dL

HCT 41,8 %

MCV 84,3 fL

MCH 26,0 Pg
3
PLT 429x 10 /µL

Tabel 3.2

82
 Hasil Pemeriksaan rontgen toraks PA
Kesan: KP duplex aktif.

C. Terapi
Terapi medis Ceftriaxone 2 gr/IV/24 jam, Dexametason 1 ampl/IV/12 jam,
Ranitidin 1 ampl/IV/12 jam, Combiven I + pulmicort II nebu, Ambroxol 3 x
sehari/oral, IVFD RL (Intra Vena Flood Drips Ringer Laktat) pada tangan kanan: 20
tetes/menit.

83
D. Klasifikasi Data
Tabel 3.3. Klasifikasi data pada Tn. B dengan TuberkulosisParu

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan batuk- 1. Klien tampak lemah
batuk. 2. Klien tampak lusuh.
2. Klien mengeluh tidak bisa 3. TB: 158 cm, BB: 53 kg,
tidur dari kemarin karena 4. Berat badan ideal = 61,2 kg
sesak napas dan batuk- 5. Tekanan darah 120/60 mmHg,
batuk nadi 80 kali/menit, pernapasan 32
3. Klien mengatakan susah o
makan (hanya makan kali/menit, dan suhu 36,5 C.
bubur) dengan frekuensi 6. Klien tampak batuk berlendir.
makan 3 kali sehari (hanya 7. Klien tampak sesak.
makan 4 sendok setiap 8. Terdengar suara napas tambahan:
waktu makan). ronchi pada paru kiri (ICS III)
4. Klien mengatakan tidak 9. Konjungtiva tampak anemis
pernah mandi, tidak pernah 10. Mukosa bibir tampak kemerahan
keramas, jarang gosok gigi 11. Bibir agak kering
dan tidak pernah gunting 12. Gigi tampak kotor
kuku. 13. Lidah tampak kotor
14. Terdapat rasa mual saat makan.
15. Kuku panjang dan kotor.
3
16. WBC: 16.5 x 10 /µL
3
17. WBC: 11.8 x 10 /µL

84
 18. HGB: 13,6 g/dL
19. HGB: 12,9 g/dL

Analisa Data

Tabel 3.4. Analisa Data Pada Tn. B Dengan Tuberkulosis Paru

No Data Etiologi Masalah

1 2 3 4

1 Ds: Klien mengatakan Proses peradangan pada Bersihan

batuk-batuk. jaringan paru
Do: jalan
a. Pernapasan: 32 kali/ Mekanisme pertahanan
menit. tubuh terhadap adanya napas
b. Klien tampak batuk mikroorganisme
berlendir. tidak
c. Klien tampak sesak. Peningkatan produksi
d. Terdengar suara mukus di jalan napas efektif
napas tambahan:
ronchi pada paru kiri Penumpukan sputum pada
(ICS III) jalan napas
3
WBC: 16.5 x 10
/µL WBC: 11.8 x Bersihan jalan napas tidak
3
10 /µL
efektif

2 Ds: Klien mengeluh Proses penyakit Gangguan

tidak bisa tidur dari
kemarin karena sesak pola tidur
napas dan batuk-batuk Adanya peningkatan
Do: frekuensi pernapasan,
a. Klien tampak lemah penumpukan sputum dan
b. TD : 120/60 mmHg. batuk
c. Konjungtiva tampak
anemis. Merangsang SSO
d. HGB: 13,6 g/dL
e. HGB: 12,9 g/dL Peningkatan aktivitas
f. Pernapasan: 32 kali/ RAS untuk mengaktifkan
menit kerja organ

85
86
 g. Klien tampak batuk
berlendir. Aktifitas REM menurun

Klien terjaga Gangguan

pola tidur

3 Ds: Klien mengatakan Invasi Mycobacterium Perubahan

susah makan (hanya Tuberculosis dalam tubuh
makan bubur) dengan nutrisi
frekuensi makan 3 kali Meningkatkan aktifitas
sehari (hanya makan 4 seluler + ketidakmampuan kurang
sendok setiap waktu dalam oral hygiene
makan). dari
Do: Peningkatan metabolisme
a. Klien tampak lemah dalam tubuh + nafsu kebutuhan
b. TB: 168 cm, BB: 53 makan menurun
kg tubuh
c. BBI: 61,2 kg Pemecahan karbohidrat,
d. Bibir agak kering lemak, dan protein
e. Terdapat rasa mual menurun + intake tidak
saat makan. adekuat
f. Lidah tampak kotor
3
g. WBC: 16.5 x 10 /µL BB menurun Perubahan
3
h. WBC: 11.8 x 10 /µL
nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

4 Ds: Klien mengatakan Proses penyakit Defisit

tidak pernah mandi,
tidak pernah keramas, Asupan nutrisi yang tidak perawatan
jarang gosok gigi dan adekuat
tidak pernah gunting diri
kuku. Kelemahan umum
Do:
a. Gigi tampak kotor Penurunan kemampuan
b. Kuku panjang dan dalam merawat diri
kotor
c. Klien tampak lusuh. Defisit perawatan diri
E. Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

yang ditandai dengan:

a. Ds: Klien mengatakan batuk-batuk

b. Do: Pernapasan 32 kali/menit, klien tampak batuk berlendir, klien tampak

sesak, terdengar suara napas tambahan: ronchi pada paru kiri (ICS III),

3 3
WBC: 16.5 x 10 /µL, WBC: 11.8 x 10 /µL

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai

dengan:

a. DS: Klien mengeluh tidak bisa tidur dari kemarin karena sesak napas dan

batuk-batuk

b. DO: Klien tampak lemah, TD: 120/60 mmHg, konjungtiva tampak

anemis, HGB: 13,6 g/dL, HGB: 12,9 g/dL, pernapasan: 32 kali/ menit,

klien tampak batuk berlendir.

3. .Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake

tidak adekuat, peningkatan metabolisme di dalam tubuh yang ditandai

dengan: a. DS: Klien mengatakan susah makan (hanya makan bubur)

dengan frekuensi makan 3 kali sehari (hanya makan 4 sendok setiap

waktu

makan)
 b. DO: Klien tampak lemah, TB: 168 cm, BB 53 kg, BBI: 61,2 kg, bibir agak

kering, terdapat rasa mual saat makan, lidah tampak kotor, WBC: 16.5 x
3 3
10 /µL, WBC: 11.8 x 10 /µL

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kemampuan dalam

merawat diri yang ditandai dengan:

a. DS: Klien mengatakan tidak pernah mandi, tidak pernah keramas,

jarang gosok gigi dan tidak pernah gunting kuku.

b. DO:Gigi tampak kotor, kuku panjang dan kotor serta klien tampak lusuh.
F. Intervensi Keperawatan

Tabel 3.5 Intervensi Keperawatan Pada Tn. B

N Intervensi
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan/KH Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Bersihan jalan napas Setelah 1. Kaji fungsi respirasi 1. Adanya perubahan fungsi respirasi
tidakefektif berhubungan dilakukan misalnya suara napas, dan penggunaan obat tambahan
dengan penumpukan intervensi jumlah, irama dan menandakan kondisi penyakit yang
sekret yang ditandai selama 1 x 24 kedalaman serta penggunaan masih harus mendapatkan
dengan: jam, bersihan otot napas tambahan. penanganan penuh.
jalan napas 2. Atur posisi tidur semi atau 2. Posisi semi / high fowler memberikan
c. Ds: Klien
menjadi efektif. high fowler. Bantu klien kesempatan paru-paru berkembang
mengatakan batuk-
Kriteria hasil : untuk berlatih batuk secara secara maksimal. Batuk efektif
batuk 1) Batuk efektif. mempermudah ekspektorasi mukus.
d. Do: Pernapasan 32 berkurang/ 3. Berikan minum kurang lebih 3. Air hangat akan mempermudah
kali/menit, klien hilang 2.500 ml/hari, anjurkan mengencerkan sekret melalui proses
tampak batuk 2) Sekret untuk diberikan dalam konduksi.
berlendir, klien berkurang kondisi hangat jika tidak ada
tampak sesak, 3) Suara napas kontraindikasi.
terdengar suara napas paru 4. Ajarkan klien cara batuk 4. Batuk efektif akan membantu
tambahan: ronchi vesikuler. efektif. mengeluarkan sekret.
pada paru kiri (ICS 5. Berikan oksigen tambahan 5. Meningkatkan kadar tekanan parsial
III), WBC: 16.5 x sesuai indikasi. oksigen dan saturasi oksigen dalam
3 darah.
10 /µL, WBC:
11.8 6. Berikan pengobatan bronko- 6. Pengobatan berfungsi untuk memper-
dilator, kortikosteroid dan lebar saluran udara, mempertebal
1 2 3 4 5
 3
x 10 /µL agen mukolitik sesuai indikasi. dinding saluran udara (bronkus), dan
mengencerkan sekret.
2 Gangguan pola tidur Setelah 1. Kaji pola, waktu dan faktor 1. Untuk mengidentifikasi masalah dan
berhubungan dengan dilakukan penyebab kesulitan tidur. membantu pilihan intervensi.
proses penyakit yang intervensi 2. Berikan posisi yang nyaman 2. Posisi yang nyaman akan membuat
ditandai dengan: selama 1 x 24 bagi klien. klien menjadi lebih tenang.
a. DS: Klien mengeluh jam, gangguan 3. Ciptakan lingkungan yang 3. Lingkungan sangat mendukung
tidak bisa tidur dari pola tidur tenang misalnya dengan kenyamanan klien.
kemarin karena sesak teratasi. membatasi pengunjung.
napas dan batuk-batuk Kriteria hasil : 4. Anjurkan klien untuk 4. Spiritual akan membantu
b. DO: Klien tampak 1) TD dalam melakukan aktivitas menenangkan jiwa klien.
lemah, TD: 120/60 batas sederhana sebelum tidur
mmHg, konjungtiva normal. misalnya membaca kitab
tampak anemis, HGB: 2) Konjungtiva suci, mengaji, atau sholat
13,6 g/dL, HGB: 12,9 tidak anemis (berdoa).
g/dL, pernapasan: 32 3) Tidak ada
kali/ menit, klien kelemahan
tampak batuk 4) Tidur
berlendir. menjadi
adekuat.
3 Perubahan nutrisi kurang Setelah 1. Kaji kebutuhan intake klien 1. Memberikan gambaran jumlah
dari kebutuhan tubuh dilakukan intake, jenis makanan dan minuman
berhubungan dengan tindakan yang dibutuhkan
intake tidak adekuat, keperawatan 2. Timbang BB tiap hari 2. Peningkatan BB sebagai indikator
peningkatan metabolisme selama 1 x 24 perbaikan status gizi klien
di dalam tubuh yang jam, kebutuhan 3. Berikan porsi makan sedikit 3. Memberikan toleransi nutrisi yang
ditandai dengan: nutrisi tapi sering. adekuat
1 2 3 4 5
DS: terpenuhi. 4. Anjurkan makan makanan 7. Makanan dalam kondisi hangat akan
 - Klien mengatakan Kriteria hasil: dalam kondisi hangat. mengurangi mual.
susah makan (hanya a.Porsi makan 5. Lakukan perawatan oral 8. Perawatan oral hygiene akan
makan bubur) dengan dihabiskan. hygiene. meningkatkan nafsu makan klien
frekuensi makan 3 kali b. BB 6. Kolaborasi pemberian diit 9. Untuk menentukan nutrisi yang tepat
sehari (hanya makan 4 meningkat. dengan ahli gizi. bagi klien,
sendok setiap waktu Keadaan klien
makan) membaik.
DO:
- Klien tampak lemah,
TB: 168 cm, BB 53 kg,
BBI: 61,2 kg, bibir agak
kering, terdapat rasa
mual saat makan, lidah
tampak kotor, WBC:
3
16.5 x 10 /µL, WBC:
3
11.8 x 10 /µL
4 Defisit perawatan diri Setelah 1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Mengidentifikasi intervensi yang
berhubungan dengan dilakukan melakukan perawatan diri. akan dilaksanakan.
penurunan kemampuan tindakan 2. Jelaskan kepada klien dan 2. Meningkatkan pemahaman klien
dalam merawat diri yang keperawatan keluarga tentang pentingnya dan keluarga.
ditandai dengan: selama 1 x 24 perawatan diri.
c. DS: Klien jam, perawatan 3. Lakukan perawatan diri klien 3. Memenuhi perawatan diri klien.
mengatakan tidak diri terpenuhi. (mandi, gunting kuku,
pernah mandi, tidak Kriteria hasil: keramas dan oral hygiene). 4. Keterlibatan keluarga akan
pernah keramas, 1) Gigi tampak 4. Libatkan keluarga dalam menjadikan keluarga mandiri dalam
jarang gosok gigi dan bersih. melakukan perawatan diri merawat klien
1 2 3 4 5
tidak pernah gunting 2) Kuku klien.
kuku. tampak
 d. DO: Gigi tampak bersih dan
kotor, kuku panjang pendek.
dan kotor serta klien 3) Badan bersih
tampak lusuh. dan wangi.

G. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6 Implementasi Dan Evaluasi pada Tn. B

No Hari/tang
Jam Implementasi Evaluasi
DX gal
1 2 3 4 5
1 Kamis 11:00 1. Mengkaji suara napas dengan melakukan auskultasi Kamis 05 Juli 2018 pukul 13:00
05 Juli menggunakan stetoskop dan didengarkan pada area dada S : Klien mengatakan masih batuk
2019 dan punggung, menghitung frekuensi pernapasan berlendir tetapi darahnya sudah
dengan melihat jumlah inspirasi dan ekspirasi, serta berkurang.
mengobservasi penggunaan otot napas tambahan dengan O : Klien batuk berlendir, terdengar
cara inspeksi. suara napas tambahan: ronchi
11:05 2. Mengatur posisi tidur dengan memberikan posisi pada paru kiri (ICS III), RR: 30
semifowler (posisi setengah duduk). kali/menit.
11:10 3. Memberikan klien minum air hangat sebanyak setengah A : Bersihan jalan nafas tidak
gelas untuk mengencerkan sputum yang menumpuk di teratasi
jalan napasnya. P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,5 dan
11:15 4. Mengajarkan dan mendemonstrasikan batuk efektif 6.
dengan cara menarik napas dalam melalui hidung dan
menghembuskan perlahan melalui mulut, diulang
selama tiga kali kemudian ketika menarik napas yang

ketiga kalinya lalu batuk secara spontan.

11:20 5. Memberikan oksigen tambahan sebanyak 2 liter dengan
menggunakan kanula nasal.
11:25 6. Memberikan pengobatan sesuai indikasi, dimana klien
diberikan codein 1 tablet dan ambroxol 1 tablet.
2 Kamis 05 15:00 1. Mengkaji pola tidur klien dengan menanyakan jam Kamis 05 Juli 2018 pukul 15:30
Juli 2018 tidur, jam bangun tidur serta kesulitan tidur atau S : Klien mengatakan sulit tidur dan
seringnya terbangun di malam hari. sering terbangun karena batuk.
15:05 2. Memberikan posisi terlentang dan setengah duduk (semi O: Klien tampak lemah, TD 120/60
fowler) dengan cara memberikan sanggahan bantal pada mmHg, konjungtiva tampak
kepala sampai pundak. anemis, nilai HGB: 13,6 g/dL.
15:10 3. Menciptakan lingkungan yang tenang dengan cara A: gangguan pola tidur teratasi.
membatasi jumlah pengunjung dan penjaga yang P: intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan.
diperbolehkan hanya 1 orang.
15:15 4. Menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas
sederhana sebelum tidur misalnya membaca kitab suci,
mengaji, atau sholat (berdoa).
3. Kamis 15:20 1. Menimbang berat badan klien dengan menggunakan Kamis 05 Juli 2018 pukul 15:30
05 Juli timbangan berat badan (neraca). S: Merasa enak saat makan.
2018 15:25 2. Mengkaji makanan yang disukai dan tidak disukai oleh O : Makanan dihabiskan setengah
klien dengan cara menanyakan hal-hal tersebut pada porsi, BB: 53 kg.
klien dan memberikan pilihan makanan yang baik A : Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh tidak teratasi
1 2 3 4 5
dikonsumsi oleh klien. P : Intervensi 1,2,3,4,5 dilanjutkan
15:30 3. Memberikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering.
Dengan cara memberikan makanan secara kontinyu
dalam porsi yang bisa diterima klien.

15:35 4. Menganjurkan makan makanan dalam kondisi hangat.

15:40 5. Memberikan diit nutrisi sesuai indikasi yaitu makanan
tinggi kalori dan tinggi protein seperti ikan, daging, telur
dan lain sebagainya.
4. Kamis 05 16:30 1. Mengkaji kemampuan klien dalam melakukan Kamis 05 Juli 2018 pukul 17.45
Juli 2018 perawatan diri dan hasilnya klien tidak mampu S : Klien mengatakan segar setelah
melakukan perawatan diri karena tangannya diinfus, dimandikan (waslap) dan gosok
namun keluarga mengatakan akan selalu membantu gigi.
memandikan klien. O : Klien tampak segar, bersih dan
16:35 2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga tentang harum.
pentingnya perawatan diri. A: Defisit perawatan diri teratasi.
16:40 3. Memandikan klien dengan menggunakan tisu basah P: Intervensi dipertahankan.
secara hati-hati dan selalu memantau pernapasannya.
16:45 4. Melakukan perawatan kuku (potong kuku dan
bersihkan) dengan cara merendam tangan di air hangat
kemudian kuku dipotong dan dibersihkan.
16:50 5. Membantu klien dalam menggosok gigi dengan
menggunakan sikat dan pasta gigi.
16:55 6. Melibatkan keluarga dalam melakukan perawatan diri
klien.

59
H. Catatan Perkembangan

Tabel 3.7. Catatan Perkembangan

No
Hari/tanggal/jam Catatan Perkembangan Paraf
DX
1 2 3 4
I Jumat Jumat 06Juli 2018 pukul 09:00
06 Juli 2019 S:
Klien mengatakan masih batuk berlendir tetapi darahnya sudah
berkurang.
O:
Klien batuk berlendir, terdengar suara napas tambahan: ronchi
pada paru kiri (ICS III), RR: 30 kali/menit.
A : Bersihan jalan nafas belum efektif
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 5 dan 6.
1. Mengkaji suara napas dengan melakukan auskultasi
menggunakan stetoskop dan didengarkan pada area dada dan
punggung, menghitung frekuensi pernapasan dengan melihat
jumlah inspirasi dan ekspirasi, serta mengobservasi
penggunaan otot napas tambahan dengan cara inspeksi.
2. Mengatur posisi tidur dengan memberikan posisi semifowler
(posisi setengah duduk).
3. Memberikan klien minum air hangat sebanyak setengah
gelas untuk mengencerkan sputum yang menumpuk di jalan
napasnya.
5 Mengobservasi keadaan oksigen tambahan yang diberikan
kepada klien.
6. Memberikan pengobatan sesuai indikasi, dimana klien

diberikan

1 2 3 4
codein 1 tablet dan ambroxol 1 tablet.
II Jumat Jumat 06 Juli 2018 Pukul 09:30
06 Juli 2018 S:
Klien mengatakan sulit tidur dan sering terbangun karena batuk.
O: Klien tampak lemah, TD 120/60 mmHg, konjungtiva tampak
anemis, nilai HGB: 10,9 g/dL.
A: Gangguan pola tidur tidak teratasi.
P: Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan.
1. Mengkaji pola tidur klien dengan menanyakan jam tidur, jam
bangun tidur serta kesulitan tidur atau seringnya terbangun di
malam hari.
2. Memberikan posisi terlentang dan setengah duduk (semi
fowler) dengan cara memberikan sanggahan bantal pada
kepala sampai pundak.
3. Menciptakan lingkungan yang tenang dengan cara
membatasi jumlah pengunjung dan penjaga yang
diperbolehkan hanya 1 orang.

III Jumat Jumat 06 Juli 2018 Pukul 08:30

06 Juli 2018 S:
Klien mengatakan nafsu makannya meningkat dan sudah merasa
enak saat makan.
O:
Makanan dihabiskan setengah porsi, BB: 53 kg.
A : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak
teratasi.

P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan 5.

1. Menimbang berat badan klien dengan menggunakan
timbangan
1 2 3 4
2. berat badan (neraca).
3 Memberikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
dengan cara memberikan makanan secara kontinyu dalam
porsi yang bisa diterima klien.
4. Menganjurkan makan makanan dalam kondisi hangat.
5. Memberikan diit nutrisi sesuai indikasi yaitu makanan tinggi
kalori dan tinggi protein seperti ikan, daging, telur dan lain
sebagainya
I Sabtu Sabtu 07 Juli 2018 pukul 08:00
07 Juli 2018 S:
Klien mengatakan masih batuk berlendir
O:
Klien batuk berlendir, terdengar suara napas tambahan: ronchi
pada paru kiri (ICS III), RR: 30 kali/menit.
A : Bersihan jalan nafas tidak efektif tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 5 dan 6.
1. Mengkaji suara napas dengan melakukan auskultasi
menggunakan stetoskop dan didengarkan pada area dada dan
punggung, menghitung frekuensi pernapasan dengan melihat
jumlah inspirasi dan ekspirasi, serta mengobservasi
penggunaan otot napas tambahan dengan cara inspeksi.
2. Mengatur posisi tidur dengan memberikan posisi semifowler
(posisi setengah duduk).
3 Memberikan klien minum air hangat sebanyak setengah
 gelas untuk mengencerkan sputum yang menumpuk di jalan
napasnya.
5 Mengobservasi keadaan oksigen tambahan yang diberikan
kepada klien. (jam
1 2 3 4
6. Memberikan pengobatan sesuai indikasi, dimana klien diberikan
codein 1 tablet dan ambroxol 1 tablet.
II Sabtu Sabtu 07 Juli 2018 Pukul 11:00
07 Juli 2018 S:
Klien mengatakan masih sulit tidur dan sering terbangun karena
batuk.
O:
Klien tampak lemah, TD 120/60 mmHg, konjungtiva tampak
anemis, nilai HGB: 10,9 g/dL.
A: Gangguan pola tidur tidak teratasi.
P: Intervensi 1,2 dan 3 dilanjutkan.
1. Mengkaji pola tidur klien dengan menanyakan jam tidur, jam
bangun tidur serta kesulitan tidur atau seringnya terbangun di
malam hari.
2. Memberikan posisi terlentang dan setengah duduk (semi
fowler) dengan cara memberikan sanggahan bantal pada
kepala sampai pundak.
3. Menciptakan lingkungan yang tenang dengan cara
membatasi jumlah pengunjung dan penjaga yang
diperbolehkan hanya 1 orang.

III Sabtu Sabtu 07 Juli 2018 pukul 08:30

07 Juli 2018 S:
Klien mengatakan nafsu makannya meningkat dan sudah merasa
 enak saat makan.
O : Makanan yang disediakan dihabiskan, BB: 53 kg.
A : Gangguan Pemenuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
Tidak teratasi

1 2 3 4
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan 5.
1. Menimbang berat badan klien dengan menggunakan
timbangan berat badan (neraca).
3 Memberikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
dengan cara memberikanmakanan secara kontinyu dalam
porsi yang bisa diterima klien
4 Menganjurkan makan makanan dalam kondisi hangat
5 Memberikan diit nutrisi sesuai indikasi yaitu makanan tinggi
kalori dan tinggi protein seperti ikan, daging, telur dan lain
sebagainya
I Minggu Minggu 08 Juli 2018 pukul 08:30
08 Juli 2018 S:
Klien mengatakan masih batuk berlendir tetapi sudah tidak ada
darah.
O:
Klien batuk berlendir, terdengar suara napas tambahan: ronchi
pada paru kiri (ICS III) berkurang, RR: 24 kali/menit.
A : Bersihan Jalan nafas Tidak Efektif tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3 dan6.
1. Mengkaji suara napas dengan melakukan auskultasi
menggunakan stetoskop dan didengarkan pada area dada dan
punggung, menghitung frekuensi pernapasan dengan melihat
jumlah inspirasi dan ekspirasi, serta mengobservasi
 penggunaan otot napas tambahan dengan cara inspeksi
3 Memberikan klien minum air hangat sebanyak setengah
gelas untuk mengencerkan sputum yang menumpuk di jalan
napasnya.
7. Memberikan pengobatan sesuai indikasi, dimana klien
diberikan codein 1 tabletdan ambroxol 1 tablet.

1 2 3 4
II Minggu Minggu 08 Juli 2018 Pukul 11:00
08 Juli 2018 S:
Klien mengatakan tidur sudah lebih baik dan batuk berkurang.
O:
Klien tampak lemah, TD 120/80 mmHg, konjungtiva tampak
anemis
A: Gangguan Pola Tidur teratasi.
P: Intervensi dipertahankan
III Minggu Minggu 08 Juli 2018 pukul 07:45
08 Juli 2018 S:
Klien mengatakan nafsu makannya meningkat dan sudah merasa
enak saat makan.
O:
Makanan yang disediakan dihabiskan, BB: 54 kg.
A : Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Tidak
Teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan 5.
1. Menimbang berat badan klien dengan menggunakan
timbangan berat badan (neraca).
3 Memberikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
dengan cara memberikan makanan secara kontinyu dalam
 porsi yang bisa diterima klien
4 Menganjurkan makan makanan dalam kondisi hangat
5 Memberikan diit nutrisi sesuai indikasi yaitu makanan tinggi
kalori dan tinggi protein seperti ikan, daging, telur dan lain
sebagainya.
I Senin Senin 09 Juli 2018 pukul 08:00
09 Juli 2018 S:
Klien mengatakan batuknya sudah jarang dirasakan.

