LAPORAN KASUS BEDAH THORAX KARDIOVASKULER

SEORANG PRIA USIA 34 TAHUN DENGAN BENJOLAN PADA LEHER

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Fadhilah Az Zahrah
22010118220041

Mentor Residen:

dr. Muhammad Wisuda Riswanto

Mentor Senior :
dr. Robin Novriansyah M.Si Med, Sp.B Sp.OT(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS BEDAH THORAX KARDIOVASKULER

IDENTITAS PASIEN
Nama Penderita : Tn