1 2 3 4
O:
Terdengar suara napas tambahan: ronchi pada paru kiri (ICS III)
berkurang, RR: 24 kali/menit.
A : Bersihan Jalan nafas teratasi
P : Intervensi Dipertahankan
II Senin Senin 09 Juli 2018 pukul 08 :05
09 Juli 2018 S:
Klien mengatakan nafsu makannya meningkat dan sudah merasa
enak saat makan.
O:
Makanan yang disediakan dihabiskan, BB: 55 kg.
A : Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Tidak
Teratasi.
P : Lanjutkan intervensi 1,3,4 dan 5.
1. Menimbang berat badan klien dengan menggunakan
timbangan berat badan (neraca).
3 Memberikan makanan dengan porsi sedikit tapi sering
dengan cara memberikan makanan secara kontinyu dalam
porsi yang bisa diterima klien
4 Menganjurkan makan makanan dalam kondisi hangat
5 Memberikan diit nutrisi sesuai indikasi yaitu makanan tinggi
kalori dan tinggi protein seperti ikan, daging, telur dan lain
sebagainya
 4. SISTEM PERSYARAFAN
a. Meningitis
Kasus
Tn.A (30) datang ke RS. Kota Mataram diantar keluarga dengan keluhan sakit kepala
(pada bagian frontal), demam tinggi sejak satu minggu yang lalu . Istri klien juga
mengatakan suaminya juga sering mengeluh sulit tidur ketika hendak tidur. Hal ini
membuat klien terlihat lemah dan juga lemas .
Dari hasil pemeriksaan fisik, Ekstrimitas teraba dingindan terdapat benjolan pada
leher bagian dextra TD: 150/80 S: 37,90C , N : 60x/mnt RR: 28x/mnt.Pada hasil CT
scan menunjukan terdapat edema kepala pada bagian parietal. Setelah dilakukan
pemeriksaan darah lengkap dan juga lumbal pungsi, dokter menyatakan bahwa pasien
mengalami Meningitis
Terapi yang diberikan pasien dirumah sakit antara lain:
- Diazepam IV; 0,2-0,5 mgkgBB/dosis,
- Amfisilin 150-200 mg/kgBB/24 jam,
- Parasetamol 10 mg/kgBB/dosis.
- Oksigen 5 liter (canul nasal)
- RL 500 ml (20tpm)

A. Pengkajian

3. Pengkajian Keperawatan
Nama Perawat : Yulia Tri Kresnawati
Tanggal Pengkajian : 15 April 2020
Jam Pengkajian : 08.00 WIB
1. Biodata
 Pasien
Nama : Tn.D
Umur : 30tahun
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Menikah

68
 Alamat : Pajang, Mataram
Tanggal Masuk RS : 15 April 2020
Jam MRS : 08.00 WIB
Diagnosa Medis : Meningitis

 Penanggung
Nama : Ny. W
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Pajang, Mataram
Hubungan dengan : Istri klien

2. Keluhan Utama :
Tn.D mengatakan merasa nyeri dibagian kepala
3. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan bahwa sudah satu minggu mengalami nyeri dibagian
kepala, Klien juga sudah demam selama satu minggu. Sebelumnya klien
sudah minum obat untuk menurunkan demamnya tapi demamnya tidak mau
turun. Suhu klien saat diperiksa 38.90C. istri klien juga mengatakan bahwa
klien sering mengeluh sulit tidur karena nyeri yang sering ia rasakan. Istri
klien mengatakan bahwa di bagian leher kiri klien terdapat benjolan yang
sudah lama (± 1 bulan) awalnya klien merasa biasa saja dengan benjolannya,
namun lama kelamaan klien merasa risih dengan benjolannya. Dari ahri ke
hari menjolan tersebut semankin membesar. Ukuran benjolan ± 4 cm .
akhirnya klien dibawa ke rumah sakit untuk melakukan pemeriksaan. Klien
masuk di bangsal Melati dan mendapat terapi RL 500 ml (20 tpm)
b. Riwayat Penyakit Dahulu :

69
 Istri klien mengatakan bahwa sewaktu berumur 28 tahun, klien pernah
mengalami Herpes Zoster selama satu minggu , dan sempat dirawat di rumah
sakit. Namun penyakitnya sudah sembuh
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Istri klien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak ada yang
mengalami hal seperti Tn.D

70
 4. Genogram

Keterangan :

Pria wanita Pasien yang teridentifikasi Meninggal

Menikah Anak kandung Tinggal serumah

71
5. Basic Promoting Phisiology of Health
1. Aktivitas dan latihan : Sebelum sakit Tn.D mengatakan untuk aktivitasnya
dapat dilakukan dengan baik dan secara mandiri namun sejak ia masuk rumah
sakit aktivitasnya dibantu oleh keluarga karena tubuh klien yang lemas.Pada
saat dikaji pasien terlihat malaise
Tabel : Aktivitas klien selama di rumah sakit
No Jenis Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan 

2 Minum 1.

4 Toileting 2.

5 Berpakaian 3.

6 Berpindah 4.

Keterangan :
0 : Dilakukan secara mandiri
1: Dilakukan dengan bantuan alat
2: dilakukan dengan bantuan keluarga
3: Dilakukan dengan bantu alat dan keluarga
4: Total ketergantungan

2. Tidur dan Istirahat : Sebelum sakit Tn.D mengatakan bahwa ia biasanya tidur
siang ± 30 menit – 1 jam , sementara untuk istirahat malam ± 5-6 jam. Nn.H
mengatakan tidak ada gangguan ketika hendak istirahat. Namun sejak dirawat
di rumah sakit ia mengatakan sulit tidur karena merasa nyeri, sehingga pada
siang hari pasien terlihat lemas. Keluarga klien mengatakan suaminya sulit
tidur ketika hendak tidur. Konjungtiva pucat

3. Kenyamanan dan Nyeri: Klien mengatatakan bahwa mengalami nyeri di

bagian kepala (frontalis)
P : Nn.H mengatakan nyerinya muncul sejak dua minggu
Q : Kualitas nyeri klien tajam seperti ditusuk tusuk

72
 R : Nyeri dirasakan di area kepala bagian frontalis
S : Skala nyeri 8 (antara 1-10)
T : Nyeri muncul secara tiba-tiba dengan durasi ± 30 detik

4. Nutrisi : Sebelum sakit Tn.D mengatakan untuk makan, ia makan 3 kali sehari
dengan teratur. Makanan yang biasa dimakan yaitu: nasi, sayur dan juga
daging. Makanan favorit klien yaitu kerupuk dan juga gorengan. Selama sakit
klien kurang nafsu makan sehingga klien terlihat kurang bersemangat.
Meskipun begitu, klien bisa menghabiskan ½ porsi makan yang diberikan tim
gizi. Pemeriksaan status gizi berdasarkan antropometri A= BB: 70 kg, TB: 171
cm, IMT: 23 %, B, Leukosit 15.000 103/ul, lemah otot.

5. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa : Nn.H mengatakan bahwa sebelum sakit ia
mengkonsumsi air 3-4 gelas sedang per hari ( ± 1000-1200 ml ) dengan jenis
minuman yaitu air putih. Sejak dirumah sakit klien hanya minum 3 gelas air
sehari (± 1200 ml) Turgor kulit baik dan terpasang cairan infus jenis RL 500 ml
(20 tpm)

6. Oksigenasi : Klien mengatakan tidak ada masalah berkaitan dengan pernapasan

namun sejak sakit klien terkadang sesak napas jika melakukan aktivitas berat
seperti berlari atau menaiki tangga. RR klien meningkat pada saat dikaji
(28x/mnt). Klien terpasang oksigen 5 liter menggunakan canul nasal

7. Eliminasi Bowel : Nn.H mengatakan bahwa sebelum sakit BAB-nya lancar,

± 1 kali sehari. Nn.H juga mengatakan tidak mengalami masalah saat BAB
seperti diare maupun konstipasi. Namun sejak sakit klien mengatakan agak sulit
BAB dan kadang sampai 2 hari sekali BAB

8. Eliminasi Urin : Sebelum sakit, klien mengatakan tidak mengalami masalah

pada saat BAK. Nn.H mengatakan ia BAK ± 4-5 kali dalam sehari. Selama di
rumah sakit klien juga tidak mengeluhkan mengenai masalah BAK. Pada saat
dikaji pasien terpasang kateter

73
 9. Sensori, Persepsi dan Kognitif : Klien mengatakan untuk masalah sensori dan
persepsi tidak terdapat gangguan. Namun pada penglihatan klien agak menurun
karena klien merasa nyeri jika membuka mata

6. Pemeriksaan Fisik
c. Keadaan umum :
Kesadaran : Apatis
GCS : E= 3V= 5 M= 6 (Total 14 )
Vital Sign : TD : 150/80 mmHg
Nadi : Frekuensi : 60 x/mnt
Irama : Reguler
Kekuatan : lemah
Respirasi : Frekuensi : 28 x/mnt
Irama : Irreguler

Suhu : C

d. Kepala :
Kulit kepala : Bentuk kepala mesosepalus, terdapat pembengkakan di daerah
parietal
Rambut : Warna rambut hitam merata, rambut sedikit rontok

Muka : Bentuknya simetris, tidak ada kelainan bentuk wajah.

Mata : Konjungtiva anemis, sclera normal, pupil isokor, palpebra normal

Hidung : Bentuk simetris, tidak ada septum deviasi, tidak terdapat polip.

Keadaan hidung bersih

Mulut : Keadaan mulut bersih, tidak ada karies gigi ataupun gigi yang
tanggal

Telinga : Simetris, tidak ada serumen dan luka

e. Leher : bentuk tidak simetris krena terdapat pembesaran kelenjar limfe

bagian dekstra

74
f. Dada : bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran liver atau splenomegali
a) Pulmo : Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan ataupun bekas luka.
Palpasi : fremitus taktil tidak seirama seirama
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : trakelal
b) Cor: Inspeksi : Tidak terdapat pembengkakan, bekas luka.
Palpasi : ictus cordis : ICS V midclavicle sinistra
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : S1, S2 tunggal
g. Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, tidak terdapat lesi
atau namun terdapat splenomegali pada abdomen kuadran III
Palpasi : Tidak terdapat asites, terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi timpani dan redup pada kuadran III
Auskultasi : Peristaltic usus 12x/mnt
h. Genetalia : Keadaan bersih, tidak terdapat inflamasi.
i. Rectum :Terdapat hemoroid grade II
j. Ektremitas : 4 4
44

6. Tidak ada gerakan

7. Gerakan pasien terbatas dan hanya bisa melakukan gerakan kontraksi seperti
menggerakan jari
8. Gerakan pasien hanya dapat mengeser tangan ke kanan da ke kiri, namun tidak
dapat melakukan gerakan grafitasi
9. Pasien hanya dapat melakukan gerakan grafitasi
10. Pasien dapat melakukan gerakan grafitasi namun bila diberikan tekanan kekuatan
pasien terasa lemah
11. Kekuatan pasien sama dengan kekuatan pemeriksa

7. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :

75
 Psikologis :Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah : Ia merasa cemas
karena megalami penyakit ini. Ia takut jika hidupnya tidak panjang siapa yang akan
mengurus keluarganya.

Sosial :keluarga klien mengatakan klien sering mengikuti aktivitas di lingkungan

tempat tinggalnya. Klien juga dikenal sebagai orang yang ramah di lingkungannya

Budaya :Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa .Dari budaya yang dianutnya
tidak ada yang merugikan terutama bagi kesehatannya

Spiritual :Aktivitas Ibadah sehari-hari klien yaitu sholat 5 waktu.

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 November 2015 , Jam: 14.00
Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi Hasil
Haemoglobin P 9 g/gL g/dL 12-16 TN
Leukosit H 13,5 103/ul 4-10/ul TN
Hematokrit L 35 % 36-47% N
Eritrosit 4,5 106/ul 4,40 – 5, 90 N
Trombosit H 15 103/ul 150 – 400 TN
Eusinofil 250 % 1–4 N
Basofil 0,30 % 0–1 N
Netrofil 67,50 % 50 – 70 N
Limfosit L 36,17 % 22 – 40 N
Monosit H 10,90 % 4–8 N
Ureum 17 Mg/dl 10-50 N
Kreatinin L 0,70 Mg/dl 0,6-1,10 N
SGOT 45 u/L 0-50 N
SGPT 27 u/L 0-50 N
HbsAg Rapid Non Reaktif Non reaktif

b. Terapi medis

Jenis terapi Nama obat Dosis Implikasi keperawatan

76
Cairan IV Ringer Laktat 500 ml/inj Tarapi untuk mengatasi
dehidrsi cairan tubuh
Dexametason 40 mg Membantu mengurangi
rasa gatal diakibatkan oleh
berbagai kondisi alergi
pada kulit dan mukosa
Oksigen 5 liter Untuk mengurangi
(canul nasal) hipoksia

Parasetamol 10 Terapi untuk menurunkan

mg/kgBB/dosis demam
Amfisilin 150-200 Antibiotik
mg/kgBB/24
jam
Ibuprofen 400 mg/6 j Mengurangi rasa nyeri
atau kram akibat
menstruasi

77
 4. ANALISA DATA
Nama klien : Tn.D No. Register :274793
Umur :30 tahun Diagnosa Medis : Meningitis
Ruang Rawat : Mawar Alamat : Pajang,Mtrm
No/Tgl Data Fokus Etiologi Problem
15April DS : klien mengatakan terasa nyeri di bagian Agen cidera Nyeri akut
kepalanya yang sudah ia rasakan selama dua biologis
2020 minggu
/ P : Nn.H mengatakan nyerinya muncul sejak
08.00 WIB ia
Q : Kualitas nyeri klien tajam seperti
ditusuk tusuk
R : Nyeri dirasakan di area kepala bagian
frontalis
S : Skala nyeri 8 (antara 1-10)
T : Nyeri muncul secara tiba-tiba dengan
durasi ± 30 detik
DO : Klien tampak menahan nyeri . pada saat
berbiacar klien sering menutup mata untuk
mengurangi nyeri, tanda krenik (+)
15 April DS : pasien mengatakan suhu badan terasa Peningkatan Hipertermia
panas demam 1 minggu yang lalu. laju
2020 metabolisme
/
08.00 WIB DO : Suhu 38,9 0c, kulit terlihat kemerahan
dan terasa panas naat dipalpasi

5. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agens cidera biologis
2. Hipertermi b.d peningkatan laju metabolisme

78
 6. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.D No RM : 274793
Umur : 30 thn Diagnosa Medis : Meningitis
Ruang : Mawar Alamat : Pajang, Mtrm
N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi
O Keperawatan

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 3. Kajian nyeri secara kompehrensif 1. Nyeri merupakan penglaman subjektif
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam termasuk yang harus dijelaskan oleh pasien.
dengan agens level nyeri klien menurun lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas Identifikasi karakteristik nyeri dan
cidera biologis dengan kriteria hasil: dan faktor presipitasi faktor yang berhubungan merupakan
4. Obserfasi reaksi nonverbal dari suatu hal yang sangat penting untuk
 Pasien dapat mengontrol
ketidaknyamanan memilih intervensi yang cocok bagi
nyerinya
5. Kontrol lingkungan yang dapat pasien.
 Pasien mampu menerapkan
mempengaruhi nyeri seperti suhu 2. Merupakan indikator atau derajat nyeri
teknik relaksasi secara mandiri
ruangan,pencahayaan dan kebisingan. yang tidak langsung dialami.
 Non verbal klien tidak 6. Ajarkan tentang teknik non farmakologi 3. Lingkungan yang tidak kondisuf hanya
menunjukan adanya nyeri untuk mereduksi nyeri seperti menggunakan akan memperparah rasa nyeri klien
 Skala nyeri klien berkurang teknik napas dalam atau guided imaginary 4. Pasien dapan menggunakannya untuk
dari 8 ke 5 7. Lakukan kompres dingin di bagian yang menurunkan rasa nyeri secara mandiri
mengalami nyeri 5. Kompres dingin dapat mereduksi nyeri
Level: Pain Control
8. Kolaborasi dengan tim medis dalam 6. Jenis obat analgetik dapat menurunkan
pemberian obat analgetik (ibuprofen) nyeri

79
 9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 7. Salah satu indikator mengetahui sejauh
Level: Pain Management mana keefektifan kontrol nyeri

2 Hipertermia b.d Setelah di lakukan tindakan F. Monitor suhu tubuh dan warna kulit klien 1. Memantau apakah ada terjadi
peningkatan laju keperawatan selama 3 x 24 jam G. Kompres hangat pasien pada lipat paha dan peningkatan atau tidak
metabolisme di harapkan Hipertermi pada aksila 2. Dengan kompres hangat dapat
pasien dari level 1 (tidak H. Tingkatkan sirkulasi udara menggunkan membuka pori-pori sehingga terjadi
pernah) ke level 3 (kadang kipas angin evaporasi
kadang) dengan kriteria hasil : I. Anjurkan klien untuk minum banyak air 3. Sirkulasi yang baik membantu
menurunkan demam klien
1. Suhu tubuh dalam rentang J. Kolaborasi dengan tim medis dalam
4. Mencegah dehidrasi
normal (36,50C – 37,50C) pemberian obat antipiretik (paracetamol)
5. Paracetamol dapat menurunkan deman
2. Nadi RR dalam rentang Level: Fever Treatment
normal
3. Warna kulit tidak kemerahan
4. Kulit tidak terasa hangat
Level: Thermoregulation

80
 7. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Klien : Tn.D No RM : 274793

Umur : 30 thn Diagnosa Medis : Meningitis
Ruang : Mawar Alamat : Pajang, Mtrm
No Hari/ Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Tanggal
Hari ke 1
1 Rabu, 15 08.00 9. Mengkajian nyeri secara kompehrensif termasuk Jam : 14.00 Yulia Tri
April 2020 lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas dan faktor
S: klien mengatakan masih terasa
presipitasi
nyeri di kepalanya.
P : Nn.H mengatakan nyerinya mun. Nyeri bertamcul
sejak ia mengalami meningitis nyeri bertambah O: klien masih terlihat menahan nyeri
jika ia terlalu menggerakan kepalanya A: Masalah keperawatan klien
Q : Kualitas nyeri klien tajam seperti ditusuk tusuk berhubungan dengan nyeri belum
R : Nyeri dirasakan di area kepala bagian frontalis teratasi
S : Skala nyeri 8 (antara 1-10)
08.05 P: intervensi dilanjutkan
T : Nyeri muncul secara tiba-tiba dengan durasi ± 30
08.20 detik 6. Kajian nyeri secara kompehrensif

81
 10. Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
DS: -
DO: klien terlihat menahan nyerinya
7. Obserfasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
11. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi untuk
8. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
09.00 mereduksi nyeri seperti menggunakan teknik napas
untuk mereduksi nyeri seperti
dalam atau guided imaginary menggunakan teknik napas dalam atau
DS: klien mengatakan paham dengan teknik yang guided imaginary

diajarkan 9. Kolaborasi dengan tim medis dalam

DO: klien mampu melakukannya secara mandiri pemberian obat analgetik

09.00 10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
12. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan.
DS: -
DO:- lingkungannya lebih tenang
11.00 13. Melakukan kompres dingin di bagian yang mengalami
nyeri
DS: klien mengatakan nyerinya agak berkurang
DO: -
14.00 14. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgetik
DS:-
DO: Klien minum obat
15. Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
DS: klien mengatakan kontrol nyeri ini berguna

82
 meskipun tidak langsung menurunkan secara signifikan
DO:-
2 Rabu, 15 08.00 1. Memonitor suhu tubuh dan warna kulit klien Jam : 14.00 YuliaTri
April 2020 DS: -
S: istri klien mengatakan bahwa suhu
DO: suhu tubuh 38,50C, kulit kemerahan dan teraba
tubuh suaminya masih panas
hangat
2. Melakukan kompres hangat pasien pada lipat paha O: kulit terasa hangat, suhu: 38,50C
09.15
dan aksila A: Masalah keperawatan klien
DS:klien mengatakan merasa sedikit nyaman berhubungan dengan demam
09.20 DO: klien terlihat nyaman belum teratasi
3. Meningkatkan sirkulasi udara menggunkan kipas
P: Intervensi dilanjutkan :
angin
DS: klien mengatakan tidak suka menggunakan kipas 1. Monitor suhu tubuh dan warna kulit

angin klien
09.20 2. Kompres hangat pasien pada lipat paha
DO: kipas angin tidak digunakan
dan aksila
4. Menganjurkan klien untuk minum banyak air 3. Tingkatkan sirkulasi udara menggunkan
10.00 DS:- kipas angin
DO: klien minum air 1 gelas 4. Anjurkan klien untuk minum banyak air
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam
5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat antipiretik
pemberian obat antipiretik (paracetamol)
(paracetamol)
DS: -
DO: klien minum obat

83
 b. Stroke
A. Kasus
Tn.J(35) datang ke RS. Kota Mataram diantar keluarga dengan keluhan lemah pada
separuh badan kanan,kesadaran menurun. Klien terlihat lemah dan juga lemas .
Dari hasil pemeriksaan fisik, Ekstrimitas kaku TD: 100/80 S: 36,70C , N :
60x/mnt RR: 20x/mnt. Setelah dilakukan pemeriksaandokter menyatakan bahwa
pasien mengalami stroke
Terapi yang diberikan pasien dirumah sakit antara lain:
- Oksigen 5 liter (canul nasal)
- RL 500 ml (20tpm)

A. Pengkajian

A. Pengkajian Keperawatan
Nama Perawat : Yulia Tri Kresnawati
Tanggal Pengkajian : 15 April 2020
Jam Pengkajian : 08.00 WIB
12. Biodata
a. Pasien
Nama : Tn.J
Umur : 35tahun
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Karang Sukun, Mataram
Tanggal Masuk RS : 15 April 2020
Jam MRS : 08.00 WIB
Diagnosa Medis : strok

b. Penanggung
Nama : Ny. N
Umur : 28 tahun
84
 Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Alamat : Karang Sukun, Mataram
Hubungan dengan : Istri klien

13. Keluhan Utama :

Klien mengatakankepalanyapusingdanseparuhbadansebelahkanansulitdigerakkan

14. Riwayat Kesehatan :

16. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan merasakan pusing dan separuh badan kananya sulit
digerakkan,dan keluarga membawa pasien ke rs
17. Riwayat Penyakit Dahulu :
klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi yang tidak terkontrol
18. Riwayat Penyakit Keluarga :
Istri klien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak ada yang
mengalami hal seperti Tn.J

85
 B. ANALISA DATA
Nama klien : Tn.J No. Register :274535
Umur :35 tahun Diagnosa Medis : strok
Ruang Rawat : Melati Alamat : Karang sukun
No/Tgl Data Fokus Etiologi Problem
15 April DS : klien mengatakan lemah dan separuh badan kerusakan Gangguan
sebelah kanannya sulit digerakkan neuromuskular Mobilitas
2020 fisik
/ DO : Klien tampak lemah dan lemas
08.00

15 April DS : klien mengatakan kepalanya pusing Sumbatan Perfusi

2020
dan separuh badan sebelah kanan sulit pembuluh jaringn
digerakkan darah serebral tidak
/ efektif

08.00 WIB
DO : klien tampak lemah dan lemas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular
2. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d sumbatan pembuluh darah
 D. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama Klien : Tn.J No RM : 274535

Umur : 35 thn Diagnosa Medis : stroke
Ruang : Melati Alamat : krang sukun, Mtrm
No Hari/ Jam Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Tanggal
Hari ke 1
1 Rabu, 15 08.00  Mengkaji kemampuan secara fungsional/luasnya Jam : 14.00 Yulia Tri
April 2020 kerusakan awal
S: klien mengatakan masih
DS:
merasakanlemah pada separuh
DO:klien tampak lemah pada separuh badan kanannya
badan sebelah kanan
08.05  Mengubah posisi minimal setiap dua jam sekali
O: klien masih tampak lemah dan
DS: -
lems
DO: klien lebih nyaman
08.20  Melatih rentang gerak/ROM A: Masalah keperawatan klien

DS: klien mengatakan belum bisa melakukan sendiri berhubungan dengan gangguan

DO: klien dibantu oleh perawat mobilitas fisik belum teratasi

 Memposisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi P: intervensi dilanjutkan

DS: -
6. Ubah posisi minimal dua jam sekali
09.00 DO:- klien tampaklebih tenang 7. Latih rentang gerak/Rom
8. Posisikan lutut dan panggul dalam
 posisi ekstensi

2 Rabu, 15 08.00 K. Menganjurkan klien bed rest total Jam : 14.00 YuliaTri
April 2020 DS:
S: klien mengatakan masih
DO: klien tampak lebih nyaman
merasakan pusing
L. Mengobservasi dan catat hasil ttv setiap dua jam
O: -klien tampak lemah dan lemas
09.15 DS:
DO: -TTV:
TTV:TD:140/90mmhg,N:88x/menit,RR:20x/menit,S: TD:140/90mmhg,N:88x/menit,RR:20
09.20 36,7C x/menit,S:36,7C
M. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat
A: Masalah keperawatan klien
dengan letak jantung(beri bantal tipis)
berhubungan dengan
DS:
perfusijaringan serebral tidak
09.20 DO: klien tampak lebih nyaman
efektif belum teratasi
N. Menciptakan lingkungan yang tenang dan batasi
pengunjung P: Intervensi dilanjutkan :
10.00 DS:- 5. Monitor suhu tubuh dan warna kulit
DO: klien tampak lebih nyaman klien
6. Kompres hangat pasien pada lipat paha
O. Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam
dan aksila
pemberian obat neuropretektor
7. Tingkatkan sirkulasi udara menggunkan
DS: . kipas angin
8. Anjurkan klien untuk minum banyak air
DO: klien minum obat
9. Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat antipiretik
(paracetamol)
5. SISTEM MUSKULOSKLETAL
a. Trauma Abdomen

b. Fraktur Tibia Sinistra

 BAB V
LAPORAN PELAKSANAAN HANDOVER
LAPORAN TIMBANG TERIMA
( HAND OVER )
f. GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN
8. Pasien 1
Nama : Ny. A
Umur : 44 Tahun
Tanggal Masuk RS : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Gastroentritis Akut ( GEA )

ASUHAN OPERAN
KEPERA Sift Pagi Sift sore Sift malam
WATAN
 Gangguan - Gangguan 1. Gangguan
keseimbangan cairan keseimbangan keseimbangan
Masalah
dan elektrolit cairan dan cairan dan elektrolit
keperawat
elektrolit
an 2. Nyeri akut
 Nyeri akut - Nyeri akut

Data DX 1 DX 1: DX 1:
Fokus(sub S :- turgor S:
S :- turgor kulit pasien baik
yektif dan
kulitpasienbaik Pasien mengatakan
obyektif) -Pasien tampak masih lemah
- masih merasa lemas
O : Ttv dalam batas normal
Pasientampakmasihle Pasie mengatakan
yaitu : -Suhu : 36,3ºc
mah BAB 3X Sehari
Nadi : 80 x/menit
O: O:
TD:100/70mmHg
Ttvdalambatas turgor kulitpasienbaik
RR: 20 x/menit
normal yaitu : Pasientampakmasihle
Membran mukosa masih
-Suhu : 36,3ºc mah
tampak kering
Nadi : 80 x/menit Membranmukosamasi
A : masalah belum teratasi
TD:100/70mmHg htampakkering
P : intervensi dilanjutkan
RR: 20 x/menit Ttvdalambatas normal
DX 2
S : pasien mengatakan dapat Membranmukosamas yaitu :

mengontrol nyerinya ihtampakkering -Suhu : 36,7ºc

o : pasien tampak A: Nadi : 80 x/menit

menerapkan relaksasi nafas masalahbelumteratasi TD:110/70mmHg

dalam untuk mengintril P: RR: 20 x/menit

nyerinya intervensidilanjutkan Pasien terpasang
A : masala teratasi sebagian infuse RL 40tpm
P: intervensi dilanjutkan makro terpasang di
tangan kanan
A: Masalah belum
DX 2
teratasi
S:
P: Intervensi di
pasienmengatakandap
lanjutkan
atmengontrolnyerinya
DX 2:
o:
S:
pasientampakmenera
1. pasien
pkan
mengatakan dapat
relaksasinafasdalamu
mengontrol
ntuk
nyerinya
mengontrolnyerinya
2. Pasien
A : masala
mengatakan
teratasisebagian
nyerinya sedikit
P:
intervensidilanjutkan berkurang
O:
1. pasien tampak
tenang

2. pasientampakmen
erapkan
3. relaksasi nafas
dalam untuk
mengontrol
nyerinya
4. TTV:
- Suhu : 36,7ºc
- Nadi : 80
x/menit
- TD:110/70mm
Hg
 - RR: 20 x/menit
A: Masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan
Intervensi DX 1 DX 1 DX 1
yang 1.mengkaji tanda- 1.mengkaji tanda-
sudah 1.mengkaji tanda-tanda vital
tanda vital pasien tanda vital pasien
dilakukan pasien
2.Memonitor intake 2.Memonitor intake
2.Memonitor intake dan
dan output cairan dan output cairan
output cairan
3.Mengkaji turgor 3.Mengkaji turgor
3.Mengkaji turgor kulit, dan
kulit, dan membran kulit, dan membran
membran mukosa
mukosa mukosa
4.Memberikan cairan
4.Memberikan cairan 4.Memberikan cairan
tambahan IV sesuai
tambahan IV sesuai tambahan IV sesuai
kebutuhan
kebutuhan kebutuhan
Respon Hasil :
DX 2
1. Ttv pasien : 1. Puasakan pasien
DX 2
di 6 jam pertama
-Suhu : 36,3ºc 1. Menganjurkan
untuk mengurangi
kepada keluarga
Nadi : 80 x/menit inflamasi pada
untuk memberika
TD:100/70mmHg mukosa lambung
makanan lunak
RR: 20 x/menit 2. Menganjurkan
sedikit demi
2. pasien bab 3 kali dalam kepada keluarga
sedikit dan
sehari, feses cair dan untuk memberika
minuman yang
berwarna hijau, mual dan makanan lunak
hangat
muntah setelah sedikit demi
2. Mengatur posisi
mengkonsumsi mangga sedikit dan
yang nyama untuk
busuk . pasien menerima minuman yang
pasien
Infus RL 40 tpm makro hangat
3. Mengajarkan
terpasang di tangan kanan 3. Mengatur posisi
teknik relakasi
3. turgor kulit kembali dalam yang nyama
nafas dalam untuk
2 detik, mukosa bibir masih untuk pasien
mengontrol nyeri
kering 4. Mengajarkan
pasien
4. pasien menerima Infus RL teknik relakasi
4. Kolaborasi dalam
40 tpm makro terpasang di nafas dalam untuk pemberian

tangan kanan mengontrol nyeri analgetik

pasien
5. Kolaborasi dalam
DX. 2
pemberian
1. Puasakan pasien di 6 jam
analgetik
pertama untuk
mengurangi inflamasi
pada mukosa lambung
2. Menganjurkan kepada
keluarga untuk
memberika makanan
lunak sedikit demi sedikit
dan minuman yang
hangat
3. Mengatur posisi yang
nyama untuk pasien
4. Mengajarkan teknik
relakasi nafas dalam
untuk mengontrol nyeri
pasien
5. Kolaborasi dalam
pemberian analgetik

Respon hasilnya :
1.pasien mematuhi anjuran
perawat untuk puasa 6 jam
pertama

2. keluarga pasien
menyiapkan dan memberikan
pasien untuk mengkonsumsi
makanan ang lunak an selalu
minum air hangat
 3. pasien nyaman dengan
posisi miring kiri
4.pasien memperhatikan
tindakan yang diajarkan
perawat
5. pasien menerima obat
antacid
Interbvens 1. monitor cairan input 1. monitor cairan DX 1:
i yang output pasien input output pasien 1.Pantau TTV pasien
belum 2. jika skala nyeri tetap 2. jika skala nyeri 2. monitor input
dilakukan kolaborasikan kembali tetap kolaborasikan output cairan pasien
dalam pemberian kembali dalam
analgetik pemberian analgetik DX 2:
1. Pantau manajemen
nyeri pasien
2. pantau TTV pasien
3. jika nyeri terus
terjadi kolaborasikan
pemberian analgetik
Hal-hal
yang perlu
diperhatik
an(lab,
obat,
advice
medis)
Tanda Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
tangan pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

9. Pasien 2

Nama : An. A
Umur : 8 Tahun
Tanggal Masuk RS : Selasa, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Apendisitis

ASUHAN OPERAN
KEPERAWA Sift Pagi Sift sore Sift malam
TAN
Masalah 19. Nyeri akut 1. Nyeri akut 10. Nyeri akut
keperawatan
20. Resiko terjadi infeksi b/d 2. Resiko terjadi 11. Resiko terjadi infeksi b/d
diskontinuitas jaringan infeksi b/d
 sekunder terhadap luka insisi diskontinuitas diskontinuitas jaringan
bedah jaringan sekunder sekunder terhadap luka
terhadap luka insisi bedah
insisi bedah

Data DX 1 DX 1 DX 1
Fokus(subyek S :- pasien mengeluh nyeri
S :- pasien S :- pasien
tif dan
-Pasien tampak masih lemah
obyektif) masihmengeluhnyeri masihmengeluhnyeri
O : suhu pasien tinggi 38,7 C
skala nyeri 5 (0-10) - P: Saat bergerak
Nadi : 80 x/menit
-Pasien sudah tidak - Q:ditusuk tusuk
TD: 120/80 mmhg
lemah - R:perut sebelah kiri
RR: 20 x/menit
O : suhupasiennormal - T:saat bergerak
Membran mukosa tampak lembab
sudah tdak deman -Pasien sudah tidak lemah
A : masalah belum teratasi
37,0 C O:
P : intervensi dilanjutkan.
Nadi : 80 x/menit 1. skala nyeri 5 (0-10)
DX 2 TD: 120/80 mmhg 2. TTV:
S : pasien mengatakan lemas dan
RR: 20 x/menit - suhu: 36,8 C
meriang
Membranmukosatam - Nadi : 82 x/menit
o : pasien tampak lemas,masih
paklembab - TD: 110/80 mmhg
tidak bebas bergerak, tampak luka
A: - RR: 20 x/menit
bekas operasi yang infeksi
masalahbelumteratasi 3. Membran mukosa
A : masalah belum teratatasi
P: tampak lembab
P: intervensi dilanjutkan intervensidilanjutkan
DX 2 A : masalahbelumteratasi
S: P : intervensidilanjutkan
DX 2
pasienmengatakanle S:
masdan sudah tidak pasienmengatakanlemasdan
meriang sudah tidak meriang
o: O:
pasientampaklemas, 1. pasien tampak
masihtidakbebasberg lemas,masih tidak
erak, bebasbergerak
tampaklukabekasoper 2. tampak luka bekas
asi yang infeksi operasi di abdomen
A: bagian kiri
masalahbelumteratata 3. TTV:
 si - suhu: 36,8 C
P: - Nadi : 82 x/menit
intervensidilanjutkan
- TD: 110/80 mmhg
- RR: 20 x/menit
A : masalahbelumteratatasi
P: intervensidilanjutkan
Intervensi DX 1 DX 1 DX 1
yang sudah
1.Kaji nyeri, catat 1.Kaji nyeri, catat 1.Kaji nyeri, catat
dilakukan
lokasi,karakteristik, beratnya lokasi,karakteristik, lokasi,karakteristik, beratnya
(skala 0-10) beratnya (skala 0-10) (skala 0-10)
2. Pertahankan istirahat dengan 2. Pertahankan 2. Pertahankan istirahat
posisi semi fowler istirahat dengan dengan posisi semi fowler
3. Kolaborasi pemberian posisi semi fowler 3. Kolaborasi pemberian
analgetik analgetik
3. Kolaborasi
pemberian analgetik
Respon hasil :

P : Pasien mengatakan nyeri post- DX 2

DX 2
op 1. Awasi TTV.
9. Awasi TTV. Perhatikan
Perhatikan
demam menggigil,
Q : ditusuk-tusuk demam
berkeringat
menggigil,
R: di perut bagian bawah 10. Lakukan pencucian
berkeringat
tangan yang baik dan
2. Lakukan
S : 5 (0-10) perawatan luka aseptic
pencucian tangan
11. Lihat insisi dan balutan.
yang baik dan
T : setiap bergerak Catat karakteristik
perawatan luka
drainase luka
aseptic
posisi pasien semi fowler 3. Lihat insisi dan
(setengah duduk ) balutan. Catat
karakteristik
pasien menerima obat analgetik (-) drainase luka
DX 2
1. Awasi TTV. Perhatikan
demam menggigil, berkeringat
2. Lakukan pencucian tangan
yang baik dan perawatan luka
aseptic
3. Lihat insisi dan balutan. Catat
karakteristik drainase luka

Respon Hasil :
 1. Ttv dalam batas normal yaitu :
-Suhu : 38,7ºc
Nadi : 80 x/menit
TD:120/80
RR: 20 x/menit, demam danm
engigil
2.perawatan luka
3. balutan basah kering, tidak ada
nanah, darah dll
Interbvensi 1. jika skala nyeri tetap 1. jika skala nyeri DX 1:
yang belum kolaborasi dalam tetap kolaborasi 1. Pantau TTV
dilakukan pemberian obat analgetik dalam pemberian 2. Jika skala nyeri tetap
2. kaji karakteristik luka post obat analgetik lanjutkan pemberian
op 2. kaji karakteristik analgetik
21. Transfusi darah jika terjadi luka post op 3. Anjurkan pasien untuk
3. Transfusi darah relaksasi nafas dalam
perdarahan .
dan distraksi
jika terjadi
22. Tetap berikan tindakan DX 2
perdarahan 6) Tetap berikan tindakan
aseptic
aseptic
4. Tetap berikan
7) Pantau TTV
tindakan aseptic 8) Rencana rawat luka post
op
Hal-hal yang
perlu Perhatikan kembali cek DL
diperhatikan(l
ab, obat,
advice medis)
Tanda tangan Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

g. SYSTEM PERSYARAFAN
A. Pasien 1

Nama : Tn. B
Umur : 30 Tahun
Tanggal Masuk RS : Sealasa, 16 April 2020
Diagnosa Medis : Meningitis

ASUHAN OPERAN
KEPERAW Sift Pagi Sift sore Sift malam
ATAN
 1. Gangguan rasa
Masalah
nyaman nyeri
keperawatan
2. Hipertermi
Data DX 1
Fokus(suby S: klien mengatakan masih
ektif dan
terasa nyeri di kepalanya.
obyektif)
O: klien masih terlihat
menahan nyeri
A: Masalah keperawatan
klien berhubungan
dengan nyeri belum
teratasi
P: intervensi dilanjutkan
DX 2
S: istri klien mengatakan
bahwa suhu tubuh
suaminya masih panas
O: kulit terasa hangat, suhu:
38,50C
A: Masalah keperawatan
klien berhubungan dengan
demam belum teratasi
DX 1 S: klien mengatakan
nyeri kepala hingga tidak
S: klien mengatakan
bisa tidur
masih terasa nyeri
O: skala nyeri 5 dari 1-
di kepalanya. Istri
10
klien mengatakan
A: masalah teratasi
suaminya sulit
sebagian
tidur pada malam
P: intervensi dilanjutkan
hari
O: skala nyeri 6, klien
masih terlihat
menahan nyeri
A: Masalah
keperawatan klien
berhubungan
dengan nyeri
teratasi sebagian
P: intervensi
DX 2
dilanjutkan
Intervensi telah
DX 2 dihentikan, suhu tubuh
klien dalam batas normal
S: istri klien
( 37.00C)
mengatakan bahwa
suhu tubuh sudah
mulai menurun
O:, suhu: 37,80C ,kulit
klien tidak kemerahan
dan tidak terasa hangat
lagi
A: Masalah
keperawatan klien
berhubungan dengan
demam teratasi
 sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan :
Intervensi DX 1 DX 1 DX 1
yang sudah Tindakan Tindakan
Tindakan 1 dx kep nyeri
dilakukan 1. Mengkaji nyeri
nyeri dirasa 8 dari (1-10): 1. Mengkaji nyeri
2.Mengobservasi
1. Kajian nyeri 2. Mengobservasi
reaksi nonverbal
2. Obserfasi reaksi reaksi nonverbal
dari
nonverbal dari dari
ketidaknyamanan
ketidaknyaman ketidaknyamanan
3. mengajarkan
an 3. mengajarkan
tentang teknik non
3. Kontrol tentang teknik non
farmakologi teknis
lingkungan farmakologi teknis
napas dalam
4. Ajarkan tentang napas dalam
4. melakukan
teknik non 4. melakukan
kolaborasi dengan
farmakologi kolaborasi dengan
tim medis dalam
teknis naps tim medis dalam
pemberian obat
dalam pemberian obat
analgetik )ibu
5. Lakukan analgetik (ibu
profen)
kompres dingin profen)
5. Mengevaluasi
di bagian yang 5. Mengevaluasi
keefektifan
mengalami keefektifan kontrol
kontrol nyeri
nyeri nyeri
Respon hasil :
6. Kolaborasi
1. Karakteristik nyeri
dengan tim Respon hasil :
:
medis dalam 6. Karakteristik nyeri :
P : Nn.H
pemberian obat P : Nn.H mengatakan
mengatakan
analgetik nyerinya muncul
nyerinya
(ibuprofen) ketika ia terlalu
muncul ketika
7. Evaluasi banyak
ia terlalu
keefektifan menggerakan
banyak
kontrol nyeri kepalanya
menggerakan
Q : Kualitas nyeri
kepalanya
Respon hasil : klien seperti
 P. Karekteristik nyeri : Q : Kualitas ditusuk tusuk
P : Nn.H mengatakan nyeri klien R : Nyeri dirasakan
nyerinya mun. Nyeri tumpt di area kepala
bertamcul sejak ia R : Nyeri bagian frontalis
mengalami dirasakan di S : Skala nyeri 5
meningitis nyeri area kepala (antara 1-10)
bertambah jika ia bagian T : Nyeri muncul
terlalu menggerakan frontalis secara tiba-tiba
kepalanya S : Skala nyeri 6 dengan durasi ±
Q : Kualitas nyeri klien (antara 1-10) 15 detik
tajam seperti ditusuk T : Nyeri muncul 7. Mengobservasi
tusuk secara tiba-tiba reaksi nonverbal
R : Nyeri dirasakan di dengan durasi dari
area kepala bagian ± 15 detik ketidaknyamanan
frontalis 1. Mengobservasi DS: -
S : Skala nyeri 8 reaksi nonverbal DO: klien tampak
(antara 1-10) dari meringis menahan
T : Nyeri muncul ketidaknyamanan nyeri yang dirasa
secara tiba-tiba DS: - 8. Mengajarkan
dengan durasi ± 30 DO: klien terlihat tentang teknik non
detik memegang farmakologi untuk
Q. Mengobservasi reaksi kepalanya saat mereduksi nyeri
nonverbal dari berbicara seperti
ketidaknyamanan 2. Mengajarkan menggunakan
DS: - tentang teknik non teknik napas dalam
DO: klien terlihat farmakologi untuk atau guided
menahan nyerinya mereduksi nyeri imaginary
R. Mengajarkan tentang seperti DS: klien
teknik non farmakologi menggunakan mengatakan paham
untuk mereduksi nyeri teknik napas dalam dengan teknik yang
seperti menggunakan atau guided diajarkan
teknik napas dalam atau imaginary DO: klien mampu
guided imaginary DS: klien melakukannya secara
DS: klien mengatakan mengatakan paham mandiri
 paham dengan teknik dengan teknik yang 9. Melakukan
yang diajarkan diajarkan kolaborasi dengan
DO: klien mampu DO: klien mampu tim medis dalam
melakukannya secara melakukannya pemberian obat
mandiri secara mandiri analgetik (ibuprofen)
S. Mengontrol lingkungan 3. Melakukan DS: klien
yang dapat kolaborasi dengan mengatakan dapat
mempengaruhi nyeri tim medis dalam tidur setelah diberi
seperti suhu ruangan, pemberian obat obat, walau nyeri
pencahayaan dan analgetik masih dirasa
kebisingan. (ibuprofen) DO: Klien tampak
DS: - DS:- meminum obat, klien
DO:- lingkungannya lebih DO: Klien minum diinjeksikan
tenang obat sefotaksim 50 mg
T. Melakukan kompres 4. Mengevaluasi setiap 6 jam
dingin di bagian yang keefektifan kontrol 10. Mengevaluasi
mengalami nyeri nyeri keefektifan kontrol
DS: klien mengatakan DS: klien nyeri
nyerinya agak berkurang mengatakan DS: klien
DO: - kontrol nyeri ini mengatakan kontrol
U. Melakukan kolaborasi berguna jika klien nyeri ini berguna jika
dengan tim medis dalam mengalami nyeri klien mengalami
pemberian obat analgetik lagi nyeri lagi
DS:- DO: - DO: -
DO: Klien minum obat DX 2
V. Mengevaluasi keefektifan Hipertermi suhu
kontrol nyeri 37,80C :
DS: klien mengatakan 1. Memonitor suhu
kontrol nyeri ini berguna tubuh dan warna
meskipun tidak langsung kulit klien
menurunkan secara 2. Melakukan
signifikan kompres hangat
DO:- pasien pada lipat
paha dan aksila
DX 2 3. Menganjurkan
hipertermi suhu 38,9 C : klien untuk
b) Monitor suhu minum banyak air
tubuh dan
4. Melakukan
warna kulit
klien kolaborasi dengan
c) Kompres
tim medis dalam
hangat pasien
pada lipat paha pemberian obat
dan aksila
antipiretik
d) Tingkatkan
sirkulasi udara (paracetamol)
menggunkan
Respon hasil :
kipas angin
e) Anjurkan klien1. Memonitor suhu tubuh
untuk minum
dan warna kulit
banyak air
f) Kolaborasi klien
dengan tim
DS: -
medis dalam
pemberian obat DO: suhu
antipiretik
tubuh37,80C,
(paracetamol)
Respon hasil : kulit klien tidak
A. Memonitor suhu tubuh
terlihat merah dan
dan warna kulit klien
teraba seperti
DS: -
suhu normal
DO: suhu tubuh 38,50C,
2. Melakukan
kulit kemerahan dan
kompres hangat
teraba hangat
pasien pada lipat
B. Melakukan kompres
paha dan aksila
hangat pasien pada lipat
DS:klien
paha dan aksila
mengatakan
DS:klien mengatakan
merasa sedikit
merasa sedikit nyaman
nyaman
DO: klien terlihat
DO: klien terlihat
nyaman
nyaman
C. Meningkatkan sirkulasi
3. Menganjurkan
udara menggunkan
klien untuk
kipas angin
minum banyak air
DS: klien mengatakan
DS:-
 tidak suka DO: klien minum
menggunakan kipas air 1 gelas
angin 4. Melakukan
DO: kipas angin tidak kolaborasi dengan
digunakan tim medis dalam
D. Menganjurkan klien pemberian obat
untuk minum banyak air antipiretik
DS:- (paracetamol)
DO: klien minum air 1 DS: -
gelas DO: klien minum obat
E. Melakukan kolaborasi
dengan tim medis dalam
pemberian obat
antipiretik (paracetamol)
DS: -
DO: klien minum obat

Interbvensi DX 1
yang belum
1. Kaji kembali nyeri
dilakukan
secara kompehrensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
2. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
obat analgetik
3. Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
DX 2
11. Monitor suhu tubuh
dan warna kulit klien
12. Kompres hangat
 pasien pada lipat paha
dan aksila
13. Tingkatkan sirkulasi
udara menggunkan
kipas angin
14. Anjurkan klien untuk
minum banyak air
15. Kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian obat
antipiretik (paracetamol)

Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
(lab, obat,
advice
medis)
Tanda Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
tangan pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

B. Pasien 2

Nama : Tn. C
Umur : 30 Tahun
Tanggal Masuk RS : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : stroke

ASUHAN OPERAN
KEPERAW Sift Pagi Sift sore Sift malam
ATAN
1. Gangguan

Masalah mobilitas fisik

keperawatan 2. perfusi jaringan
serebral
Data DX 1 DX 1 DX 1
Fokus(suby
ektif dan S: klien mengatakan masih S: klien mengatakan masih S: klien
obyektif) mengatakan masih
merasakan lemah pada merasakan lemah pada
merasakan lemah
 separuh badan sebelah separuh badan sebelah kanan
O: klien tampak
kanan O: klien masih tampak lemah
lemah dan lemas
O: klien masih tampak dan lemas
A: Masalah
lemah dan lems A: Masalah keperawatan klien
keperawatan klien
A: Masalah keperawatan berhubungan dengan berhubungan
dengan gangguan
klien berhubungan gangguan mobilitas fisik
mobilitas fisik
dengan gangguan belum teratasi belum teratasi
mobilitas fisik belum P: intervensi dilanjutkan
P: intervensi
teratasi dilanjutkan
P: intervensi dilanjutkan
DX 2
DX 2
S: klien
DX 2 S: klien mengatakan masih mengatakan
merasakan pusing masih merasakan
S: klien mengatakan masih
O: -klien tampak lemah dan pusing
merasakan pusing
lemas O: -klien tampak
O: -klien tampak lemah
-TTV: lemah dan lemas
dan lemas
TD:140/90mmhg,N:88x/menit, -TTV:
-TTV:
RR:20x/menit,S:36,7C TD:140/90mmhg,
TD:140/90mmhg,N:88x/m
A: Masalah keperawatan klien N:88x/menit,RR:2
enit,RR:20x/menit,S:36,7C
berhubungan dengan perfusi 0x/menit,S:36,7C
A: Masalah keperawatan
jaringan serebral tidak efektif A: Masalah
klien berhubungan
belum teratasi keperawatan
dengan perfusi jaringan
P : Intervensi dilanjutkan klien
serebral tidak efektif
berhubungan
belum teratasi
dengan perfusi
P : Intervensi dilanjutkan
jaringan serebral
tidak efektif
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
Intervensi DX 1 DX 1 DX 1
yang sudah
Tindakan : Tindakan : Tindakan :
dilakukan
5. Mengkaji kemampuan 9. Mengkaji kemampuan  Mengkaji
 secara secara fungsional/luasnya kemampuan
fungsional/luasnya kerusakan awal secara
kerusakan awal 10. Mengubah posisi minimal fungsional/luas
6. Mengubah posisi setiap dua jam sekali nya kerusakan
minimal setiap dua jam 11. Melatih rentang gerak/ROM awal
sekali 12. Memposisikan lutut dan  Mengubah
7. Melatih rentang panggul dalam posisi posisi minimal
gerak/ROM ekstensi setiap dua jam
8. Memposisikan lutut dan sekali
panggul dalam posisi  Melatih
ekstensi DX 2 rentang
6. Menganjurkan klien bed gerak/ROM
rest total  Memposisikan
DX 2 7. Mengobservasi dan catat lutut dan
1. Menganjurkan klien hasil ttv setiap dua jam panggul dalam
bed rest total 8. Memberikan posisi kepala posisi ekstensi
2. Mengobservasi dan lebih tinggi 15-30 derajat
catat hasil ttv setiap dengan letak jantung(beri Respon hasil:
dua jam bantal tipis) 1. Klien
3. Memberikan posisi 9. Menciptakan lingkungan mengatakan
kepala lebih tinggi 15- yang tenang dan batasi tidak mampu
30 derajat dengan pengunjung menggerakkan
letak jantung(beri 10. Melakukan kolaborasi tubuh bagian
bantal tipis) dalam pemberian obat kanan, tampak
4. Menciptakan neuropretektor klien tidak
lingkungan yang mampu
tenang dan batasi menggerakkan
pengunjung tubuh bagian
5. Melakukan kolaborasi kanan
dalam pemberian obat 2. Klien tampak
neuropretektor mengubah
posisi setiap
dua jam sekali
 (miring
kiri/kanan dari
posisi awal
berbaring,
terkadang
tampak pasien
dalam posisi
semifowler)
3. Tampak pasien
dengan posisi
lutut dan
panggul dalam
posisi ekstensi

DX 2
1. Menganjurkan
klien bed rest
total
2. Mengobservas
i dan catat
hasil ttv setiap
dua jam
3. Memberikan
posisi kepala
lebih tinggi
15-30 derajat
dengan letak
jantung(beri
bantal tipis)
4. Menciptakan
lingkungan
yang tenang
dan batasi
pengunjung
 5. Melakukan
kolaborasi
dalam
pemberian
obat
neuropretekto
r

Respon hasil:
1. Tampak
pasien bedrest
total
2. Ttv:
TD: 130/80
mmHg, N:
88x/menit,
S:36.80C, RR:
19x/menit
3. Tampak
pasien dalam
keadaan
semifowler
4. Pengunjung
telah dibatasi,
pasien tampak
tenang
5. Pasien
diinjeksikan
obat
neuroprotekto
r (sitikolin
200mg)

Interbvensi Dx 1 Dx 1 Dx 1
yang belum c. Ubah posisi minimal 1. Ubah posisi minimal 1. Uba
dilakukan
dua jam sekali dua jam sekali h posisi
d. Latih rentang 2. Latih rentang minimal dua
gerak/Rom gerak/Rom jam sekali
e. Posisikan lutut dan 3. Posisikan lutut dan 2. Lati
panggul dalam posisi panggul dalam posisi h rentang
ekstensi ekstensi gerak/Rom
Dx 2 Dx 2 3. Posi
1. Monitor suhu tubuh 1. Monitor suhu tubuh sikan lutut
dan warna kulit klien dan warna kulit dan panggul
2. Kompres hangat klien dalam posisi
pasien pada lipat paha 2. Kompres hangat ekstensi
dan aksila pasien pada lipat
3. Tingkatkan sirkulasi paha dan aksila Dx 2
udara menggunkan 3. Tingkatkan 1. Mo
kipas angin sirkulasi udara nitor tekanan
4. Anjurkan klien untuk menggunkan kipas darah tiap 4
minum banyak air angin jam
5. Kolaborasi dengan tim 4. Anjurkan klien 2. Pert
medis dalam untuk minum ahankan tirah
pemberian obat banyak air baring pada
antipiretik 5. Kolaborasi dengan posisi
(paracetamol) tim medis dalam semifowler
pemberian obat sampai
antipiretik tekanan darah
(paracetamol) dipertahankan
pada tingkat
yang dapat
diterima.
3. Kol
abirasi
pemberian
obat-obatan
anti hipertensi
 mislanya
golongan
inhibitor
simpatis
(propanolol,
atenolol),
golongan
vasodilator
(hidralazin).

Hal-hal
yang perlu
diperhatikan
(lab, obat,
advice
medis)
Tanda Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
tangan pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

h. GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

A. Pasien 1

Nama : Tn. A
Umur : 65 Tahun
Tanggal Masuk RS : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : CHF

ASUHAN OPERAN
KEPERAWA Sift Pagi Sift sore Sift malam
TAN
Masalah 2) pola nafas tidak Pola nafas tidak efektif
keperawatan efektif
Data S : Pasien mengatakan S: pasien mengatakan S:pasien mengatakan
Fokus(subyek sesak berkurang sesaknya sudah
masih sesak
tif dan berkurang
obyektif) O:Pasien tampak bernafas
O : Pasien tampak pelan, sudah tidak O:pasien tampak tidak
 bernafas pelan, sudah menggunakan otot bantu gelisah, pasien tampak
pernafasan sudah tidak
tidak menggunakan otot
menggunakan otot bantu
bantu pernafasan A: Masalah Teratasi pernafasan
Sebagian TTV :
A :Masalah Teratasi - TD:130/90 mmHg
P:Intervensi dilanjutkan
Sebagian - Nadi : 97x/menit
- RR: 23x/menit
P :Intervensi dilanjutkan
- Suhu: 37,4°C
- SPO2: 96%

A:masalah teratasi
sebagian

P:intervensi dilanjutkan
Intervensi - Anamnesa - Anamnesa pasien - Mengkaji
yang sudah
pasien - Mengkaji respirasi respirasi pasien
dilakukan
- Mengkaji pasien dan tanda – dan tanda – tanda
respirasi pasien tanda vital lainnya. vital lainnya.
dan tanda – - Membantu - Membantu
tanda vital memberikan posisi memberikan
lainnya. setengah duduk posisi setengah
- Membantu (semi fowler) duduk (semi
memberikan kepada pasien. fowler) kepada
posisi setengah - Memberikan terapi pasien.
duduk (semi kolaborasi O2 nasal - Memberikan
fowler) kepada kanul 5 liter/menit. terapi kolaborasi
pasien. O2 nasal kanul 5
- Memberikan liter/menit.
terapi kolaborasi
O2 nasal kanul 5
liter/menit.
Interbvensi 1. advice dokter ahli 1. lanjutkan pemberian
yang belum jantung untuk terapi oksigen 5lpm
dilakukan melakukan pemeriksaan 2. pantau TTV pasien
2.Berikan terapi oksigen

Hal-hal yang Perhatikan kembali

perlu pemeriksaan EKG
diperhatikan(l
ab, obat,
advice medis)
Tanda tangan Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

B. Pasien 2

Nama : Ny. N
Umur : 38 Tahun
Tanggal Masuk : 16, April 2020
Diagnosa Medis : IMA ( Infark Miokard Akut )

ASUHAN OPERAN
KEPERA Sift Pagi Sift sore Sift malam
WATAN
Masalah 1. pola nafas tidak  pola nafas tidak
keperawata efektif efektif
n 2. gangguan rasa  gangguan rasa
nyaman nyeri nyaman nyeri

Data DX 1 S:Pasien DX 1
Fokus(suby S: S:pasien mengatakan
mengatakan sesak
ektif dan sesak yang dirasakan
Pasien mengatakan sesak
obyektif) yang dirasakan sedikit berkurang,
yang dirasakan sedikit O: pasien tampak tidak
berkurang
gelisah , pasien
berkurang
O: terpasang 02 nasal
O: kanul 3lpm
1. Pasien tampak
TTV:
1. Pasien tampak
gelisah
- TD:130 /90 mmHg
gelisah
2. Terpasang O2
- Nadi : 90x/menit
2. Terpasang O2 nasal
nasal kanul 3
- RR: 23x/menit
kanul 3 lpm
lpm
- Suhu: 37,2°C
3. TTV:
3. TTV:
SPO2: 94%
- TD:130/90 mmHg
- TD:140 /80
- Nadi : 97x/menit A: masalah teratasi
mmHg
sebagian
- RR: 25x/menit
- Nadi :
- Suhu: 37,4°C P:intervensi dilanjutkan
87x/menit
DX2
- SPO2: 96%
- RR: S:
A: Masalah belum teratasi Pasien mengatakan
24x/menit
P: Intervensi dilanjutkan - Suhu: nyerinya berkurang
36,5°C - P: saat
- SPO2: 94% beraktivitas
- Q:seperti
A:Masalah belum
ditusuk tusuk
teratasi
- R: dada sebelah

P:Intervensi kiri
dilanjutkan T:hilang timbul
O: Keadaan umum

DX 2 pasien sedang
DX 2
S: Kesadaran: compos
Pasien mengatakan masih mentis
S: Pasien
merasakan nyeri Sekala nyeri: 4 (0-10)
mengatakan masih
- P: saat beraktivitas Pasien tampak tidak
merasakan nyeri
- Q:nyeri seperti ditusuk gelisah
- P: saat
- R:Dada sebelah kiri Pasien tampak sesekali
beraktivitas
- T: hilang timbul meringis saat nyeri
- Q:nyeri seperti
muncul
ditusuk
O: TTV:
- R:Dada sebelah
1. Keadaan umum - TD:130/90 mmHg
kiri
pasien sedang - Nadi : 90x/menit
- T: hilang timbul
2. Kesadaran compos - RR: 23x/menit
4. O: Keadaan
mentis - Suhu: 37,2°C
umum pasien
3. Skala nyeri: 6 (0-10) - SPO2: 94%
sedang
4. Pasien tampak A: masalah teratasi
5. Kesadaran
gelisah sebagian
compos mentis
5. TTV: P: intervensi
6. Skala nyeri: 5
- TD:130/90 mmHg dilanjutkan
(0-10)
- Nadi : 97x/menit
7. Pasien tampak
- RR: 25x/menit
gelisah
- Suhu: 37,4°C
8. TTV:
- SPO2: 96%
- TD:150/70
6. Hasil EKG terlampir
mmHg
 - Nadi :
A: masalah belum teratasi 89x/menit
- RR:
P: Tindakan keperawatan 23x/menit
- Suhu:
36,6°C
- SPO2: 98%
9. Hasil EKG
terlampir
A: masalah belum
teratasi

P:Tindakan
keperawatan

Intervensi DX 1 DX 1
yang sudah 1. Mencatat frekuensi & 5. Mencatat frekuensi
dilakukan
kedalaman pernafasan, & kedalaman
penggunaan otot Bantu pernafasan,
pernafasan penggunaan otot
2. Mengauskultasi paru Bantu pernafasan
untuk mengetahui 6. Mengauskultasi
penurunan / tidak paru untuk
adanya bunyi nafas mengetahui
dan adanya bunyi penurunan / tidak
tambahan misal adanya bunyi nafas
krakles, ronki dll. dan adanya bunyi
3. Memberikan terapi O2 tambahan misal
4. Mengatur posisi krakles, ronki dll.
pasien dengan posisi 7. Memberikan terapi
semi fowler O2
DX 2 8. Mengatur posisi
pasien dengan
1. Mencatatfrekuen
posisi semi fowler
si jantung,irama,
DX 2
dan perubahan
 TD selama dan 1. Mencatatfrek
sesudah aktifitas uensi
jantung,irama
2. Meningkatkan
, dan
istirahat ( di
perubahan
tempat tidur)
TD selama
3. Membatasi
dan sesudah
aktifitas
aktifitas
padadasarnyeri
2. Meningkatka
berikan aktifitas
n istirahat
sensori yang
( di tempat
tidak berat
tidur)
4. Mengobservasi
3. Membatasi
efektivitas
aktifitas
terapi/efekpengo
padadasarnye
batan padaklien
ri dan berikan
aktifitas
sensori yang
tidak berat

4. Mengobserva
si efektivitas
terapi/efekpe
ngobatan
padaklien

Interbvensi 6. Kaji kembali DX1:

yang belum respirasi pasien 1. pantau TTV pasien
dilakukan Dan Na 2. pantau O2 nasal
7. Kolaborasikan kanul pasien
pemberian
analgetik DX 2:
1. pantau TTV pasien
2. pantau manajemen
nyeri pasien
3. lanjutkan pemberian
analgetik
 Hal-hal Periksa kembali hasil k. Periksa kembali
yang perlu EKG hasil EKG
diperhatika l. advice dokter ahli
n(lab, obat, jantung untuk
advice melakukan
medis) pemeriksaan
Tanda Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
tangan pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

i. GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

A. Pasien 1

Nama : Tn. A
Umur : 40 Tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Trauma Abdomen

ASUHAN OPERAN
KEPERAWA Sift Pagi Sift sore Sift malam
TAN
Masalah 1.Nyeri akut
keperawatan 2.Devisit vol.cairan
S: S: S: pasien mengatakan masih
Pasien mengatakan Pasienmengatakanmas merasakan nyeri
masih merasakan nyeri ihmerasakannyeri O: keadaan CM.
O: O:  Pasien tampak pucat
- Keadaan CM - Keadaan CM  Tampak meringis
Data
- pasien Nampak - pasien Nampak kesakitan
Fokus(subyek
tif dan
masih pucat,masih masihpucat,ma  Skala nyeri 5
meringis kesakitan. sihmeringiskes
obyektif)
- akitan. A: masalah belum teratasi
A: masalah belum A: P: intervensi dilanjutkan
teratasi. Masalahbelumteratasi.
P:intervensi P:
dilanjutkan Intervensidilanjutkan.
Intervensi c) Kaji intensitas nyeri 1. Kaji intensitas nyeri 1. Kaji intensitas nyeri
yang sudah
P : Nyeri karena P P
dilakukan
adanya luka pada perut :Nyerikarenaadanyalu :Nyerikarenaadanyalukapada
pasien. kapadaperutpasien. perutpasien.
Q : Nyeri seperti panas Q : Nyerisepertipanas Q : Nyerisepertipanas
R : Nyeri pada perut R: R : Nyeripadaperutbagiankanan
bagian kanan Nyeripadaperutbagian S: Skalanyeri 5 dari (0-10)
 S: Skala nyeri 7 dari kanan T :Nyeri yang
(0-10) S: Skalanyeri 5 dari dirasakanterusmenerusketika
T : Nyeri yang (0-10) bergerak.
dirasakan terus T :Nyeri yang 2. Beri posisi nyaman
menerus ketika dirasakanterusmenerus 3. Ajarkan teknik relaksasi
bergerak. ketikabergerak. 4. Kolaborasi pemberian analgetik
d) Beri posisi nyaman 2. Beri posisi nyaman 5. Kajitanda-tanda vital
e) Ajarkan teknik 3. Ajarkan teknik TTV TD : 112/90 MmHg
relaksasi relaksasi N : 96x/mnt
4. Kolaborasi 4. Kolaborasi S : 36,5°c
pemberian pemberian RR : 20x/mnt
analgetik analgetik 6. Pantaucairan parenteral
5. Kaji tanda-tanda 5. Kajitanda-tanda denganelektrolit,antibiotik,dan
vital vital vitamin
TTV TD : 110/90 TTV TD : 110/90 7. Kajitetesaninfus
MmHg MmHg Pasiendiberikan IVRL 20 tpm
N : 98x/mnt N : 98x/mnt
S : 37,0°c S : 36,5°c
RR : 30x/mnt RR : 20x/mnt
6. Pantau cairan 6. Pantaucairan
parenteral dengan parenteral
elektrolit,antibiotik,dan denganelektrolit,antibi
vitamin otik,dan vitamin
7. Kaji tetesan infus 7. Kajitetesaninfus
Pasien diberikan IVRL Pasiendiberikan IVRL
20 tpm 20 tpm

Interbvensi Intervensi tetap 1. advice dokter A 1. jika

yang belum dilanjutkan untukmelakukanrontge skalanyeritetapkolaborasidalampe
dilakukan nperut mberiananalgetik
2.jika 3.Berikan cairan parenteral
skalanyeritetapkolabor
sesuaiindikasi
asidalampemberianana
lgetik 4.Transfusidarahjikaperdarahanter
3.Berikan cairan lalubanyak
 parenteral
sesuaiindikasi
4.Transfusidarahjikape
rdarahanterlalubanyak.
Hal-hal yang
perlu
diperhatikan(l
ab, obat,
advice medis)
Tanda tangan Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

B. Pasien 2
Nama : Ny. N
Umur : 66 Tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Fraktur Tibia Sinistra

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN Sift Pagi Sift sore Sift malam
1. Nyeri akut
Masalah
2. gangguan mobilitas
keperawatan
fisik
Data S: S: S:
Fokus(subyektif d. Klien e. Klienmengatakannyeripad
dan obyektif) mengatakan abetissebelahkirikerenapat f. Klienmengata
nyeri pada betis ah kannyeripadab
sebelah kiri etissebelahkiri
kerena patah kerenapatah.
O:
g. Nyeri
 Keadaanumum CM
dirasakan
O:  KLientampaklemah
hilang timbul
 Skalanyeri 4
 Keadaan umum h. Pasien
CM  Tampak edema mengatakan
 KLien tampak padabagianfraktur belum bisa
lemah memenuhi
Tanda- tanda vital: ADL dengan
 Skala nyeri 4
mandiri.
 Tampak edema TD:100/70 MMHG
pada bagian O:
fraktur Nadi: 100x/menit B. Keadaan
umum CM
Tanda- tanda vital: RR: 20/menit C. Klien
tampak
TD:100/70 MMHG Suhu: 37C lemah
D. Skala
 Nyeribertambahjikapadabagian nyeri 4(0-
Nadi: 100x/menit yang fraktur di gerakkan 10)
A: E. Tampak
RR: 20/menit P: edema
pada
Suhu: 37,3 bagian
fraktur
Nyeri bertambah jika F. Pasien
pada bagian yang tampak
fraktur di gerakkan mampu
A: melakukan
P: relaksasi
napas
dalam
mandiri
G. Aktivitas
pasien
dibantu
H. Pasien
hanya
mobilisasi
ditempat
tidur
I.
TTV:
TD: 105/75
mmHg
Nadi : 97 x/menit
RR: 19 x/menit
Suhu: 37,3
A: masalah belum
terasi
P: intervensi
dilanjutkan
 Pertahank
an
imobilisasi
bagian
yang sakit
dengan
tirah
baring,
gips/pemb
idaian
 Kolaborasi
pemberian
analgetik
  Lakukan
pengkajian
nyeri dan
kaji skala
nyeri.
Intervensi yang  Pertahankan  Pertahankanimobilisasiba15.Pertahankanim
sudah dilakukan imobilisasi gian yang obilisasibagian
bagian yang sakitdengantirah baring, yang
sakit dengan gips / pembidaian sakitdengantir
tirah baring, ah baring, gips
gips / - Tinggikandandukungeksr / pembidaian
pembidaian emitas yang terkena 16.Tinggikandand
- Kolaborasidalampemberia ukungeksremit
- Tinggikan dan nobatanalgetik as yang
dukung terkena
eksremitas 17.Kolaborasidala
yang terkena m
- Kolaborasi pemberianobat
dalam analgetik.
pemberian obat 18.Melakukan
analgetik pengkajian
nyeri secara
komprehensif
19.Observasi
reaksi
nonverbal
20.Mengkaji
skala nyeri
21.Mengajarkan
dan
menganjurkan
teknik
relaksasi
nafasdalam
22.Monitor ttv
Interbvensi yang -advice dokter untuk Kolaborasi
belum dilakukan poto rontgen kaki kiri pemberian
- kolaborasi dalam analgetik
pemberian obat
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:
 j. GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
A. Pasien 1

Nama : Ny. S
Umur : 59 Tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Asma Attack

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN Sift Pagi Sift sore Sift malam
1. Pola nafas tidak 1. Pola nafas tidak
Masalah efektif efektif
keperawatan 2. gangguan pola
tidur
Data S: Pasien mengatakan S: S: S: Pasien
Fokus(subyektif sulit bernafas : Pasienmengatakansulitbernafas mengatakan sesak
dan obyektif) O: O: O:
-keadaan CM keadaan CM RR = 23 x/menit
-terdapat sputum -terdapat sputum keadaan CM
-terdengar suara -terdengarsuara wheezing -terdapat sputum
wheezing Tanda-tanda vital: -terdengarsuara
Tanda-tanda vital: -TD: 90/60 mmHg wheezing
-TD: 90/60 mmHg - Nadi: 90x/menit Tanda-tanda vital:
- Nadi: 90x/menit -rr: 23x/menit -TD: 95/70 mmHg
-rr: 23x/menit Suhu: 36,5 - Nadi: 87x/menit
Suhu: 36,5 A: -rr: 23x/menit
 A: P: Suhu: 36,5
P: A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
 Monitor ttv
 Lakukan
fisioterapi
dada
DX 2
S : Pasien
mengatakan susah
tidur
O : Pasien tampak
lemas
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi
 Mengkaji pola
tidur
 Menganjurkan
pasien minum
air hangat .
Intervensi yang 10. Posisikan 1.Posisikanpasienuntukmemaksimal- E. Posisikan
sudah dilakukan pasien untuk kanventilasi pasien untuk
memaksimal-kan 2. Berikan O2 4 mlt/menit memaksimalka
ventilasi 3. kajittv n ventilasi
11. Identifikasi F. Melakukan
pasien perlunya pemeriksaan
dipasangkan alat TTV
bantu pernafasan G. Memberikan
12. Berikan O2 3 O2 3Lpm
mlt/menit H. Mengkaji pola
tidur
I. Memberikan
nebulizer
J. Menganjurkan
pasien minum
air hangat
Interbvensi yang 1. Lakukan fisioterapi 1. Lakukanfisioterapi dada bilaperlu  Lakukan
belum dilakukan dada bila perlu 2. pantau o2 fisioterapi
2. pantau o2 dadabila perlu
 Pantau O2
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
 Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

B. Pasien

Nama : Tn. B
Umur : 74 tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : TB paru

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN Sift Pagi Sift sore Sift malam
Masalah 1.Bersihanjalannapastid Bersihanjalannap
keperawatan akefektif astidakefektif
Data S: Klien mengatakan S: S:Klienmengata
Fokus(subyektif masih batuk-batuk Klienmengatakanmasihbatuk-batuk kanmasihbatuk
dan obyektif) berlendir
O:Pernapasan25kali/me O: tetapidarahnyas
nit,klien masih Pernapasan32kali/menit,klientampakbat udah berkurang.
tampakbatukberlendir, ukberlendir,klientampaksesak,terdengar O:Klienbatukbe
Tanda-tanda vital: suaranapastambahan: rlendir,terdengar
TD: 120/80 MMHG ronchipadaparukiri(ICSIII), suaranapas
Nadi: 100x/menit Tanda-tanda vital: tambahan:ronch
RR: 25X/menit TD: 120/80 MMHG i
Suhu: 36,9 Nadi: 100x/menit padaparukiri(IC
A: masalahbelum RR: 32X/menit SIII),RR: 27
teratasi teratasi Suhu: 36,9 kali/menit.
P: intervensi dilanjutkan A: A : masalah
P: belum teratasi
P:Lanjutkaninter
vensi
 Monitor
TTV
 Latih
batuk
efektif
Intervensi yang 1.Atur posisi tidur 1.Aturposisitidursemfowler. 1.Aturposisitidu
sudah dilakukan semi atau high 2. Bantu rsemfowler.
fowler. klienuntukberlatihbatuksecaraefek 2. Bantu
2. Bantu klien untuk tif. klienuntukberlat
berlatih batuk 3. Berikanminumkuranglebih ihbatuksecaraefe
secara efektif. 2.500 ml/hari, ktif.
3. anjurkanuntukdiberikandalamkon 3.Berikanminum
Berikanminumkurangl disihangatjikatidakadakontraindik kuranglebih
ebih asi. 2.500 ml/hari,
2.500 ml/hari, 4. Ajarkankliencarabatukefektif. anjurkanuntukdi
anjurkan untuk 5. berikandalamko
 diberikan dalam Berikanoksigentambahansesuaiindikasi. ndisihangatjikati
kondisihangatjikati dakadakontraind
dak ada ikasi.
kontraindikasi. 4.Ajarkanklienc
4. arabatukefektif.
Ajarkankliencarab 5.
atuk efektif. Berikanoksigent
5. Berikanoksigen 2 ambahansesuaiin
tpm tambahan dikasi.
sesuai indikasi. 6.mengkaji pola
tidur
Interbvensi yang  Pantau respirasi Pantau
belum dilakukan  Kolaborasikan pemberian O2
pemberian terapi serta ajarkan
oksigen pasien batuk
 Ajarkan kembali efektif
teknih batuk
efektif

Hal-hal yang perlu

diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

OPERAN SHIF TANGGAL 16 APRIL 2020

a. GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

1. Pasien 1
Nama : Ny. A
Umur : 44 Tahun
Tanggal Masuk RS : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Gastroentritis Akut ( GEA )

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATA Sift Pagi/16 April 2020 Sift sore/16 April 2020 Sift malam/16April 2020
N
 Gangguan - Gangguan keseimbangan 1. Gangguan
keseimbangan cairan cairan dan elektrolit keseimbangan cairan
Masalah
dan elektrolit - Nyeri akut dan elektrolit
keperawatan
 Nyeri akut 2. Nyeri akut

Data DX 1: DX 1: DX 1 :
Fokus(subyektif S: Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan
S : pasien mengatakan
dan obyektif)
masih merasa lemas masih merasa lemas
masih merasa lemas
Pasie mengatakan BAB 3X O: Turgor kulit pasien baik
O:
Sehari Pasien tampak lemah
-Turgor kulit pasien baik
O: Turgor kulit pasien baik Membran mukosa tampak
Pasien tampak lemah
Pasien tampak lemah kering
Membran mukosa tampak
Membran mukosa masih Ttv dalam batas normal
kering
tampak kering yaitu :
Ttv dalam batas normal
Ttv dalam batas normal -Suhu : 36,5ºc
yaitu :
yaitu : Nadi : 82 x/menit
-Suhu : 36,5ºc
-Suhu : 36,7ºc TD:110/80mmHg
Nadi : 82 x/menit
Nadi : 80 x/menit RR: 20 x/menit
TD:110/80mmHg
TD:110/70mmHg Pasien terpasang infuse RL
RR: 20 x/menit
RR: 20 x/menit 40tpm makro terpasang di
Pasien terpasang infuse
Pasien terpasang infuse RL tangan kanan
RL 40tpm makro
40tpm makro terpasang di A: Masalah belum teratasi
terpasang di tangan kanan
tangan kanan P: Intervensi di lanjutkan
A: Masalah belum teratasi
A: Masalah belum teratasi DX 2:
P: Intervensi di lanjutkan
P: Intervensi di lanjutkan S:
DX 2:
DX 2: 1.pasien
S:
S: mengatakan dapat
1.pasien
1. pasien mengatakan mengontrol nyerinya
mengatakan dapat
dapat mengontrol 2.Pasien
mengontrol
nyerinya mengatakan
nyerinya
2. Pasien mengatakan nyerinya sedikit
2.Pasien
nyerinya sedikit berkurang
mengatakan
berkurang O:
nyerinya sedikit
O: 1.pasien tampak
berkurang
 1. pasien tampak tenang tenang O:

2. pasien tampak 2.pasien tampak 1.pasien tampak

menerapkan menerapkan tenang

3. relaksasi nafas dalam relaksasi nafas 2.pasien tampak

untuk mengontrol dalam saat menerapkan
nyerinya merasakan nyeri relaksasi nafas
4. TTV: 3.TTV: dalam saat
- Suhu : 36,7ºc Suhu : 36,6ºc merasakan nyeri
- Nadi : 80 x/menit Nadi : 84x/menit 3.TTV:
- TD:110/70mmHg TD:120/70mmHg Suhu : 36,6ºc

- RR: 20 x/menit RR: 20 x/menit Nadi : 84x/menit

A: Masalah teratasi A: Masalah teratasi TD:120/70mmHg

sebagian sebagian RR: 20 x/menit

P: intervensi dilanjutkan P: intervensi dilanjutkan A: Masalah teratasi

sebagian
P: intervensi dilanjutkan

Intervensi yang
sudah dilakukan DX 1 DX 1
DX 1
1.mengkaji tanda-tanda
1..mengkaji tanda-tanda
vital pasien
1.mengkaji tanda-tanda
vital pasien
2.Memonitor intake dan vital pasien
2.Memonitor intake dan
output cairan
2.Memonitor intake dan
output cairan
3.Mengkaji turgor kulit,
output cairan
3.Mengkaji turgor kulit,
dan membran mukosa
3.Mengkaji turgor kulit, dan
dan membran mukosa
4.Memberikan cairan
membran mukosa
tambahan IV sesuai 4.Memberikan cairan
kebutuhan 4.Memberikan cairan tambahan IV sesuai
tambahan IV sesuai kebutuhan
kebutuhan

DX 2 DX 2.Mengatur posisi yang

1. Menganjurkan kepada nyama untuk pasien DX 2
2.Menganjurkan teknik
keluarga untuk
1.Mengatur posisi yang
relakasi nafas dalam saat
memberika makanan
 lunak sedikit demi merasakn nyerinya nyama untuk pasien
sedikit dan minuman 3.Menganjurkan teknik 2.Menganjurkan teknik
yang hangat distraksi untuk mengalihkan relakasi nafas dalam saat
2. Mengatur posisi yang rasa nyeri merasakn nyerinya
nyama untuk pasien 4.Kolaborasi dengan dokter 3.Menganjurkan teknik
3. Mengajarkan teknik dalam pemberian analgesik distraksi untuk
relakasi nafas dalam mengalihkan rasa nyeri
untuk mengontrol nyeri 4.Kolaborasi dengan
pasien dokter dalam pemberian
4. Kolaborasi dalam analgesik
pemberian analgetik

Interbvensi yang
belum dilakukan
Hal-hal yang
perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

2. Pasien 2

Nama : An. A
Umur : 8 Tahun
Tanggal Masuk RS : Selasa, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Apendisitis

ASUHAN OPERAN
KEPERAWA Sift Pagi/16 April 2020 Sift sore/16April 2020 Sift malam/16 April
TAN 2020
 23. Nyeri akut 1. Nyeri akut 1. Nyeri akut
24. Resiko terjadi infeksi b/d 2. Resiko terjadi infeksi 2. Resiko terjadi
diskontinuitas jaringan b/d diskontinuitas infeksi b/d
Masalah sekunder terhadap luka jaringan sekunder diskontinuitas
keperawatan insisi bedah terhadap luka insisi jaringan sekunder
bedah terhadap luka insisi
bedah

Data DX 1 DX 1 DX 1
Fokus(subyek S :Klienmengatakan sudah S S: pasien mengatakan
tif dan tidak nyeri :Klienmengatakanmasihme
obyektif) O : Skala : 3, pasien tampak rasakan nyeri masih merasakan nyeri
tenang O : Skala nyeri : 3, pasien O:
TTV: tampak tidak meringis
TTV: -skala nyeri 3
- TD: 110/80 mmhg
-TD: 110/90 mmhg - pasien tampak tidak
- Nadi : 82 x/menit
-Nadi : 80 x/menit meringis
- Suhu: 36,8 C
-Suhu: 36,7 C - TTV dalam batas
- RR: 20 x/menit normal
RR: 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P :Intervensi dihentikan A : Masalah teratasi TD : 110/80 mmHg
DX 2 sebagian Nadi :86
S:Klien mengatakanlukanya P :Intervensi dilanjutkan
Suhu :36,5 C
sudah tidak perih
DX 2 RR : 20x/menit
O:
1. Pasien tampak tenang S:Klien A : masalah teratasi
dan bisa mengatakanlukanyamasih
terasa perih sebagian
menggerakkan
tubunya sedikit- O: P : intervensi
sedikit 1.Pasien masih
tampak lemas dan dilanjutkan
2. lukanya sudah agak
kering dan tidak tidak bisa
kemerahan di menggerakkan
DX 2
daerahsekitarluka tubunya
(abdomen) 2.Tampak luka S:
3. TTV : bekas operasi di
Pasien mengatakan
- Nadi : 82 x/menit bagian abdomen lukanya masih terasa
sebelah kiri perih
- TD: 110/80 mmhg 3.TTV : O:
Nadi : 82 x/menit - Pasien tampak
- suhu: 36,8 C
TD: 110/90 mmhg lemas dantidak
- RR: 20 x/menit bisa
suhu: 36,6 C menggerakkan
A : Masalah teratasi
RR: 20 x/menit tubuhnya
P :intervensi dihentikan
- Tampak luka
A : Masalah teratasi kering bekas
sebagian operasi dibagian
 P : intervensi dilanjutkan abdomen
sebelah kiri
- Ttv dalam batas
normal
TD : 110/70
mmHg
Nadi : 87
Suhu 36,5
RR : 19x/menit

A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan

Intervensi
yang sudah DX 1 DX 1
DX 1
dilakukan 1. Kaji nyeri, catat 1. Kaji nyeri, catat
1.Kaji nyeri, catat
lokasi,karakteristik, lokasi,karakteristik,
lokasi,karakteristik, beratnya
beratnya (skala 0-10) beratnya (skala 0-10)
(skala 0-10)
2. Anjurkan menggunakan 2. Anjurkan
2. Pertahankan istirahat
teknik relaksasi nafas menggunakan teknik
dengan posisi semi fowler
dalam saat merasakan relaksasi nafas dalam
3. Kolaborasi pemberian
analgetik nyeri saat merasakan nyeri
3.Anjurkan menggunakan 3.Anjurkan
DX 2
teknik distraksi untuk menggunakan teknik
1. Awasi TTV. Perhatikan
demam menggigil, mengalihkan nyeri distraksi untuk
berkeringat
3. Kolaborasi dengan mengalihkan nyeri
2. Lakukan pencucian
dokter pemberian analgetik
tangan yang baik dan 3. Kolaborasi dengan
perawatan luka aseptic dokter pemberian
Lihat insisi dan balutan. analgetik
DX 2
Catat karakteristik drainase
luka 1.Memonitor TTV.
2.Observasi tanda- DX 2
tanda infeksi pada
1.Memonitor
luka seperti
TTV.
kemerahan,
2.Observasi
demam, bengkak
tanda-tanda
3.Lakukan
infeksi pada
pencucian tangan
luka seperti
yang baik sebelum
kemerahan,
perawatan luka
demam,
aseptic
bengkak
 4.Lihat insisi dan balutan. 3.Lakukan
Catat karakteristik drainase pencucian
luka tangan yang
baik sebelum
perawatan luka
aseptic
4.Lihat insisi dan
balutan. Catat
karakteristik drainase
luka

Interbvensi
yang belum
dilakukan
Hal-hal yang
perlu Perhatikan kembali cek DL
diperhatikan(l
ab, obat,
advice medis)
Tanda tangan Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

b. GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER

A. Pasien 1

Nama : Tn. A
Umur : 65 Tahun
Tanggal Masuk RS : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : CHF

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN Sift Pagi/ 16 April 2020 Sift sore/ 16 April 2020 Sift malam/ 16 April
2020
Masalah 1. pola nafas tidak 1. Pola nafas tidak efektif 1. Pola nafas tidak
keperawatan efektif efektif
Data S: Pasien mengatakan S : S :
Fokus(subyektif Pasien mengatakan sesaknya Pasien mengatakan
sesaknya sudah
dan obyektif) berkurang sesaknya masih
berkurang
O: O:
O:
Tampak terpasang O2 nasal Tampak terpasang O2
Pasien terpasang O2 kanul 3 rpl nasal kanul 3 rpl
 nasal kanul 3 ltm
TTV :
- TD:130/90 mmHg
- Nadi : 94x/menit
- RR: 24x/menit
- Suhu: 36,9°C
- SPO2: 96%
A :Masalah Teratasi
Sebagian
P :Intervensi dilanjutkan
Intervensi yang - Mengkaji
sudah dilakukan
respirasi pasien
dan tanda –
tanda vital
lainnya.
- Membantu
memberikan
posisi setengah
duduk (semi
fowler) kepada
pasien.
- Memberikan
terapi kolaborasi
O2 nasal kanul 3
liter/menit.
Intervensi yang 1. lanjutkan pemberian
belum dilakukan terapi oksigen 3 lpm
2. pantau TTV pasien
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi:
Pp sore:
TTV : TTV :
- TD:110/90 mmHg - TD:120/90 mmHg
- Nadi : 95x/menit - Nadi : 98x/menit
- RR: 22x/menit - RR: 22x/menit
- Suhu: 36,5°C - Suhu: 37,5°C
- SPO2: 95% - SPO2: 88%
A : masalah belum teratasi A : masalah belum
teratasi
P :intervensi dilanjutkan
P :intervensi
dilanjutkan
- Mengkajirespirasipasien .- mengkaji respirasi
dan tanda – tanda vital dan tanda – tanda vital
lainnya. - Memabntu
- Membantumemberikanp memberikan
osisisetengah duduk posisi semi
(semi fowler) fowler
kepadapasien. ( setengah
- Memberikanterapikolab duduk )
orasi O2 nasal kanul 3 - Memberikan
liter/menit. terapi kolaborasi
O2 nassal kanul
3Lpm
Pp sore: Pp malam:
Pp malam: Pp pagi:
 Karu: Karu:

B. Pasien 2

Nama : Ny. N
Umur : 38 Tahun
Tanggal Masuk : 16, April 2020
Diagnosa Medis : IMA ( Infark Miokard Akut )

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN Sift Pagi Sift sore Sift malam
Masalah keperawatan 3. pola nafas tidak 1. Pola nafas tidak 1. Pola nafas tidak
efektif efektif efektif
4. gangguan rasa 2. gangguan rasa 2. gangguan rasa
nyaman nyeri nyaman nyeri nyaman nyeri

Data Fokus(subyektif DX 1 DX 1 DX 1
dan obyektif) S:
S: S:
Pasien mengatakan sesak
Pasien mengatakan Pasien mengatakan
yang dirasakan sedikit sesaknya sudah sesaknya kambuh lagi
tidak ada tadi malam
berkurang
O: O: O:
4. Pasien Terpasang
TTV: TTV:
O2 nasal kanul 3
- TD:130/90 - TD:140/90
lpm
mmHg mmHg
5. TTV:
- Nadi : - Nadi : 98x/menit
- TD:130/90
98x/menit - RR: 23x/menit
 mmHg - RR: - Suhu: 37,2°C
- Nadi : 98x/menit 23x/menit - SPO2: 88%
- RR: 23x/menit - Suhu: A :masalah teratasi
sebagian
- Suhu: 37,2°C 37,2°C
- SPO2: 92% - SPO2: 92% P : intervensi
A: Masalah teratasi A :masalah teratasi dilanjutkan
sebagian  Pasien sesak
P : intervensi
P: Intervensi dilanjutkan dihentikan
DX 2
S:
DX 2 DX2
Pasien mengatakan
S:
S: merasakan nyeri
Pasien mengatakan nyeri
Pasien mengatakan
kembali kemarin malam
berkurang nyeri berkurang
- P: P : saat bangun dri
- P: saat beraktivitas
saatberaktivitas tempat tidur
- Q:nyeri seperti
- Q:nyeri Q : nyeri seperti ditusuk
ditusuk
sepertiditusuk – tusuk
- R:Dada sebelah kiri
- R:Dada R : dada sebelah kiri
- T: hilang timbul
sebelahkiri T : hilang timbul
O:
- T: hilangtimbul
7. Keadaan umum
O:
pasien sedang
O:
Pasien tampak pucat,
8. Kesadaran compos tampak sedikit
rileks, skla nyeri 3 skala nyeri berubah dari
mentis
(0-10)
3 menjadi 4 ( 0-10)
9. Skala nyeri: 4 (0-10) TTV:
TTV :
10. Pasien tampak - TD:130/90
- TD:140/90
meringis ketika mmHg
mmHg
nyeri timbul - Nadi :
- Nadi : 98x/menit
11. TTV: 98x/menit
- RR: 23x/menit
- TD:130/90 - RR:
- Suhu: 37,2°C
mmHg 23x/menit
- SPO2: 88%
- Nadi : 98x/menit - Suhu:
Hasil EKG terlampir
- RR: 23x/menit 37,2°C
- Suhu: 37,2°C - SPO2: 92%
A : maslah tidak teratasi
 - SPO2: 92% - Hasil EKG P : intervensi
12. Hasil EKG terlampir terlampir dilanjutkan
A: masalah teratasi
A : masalah
sebagian
teratasi sebagian

P : intervensi
P: intervensi dilanjutkan
dilanjutkan

Intervensi yang sudah DX 1 1.Mencatatfreku 1.Mencatatfrekuensi

dilakukan 9. Mencatat frekuensi &
ensi&kedalaman &kedalamanpernafa
kedalaman
pernafasan, san, penggunaanotot
pernafasan,
penggunaanotot Bantu pernafasan
penggunaan otot
Bantu 2.Mengauskultasipar
Bantu pernafasan
pernafasan uuntukmengetahuip
10. Mengauskultasi paru
2.Mengauskultas enurunan /
untuk mengetahui
iparuuntukmeng tidakadanyabunyina
penurunan / tidak
etahuipenurunan fas dan
adanya bunyi nafas
/ adanyabunyitambah
dan adanya bunyi
tidakadanyabuny anmisalkrakles,
tambahan misal
inafas dan ronkidll.
krakles, ronki dll.
adanyabunyitam 3.Memberikanterapi
11. Memberikan terapi
bahanmisalkrakl O2 nasal kanul 3 ltm
O2 nasal kanul 3 ltm
es, ronkidll. 4.Mengaturposisipas
12. Mengatur posisi
3.Memberikanter iendenganposisi
pasien dengan posisi
api O2 nasal semi fowler
semi fowler
kanul 3 ltm DX 2
DX 2
4.Mengaturposis
1.Mencatatfre
5. Mencatatfrekue ipasiendenganpo
kuensijantung,
nsi sisi semi fowler
irama, dan
jantung,irama, DX 2
perubahanTD
dan perubahan
1.Mencatat selama dan
TD selama dan
frekuensija sesudahaktifita
sesudah
ntung,iram s
aktifitas
a, dan
 6. Meningkatkan perubahan 2.Meningkatk
istirahat ( di TD selama anistirahat ( di
tempat tidur) dan tempat tidur)
sesudahakt
3.Membatasia
ifitas
ktifitas
7. Membatasi
2.Meningk padadasarnyer
aktifitas
atkanistira i dan
padadasarnyeri
hat ( di berikanaktifita
berikan aktifitas
tempat ssensori yang
sensori yang
tidur) tidakberat
tidak berat
3.Membata 4.Mengobserv
8. Mengobservasi
siaktifitas asiefektivitaste
efektivitas
padadasarn rapi/efekpengo
terapi/efekpeng
yeri dan batan
obatan
berikanakti padaklien
padaklien
fitassensori
yang
tidakberat

4.Mengobs
ervasiefekt
ivitasterapi
/efekpengo
batan
padaklien

Interbvensi yang DX1:

belum dilakukan 1. pantau TTV pasien
2. pantau O2 nasal kanul
pasien 3 ltm

DX 2:
1. pantau TTV pasien
2. pantau manajemen
nyeri pasien
3. lanjutkan pemberian
analgetik
Hal-hal yang perlu Pantau kembali hasil Pantau kembali hasil
diperhatikan(lab, pemeriksaan EKG pemeriksaan EKG
obat, advice medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

c. GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

A. Pasien 1
Nama : Tn. A
Umur : 40 Tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Trauma Abdomen
 ASUHAN OPERAN
KEPERAWATA Sift Pagi /16 april 2020 Sift sore/ 16 april 2020 Sift malam/ 16 april 2020
N
Masalah 1.Nyeri akut 1. Nyeri akut 1. nyeri akut
keperawatan 2.Devisit vol.cairan
DX 1 DX 1 DX 1
S: S: S:
Pasien mengatakan Pasienmengatakan Pasienmengatakannyeri
nyerinya berkurang masih merasa nyeri, berkurang, skala nyeri 2
dari 5 menjadi 3 skala nyeri 3 dari 0-10 dari 0-10
O:
- Keadaan CM O: O:
- tampakn sesekali - Keadaan CM - Keadaan CM
meringis kesakitan. - Tampaksesekalimeri - Tampaksesekalimeringisk
ngiskesakitan. esakitan.
A: masalah belum
teratasi. A: A:
Masalahbelumteratasi. Masalah teratasi.
P:intervensi
dilanjutkan P: P:
Data
Intervensidilanjutkan Intervensidihentikan.(pasien
Fokus(subyektif
DX 2 rencana pulang).
dan obyektif)
S:
Pasien mengatakan
tidak merasa lemas
lagi

O : pasien tidak
tampak pucat,
Mukosa bibir lembab,
turgor kulit kembali
dalam 2 detik

A : masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan

Intervensi yang f) Kaji intensitas nyeri 1. Kaji intensitas

sudah dilakukan
P : Nyeri karena nyeri serta
adanya luka bekas post memantau luka
op pada perut pasien. 2. Beri posisi nyaman
Q : nyeri hilang timbul 3. Ajarkan teknik
, Nyeri seperti panas relaksasi dan
R : Nyeri pada perut distraksi
bagian kanan 4. Kolaborasi
S: Skala nyeri 3 dari pemberian
(0-10) analgetik
T : Nyeri ketika 5. Kajitanda-tanda
bergerak. vital
g) Beri posisi nyaman
h) Ajarkan teknik Respon Hasil:
relaksasi dan 1. Tampak luka post
distraksi op tertutup rapi
i) Kolaborasi P : Nyeri
pemberian karenaadanyalukab
analgetik ekas post op pada
(pemberian obat perutpasien.
ketorolax 2cc dan Q:
ceftriaxzone 5cc) Nyerihilangtimbul,
5. Kaji tanda-tanda Nyeri sepertipanas
vital R : Nyeri pada
TTV TD : 110/90 perutbagiankanan
MmHg S: Skala nyeri
N : 98x/mnt 3dari (0-10)
S : 36,7°c T : Nyeri
RR : 20x/mnt ketikabergerak.
DX 2 2. Pasien tampak
6. Pantau cairan nyaman dengan
parenteral dengan posisi semifowler
elektrolit,antibiotik,dan dan/atau fowler
vitamin 3. Tampak pasien
7. Kaji tetesan infus memahami serta
Pasien diberikan IVRL mengaplikasikan
20 tpm teknik relaksasi
dan ditrasksi bila
nyeri timbul
4. Pasien diinjeksikan
obat obat analgetik
melaluli IV
 (ketorolax 2cc dan
ceftriaxzone 5cc)
5. TTV
TD : 110/80
mmHg,
N :98x/mnt,
S : 36.7°C
RR : 19x/mnt

Interbvensi yang Intervensi tetap Intervensi tetap

belum dilakukan dilanjutkan dilanjutkan
- Pantau luka dan 10. Kaji intensitas
karakteristik nyeri serta
nyeri
- Bila masih memantau luka
terdapat nyeri 11. Ajarkan teknik
berikan terapi
analgetik relaksasi dan
- Ajarkan teknik distraksi
distraksi
12. Kolaborasi

pemberian
analgetik
13. Kajitanda-tanda
vital
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:
 B. Pasien 2
Nama : Ny. N
Umur : 66 Tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Fraktur Tibia Sinistra

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN Sift Pagi/ 16 April Sift sore/ 16 April 2020 Sift malam/ 16 April
2020 2020
1. Nyeri akut 1. nyeri akut
Masalah
2. gangguan mobilitas 2. gangguan mobilitas fisik
keperawatan
fisik
Data S: S: S:
Fokus(subyektif i. Klien mengatakan l. Klienmengatakanmasihmeras o. Klienmengatakanmas
dan obyektif) masih merasa nyeri anyeri pada betissebelahkiri ihmerasanyeri pada
pada betis sebelah m. Klien mengatakan nyeri bila betissebelahkiri
kiri kerena patah n menggerakkan kakinya p. Klien mengatakan
j. Nyeri dirasa hilang nyeri bila
timbul n. Klien mengatakan masih menggerakkan
belum bisa memenuhi ADL kakinya
k. Pasien mengatakan dengan mandiri.
masih belum bisa q. Klien mengatakan
memenuhi ADL O: masih belum bisa
dengan mandiri. memenuhi ADL
 Keadaanumum CM dengan mandiri.
 Klientampaklemah
 Skala nyeri 2 O:
O:  Tanda- tanda vital:
TD:120/80 mmHg  Keadaanumum
 Keadaan umum Nadi: 98x/menit CM
CM RR: 18 x/menit  Klientampaklema
 KLien tampak Suhu: 36,3 C h
lemah - Nyeri bertambahjikapada  Skala nyeri 2
  Skala nyeri 2 bagian yang fraktur di  Tanda- tanda
gerakkanatausaatpasienin vital:
 Tanda- tanda gin duduk. TD:110/80
vital:  Tampak ADL mmHg
TD:110/70 pasienmasihdibantu oleh Nadi: 96x/menit
MMHG keluarga RR: 18 x/menit
Nadi:  Pasien sudah mampu Suhu: 36,5C
98x/menit duduk secara mandiri - Nyeri
RR: 20/menit bertambahjikapad
Suhu: 36,3 C A: a bagian yang
 Nyeri fraktur di
bertambah jika Masalahteratasisebagian gerakkanatausaat
pada bagian pasieningin
yang fraktur di P: duduk.
gerakkan atau Intervensidilanjutkan  Tampak ADL
saat pasien pasienmasihdiban
ingin duduk. tu oleh keluarga
 ADL pasien
masih dibantu A:
 Pasien hanya
mampu belajar Masalahteratasisebagian
duduk
P:
A: Intervensidilanjutkan

Masalah teratasi
sebagian

P:
intervensi dilanjutkan
Intervensi yang - Pantau nyeri - Pantaunyeri - Pantaunyeri
sudah dilakukan - Menganjurkan - Menganjurkanmelakukant - Menganjurkanmel
melakukan eknikdistraksiapabilanyeri akukanteknikdistr
teknik distraksi datang aksiapabilanyerid
apabila nyeri - Kolaborasidalampemberia atang
datang nobatanalgetik - Kolaborasidalamp
- Kolaborasi - Pertahankanimobilisasiba emberianobatanal
dalam gian yang getik
pemberian obat sakitdengantirah baring, - Pertahankanimobi
analgetik dan pembidaian lisasibagian yang
(obat - Membantu ADL pasien sakitdengantirah
ketorolacc 2cc) baring, dan
- Pertahankan - Tinggikan dan pembidaian
imobilisasi dukungeksremitas yang
bagian yang terkena - Tinggikan dan
sakit dengan - Monitor TTV dukungeksremitas
tirah baring, yang terkena
dan pembidaian Respon Hasil : - Monitor TTV
- Membantu - Nyeri berada diskala 2
dengan rentang 0-10 Respon Hasil :
 ADL pasien - Tampak klien - Nyeri berada
mengaplikasikan teknik diskala 2 dengan
- Tinggikan dan
relaksasi dan distraksi rentang 0-10
dukung ketika nyeri datang - Tampak klien
eksremitas
- Klien diinjeksikan obat mengaplikasikan
yang terkena
analgetik (obat ketorolak teknik relaksasi
- Monitor TTV
2 cc) dan distraksi
- Pasien tampak dibidai ketika nyeri
pada bagian betis (tibia) datang
kiri - Klien
- Tampak pasien dibantu diinjeksikan obat
oleh keluarga dalam analgetik (obat
melakukan ADL ketorolak 2 cc)
- TTV: - Pasien tampak
dibidai pada
TD:120/80 mmHg bagian betis
Nadi: 98x/menit (tibia) kiri
RR: 18 x/menit - Tampak pasien
Suhu: 36,3 C dibantu oleh
keluarga
- TTV:

TD:110/80
mmHg
Nadi: 96x/menit
RR: 18 x/menit
Suhu: 36,5C
Interbvensi yang - kolaborasi dalam - Monitor TTV - Monitor TTV
belum dilakukan pemberian obat - Kolaborasidalampemberiano - Kolaborasidalampe
analgetik batanalgetik mberianobatanalgeti
- tetap anjurkan teknik - Tetapanjurkanteknikdistraksi k
distraksi dan relaksasi dan relaksasi - Tetapanjurkanteknik
- tetap pertahankan - Bantu ADL pasien distraksi dan
imobilisasi - Mencegah dekubitus relaksasi
- Bantu ADL pasien - Perawatan kulit - Bantu ADL pasien
- Monitor ttv pasien - Mencegah dekubitus
Perawatan kulit
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:
 d. GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN
A. Pasien 1

Nama : Ny. S
Umur : 59 Tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Asma Attack

ASUHAN OPERAN
KEPERAWAT Sift Pagi/ 16 April 2020 Sift sore/ 16 April 2020 Sift malam/ 16 April
AN 2020
a. Pola nafas c. Pola nafas tidak e. Pola nafas
Masalah tidak efektif efektif tidak efektif
keperawatan b. Gangguan pola d. Gangguan pola f. Gangguan
tidur tidur pola tidur
Evaluasi S: S: S:
3) Pasien mengatakan 4) Pasien mengatakan 5) Pasien
sesak sedikit sesak sedikit mengatakan
berkurang , tetapi berkurang , tetapi sesak sedikit
masih batuk – masih batuk – batuk berkurang ,
batuk - Pasien mampu tidur tetapi masih
- Pasien mampu tidur 5-6 jam perharinya batuk – batuk
5-6 jam perharinya O: - Pasien mampu
O: 16. keadaan CM tidur 7-8 jam
9. keadaan CM 17. terdapat sputum perharinya
10. terdapat sputum 18. Tanda-tanda vital: O:
11. Tanda-tanda vital: 19. TD: 100/60 mmHg 23. keadaan CM
12. TD: 100/60 mmHg 20. Nadi: 95x/menit 24. terdapat sputum
13. Nadi: 95x/menit 21. rr: 22x/menit 25. Tanda-tanda
14. rr: 22x/menit 22. Suhu: 36,6 C vital:
15. Suhu: 36,6 C - Masih terdapat 26. TD: 110/60
- Masih terdapat Terdapat lingkaran mmHg
Terdapat lingkaran hitam dibawah mata. 27. Nadi: 95x/menit
hitam dibawah 28. rr: 22x/menit
mata. A: masalah belum teratasi 29. Suhu: 36,5 C
- Masih terdapat
A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan Terdapat
1. Posisikan pasien untuk A: masalah teratasi
P: intervensi dilanjutkan memaksimal-kan sebagian
ventilasi
2. Melakukan terapi P: intervensi
fisioterapi dada dilanjutkan
3. Melakukan batuk 1. Posisikan pasien
efektif untuk memaksimal-
 4. Berikan O2 3 kan ventilasi
mlt/menit 2. Melakukan terapi
5. Mengkaji pola tidur fisioterapi dada
pasien 3. Melakukan batuk
6. Mengajarkan teknik efektif
distraksi sebelum tidur 4. Berikan O2 3
7. enganjurkan minum air mlt/ment.
hangat 5. Memonitoring ttv
8. Memonitoring ttv pasien
pasien

Intervensi yang 13. Posisikan pasien untuk 1. Posisikan pasien untuk 1. Posisikan pasien
sudah memaksimal-kan memaksimal-kan untuk memaksimal-
dilakukan ventilasi ventilasi kan ventilasi
14. Melakukan terapi 2. Melakukan terapi 2. Melakukan terapi
fisioterapi dada fisioterapi dada fisioterapi dada
15. Melakukan batuk 3. Melakukan batuk 3. Melakukan batuk
efektif efektif efektif
16. Berikan O2 3 4. Berikan O2 3 4. Berikan O2 3
mlt/menit mlt/menit mlt/menit
17. Mengkaji pola tidur 5. engkaji pola tidur 5. Memonitoring ttv
pasien pasien pasien
18. Mengajarkan teknik 6. Mengajarkan teknik
distraksi sebelum tidur distraksi sebelum tidur
19. Menganjurkan minum 7. Menganjurkan minum
air hangat air hangat
20. Memonitoring ttv 8. Memonitoring ttv
pasien pasien
Interbvensi 1. Anjurkan teknik 1. Anjurkan teknik 1. Anjurkan
yang belum batuk efektif batuk efektif teknik batuk
dilakukan 2. Pantau pemberian 2. Pantau pemberian efektif
terapi O2 terapi O2 2. Pantau
3. Ajarkan teknik 3. Ajarkan teknik pemberian
distraksi distraksi terapi O2
4. Anjurkan minum 4. Anjurkan minum 3. Pantau ttv
air hangat sebelum air hangat sebelum
tidur tidur
5. Pantau ttv 5. Pantau ttv
Hal-hal yang
perlu
diperhatikan(la
b, obat, advice
medis)
Tanda tangan Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:
 B. Pasien 2

Nama : Tn. B
Umur : 74 tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : TB paru

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATA Sift Pagi/ 16 April 2020 Sift sore/ 16 April 2020 Sift malam/ 16 April
N 2020
Masalah 1.Bersihanjalannapastidak 1. bersihan jalan napas 1. bersihan jalan napas
keperawatan efektif tidak efektif tidak efektif
Data S: Klien mengatakan S: Klien mengatakan S: Klien mengatakan
Fokus(subyektif batuk berkurang batuk berkurang batuk berkurang
dan obyektif) O:
O: O:  Pernapasan20
 Pernapasan22  Pernapasan22 kali/menit,klien
kali/menit,klien kali/menit,klien masih
masih masih tampakbatuk
tampakbatukberlen tampakbatukberlen namun tidak
dir, dir, disertai dahak
 Tidak terdengar  Tidak terdengar  Tidak terdengar
suara napas suara napas suara napas
tambahan tambahan tambahan
 Tanda-tanda vital:  Tanda-tanda vital:  Tanda-tanda
TD: 110/80 TD: 110/80 vital:
MMHG MMHG TD: 110/80
Nadi: 98x/menit Nadi: 98x/menit MMHG
RR: 22X/menit RR: 22X/menit Nadi: 98x/menit
Suhu: 36,5 C Suhu: 36,5 C RR: 22X/menit
Suhu: 36,5 C
A: masalah teratasi A: masalah teratasi
sebagian sebagian A: masalah
teratasisebagian
P: intervensi dilanjutkan P: intervensi dilanjutkan
P: intervensi dilanjutkan
Intervensi yang - membantu mengatur - membantu mengatur membantumengaturposis
sudah dilakukan posisi nyaman pasien posisi nyaman pasien inyamanpasientidur(se
tidur (semi atau high tidur (semi atau high miatauhighfowler.)
fowler.) fowler.) Ajarkankliencarabatuke
- Ajarkankliencarabatu - Ajarkankliencarabat fektif.
k efektif. uk efektif. Bantuklienuntukberlatih
- Bantu klien untuk - Bantu klien untuk batuksecaraefektif.
berlatih batuk secara berlatih batuk secara Berikanoksigen2 t p m ta
efektif. efektif. mbahansesuaiindikasi.
- Berikanoksigen 2 - Berikanoksigen 2
tpm tambahan tpm tambahan
sesuai indikasi. sesuai indikasi.
- Berikanminumkuran - Berikanminumkuran
glebih 2.500 ml/hari, glebih 2.500
anjurkan untuk ml/hari, anjurkan
diberikan dalam untuk diberikan
kondisihangatjikatida dalam
k ada kontraindikasi. kondisihangatjikatid
ak ada
kontraindikasi.

Interbvensi yang  Pantau respirasi  Pantau respirasi Pantaurespirasi

belum dilakukan  Ajarkan kembali  Ajarkan kembali Ajarkankembaliteknikba
teknik batuk efektif teknik batuk tukefektif
 Anjurkan minum efektif Pantau ttv
air hangat  Anjurkan minum
2500ml/hari air hangat
  Pantau TTV 2500ml/hari
 Pantau TTV

Hal-hal yang perlu

diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

e. SYSTEM PERSYARAFAN
A. Pasien 1
Nama : TN
Umur : 30 tahun
TanggalMasukRS : Selasa, 16
April 2020

DiagnosisMedis : Meningitis

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN
Sift Pagi Sift sore Sift malam
Masalah 1. Gangguan rasa 1. Gangguan rasa nyaman 1. nyeri Akut
keperawatan nyaman nyeri nyeri
2. Hipertermi 2. Hipertermi
Data DX 1 DX 1 DX 1
Fokus(subyektif
S: klien mengatakan S: klien mengatakan S :Klien mengatakan
dan obyektif)
masih merasakan nyeri
masih terasa nyeri nyerinya sedikit (berkurang)
di kepalanya. berkurang O :Tampa kgelisah,
O: klien masih terlihat skala : 3 , tampak
P: Nn.H mengatakan selalu menerapkan
menahan nyeri nyerinya muncul teknik relaksasi nafas
dalam
Skala nyeri 4 ketika ia terlalu banyak
menggerakan TTV : TD : 120/70
A: Masalah mmHg , N: 80x/menit,
kepalanya
 keperawatan klien Q: Kualitas nyeri klien RR : 20x/menit, S :
berhubungan tajam seperti ditusuk 36,0
dengan nyeri tusuk A: Masalah Belum
teratasi
belum teratasi R: Nyeri dirasakan di
P
area kepala bagian
P: intervensi :IntervensiDilanjutkan
frontalis
dilanjutkan 1. Kaji skala
S: Skala nyeri 3 nyeri
(antara 1-10) 2. Lanjut
T: Nyeri muncul kolaborasi
pemberian
secara tiba-tiba dengan analgetik
durasi ± 30 detik 3. Pantau
keefeektifan
O: konro lnyeri

1. klien masih terlihat

meringis
2. Klien tampak
gelisah
3. Pasien tampak
melakukan teknik
relaksasi nafas
dalam
4. TTV:
- TD: 120/80
mmHg
- N: 80x/menit
- RR 20x/menit
- S: 36,9°c

A: Masalah keperawatan
klien berhubungan
dengan nyeri belum
teratasi

P: intervensi dilanjutkan
 1. Kaaji skala nyeri
2. Kolaborasi
analgetik
3. Efektifan kontrol
nyeri

Intervensi yang DX 1 DX 1
sudah dilakukan Tindakan 1 dx kep DX 1
nyeri nyeri dirasa 4 Tindakan 1 dx kep
dari (1-10): nyeri nyeri dirasa 4
1. Kajian dari (1-10):
nyeri 1. Kajian nyeri
2. Obserfasi 2. Obserfasi reaksi
reaksi nonverbal dari
nonverba ketidaknyamanan
l dari 3. Kontrol lingkungan
ketidakn 4. Ajarkan tentang
yamanan teknik non farmakologi
3. Kontrol teknis naps dalam
lingkung 5. Lakukan kompres
an dingin di bagian yang
4. Ajarkan mengalami nyeri
tentang 6. Kolaborasi dengan
teknik tim medis dalam
non pemberian obat
farmakol analgetik (ibuprofen)
ogi teknis 7. Evaluasi keefektifan
naps kontrol nyeri
dalam
5. Lakukan
Respon hasil :
kompres
dingin di Karekteristik nyeri :
bagian P : Nn.H mengatakan
 yang nyerinya mun.
mengala Nyeri bertamcul
mi nyeri sejak ia
6. Kolabora mengalami
si dengan meningitis nyeri
tim bertambah jika ia
medis terlalu
dalam menggerakan
pemberia kepalanya
n obat Q : Kualitas nyeri
analgetik klien tajam seperti
(ibuprofe ditusuk tusuk
n) R : Nyeri dirasakan
7. Evaluasi di area kepala
keefektif bagian frontalis
an S : Skala nyeri 4
kontrol (antara 1-10)
nyeri T : Nyeri muncul
secara tiba-tiba
dengan durasi ±
Respon hasil :
30 detik
A. Karekteristik 8. Mengobservasi reaksi
nyeri : nonverbal dari
P : Nn.H ketidaknyamanan
mengatakan DS: -
nyerinya mun. DO: klien terlihat
Nyeri menahan nyerinya
bertamcul 9 Mengajarkan tentang
sejak ia teknik non farmakologi
mengalami untuk mereduksi nyeri
meningitis seperti menggunakan
nyeri teknik napas dalam atau
bertambah jika guided imaginary
ia terlalu 10.Mengontrol lingkungan
 menggerakan yang dapat mempengaruhi
kepalanya nyeri seperti suhu
Q : Kualitas ruangan, pencahayaan dan
nyeri klien kebisingan.
tajam seperti 11. Melakukan kompres
ditusuk tusuk dingin di bagian yang
R : Nyeri mengalami nyeri
dirasakan di 12. Melakukan kolaborasi
area kepala dengan tim medis dalam
bagian pemberian obat analgetik
frontalis 13. Mengevaluasi
S : Skala nyeri 4 keefektifan kontrol nyeri
(antara 1-10)
T : Nyeri muncul
secara tiba-tiba
dengan durasi
± 30 detik
B. Mengobservasi
reaksi
nonverbal dari
ketidaknyaman
an
DS: -
DO: klien
terlihat
menahan
nyerinya
C. Mengajarkan
tentang teknik non
farmakologi untuk
mereduksi nyeri
seperti
menggunakan
teknik napas dalam
 atau guided
imaginary
DS: klien
mengatakan paham
dengan teknik yang
diajarkan
DO: klien mampu
melakukannya
secara mandiri
D. Mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan.
DS: -
DO:-
lingkungannya
lebih tenang
E. Melakukan
kompres dingin di
bagian yang
mengalami nyeri
DS: klien
mengatakan
nyerinya agak
berkurang
DO: -
F. Melakukan
kolaborasi dengan
tim medis dalam
pemberian obat
 analgetik
DS:-
DO: Klien minum
obat
G. Mengevaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
DS: klien
mengatakan
kontrol nyeri ini
berguna meskipun
tidak langsung
menurunkan secara
signifikan

DO:-

Interbvensi yang DX 1 1. Kaaji skala

belum dilakukan 1. Kaji kembali nyeri
nyeri secara 2. Kolaborasi
kompehrensif analgetik
termasuk lokasi, 3. Efektifan
karakteristik, kontrol nyeri
durasi, frekuensi,
kualitas dan
faktor presipitasi
2. Kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
obat analgetik
3. Evaluasi
keefektifan
kontrol nyeri
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

B. Pasien 2

Nama : TN
Umur : 30 tahun
TanggalMasukRS : Selasa, 16
April 2020

DiagnosisMedis : Stroke

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN
Sift Pagi Sift sore Sift malam
Masalah 1. Gangguan 1. gangguan mobilitas 1. gangguan
keperawatan fisik mobilitas fisik
mobilitas fisik
2. perfusi 2. perfusi jaringan 2. perfusi jaringan
serebral. serebral
jaringan
serebral
Data DX 1 DX 1 DX 1
Fokus(subyektif
S: klien mengatakan S: klien mengatakan masih S :Masih merasa
dan obyektif) masih merasakan merasakan lemah pada Lema pada
lemah pada separuh separuh badan sebelah Separuh badan

badan sebelah kiri kanan O :pasien tampak

lemas,
O: klien masih tampak O: klien masih tampak A :Masalah belum
lemah dan lemas lemah dan lemas teratasi
P :Intervesi
A: Masalah A: Masalah keperawatan
Dilanjutkan
keperawatan klien klien berhubungan
1. Ubah posisi
berhubungan dengan dengan gangguan 2 jam sekali
gangguan mobilitas mobilitas fisik belum 2. Latih
fisik belum teratasi teratasi Rentang
Gerak
P: intervensi dilanjutkan P: intervensi dilanjutkan
f. Ubah posisi minimal
dua jam sekali
g. Latih rentang
gerak/Rom DX 2

DX 2 S: pasien sudah
DX 2 tidak merasakan
S: klien mengatakan pusing
S: klien mengatakan
masih merasakan
O :pasien masih
pusing nya sudah
pusing tampak lemas
berkurang
O: -klien tampak lemah ttv : TD : 130/80
O: mmHg , N : 80
dan lemas x/menit, S : 37,0 ,
b) klien tampak lemah RR : 20x/menit
-TTV:
dan lemas A: Masalah teratasi
TD:150/70mmhg,N:83x
Sebagian
c) TTV:
/menit,RR:22x/menit,S:
P : Intervensi
36,5C - TD:130/90
dilanjut
mmhg,
A: Masalah belum 1.Monitor ttv
- N:90x/menit,
teratasi 2.Pertahankan
- RR:20x/menit, posisi tirah baring
P : Intervensi - S:37,3°C pada posisi semi
dilanjutkan fowler.
A: Masalah keperawatan
klien berhubungan
 dengan perfusi jaringan
serebral tidak efektif
belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Monitor TTV
Terutama tekanan
darah tiap 4 jam
2. Pertahankan tirah
baring pada posisi
semi fowler

Intervensi yang DX 1 DX 1
sudah dilakukan
Tindakan :
Tindakan :
1. Mengkaji 5. Mengkaji kemampuan

kemampuan secara secara

fungsional/luasnya fungsional/luasnya

kerusakan awal kerusakan awal

2. Mengubah posisi 6. Mengubah posisi

minimal setiap dua minimal setiap dua jam

jam sekali sekali

3. Melatih rentang 7. Melatih rentang

gerak/ROM gerak/ROM

4. Memposisikan lutut 8. Memposisikan lutut

dan panggul dalam dan panggul dalam

posisi ekstensi posisi ekstensi

DX 2 DX 2

1. Menganjurkan 1. Menganjurkan

klien bed rest total klien bed rest total

 2. Mengobservasi dan 2. Mengobservasi dan
catat hasil ttv catat hasil ttv setiap 4
setiap 4 jam jam
3. Memberikan posisi 3. Memberikan posisi
kepala lebih tinggi kepala lebih tinggi
15-30 derajat 15-30 derajat dengan
dengan letak letak jantung(beri
jantung(beri bantal bantal tipis)
tipis) 4. Menciptakan
4. Menciptakan lingkungan yang
lingkungan yang tenang dan batasi
tenang dan batasi pengunjung
pengunjung 5. Melakukan
5. Melakukan kolaborasi dalam
kolaborasi dalam pemberian obat-
pemberian obat- obatan
obatan

Interbvensi yang Dx 1 DX 1
belum dilakukan
h. Ubah posisi 1. Ubah posisi minimal
minimal dua jam dua jam sekali
sekali 2. Latih rentang
i. Latih rentang gerak/Rom
gerak/Rom DX 2
j. Posisikan lutut dan 1. Monitor TTV Terutama
panggul dalam tekanan darah tiap 4 jam
posisi ekstensi 2. Pertahankan tirah baring
Dx 2 pada posisi semi fowler

A. Monitor tekan
darah tiap 4 jam
B. Pertahankan
tirah baring
 pada posisi semi
fowler sampai
tekanan darah
dipertahankan
tingkat yang
dapat diterima.

Hal-hal yang perlu

diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:
 SHIF TANGGAL 17 APRIL 2020
I. GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
1. Pasien 1

Nama : Tn. A
Umur : 65 Tahun
Tanggal Masuk RS : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : CHF

ASUHAN OPERAN
Sift Pagi/ 17 April 2020 Sift sore/ 17 April 2020 Sift malam/ 17 April
KEPERAWATAN
2020
Masalah 1. pola nafas tidak efektif 1. pola nafas tidak efektif 1. pola nafas tidak
keperawatan efektif
Data S : S: pasien mnegatakan sesaknya S : pasien menatakan
Fokus(subyektif Pasien mengatakan berkurang sudah tidak sesak
dan obyektif) masih merasa sesak
O: O:

O:  Tampak terpasang O2 Pasien tampak

nasal kanul 2,5 lp pada posisi semi
Tampak terpasang O2
fowler
nasal kanul 3 lpm  Pasien tampak pada
 Tidak ada suara
TTV : posisi semi fowler napas tambahan
- TD:120/90 mmHg  Tidak ada suara napas  Akral hangat
 TTV dalam
- Nadi : 98 x/menit tambahan
batas normal
- RR: 22 x/menit  Akral hangat TD: 125/90 MMHG
- Suhu: 37,5°C TTV
Nadi: 95x/mnt
- SPO2: 90%
TD: 125/90 MMHG
RR: 22x/mnt
Nadi: 95x/mnt
Suhu: 37,5°C
A : masalah belum RR: 22x/mnt
SPO2: 90%
teratasi
Suhu: 37,5°C
A : Masalah teratasi
P :intervensi SPO2: 90% sebagian
dilanjutkan
P : Intervensi di
 A: masalah teratasi sebagian lanjutkan

P: intervensi dilanjutkan

Intervensi yang  Mengkaji respirasi  Mengkaji respirasi dan  Mengkaji

sudah dilakukan dan tanda - tanda tanda - tanda vital respirasi dan
vital  Membantu memberikan tanda - tanda
 Memabntu posisi semi fowler vital
memberikan posisi ( setengah duduk )  Membantu
semi fowler  Memberikan terapi memberikan
( setengah duduk ) kolaborasi O2 nassal kanul posisi semi
 Memberikan terapi 2,5 Lpm fowler
kolaborasi O2 nassal ( setengah
kanul 3Lpm duduk )
 Memberikan
terapi kolaborasi
O2 nassal kanul
2,5 Lpm
Intervensi yang 1. lanjutkan pemberian 1. Pantau respirasi
belum dilakukan terapi oksigen 3 lpm
2. Pantau pemberian oksigen
2. pantau TTV pasien
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:
 C. Pasien 2

Nama : Ny. N
Umur : 38 Tahun
Tanggal Masuk : 16, April 2020
Diagnosa Medis : IMA ( Infark Miokard Akut )

ASUHAN OPERAN
Sift Pagi (08.00-14.00) Sift sore Sift malam
KEPERAWATAN
Jumat, 17 April 2020
Masalah 1. pola nafas tidak efektif 1. Pola napas tidak 1. Pola napas tidak
keperawatan 2. gangguan rasa nyaman efektif efektik
nyeri 2. Gangguan rasa 2. Gangguan rasa
nyaman nyeri nyaman nyeri

Data DX 1 DX 1 DX 1
Fokus(subyektif dan
S: Pasien
obyektif) S: S :Pasien mengatakan
mnegatakan sudah
Pasien mengatakan sudah tidak nyeri di
tidak sesak
sesaknya kambuh lagi tadi dada sebelah kiri
malam O:
O:
TTV:
O:  Tidak ada suara
- TD:1250/90 napas tambahan
TTV:
mmHg dan tidak ada
- TD:140/90 mmHg
- Nadi : nyeri
- Nadi : 98x/menit
96x/menit
- RR: 23x/menit  TTV dalam
- RR: 21x/menit
- Suhu: 37,2°C batas normal
- Suhu: 36,7°C
- SPO2: 88% TD:120/90
- SPO2: 88%
mmHg,Nadi :
A: masalah teratasi
A :masalah teratasi 96x/menit,RR:
sebagian P: intervensi 20x/menit,Suhu:
36,6°C,SPO2:
P : intervensi dihentikan 88%
dilanjutkan A : Masalah teratasi
 Pasien sesak
P : Intervensi
dihentikan

DX 2 DX 2
S: DX 2 S:
Pasien mengatakan
S: Pasien mengatakan
merasakan nyeri kembali
Pasien mengatakan sudah tidak nyeri di
kemarin malam
nyeri dada sebelah dada sebelah kiri
P : saat bangun dri tempat
kiri berkurang , O : Tidak ada suara
tidur
nyeri seperti napas tambahan dan
Q : nyeri seperti ditusuk-
ditusuk-tusuk, nyeri tidak ada nyeri
tusuk
R : dada sebelah kiri hilang timbul TTV dalam batas
T : hilang timbul
normal

O: TD:120/90 mmHg
O:
Nadi : 96x/menit
Pasien tampak pucat, skala skala nyeri 2,
RR: 20x/menit
nyeri berubah dari 3
pasien tampak Suhu: 36,6°C
menjadi 4 ( 0-10)
mengelus ngelus SPO2: 88%
TTV :
dada
- TD:140/90 mmHg A : Masalah teratasi
- Nadi : 98x/menit tidak ada suara
P : Intervensi
- RR: 23x/menit napas tambahan
dihentikan
- Suhu: 37,2°C
TTV :
- SPO2: 88%
Hasil EKG terlampir - TD:130/90
mmHg

A : maslah tidak teratasi - Nadi :

96x/menit

P : intervensi - RR:

dilanjutkan 21x/menit
 - Suhu:
36,6°C
- SPO2: 88%
A: masalah teratasi
sebagian

P: intervensi
dilanjutkan

Intervensi yang DX 1 DX 1
DX 1
sudah dilakukan 1. Mencatat frekuensi &
1.Mencatat 1.Mencatat
kedalaman pernafasan,
frekuensi & frekuensi &
penggunaan otot Bantu
kedalaman alaman
pernafasan
pernafasan, pernafasan,
2. Mengauskultasi paru
penggunaan otot penggunaan otot
untuk mengetahui
Bantu pernafasan Bantu pernafasan
penurunan / tidak
adanya bunyi nafas 2.Mengauskultasi 2.Mengauskultasi
dan adanya bunyi paru untuk paru untuk
tambahan missal mengetahui mengetahui
krakles, ronki dll. penurunan / tidak penurunan / tidak
3. Memberikan terapi O2 adanya bunyi nafas adanya bunyi
nasal kanul 3 lpm dan adanya bunyi nafas dan adanya
4. Mengatur posisi pasien tambahan missal bunyi tambahan
dengan posisi semi krakles, ronki dll. missal krakles,
fowler 3.Mengatur posisi ronki dll

pasien dengan posisi 3.Mengatur posisi

DX 2 semi fowler pasien dengan posisi
semi fowler
a. Mencatat frekuensi DX 2
jantung, irama, dan DX 2
1. melakukan
perubahan TD selama
pengkajian nyeri 1.melakukan
dan sesudah aktifitas
secara pengkajian nyeri
b. Meningkatkan
 istirahat (di tempat komprehensif secara komprehensif
tidur) 2. pantau skla
2.pantau skla nyeri
nyeri
c. Membatasi aktifitas
3. melakukan 3.melakukan
pada dasar nyeri dan
teknik relaksasi teknik relaksasi
berikan aktifitas
nafas dalam nafas dalam
sensori yang tidak
4. pantau tindakan 4.pantau tindakan non
berat
non verbal verbal
d. Mengobservasi
5. Meningkatkan 5.Meningkatkan
efektivitas terapi/efek
istirahat (di tempat istirahat (di tempat
pengobatan pada
tidur) tidur)
klien
6. Membatasi
6.Membatasi aktifitas
aktifitas yang
yang menyebabkan
menyebabkan
nyeri dan berikan
nyeri dan berikan
aktifitas sensori yg
aktifitas sensori
tidak berat
yang tidak berat
7.Mengobservasi
7.Mengobserv
fektivitas
asi fektivitas
terapi/efek
terapi/efek
pengobatan
pengobatan
padaklien
pada klien
Intervensi yang DX1: 1. Pantau ttv
belum dilakukan 1. Pantau TTV pasien pasien
2. Pantau terapi O2 nasal 2. Berikan
kanul pasien 3 lpm posisi yang
3. Berikan posisi yang nyaman
nyaman terhadap 3. Lakukan
pasien manajemen
nyeri
DX 2: 4. Lanjutkan
1. pantau TTV pasien kolaborasi
2. pantau manajemen nyeri pemberian
 pasien aalgetik
3. lanjutkan pemberian
analgetik
Hal-hal yang perlu Pantau kembali hasil Pantau kembali hasil
diperhatikan(lab, pemeriksaan EKG pemeriksaan EKG
obat, advice medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

II. SYSTEM PERSYARAFAN jumat, 17 April 2020

A. Pasien 1
Nama : Tn.H
Umur : 30 tahun
Tanggal MasukRS : Selasa, 16
April 2020

DiagnosisMedis : Meningitis

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN
Sift Pagi Sift sore Sift malam
17 april 2020
Masalah 1. Nyeri akut 1. Nyeri akut 1.Nyeri akut
keperawatan
Data DX 1 DX 1 DX 1
Fokus(subyektif S: klien mengatakan
S: klien mengatakan S : Klien mengatakan
dan obyektif)
masih terasa nyeri di masih merasaka nyeri
masih terasa nyeri
(berkurang)
di kepalanya. kepalanya.
O : Tampak gelisah,
O: klien masih terlihat O: klien masih terlihat skala : 3 , tampak
selalu menerapkan
menahan nyeri menahan nyeri
teknik relaksasi nafas
dalam
Skala nyeri 3 Skala nyeri 3
TTV : TD : 120/70
A: Masalah A: Masalah keperawatan mmHg , N: 80x/menit,
 keperawatan klien klien berhubungan RR : 20x/menit, S :
berhubungan dengan nyeri belum 36,0

dengan nyeri teratasi A: Masalah Belum

teratasi
belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan P :Intervensi
P: intervensi Dilanjutkan
dilanjutkan

Intervensi yang DX 1 DX 1 DX 1
sudah dilakukan Tindakan 1 dx kep Tindakan 1 dx kep 1.Kaji skala nyeri
nyeri nyeri dirasa 3 nyeri nyeri dirasa 3 2.Lanjut kolaorasi
dari (1-10): dari (1-10): pemberian analgetik
1. Kaji nyeri 1. Kaji nyeri 3.Pantau keefeektifan
2. Obserfasi reaksi 2. Obserfasi reaksi konrol nyeri
nonverbal dari nonverbal dari
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
3. Kontrol 3. Kontrol lingkungan
lingkungan 4. Ajarkan tentang
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
teknik non teknis naps dalam dan
farmakologi teknis teknik distraksi untuk
naps dalam mngurangi nyeri
5. Lakukan 5. Lakukan kompres
kompres dingin di dingin di bagian yang
bagian yang mengalami nyeri
mengalami nyeri 6. Kolaborasi dengan
6. Kolaborasi tim medis dalam
dengan tim medis pemberian obat
dalam pemberian analgetik (ibuprofen)
obat analgetik 7. Evaluasi keefektifan
(ibuprofen) kontrol nyeri
7. Evaluasi
keefektifan kontrol Respon hasil :
nyeri
 Karekteristik nyeri :
P : Tn.H mengatakan
Respon hasil :
nyerinya mun.
Karekteristik nyeri : Nyeri bertamcul
P : Tn.H sejak ia
mengatakan mengalami
nyerinya mun. meningitis nyeri
Nyeri bertambah jika ia
bertamcul terlalu
sejak ia menggerakan
mengalami kepalanya
meningitis Q : Kualitas nyeri
nyeri klien tajam seperti
bertambah jika ditusuk tusuk
ia terlalu R : Nyeri dirasakan
menggerakan di area kepala
kepalanya bagian frontalis
Q : Kualitas S : Skala nyeri 3
nyeri klien (antara 1-10)
tajam seperti T : Nyeri muncul
ditusuk tusuk secara tiba-tiba
R : Nyeri dengan durasi ±
dirasakan di 30 detik
area kepala 8. Mengobservasi reaksi
bagian nonverbal dari
frontalis ketidaknyamanan
S : Skala nyeri 3 DS: -
(antara 1-10) DO: klien terlihat
T : Nyeri muncul menahan nyerinya
secara tiba-tiba 9 Mengajarkan tentang
dengan durasi teknik non farmakologi
± 30 detik untuk mereduksi nyeri
8. Mengobservasi seperti menggunakan
reaksi nonverbal dari teknik napas dalam atau
 ketidaknyamanan guided imaginary
DS: -
DO: klien terlihat 10.Mengontrol lingkungan
menahan nyerinya yang dapat mempengaruhi
9 Mengajarkan tentang nyeri seperti suhu
teknik non ruangan, pencahayaan dan
farmakologi untuk kebisingan.
mereduksi nyeri
seperti menggunakan 11. Melakukan kompres
teknik napas dalam dingin di bagian yang
atau guided imaginary mengalami nyeri
10.Mengontrol
lingkungan yang dapat 12. Melakukan kolaborasi
mempengaruhi nyeri dengan tim medis dalam
seperti suhu ruangan, pemberian obat analgetik
pencahayaan dan
kebisingan. 13. Mengevaluasi
11. Melakukan keefektifan kontrol nyeri
kompres dingin di
bagian yang
mengalami nyeri
12. Melakukan
kolaborasi dengan tim
medis dalam
pemberian obat
analgetik
13. Mengevaluasi
keefektifan kontrol
nyeri
Interbvensi yang
belum dilakukan
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

B. Pasien 2

Nama : Tn.I
Umur : 30 tahun
TanggalMasukRS : Selasa, 16
April 2020

DiagnosisMedis : Stroke

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN
Sift Pagi Sift sore Sift malam
Masalah 1. gangguan mobilitas 1. gangguan mobilitas
keperawatan fisik fisik
2. perfusi jaringan 2. perfusi jaringan serebral
serebral
Data DX 1 DX 1 DX 1
Fokus(subyektif
S :Masih merasa Lemas S :Masih merasa Lemas S : Masih merasa
dan obyektif)
pada Separuh badan pada Separuh badan Lemas pada
Separuh badan
O :pasien tampak O :pasien tampak lemas,
lemas, O : pasien tampak
A :Masalah belum teratasi
lemas,
A :Masalah belum
P :Intervesi Dilanjutkan
teratasi A : Masalah belum
1. Ubah posisi 2 jam teratasi
P :Intervesi Dilanjutkan
sekali P : Intervesi
1. Ubah posisi 2 2. Latih Rentang Dilanjutkan
jam sekali Gerak
2. Latih Rentang 1. Ubah posisi
2 jam sekali
 Gerak 2. Latih
Rentang
Gerak

DX 2 DX 2
DX 2
S: pasien sudah tidak S: pasien sudah
S: pasien sudah tidak merasakan pusing tidak merasakan
merasakan pusing pusing
O :pasien masih tampak
O :pasien masih tampak lemas O : pasien masih
lemas tampak lemas
ttv : TD : 130/80 mmHg ,
ttv : TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit, S : 37,0 , ttv : TD : 130/80
, N : 80 x/menit, S : RR : 20x/menit mmHg , N : 80
37,0 , RR : 20x/menit x/menit, S : 37,0 ,
A: Masalah teratasi
Sebagian RR : 20x/menit
A: Masalah teratasi
Sebagian A: Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjut
Sebagian
P : Intervensi dilanjut
1.Monitor ttv
1. Monitor ttv
1.Monitor ttv
2.Pertahankan posisi tirah 2. Pertahanka
2.Pertahankan posisi baring pada posisi semi n posisi tira
tirah baring pada posisi baring pada
semi fowler. fowler.
posisi semi
fowler

Intervensi yang DX 1 DX 1 DX 1
sudah dilakukan
Tindakan : Tindakan : Tindakan :
1. Mengkaji 5. Mengkaji kemampuan 1.Mengkaji
kemampuan secara secara kemampuan
fungsional/luasnya fungsional/luasnya secara
kerusakan awal kerusakan awal fungsional/luasn
2. Mengubah posisi 6. Mengubah posisi ya kerusakan
minimal setiap dua minimal setiap dua jam awalwal
jam sekali sekali 2.Mengubah posisi
3. Melatih rentang 7. Melatih rentang minimal setiap
gerak/ROM gerak/ROM dua jam sekali
4. Memposisikan lutut 8. Memposisikan lutut dan 3.Melatih rentang
dan panggul dalam panggul dalam posisi gerak/ROM
posisi ekstensi ekstensi 4.Memposisikan
DX 2 DX 2 lutut dan
panggul dalam
1. Menganjurkan 1. Menganjurkan
posisi ekstensi
klien bed rest total klien bed rest total
DX 2
2. Mengobservasi 2. Mengobservasi dan
dan catat hasil ttv catat hasil ttv setiap 4 1.
setiap 4 jam jam Menganjurkan
3. Memberikan 3. Memberikan posisi klien bed rest
posisi kepala lebih kepala lebih tinggi total
tinggi 15-30 15-30 derajat dengan 2.
derajat dengan letak jantung(beri Mengobservas
letak jantung(beri bantal tipis) i dan catat
bantal tipis) 4. Menciptakan hasil ttv setiap
4. Menciptakan lingkungan yang 4 jam
lingkungan yang tenang dan batasi 3.
tenang dan batasi pengunjung Memberikan
pengunjung 5. Melakukan posisi kepala
5. Melakukan kolaborasi dalam lebih tinggi
kolaborasi dalam pemberian obat- 15-30 derajat
pemberian obat- obatan dengan letak
obatan jantung(beri
bantal tipis)
4.
Menciptakan
lingkungan
yang tenang
dan batasi
pengunjung
5. Melakukan
kolaborasi
dalam
pemberian
obat-obatan
 Interbvensi yang
belum dilakukan
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore Pp malam: Pp pagi
Karu: Karu:

III. GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

1. Pasien 1
Nama : Ny. A
Umur : 44 Tahun
Tanggal Masuk RS : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Gastroentritis Akut ( GEA )

ASUHAN OPERAN
KEPERAWAT Sift Pagi/17 April 2020 Sift sore Sift malam
AN
1. Gangguan 1. Gangguan 1.Gangguan keseimbangan
keseimbangan keseimbangan cairan cairan dan elektrolit.
Masalah cairan dan dan elektrolit 2.Nyeri akut
keperawatan elektrolit 2. Nyeri akut
2. Nyeri akut

Data DX 1 DX 1 DX 1
Fokus(subyektif
S: Pasien mengatakan
dan obyektif) S: S:
masih merasa lemas
Pasie mengatakan BAB - Pasien mengatakan Pasien mengatakan

3X Sehari masih merasa lemas sudah tidak lemas

O: turgor kulit pasien baik - Pasie mengatakan Pasien mengatakan

Pasien tampak masih BAB 3X Sehari BAB 3x sehari

lemah O:
O:
Membran mukosa masih - turgor kulitpasienbaik
 turgor kulit pasien baik
tampak kering
- Pasientampakmasihle
 Pasien sudah tidak
Ttv dalam batas normal
mah
lemah
yaitu : - Membran mukosa  Membran mukosa
-Suhu : 36,7ºc tampak lembab tampak lembab
Nadi : 80 x/menit - Ttvdalambatas normal  Ttv dalam batas normal
TD:110/70mmHg yaitu : yaitu :
RR: 20 x/menit Suhu : 36,3ºc Suhu : 36,3ºc
Pasien terpasang infuse
Nadi : 87 x/menit Nadi : 87 x/menit
RL 40tpm makro
terpasang di tangan kanan TD:120/80mmHg TD:120/80mmHg
A: Masalah belum teratasi RR: 21 x/menit RR: 20 x/menit
P: Intervensi di lanjutkan
- Pasien tampak A : Masalah teratasi
terpasang infuse
DX 2 P : Intervensi dihentikan
S: makro RL 40tpm
1. pasien mengatakan terpasang di tangan
dapat mengontrol sebelah kanan
nyerinya A: Masalah belum teratasi DX 2
2. Pasien mengatakan
P: Intervensi di lanjutkan S:
nyerinya sedikit
berkurang Pasien mengatakan sudah tidak
O: DX 2 nyeri
1. pasien tampak tenang S: O:
2. pasien tampak
-pasien mengatakan dapat  Pasien tampak tenang
menerapkan
mengontrol nyerinya dan rileks
relaksasi nafas dalam
untuk mengontrol -Pasien mengatakan nyerinya  TTV dalam batas

nyerinya sedikit berkurang normal

3. TTV: Suhu : 36,0ºc

O:
- Suhu : 36,7ºc
- Nadi : 80 x/menit
- TD:120/70mmHg
- RR: 20 x/menit
A: Masalah teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Nadi : 80 x/menit
- pasien tampak tenang
TD:120/70mmHg
- pasientampaktetap
menerapkan RR: 20 x/menit
relaksasi nafas dalam
A : Masalah teratasi
untuk mengontrol
nyerinya P : Intervensi dihentikan
 - TTV dalam batas
normal
Suhu : 36,0ºc
Nadi : 80 x/menit

- TD:120/70mmHg
- RR: 21 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
Intervensi yang DX 1 DX 1 X1
sudah dilakukan
1.mengkaji tanda-tanda 1.mengkaji tanda-tanda vital 1.mengkaji tanda-tanda vital
vital pasien pasien pasien

2.Memonitor intake dan 2.Memonitor intake dan 2. Memonitor intake dan output
output cairan output cairan cairan
3.Mengkaji turgor kulit,
3.Mengkaji turgor kulit, dan 3.Mengkaji turgor kulit, dan
dan membran mukosa
membran mukosa pasien membran mukosa pasien
4.Memberikan cairan
tambahan IV sesuai 4.Memberikan cairan IV 4.Memberikan cairan IV
kebutuhan tambahan sesuai dengan tambahan sesuai dengan
kebutuhan kebutuhan
DX. 2
5. Menganjurkan kepada
keluarga untuk DX. 2 DX. 2
memberika makanan 1. Menganjurkan kepada 1.Menganjurkan kepada
lunak sedikit demi keluarga pasien untuk keluarga pasien untuk tetap
sedikit dan minuman tetap memberikan memberikan makanan lunak
yang hangat makanan lunak sedikit sedikit demi sedikit dan
6. Mengatur posisi yang demi sedikit dan minuman yang hangat
nyama untuk pasien minuman yang hangat
2.Mengatur posisi yang nyama
7. Mengajarkan teknik 2. Mengatur posisi yang
untuk pasien
relakasi nafas dalam nyama untuk pasien
untuk mengontrol 3. Mengajarkan teknik 3.Mengajarkan teknik relakasi
nyeri pasien relakasi dalam nafas dalam untuk mengontrol
nafas
Kolaborasi dalam untuk mengontrol nyeri nyeri pasien
pemberian analgetik
 pasien 4.Kolaborasi dalam pemberian
4. Kolaborasi dalam analgeti
pemberian analgetik

Interbvensi yang
belum dilakukan
Hal-hal yang
perlu
diperhatikan(lab
, obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

2. Pasien 2

Nama : An. A
Umur : 8 Tahun
Tanggal Masuk RS : Selasa, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Apendisitis

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATA Sift Pagi/17 April 2020 Sift sore Sift malam
N
1. Nyeri akut 1. Nyeri akut 1.Nyeri akut
2. Resiko terjadi infeksi b/d 2. Resiko terjadi infeksi b/d 2.Resiko terjadi infeksi b/d
Masalah diskontinuitas jaringan diskontinuitas jaringan diskontinuitas jaringan
keperawatan sekunder terhadap luka sekunder terhadap luka sekunder terhadap luka
insisi bedah insisi bedah insisi bedah

Data DX 1
Fokus(subyektif S :- pasien masih mengeluh
dan obyektif)
nyeri
- P: Saat bergerak
- Q:ditusuk tusuk
- R:perut sebelah kiri
- T:saat bergerak
-Pasien sudah tidak lemah
DX 1
S :- pasien masih mengeluh
nyeri
- P: Saat bergerak
- Q:ditusuk tusuk
- R:perut sebelah kiri
- T:saat bergerak
DX 1
S:
1. pasien mengatakan
sudah tidak nyeri
2. pasien mengatakan
sudah tidak merasa
lemah
O:
1. skala nyeri 5 (0-10)
2. TTV:
- suhu: 36,8 C
- Nadi : 82 x/menit
- TD: 110/80 mmhg
- RR: 20 x/menit
4. Membran mukosa
tampak lembab
A : masalah belumteratasi
P : intervensi dilanjutkan
DX 2
S : pasien mengatakan masih
lemas dan sudah tidak
meriang
O:
1. pasien tampak
lemas,masih tidak bebas
bergerak
2. tampak luka bekas operasi
di abdomen bagian kiri
3. TTV:
- suhu: 36,8 C
- Nadi : 82 x/menit
- TD: 110/80 mmhg
- RR: 20 x/menit
A : masalah belum teratatasi
P: intervensi dilanjutkan
-Pasien sudah tidak lemah O:
O:  Pasien tampak
tidak lemah
1. skala nyeri 3 (0-10)
 TTV dalam batas
2. TTV:
normal
- suhu: 36,5 C
suhu: 36,5 C
- Nadi : 80 x/menit
- TD: 110/70 mmhg Nadi : 80 x/menit
- RR: 21 x/menit TD: 110/70 mmhg
5. Membran mukosa
RR: 20 x/menit
tampak lembab
A : masalah teratasi sebagian  Membran
mukosa tampak
P : intervensi dilanjutkan
lembab
DX 2
A : Masalah teratasi
S : pasienmengatakanmasih
lemas dan sudah tidak P : Intervensi dihentikan
meriang DX 2
O: S : Pasien sudah tidak
1. pasien tampak lemas dan sudah tidak
lemas,masih tidak meriang
bebasbergerak O:
2. tampak luka bekas
TTV dalam batas normal
operasi di abdomen
bagian kiri suhu: 36,3 C
1. TTV:
Nadi : 81 x/menit
- suhu: 36,3 C
TD: 120/80 mmhg
- Nadi : 81 x/menit
- TD: 120/80 mmhg RR: 20 x/menit
- RR: 20 x/menit
A : Masalah teratasi
A : masalah belum teratatasi
P : Intervensi dihentik
P: intervensi dilanjutkan
 DX 1 DX 1 ,X 1
1. Kaji nyeri, catat
1. mengKaji nyeri, catat 1. mengKaji nyeri, catat
lokasi,karakteristik, beratnya
lokasi,karakteristik dan skala lokasi,karakteristik dan
(skala 0-10)
( 0-10) skala ( 0-10)
2. Pertahankan istirahat
dengan posisi semi fowler 2. Pertahankan istirahat 2. Pertahankan istirahat

3. Kolaborasi pemberian dengan posisi semi fowler dengan posisi semi fowler
analgetik
DX 2 3. Kolaborasi pemberian 3. Kolaborasi pemberian
analgetik analgetik
1. Awasi TTV. Perhatikan
demam menggigil,
berkeringat
2. Lakukan pencucian DX 2 DX 2
tangan yang baik dan
Intervensi yang perawatan luka aseptic 1. Awasi TTV. Perhatikan 1.Awasi TTV. Perhatikan
sudah dilakukan Lihat insisi dan balutan. Catat demam menggigil, dan demam menggigil, dan
berkeringat berkeringat
karakteristik drainase luka
2. Lakukan pencucian 2.Lakukan pencucian
tangan yang baik dan tangan yang baik dan
perawatan luka aseptic perawatan luka aseptic
3. Lihat insisi dan balutan.
3.Lihat insisi dan balutan.
Catat karakteristik
drainase luka Catat karakteristik drainase
luka

Interbvensi yang
belum dilakukan
Hal-hal yang
perlu Perhatikan kembali cek DL
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:
 IV. GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
A. Pasien 1
Nama : Tn. A
Umur : 40 Tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : Trauma Abdomen

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATA Sift Pagi /17 april 2020 Sift sore/ 17 april 2020 Sift malam/ 17 april 2020
N
Masalah 1.Nyeri akut
keperawatan
DX 1 Pasien pulang Pasien pulang
S:
pasien mengatakan
nyeri berkurag skala 1
dari (0-10)
O: keadaan CM ,
tampak tenang , ttv
dalam batas normal
Data
Fokus(subyektif
TD : 120/80
dan obyektif)
RR: 20x/
N: 78x/
S: 36
A : masalah teratasi
P: intervensi di
hentikan (pasien
pulang)

Intervensi yang
sudah dilakukan
Interbvensi yang 14.
belum dilakukan
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:
Karu: Karu:

B. Pasien 2
Nama : Ny. N
Umur : 66 Tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
 Diagnosa Medis : Fraktur Tibia Sinistra

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATAN Sift Pagi/ 17 April Sift sore/ 17 April 2020 Sift malam/ 17 April
2020 2020
1. Nyeri akut 1. Nyeri akut
Masalah
2. gangguan mobilitas 2. gangguan mobilitas fisik
keperawatan
fisik
Data S: DX 1 DX 1
Fokus(subyektif r. Klienmengatakan
dan obyektif) masihmerasanyeri S: S:
pada
betissebelahkiri Klien mengatakan nyeri pada Klien mengatakan nyeri
s. Klien mengatakan betis sebelah kirinya sudah pada betis sebelah kirinya
nyeri bila berkurang. Pasien menunjuk sudah berkurang. Pasien
menggerakkan skala nyeri 2 menunjuk skala nyeri 1
kakinya
t. Klien mengatakan O:
masih belum bisa
memenuhi ADL O: Keadaan umum CM
dengan mandiri. Skala nyeri 1
 Keadaan umum CM Tanda- tanda vital:
O:  Skala nyeri 2 TD:120/80 mmHg
 Tanda- tanda vital: Nadi: 90x/menit
 Keadaan umum
TD:120/70 mmHg RR: 20 x/menit
CM Suhu: 36,5C
Nadi: 90x/menit
 Klien tampak RR: 20 x/menit Pasien tampak
lemah Suhu: 36,5C lebih rileks
 Skala nyeri 2 Pasien mampu
 Tanda- tanda vital:  Pasien tampak lebih rileks melakukan teknik
TD:120/70 mmHg  Pasien mampu melakukan relaksasi mandiri .
Nadi: 86x/menit teknik relaksasi mandiri .
RR: 17 x/menit
A: masalah teratasi
Suhu: 36,3C
A: masalah teratasi
- Nyeri bertambah
jika pada bagian
P: intervensi dihentikan
yang fraktur di
P: intervensi dihentikan
gerakkan atau saat
pasien ingin duduk.
 Tampak ADL
pasien masih
dibantu oleh
keluarga

A: Dx 2

Masalah teratasi
 Dx 2
sebagian S : Keluarga klien
mengatakan aktivitas
P: klien masih dibantu
intervensi dilanjutkan S : Keluarga klien mengatakan
oleh keluarga dan klien
aktivitas klien masih dibantu
dan pasien sudah bias
oleh keluarga dan klien ingin
menggunakan tonkat /
menggunakan tongkat untuk
kruk.
berlatih berjalan
O : Klien tampak sudah
bias menggunakan
 
tongkat / kruk.
O : Klien masih tampak dibantu
A : Masalah teratasi.
oleh keluarga dalam beraktivitas
P : intervensi di hentikan
Aktivitas tampak ditempat tidur
saja
PASIEN PULANG
PAGI
 

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Intervensi yang - Pantau nyeri 1. Pantau TTV 1. Pantau TTV

sudah dilakukan - Menganjurkan 2. membantu mobilisasi 2. membantu
melakukan dengan kruk dan mobilisasi dengan
teknik distraksi mengintruksikan
kruk dan
apabila nyeri keamanan dalam
menggunakan alat mengintruksikan
datang
- Kolaborasi mobilitas keamanan dalam
dalam 3. Pantau nyeri menggunakan alat
pemberian obat 4. Menganjurkan melakukan mobilitas
analgetik teknik distraksi apabila 3. Pantau nyeri
- Pertahankan nyeri dating 4. Menganjurkan
imobilisasi 5. Kolaborasi dalam
melakukan teknik
bagian yang pemberian obat analgetik
distraksi apabila
sakit dengan
nyeri dating
tirah baring,
dan pembidaian 5. Kolaborasi dalam
- Membantu pemberian obat
ADL pasien analgetik
 - Tinggikan dan
dukung
eksremitas
yang terkena
- Monitor TTV

Interbvensi yang - kolaborasi dalam 1. Pantau TTV

belum dilakukan pemberian obat 2. membantu mobilisasi
analgetik dengan kruk dan
- tetap anjurkan teknik mengintruksikan
distraksi dan relaksasi keamanan dalam
- tetap pertahankan menggunakan alat
imobilisasi mobilitas
- Bantu ADL pasien
- Monitor ttv pasien
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

V. GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

Pasien 1

Nama : Ny. S
Umur : 59 Tahun
Tanggal Masuk : jumat 17 April 2020
Diagnosa Medis : Asma Attack

ASUHAN OPERAN
KEPERAWAT Sift Pagi/ 17 April 2020 Sift sore/ 17 April 2020 Sift malam/ 17April
AN 2020
Masalah g. Pola nafas Pola nafas tidak Pola nafas tidak efektif
keperawatan tidak efektif efektif
Evaluasi S: S: S:
6) Pasien mengatakan
Pasien mengatakan sesak Pasien mengatakan
sesak berkurang
berkurang, batuk berkurang sudah tidak sesak lagi
,batuk berkurang
O: O:
O:
30. keadaan CM 1. Keadaan CM 1. Keadaan CM
 31. terdapat sputum 2. Terdapat sputum 2. Tanda-tanda
32. Tanda-tanda vital: vital:
33. TD: 120/60 mmHg 3. Tanda-tanda vital:
TD:120/80mmHg
34. Nadi: 85x/menit - TD:110/80mmHg
35. rr: 21x/menit Nadi:96x/menit
36. Suhu: 36,1 C - Nadi:96x/menit rr:20x/menit

A: masalah teratasi - rr:22x/menit Suhu:36,5C

sebagian A: masalah teratasi
- Suhu:36,5C
P: intervensi dilanjutkan A:masalah teratasi sebsagian P:intervensi dihentikan

PASIEN PULANG
PAGI
P:intervensi dilanjutkan
Intervensi yang 1. Posisikan pasien untuk 1. Posisikan pasien untuk 1.Posisikan pasien
sudah memaksimal-kan memaksimal-kan untuk memaksimal-
dilakukan ventilasi ventilasi kan ventilasi
2. Melakukan terapi 2. Melakukan terapi
2. Melakukan terapi
fisioterapi dada fisioterapi dada
3. Melakukan batuk efektif fisioterapi dada
3. Melakukan batuk efektif 3. Melakukan batuk
4. Berikan O2 3 mlt/menit efektif
5. Memonitoring ttv pasien 4. Berikan O2 3mlt/menit
4. Berikan O2
5. Memonitoring ttv pasien
3mlt/menit
5. Memonitoring ttv
pasien
Interbvensi 1. Anjurkan teknik batuk 1. Anjurkan teknik batuk
yang belum efektif efektif
dilakukan 2. Pantau pemberian terapi 2. Pantau pemberian terapi
O2
O2
3. Pantau ttv
3. Pantau ttv

Hal-hal yang
perlu
diperhatikan(la
b, obat, advice
medis)
Tanda tangan Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
pp Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:

Pasien 2
 Nama : Tn. B
Umur : 74 tahun
Tanggal Masuk : Senin, 15 April 2020
Diagnosa Medis : TB paru

ASUHAN OPERAN
KEPERAWATA Sift Pagi/ 17 April 2020 Sift sore/ 17April 2020 Sift malam/ 17 April 2020
N
Masalah 1.Bersihan jalan napas
keperawatan tidak efektif
Data S: Klien mengatakan S:Klien mengatakan S:Klien mengatakan
Fokus(subyektif tenggorokan terasa tenggorokan terasa panas, tenggorokan terasa panas,
dan obyektif) panas,kadang ia juga kadang ia juga mengalami kadang ia juga mengalami
mengalami sesak nafas sesak nafas. sesak nafas.
dan nyeri dada
O:
O: O: Klien tampak batuk
 Klien tampak
batuk berlendir, berlendir ,
Klien tampak batuk
 Terdebgar suara berlendir , Terdengar suara nafas
nafas tambahan tambahan wheezing
wheezing Terdengar suara nafas
 Terdapat sputum tambahan wheezing Terdapat sputum
 Tanda-tanda vital:
Terdapat sputum Tanda- tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 98x/menit Tanda- tanda vital: TD:120/80mmHg
RR: 24X/menit
Suhu: 37,5 C - TD:120/80mmHg Nadi:98x/menit

- Nadi:98x/menit RR:24X/menit
A: masalah belum teratasi
- RR:24X/menit Suhu:36,5C
P: intervensi dilanjutkan
- Suhu:36,5C
A:masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
A:masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Intervensi yang - membantu mengatur - Membantu mengatur  Membantu
sudah dilakukan posisi nyaman pasien posisi nyaman pasien mengatur posisi
tidur (semi atau high tidur (semi atau high nyaman pasien
fowler.)
fowler.) tidur (semi atau
- Ajarkan kliencara
batuk efektif. high fowler.)
- Ajarkan klien cara
- Bantu klien untuk  Ajarkan klien cara
batuk efektif.
berlatih batuk secara batuk efektif.
efektif. - Bantu klien untuk  Bantu klien untuk
 - Berikanoksigen 2 berlatih batuk secara berlatih batuk
tpm tambahan efektif. secara efektif.
sesuai indikasi.  Berikan oksigen
- Berikan minum - Berikan oksigen
2lpm tambahan
kurang lebih 2.500 2lpm tambahan
ml/hari, (anjurkan sesuai indikasi.
sesuai indikasi.
untuk diberikan  Berikan minum
dalam kondisi hangat - Berikan minum kurang lebih
)jika tidak ada kurang lebih 2.500ml/hari,
kontraindikasi. 2.500ml/hari, (anjurkan untuk
(anjurkan untuk diberikan dalam
diberikan dalam kondisi hangat)
kondisi hangat) jika jika tidak ada
tidak ada kontraindikasi.
kontraindikasi.
Interbvensi yang  Pantau respirasi - Pantau respirasi  Pantau respirasi
belum dilakukan  Ajarkan kembali  Ajarkan kembali
teknik batuk efektif - Ajarkan kembali
teknik batuk efektif
 Anjurkan minum teknik batuk efektif
air hangat  Anjurkan minum
2500ml/hari - Anjurkan minum air air hangat
 Pantau TTV hangat 2500ml/hari. 2500ml/hari.
- Pantau TTV  Pantau TTV
Hal-hal yang perlu
diperhatikan(lab,
obat, advice
medis)
Tanda tangan pp Pp pagi: Pp sore: Pp malam:
Pp sore: Pp malam: Pp pagi:

Karu: Karu:
 BAB VI

LAPORAN PELAKSANAAN SUPERVISI

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Manajemen merupakan suatu pendekatan yang dinamis dan proaktif dalam
menjalankan suatu kegiatan di organisasi. Sedangkan manajemen keperawatan adalah
suatu proses bekerja melalui anggota staf keperawatan untuk memberikan asuhan
keperawatan secara profesional. Dimana di dalam manajemen tersebut mencakup
kegiatan koordinasi dan supervisi terhadap staf, sarana dan prasarana yang tersedia
untuk dapat memberikan asuhan keperawatan yang seefektif dan seefisien mungkin
bagi individu, keluarga dan masyarakat. Supervisi keperawatan merupakan kegiatan
pengawasan dan pembinaan yang dilakukan secara berkesinambungan oleh supervisor
mencakup masalah pelayanan keperawatan, masalah ketenagaan, dan perawatan agar
pasien mendapat pelayanan yang bermutu setiap saat. Tujuan supervisi adalah
pemenuhan dan peningkatan pelayanan pada klien dan keluarga yang berfokus pada
kebutuhan, keterampilan dan kemampuan perawat dalam melaksanakan tugas
(Nursalam, 2012).
Di RS Kota Mataram kegiatan supervisi telah dilakukan oleh Pengawas
Keperawatan terhadap perawat di ruangan termasuk ruang Irna VI C namun belum
dilakukan oleh kepala ruang. Dalam pelaksanaannya kegiatan supervisi yang dilakukan
belum terjadwal dengan baik, meskipun sudah ada format penilaian yang baku untuk
kegiatan supervisi dan hasilnya telah didokumentasikan dengan baik di Bidang
Keperawatan. Hasil pengkajian yang telah dilakukan pada tanggal 15 April 2020 di
Ruang Irna VI C untuk kegiatan supervisi sudah dilakukan.
Bila kegiatan supervisi ini telah dilakukan dan didokumentasikan dengan
terstruktur serta terdapat format penilaian supervisi yang jelas maka akan dicapai hasil
yang maksimal, maka akan dicapai hasil yang maksimal, karena kepala ruangan akan
memiliki catatan kinerja perawat untuk perbaikan selanjutnya dan perawat yang
disupervisi juga akan memiliki catatan kinerja sebagai bahan evaluasi diri. Dengan
demikian maka akan mudah untuk dilakukan upaya perbaikan dalam pelayanan
keperawatan. Namun bila kegiatan supervisi tidak dilakukan dengan cara terstruktur
dan terdokumentasi dengan baik serta tidak ada format penilaian untuk supervisi yang
 baku, maka bentuk evaluasi yang dilakukan tidak bisa dilaksanakan secara
berkelanjutan karena tidak ada catatan yang digunakan sebagai bahan evaluasi secara
terstruktur (Nursalam, 2012).
Berdasarkan kegiatan tersebut, maka kami mencoba untuk melaksanakan
kegiatan supervisi di ruang Irna VI C yang dilakukan secara terstruktur dan
terdokumentasi sesuai dengan prosedur yang ada. Selain itu kami juga membuat format
penilaian supervisi yang jelas untuk memudahkan kepala ruangan melakukan evaluasi
selanjutnya. Kegiatan ini dilaksanakan oleh mahasiswa Prodi DIV Keperawatan
Politeknik Kesehatan Mataram dengan pembagian peran masing-masing sesuai struktur
yang ada.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan umum
Setelah melakukan tindakan supervisi keperawatan mahasiswa mampu
mengaplikasikan peran kepala ruangan sebagai supervisor dan peran Perawat Primer
maupun Perawat Assosiate di Ruang Irna VI C.
1.2.2 Tujuan khusus
1. Tersusunnya jadwal supervisi di Ruang Irna VI C
2. Mampu menjalin kerjasama dan keakraban antar perawat di Ruang Irna VI C
3. Meningkatkan kinerja Perawat Primer dan Perawat Assosiate di Ruang Ruang Irna
 PERENCANAAN

1.1 PELAKSANAAN KEGIATAN

Hari/ tanggal : 15 April 2020 – 19 April 2020
Role Play : 15 april 2020
Pukul : 08.00 WIB
Lama kegiatan : 60 menit
Pelaksana : Kepala ruangan, Kepala tim I
Sasaran : Kepala tim I, Perawat assosiate II
Tempat : Ruang Ruang Irna VI C
Materi supervisi : Cuci Tangan (Hand Wash) dan Dokumentasi Keperawatan

1.2 STRUKTUR PENGORGANISASIAN

Penanggung jawab :-
Kepala Ruangan : Rahmatullah Azmi
Kepala tim : 1. Reka Sopiyanti
Perawat Assosiate : 1.Wirda Salsabila
2. Ni Made Wiwik Aryanti
3. Vivin Septa Kihantari
4. Sumia Intan Romadina
Pembimbing : 1. Ely Mawardah, S.Kep.,Sp.Kep.An

1.3 METODE
1. Observasi
2. Diskusi dan tanya jawab
3. Problem solving

3.4 MEDIA
1. Status klien
2. Instrumen supervisi
3.5 INSTRUMEN (terlampir)
3.6 RENCANA KEGIATAN
 Tahap Kepala ruangan
Perawat Primer Perawat Assosiate
kegiatan (Supervisor)

Pembukaan:
Pra 1. Salam pembuka
supervisi 2. Menyampaikan maksud
(5 menit) dan tujuan dilakukannya
supervisi
3. Materi: Cara
pendokumentasian askep
dan hand hygiene.
4. Waktu : 5 Januari 2015
5. Sistem : Observasi
6. Penilaian kesesuaian
dengan instrumen
7. Memberikan kesempatan
kepada Perawat Primer
untuk melakukan
klarifikasi sebelum
dilakukan supervisi.
Supervisi 1. Melakukan pengawasan 1. Melakukan kroscek. 1. Melakukan
45 menit dan koordinasi. 2. Melakukan klarifikasi kroscek.
2. Menilai kelengkapan kepada Karu jika 2. Melakukan
pengisian format dtemukan sesuatu klarifikasi
supervisi. yang tidak sesuai. kepada
3. Mencatat jika ditemukan 3. Melaksanakan Perawat
ada hal-hal yang perlu di tindakan perawatan Primer jika
diskusikan bersama dengan menggunakan ditemukan
Perawat Primer dan pendekatan proses perlengkapan
Perawat Assosiate. keperawatan: tidak sesuai.
4. Memberikan masukan - Menerima dan 3. Membantu
berupa saran atau mengkaji kebutuhan melaksanakan
pembetulan dan tindakan klien secara asuhan
keperawatan yang komprehensif. keperawatan
dilakukan - Melakukan analisa dan yaitu
menetapkan masalah melaksanakan
keperawatan. implementasi
- Membuat tujuan dan keperawatan
rencana keperawatan. sesuai rencana
- Melaksanakan rencana yang telah
yang telah dibuat. dibuat oleh
- Melakukan evaluasi Perawat
keberhasilan yang Primer.
telah dicapai.
Post 1. Melakukan evaluasi
supervisi hasil supervisi (terbuka).
10 menit 2. Memberikan feed back.
3. Memberikan follow up
 dan reinforcement.
4. Melakukan dokumentasi
hasil supervisi.
 FORMAT LAPORAN SUPERVISI

Aspek Masalah Yang Ditemukan Rekomendasi/Saran

Penilaian

Mataram, 15 April 2020

Kepala Ruang Kepala Tim Perawat Assosiate

(....................................) (......................................) (......................................)

 PELAKSANAAN DAN EVALUASI

A. PELAKSANAAN KEGIATAN
Hari/tanggal : 15 – 19 April 2020
Role Play : 15 april 2020
Pukul : 09.30 WIB
Lama kegiatan : 30 menit
Pelaksana : Kepala ruangan, Kepala tim
Sasaran : Kepala tim, perawat assosiate
Tempat : Ruang Ruang Irna VI C
Materi supervisi : Universal Precaution (Hand Wash)

B. STRUKTUR PENGORGANISASIAN
Penanggung jawab : Ely Mawardah, S.Kep.,Sp.Kep., An
Kepala ruangan : Rahmatullah Azmi
Kepala tim : 1. Reka Sopiyanti
Perawat Assosiate : 1.Wirda Salsabila
2. Ni Made Wiwik Aryanti
3. Vivin Septa Kihantari
4. Sumia Intan Romadina
Pembimbing : 1. Ely Mawardah, S.Kep.,Sp.Kep., An

C. METODE
1. Supervisor menetapkan materi yang akan di supervisi dan memberitahukan kapan
akan dilaksanakan supervisi serta supervisor memberikan format penilaian supervisi
kepada katim maupun PA.
2. Pada hari pelaksanaan tanya jawab dan mendiskusikan permasalahan yang ada serta
memberikan follow up untuk supervisi berikutnya.

D. MEDIA
1. Status klien
2. Instrumen supervisi

E. INSTRUMEN
1. Instrumen Supervisi Universal Precaution (Hand Wash)
 Dilakukan
Uraian Bobot Keterangan
Ya Tidak

a. Persiapan alat 3

1. Sabun V

2. Tissue / Handuk V

3. Air V

b. Pelaksanaan 14

1. Melepas jam tangan/ perhiasan

dan menyisingkan lengan baju V
sampai siku
2. Basahi tangan dengan air V

3. Pakai cukup sabun untuk

menyabuni seluruh permukaan V
tangan

4. Gosok tangan dengan posisi V

telapak pada telapak

5. Telapak tangan di atas punggung

tangan kiri dengan jari-jari saling V
menjalin dan sebaliknya

6. Telapak pada telapak dan jari-jari V

saling menjalin

7. Punggung jari-jari pada telapak

yang berlawanan dengan jari-jari V
saling mengunci
8. Gosok memutar dengan ibu jari
kiri tangan kanan mengunci pada V
telapak kiri dan sebaliknya.
9. Gosok memutar, kearah belakang
dan depan dengan jari-jari tangan V
kanan mengunci pada telapak kiri
dan sebaliknya.

10. Bilas tangan dengan air. V

11. Keringkan tangan sekering

mungkin dengan tissue / handuk V
sekali pakai

12. Gunakan handuk untuk V

mematikan keran

13. Dilakukan selama 30-40 detik. V

14. Tangan anda sudah aman

sekarang V
Salam
TOTAL NILAI 17 15
 Kriteria :
Baik : 75% - 100%
Kurang : 50% - 74%
Cukup : < 50%

Sp
N  100%
Sm

Keterangan :
N = Nilai yang didapat
Sp = Skor yang didapat
Sm = Skor maksimal

15
N  100%
17

N = 88 %

Mataram, 18 april 2020

Katim
( )

Instrumen Supervisi (Dokumentasi Asuhan Keperawatan)

Hari/tanggal : 15 april 2020 Supervisor : Rahmatullah Azmi

(Karu)
Yang disupervisi :. Reka Sopiyanti
(Katim) Ruang : Ruang Irna VI C
Instrumen Supervisi (Dokumentasi Keperawatan)

No Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
Analisa Pengkajian
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian V
2 Data kelolaan (Bio-Psiko-Sosial-Spiritual) V
3 Data dikaji dari pasien masuk sampai pulang V
4 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara V
status kesehatan dengan norma pola dan fungsi
 Analisa Diagnosa Keperawatan
1 Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah V
dirumuskan
2 Diagnosa keperawatan mencerminkan PES V
3 Merumuskan diagnosa keperawatan V
aktual/resiko/kolaboratif
Analisa Perencanaan
1 Berdasarkan diagnosa keperawatan V
2 Disusun menurut prioritas V
3 Rumusan tujuan mengandung komponen V
pasien/subyek, perubahan perilaku, kondisi pasien, dan
atau kriteria
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan V
kalimat perintah, terinci dan jelas atau melibatkan
pasien/keluarga
5 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan V
pasien/keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan V
tim kesehatan lain
Analisa Tindakan
1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana V
perawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap V
tindakan keperawatan
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi V
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat V
ringkas dan jelas
Evaluasi Tindakan
1 Evaluasi mengacu pada tujuan V
2 Hasil evaluasi dicatat V
Catatan Asuhan Keperawatan
1 Menulis pada format yang baku V
2 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang V
dilaksanakan
3 Pencatatan ditulis cengan jelas, ringkas, istilah yang V
baku dan benar
4 Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat V
mencantumkan paraf/nama jelas dan tanggal jam
dilakukan tindakan
5 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan V
ketentuan
Jumlah 24
Sub Total 17
Prosentasi 71%

Keterangan
1. 76-100% adalah baik
Keterangan : dipertahankan
2. 56-75% adalah cukup
Keterangan : ditingkatkan
3. <55% adalah kurang
Keterangan : perlu dilakukan pelatihan.

Mataram, 18 April 2020

Kepala Ruangan

()
 F. MEKANISME KEGIATAN

Tahap Perawat
Kepala ruangan (Supervisor) Perawat Primer
kegiatan Assosiate
Pembukaan:
Pra 1. Salam pembuka
supervisi 2. Menyampaikan maksud
(5 menit) dan tujuan dilakukannya
supervisi
3. Materi: Cara
pendokumentasian askep,
dan Cuci tangan (hand
hygiene).
4. Waktu : 10 Mei 2013
5. Sistem : Observasi
6. Penilaian kesesuaian
dengan instrumen
7. Memberikan kesempatan
kepada Perawat Primer
untuk melakukan
klarifikasi sebelum
dilakukan supervisi.
Supervisi 1. Melakukan pengawasan 1. Melakukan kroscek. 1. Melakukan
45 menit dan koordinasi. 2. Melakukan kroscek.
2. Menilai kelengkapan klarifikasi kepada 2. Melakukan
pengisian format Karu jika dtemukan klarifikasi
supervisi. sesuatu yang tidak kepada
3. Mencatat jika ditemukan sesuai. Perawat Primer
ada hal-hal yang perlu di 3. Melaksanakan jika ditemukan
diskusikan bersama tindakan perawatan perlengkapan
Perawat Primer dan dengan tidak sesuai.
Perawat Assosiate. menggunakan 3. Membantu
4. Memberikan masukan pendekatan proses melaksanakan
berupa saran atau keperawatan: asuhan
pembetulan dan tindakan - Menerima dan keperawatan
keperawatn yang mengkaji kebutuhan yaitu
dilakukan klien secara melaksanakan
komprehensif. implementasi
- Melakukan analisa keperawatn
dan menetapkan sesuai rencana
masalah yang telah
keperawatan. dibuat oleh
- Membuat tujuan dan Perawat
rencana Primer.
keperawatan.
- Melaksanakan
 rencana yang telah
dibuat.
- Melakukan evaluasi
keberhasilan yang
telah dicapai.

Post 1. Melakukan evaluasi hasil

supervisi supervisi (terbuka).
10 menit 2. Memberikan feed back.
3. Memberikan follow up
dan rineforcement.
4. Melakukan dokumentasi
hasil supervisi.

G. EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
Persiapan dilaksanakan 1 hari dan dilaksanakan sesuai jadwal perencanaan.
2. Evaluasi proses
a. Kegiatan dilakukan maju jam 09.30 dan dilakukan selama 30 menit.
b. Keluarga pasien ikut terlibat dalam pengkajian data.
c. Sesuai dengan alur supervisi
d. Peran perawat pada supervisi dokumentasi keperawatan Karu ke Katim :
Karu : Rahmatullah Azmi
Katim : Reka Sopiyanti
Peran perawat pada supervisi tindakan han wash (dengan sabun) :
Katim : Reka Sopiyanti
PA : Wirda Salsabila
Peran perawat pada supervisi tindakan hand Rab (dengan alkohol) :
Katim : Reka Sopiyanti
PA : Ni made Wiwik Aryanti dan Sumia Intan Romadina

3. Evaluasi hasil
a. Dokumentasi Keperawatan
Supervisi yang telah dilakukan oleh karu ke katim di hasilkan skor
nilai sub total 43, pencatatan yang dilakukan36, yang tidak dilakukan 7.
Dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan dibutuhkan ketlitian,
keefektifan dan dapat dipertanggung jawabkan, hal ini di karenakan seringnya
 perawat melakukan kesalahan pencatatan yang berulang ulang atau
doplikatip. Kesalahan pencatatan dalam dokumentasi asuhan keperawatan
meliputi:
 Pencatatan dalam setiap implementasi atau tindakan keperawatan yang
diberikan ke pasien tidak diberi respon,respon tersebut didapatkan dari
keadaan pasien.
 Pencatatan evaluasi dalam pengisian data objektif tidak tepat.
Agar pencatatan dokumentasi keperawatan dapat berjalan dengan baik
maka di laksanakan sesuai standart keperawatan.
- Melakukan pengkajian, menentukan diagnosa, perencanaan, dilakukan
implementasi dan terakhir evaluasi dari proses perawatan yang diberikan.
- Mengumpulkan serta mendokumentasikan data yang diperoleh sesuai
dengan keadaan yg terjadi dengan pasien.
- Menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan data yang telah di analisis
dengan cermat dan akurat.
- Merencanakan tindakan keperawatan,dan rencana tersebut harus ada
rasionalnya.
- Implementasi di dokumentasikan sesuai dengan tindakan yang sudah
dilakukan langsung ke pasien. Setiap implementasi harus ada respon dan
juga waktu pemberian tindakan tersebut.
- Dokumentasi dalam pencatatan evaluasi diisi dengan SOAP
S: data yang diperoleh dari keluhan pasien secara langsung
O: data yang diperoleh dari pemeriksaan-pemeriksaan misalnya TTV
A: masalah yang terjadi pada pasien sudah teratasi atau belum teratasi
P: pemberian perencanaan lanjut untuk memberikan asuhan keperawatan
b. Hand Wash dan Hand Rub
Dalam supervisi hand wash dan hand rub pada tanggal 15 April 2020 dari
Katim ke PA dengan hasil :
 Pada PA 1 tidak melepas perhiasan
 Pada PA 2 waktu kurang dari 30 menit
 Diharapkan pada saat mencuci tangan harus melepas perhiasan maupun
jam tangan dikarenakan alat-alat tersebut dapat membawa kuman dan
waktu yang kurang dari 30 menit dipastikan kuman belum benar-benar
hilang.
 BAB VI
LAPORAN PELAKSANAAN DISCHARGE PLANNING
DISCHARGE PLANNING

Setting Role Play

Tempat : Rumah Sakit kota mataram
Ruang : Ruang irna VIC
Kamar : 002

KARU : MITA FATIMA MERNISSI

WAKIL KARU : NI MADE WIWIK
DOKTER : SANG AYU MADE
PASIEN : RAHMATULLAH AZMI
KEL.PASIEN : NURUL FITRI AFIFAH
KATIM : PURNATIKA
PA1 : NUR FAIDZAH
PA2 : VIVIN SEPTA KIHANTARI
PA2 : REKA SOPIYANTI

Teks Dialog
(Ruang Perawat, Pagi hari)
Perawat pelaksana dan Kepala ruangan sedang berdiskusi mengenai discharge planning
yang akan diberikan kepada pasien TN.A dengan diagnosa Trauma abdomen.
KATIM : “Selamat pagi bu , saya perawat sebagai Perawat Primer hari ini.
Sebelumnya saya ingin menyerahkan formulir rencana discharge
planning kepada ibu. Dari hasil observasi, keadaan pasien kondisinya
sudah bagus, sudah tidak nyeri lagi dan tidak lemas lagi.Dari segi
asuhan keperawatan pasien sudah bisa pulang hari ini. Saya berencana
untuk memberikan discharge planning pasien ibu. Bagaimana
pendapat ibu?Apakah ibu menyetujuinya? Mungkin ibu bisa melihat
format rencana discharge planning yang sudah saya buat.”
Wakil Kepala Ruangan : “Apa yang difokuskan dari discharge planning ini?”
KATIM : “Nanti akan diberikan penyuluhan mengenai apa yang perlu
diperhatikan saat pasien pulang nanti dan memberitahukan pasien
untuk kontrol untuk perawatan luka.
Kepala Ruangan : “Baik kalo begitu nanti kita diskusikan lagi bersama dokter visite hari
ini.”

(Ruang Mawar, Pagi hari)

Pagi hari, terbaring lemas pasien dengan diagnose trauma abdomen. Pasien sudah
menjalani hospitalisasi selama tiga hari dirumah sakit dan hari ini dilakukan visite rutin
oleh dokter bersama dengan kepala ruangan dan perawat pelaksana yang bertugas di shift
pagi.
katim : “Selamat pagi, Bapak. Bagaimana keadaan Bapak hari ini?”
Pasien : “Pagi. Sudah mendingan suster.Saya sudah tidak demam lagi.”
katim : “Bagaimana tidurnya tadi malam Bapak?”
Pasien : “Nyenyak suster”
katim : “Sepertinya kondisi Bapak sudah membaik ya, hari ini akanada
kunjungan ya Pak dari Dokter. Seperti kunjungan sebelumnya, Bapak
akan dicek kondisi kesehatannya.”
Dokter : “Selamat pagi, bapak. Saya dengar dari suster yang merawat bapak
bahwa kondisi bapak sudah mulai membaik.Bagaimana pola
makannya, pak?Apakah pagi ini makanannya habis bapak makan?”
Pasien : “Hari ini saya makan habis 1 porsi, dok.
Dokter : “Sudah bagus ya pola makannya. Nanti lebih banyak minum air putih
juga ya,. Secara keseluruhan dari hasil pengamatan saya, bapak sudah
mengalami perkembangan kesehatan yang cukup baik.Hanya saja perlu
banyak istirahat dulu dalam beberapa hari.”
katim : “Baik bapak, sekarang bisa istirahat kembali. Sebelum saya
tinggalkan, apakah bapak ada pertanyaan?”
Pasien : “Tidak ada, suster.”
katim : “Baik kalau tidak ada, kami permisi ya Pak.”

(Ruang Perawat)
Di ruang perawat, dokter, kepala ruangan, wakil kepala ruangan, perawat primer dan
perawat pelaksana berdiskusi mengenai keadaan pasien dan rencana pemberian terapi
selanjutnya.
Kepala Ruangan : “Dok, mengenai pasien apa sebaiknya bisa direncanakan untuk
pulang saja, dari hasil observasi yang dilakukan perawat, kondisi
pasien semakin hari semakin membaik.Sebaiknya apa tidak
direncanakan pulang saja?”
Dokter : “Tadi juga saya sudah melihat keadaannya. Pasien sudah boleh
pulang”
Wakil Kepala Ruangan: “Iya Dok, discharge planning ini nantinya akan diberikan oleh
perawat-perawat yang bertugas hari ini.”
Dokter : “Iya kalau begitu, saya harapkan nantinya discharge planning ini
nantinya benar-benar dilaksanakan kepada pasien dan pastikan jika
pasien juga sudah memahami apa yang harus dilakukan di rumah.”
Wakil Kepala Ruangan : “Iya nanti akan diberikan leaflet yang berisikan informasi
penting bagi kelurga pasien.”
Kepala Ruangan : “Iya Dok, jadi bagaimana bisa dipulangkan pasien A hari ini?”
Dokter : “Bisa. Pasien bisa pulang hari ini, saya akan membuat surat ijin
pulangnya dan resep obat yang harus diberikan ke pasien.”
Kepala Ruangan : “Bu, ini format discharge planning yang sudah saya setujui dan bisa
dilakukan pada pasien A ya. Bisa disiapkan untuk discharge
planningnyaa sekarang.”
Perawat Primer : “Baik bu, nanti akan saya siapkan terlebih dahulu. Bu tolong
panggilkan keluarga Bapak tn. A agar datang ke ruangan perawat
sekarang.”
PA (3) : “Baik, Bu.”

(Ruang IRNA VIC)

PA (3) : “Selamat Pagi, Pak. Bagaimana sarapannya? Habis makannya Pak?”
Pasien : “Habis suster. Pagi ini sudah makan banyak.”
PA (3) : “Bagus ya Bapak. Berarti Bapak sudah sembuh ya sekarang dan tadi
setelah dibicarakan dengan Dokter, kata Dokter, bapak hari ini boleh
pulang, karena keadaan bapak sudah membaik dan semua hasil
pemeriksaan juga menunjukkan peningkatan normal.Keluarga pasien
bisa ikut saya sebentar ke ruang perawat, karena ada beberapa
penjelasan terkait perencanaan pulang Bapak A hari ini.”
Keluarga Pasien : “Baik, suster.”

(Nurse Station)
katim : “Selamat pagi, Bu. Keluarganya Bapak ya?”
Keluarga pasien : “Iya, suster.”
katim : “Begini Ibu, setelah dokter tadi melakukan pemeriksaan terhadap
Bapak , dan dari hasil tindakan keperawatan, kondisi Bapak A sudah
membaik dan sudah bisa dilakukan perawatan dirumah.”
Keluarga Pasien : “Apa benar suster adik saya boleh pulang?”
katim : “Iya Ibu. Pasien sudah bisa pulang hari ini dan ini resep obat yang
harus ditebus dulu sebelum pulang.”
Keluarga Pasien : “Baik suster.”
katim : “Begini Ibu sebelum nanti Pak pulang kami akan memberikan
penyuluhan. Jadi penyuluhan ini penting nantinya untuk bapak jalani
selama pemulihan di rumah.Apa Ibu bersedia untuk diberikan
penyuluhan ini?”
Keluarga Pasien : “Saya setuju suster, jadi saya nantinya tahu yang benar mengenai
perawatan keluarga saya dirumah.”
katim : “Baiklah Ibu, nanti kami minta waktunya sebelum pulang ya, untuk
memberikan penjelasan cara pemulihan kondisi Bapak dirumah.
Sekarang, saya minta Ibu untuk memberikan form ini kepada Bapak
kresna agar ditandatangan ya, Bu. Form ini berisi persetujuan Bapak
untuk dilakukan penyuluhan sebelum pulang.”
Keluarga Pasien : “Baik, suster. Nanti akan saya berikan.Terima kasih, sus.”

(Ruang IRNA VIC, Discharge Planning)

katim : “Selamat Pagi Pak, hari ini kami dari perawat ruang yang betugas
pagi ini, akan memberikan penyuluhan mengenai yang harus
diperhatikan selama bapak pemulihan dirumah. Sebelumnya ada yang
ingin Bapak tanyakan dulu sebelum dimulai?”
Pasien dan Keluarga: “Tidak suster.”
katim : “Bapak, nanti akan dijelaskan mengenai informasi-informasinya,
kemudian nanti akan ditanyakan kembali Nanti yang akan memberikan
 informasi adalah teman perawat saya yang lainnya. Bagimana bapak
bisa dimulai sekarang?”
Pasien dan Keluarga: “Bisa suster.”
PA (1) : “Selamat Pagi Bapak. Benar dengan Bapak?”
Pasien : “Iya benar, suster.”
PA (1) : “Saya perawat .....2 orang teman saya yang lainnya yaitu perawat
Reka dan Vivin, yang pagi ini akan memberikan sedikit informasi
kepada Bapak dan keluarga mengenai cara perawatan Bapak dirumah
nanti setelah Bapak pulang dari rumah sakit.Mungkin sebelumnya
Bapak sudah tahu mengenai penyakit yang bapak alami?”
Pasien : “Saya Mengalami luka pada perut saya akibat kecelakaan namun
sudah ditangani oleh dokter .
PA (2) : “baik bapak,ini surat kontrol bapak. Bapak harus kesini lagi kontrol
untuk perawatan luka pada perut bapak agar tidak terjadi infeksi.
Bapak kontrol lagi kesini dua hari lagi ya pak”.kemudian nanti akan
diberikan obat oleh dokternya.obat nyeri seperti ini,ini diminum jika
bapak merasakan nyeri saja. Jika tidak nyeri tdak usah diminum ya
pak. Nah ini ada antibiotik ini agar luka bapak tidak tambah parah,
untuk mencegah adanya kuman yang menempel pada luka bapak ya.
Ini diminum sekali sehari”. Bapak juga harus makan makanan yang
mengandung protein seperti telur, serta jaga dan rawat luka bapak agar
tetap kering dulu. Luka bapak Tidak boleh kena air. Baik bapak
mungkin hanya itu yang bisa saya sampaikan. Ada pertanyaan?”
Pasien & Keluarga: “Tidak ada, suster.”
PA (3) : “Baik, kalau tidak ada, Form discharge planning yang tadi diberikan
bisa diberikan kepada saya, Bu. Baik, sekian dari kami, terima kasih
atas kerjasamanya, semoga lekas sembuh. Selamat pagi.”
Pasien & Keluarga: “Selamat pagi, suster.”
 BAB VIII
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Analisa Ruangan IRNA VI C
Ruang IRNA VI C merupakan salah satu ruangan interna yang merawat pasien
dengan berbagai masalah keperawatan. Memiliki 24 tempat tidur, ketenagaan terdiri
dari S1+Ners sebanyak 8 orang, Diploma III sebanyak 6 orang, Diploma IV sebanyak
2 orang , Dokter jaga sebanyak 6 orang, dokter interna sebanyak 2 orang, Ahli Gizi
sebanyak 1 orang, Apoteker sebanyak 1 orang, Asisten Apoteker 1 orang, Admin
center sebanyak 1 orang, Cleaning service sebanyak 6 orang. Ruang IRNA VI C
menggunakan model MPKP Modifikasi tim
2. Kebutuhan tenaga keperawatan di ruang IRNA VI C
Untuk menghitung kebutuhan tenaga keperawatan di ruang IRNA VI C kami
menggunakan perhitungan tenaga menurut perhitungan kebutuhan tenaga kerja
metode Douglas tahun 2016. Berdasarkan perhitungan kebutuhan tenaga perawat di
ruang IRNA II belum tercukupi dengan tenaga 7 orang.
3. Continuitas pelayanan yang dilaksanakan yaitu penerimaan pasien sampai dengan
pulang meliputi pemberian asuhan keperawatan dan pelaksanaan discharge planning
belum optimal. Pelaksanaan discharge planning di Ruang IRNA VI C telah
dilaksanakan oleh ketua tim namun media penyampaian pendidikan kesehatan hanya
melalui informasi lisan, sehingga kami mahasiswa Poltekkes Mataram telah
melakukan upaya optimalisasi pelaksanaan discharge planning dimana kami membuat
dan memperbanyak leaflet sesuai dengan keadaan ruangan.
4. Metode penugasan yang sesuai dengan keadaan ruangan
Ruangan IRNA VI C merupakan ruangan yang merawat pasien-pasien dengan
masalah keperawatan penyakit gangguan system kardiovaskuler, gangguan system
pernafasan, persyarafan, pencernaan dan gangguan system muskuloskeletal dan
penyakit dengan kondisi pasien beragam, dengan demikian akan sangat baik jika
ruangan IRNA VI C menggunakan metode penugasan tim, biasanya tim hal ini
memungkinkan pelayanan keperawatan yang menyeluruh pada pasien yang berbeda-
beda, mendukung pelaksanaan proses keperawatan serta akan memungkinkan
 komunikasi antar tim sehingga konflik mudah diatasi dan memberi kepuasan kepada
anggota tim.
5. Kendala Saat Melakukan Pengkajian 6 M
Pengkajian dilakukan selama 3 hari yaitu hari senin sampai hari rabu, dimana terdapat
6 hal yang menjadi fokus utama yaitu, Sumber Daya Manusia/Man (M1), Sarana dan
Prasarana/Material (M2), Metode (M3), Keuangan/Money (M4), Mutu (M5), dan
Mesin (M6). Kendala saat melakukan pengkajian 6M tersebut yaitu, kurangnya
sumber data atau referensi yang ada, kurang teliti dalam menghitung jumlah barang
atau hasil tertentu, waktu yang singkat dalam melakukan pengkaijan, adanya missed
communication dan kurangnya koordinasi antar anggota, dan terdapat perbedaan
pemahaman antar anggota.
6. Dokumentasi asuhan keperawatan
Untuk pendokumentasian asuhan keperawatan di ruang IRNA VI C belum
optimal karena dilihat dari catatan perkembangan hanya mengikuti catatan
perkembangan pasien sebelumnya, untuk rencana dan implementasi dibuat
berdasarkan SOR yang ada di ruang IRNA VI C.
7. Supervisi keperawatan
Supervisi telah dilakukan secara optimal oleh Petugas Supervisi Manajemen
Rumah Sakit dan Bidang Keperawatan terjadwal pada hari rabu 15 april 2020.
Sedangkan kepala ruangan IRNA VI C, selalu melakukan supervisi secara langsung
melalui pengamatan terhadap pelaksanaan tugas perawat . kepala ruangan langsung
melakukan evaluasi. Kepala ruangan mengamati pekerjaan yang dilakukan perawat
kemudian memberikan evaluasi kepada perawat yang bersangkutan dan yang setiap
paginya selalu memberikan informasi dan masukan-masukan kepada ketua tim dan
seluruh perawat pelaksana serta mahasiswa yang sedang praktik klinik di ruangan.

B. SARAN

1. Untuk meningkatkan kepuasan kerja dari perawat diruangan, perawat harus

mengerjakan semua tindakan sesuai protap yang sudah ditetapkan.
2. Pada saat melakukan timbang terima diharapkanjuga melaporkan keadaan alat-alat.
3. Diperlukan pengembangan ilmu-ilmu terbaru oleh pemberi pelayanan kesahatan
khususnya perawat dalam persiapan menghadapi era globalisasi.
4. Dalam memberikan pelayanan asuhan keperawatan kepada pasien harus
memperhatikan teknik komunikasi terapeutik untuk memotivasi kesembuhan pasien
dan untuk mnghindari sigma negatif terhadap pelayanan keperawatan oleh pasien dan
keluarga.
 DAFTAR PUSTAKA
Chesca, (1990). Perencanaan Pulang Pasien. Makalah Kuliah untuk Perawat. Jakarta.

Nursalam. 2002. Manajemen keperawatan Aplikasi dalam Praktik keperawatan Profesional.

Jakarta : Salemba Medika.

Gillies, D.A. (1994). Nursing Management: a system approach (3th Edition). Philadelpia:
W.B. Saunders

Depkes. (2002). Standar Tenaga Keperawatan di Rumah Sakit, Edisi ke-1, Direktorat
Pelayanan Keperawatan. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen
Kesehatan. Jakarta : Depkes RI

Nursalam. (2001). Manajemen Keperawatan : Aplikasi dalam Praktek Keperawatan

Profesional. Edisi I. Jakarta : EGC

Nursalam. (2008). Manajemen Keperawatan, Aplikasi dalam Praktik Keperawatan

Profesional. Edisi II. Jakarta: Salemba Medika

Priharjo, R (1995), Praktek Keperawatan Profesional: Konsep Dasar dan Hukum. Jakarta :
EGC

Gillies . 1989. Managemen Keperawatan suatu pendekatan Sistem. EGC. Jakarta

 - Lampiran
JADWAL SHIFT

Hari Pertama 15 April 2020

Kepala Ruangan : RahmatullahAzmi

Ketua Tim/P.Primer :
Mita Fatima Mernissi (sift Pagi )
Reka Sopiyanti (sift sore)
Mahfuzoh (sift malam)
Perawat Pelaksana:
Sift Pagi
Safiaturrahmi (S. Kardio)
Ria Elviana Sukma Dewi (S. Pencernaan)
Yulia Tri Kresnawati (S. Syaraf)
Purnatika (S. Muskulosskeletal, S. Pernapasan)

Sift Sore
Wirda Salsabila (S. Pencernaan)
Ni Made Wiwik Aryanti (S. Kardio,)
Vivin (S. Syaraf)
Sumia Intan Romadina (S. Muskulosskeletal, S. Pernapasan)

Sift Malam
Sang Ayu Made Wahyudiani (S. Kardio, S. Pencernaan)
NurFaizah (S. Syaraf)
Nurul Fitri Afifah (S. Muskulosskeletal, S. Pernapasan)
Hari Kedua, 16 April 2020

Kepala Ruangan : Nurul Fitri Afifah

Ketua Tim/ P. Primer :
Wirda Salsabila (sift Pagi )
Sumia Intan Romadina (sift sore)
Rahmatullah Azmi (sift malam)
Perawat Pelaksana :
Sift Pagi
Purnatika (S. Kardio )
Vivin (S. Pencernaan)
Ni Made WiwikAryanti (S. Syaraf)
Mita Fatima Mernissi (S. Muskulosskeletal, S. Pernapasan)

Sift Sore
Yulia Tri Kresnawati (S. Pencernaan)
Sang Ayu Made Wahyudiani (S. Syaraf)
Reka Sopiyanti (S. Kardio, S. Pernapasan)
Nur faizah (S. Muskulosskeletal)

Sift Malam
Safiaturrahmi (S. Kardio, S. Pencernaan)
Ria Elviana Sukma Dewi (S. Syaraf)
Mahfuzoh (S. Muskulosskeletal, S. Pernapasan)
Hari Ketiga, 17 April 2020

Kepala Ruangan : Mita Fatima Mernissi

Ketua Tim :
Purnatika (sift Pagi )
Sang Ayu Made Wahyudiani (sift sore)
Yulia Tri Krisnawati (sift malam)
Perawat Pelaksana:
Sift Pagi
NurFaizah (S. Kardio )
Vivin Septa Kihantari (S. Pencernaan)
Reka Sopiyanti (S. Syaraf)
Ni made wiwik aryanti (S. Muskulosskeletal, S. Pernapasan)

Sift Sore
Safiaturrahmi (S. Pencernaan)
Rahmatullah Azmi
Mahfuzoh
Nurul Fitri Afifah
(S. Syaraf)
(S. Pernapasan)
(S. Kardio, S. Muskulosskeletal,)

Sift Malam
Wirda Salsabila (S. Kardio, S. Pencernaan)
Ria Elviana Sukma Dewi (S. Syaraf)
Sumia Intan Romadina. (S. Muskulosskeletal, S. Pernapasan)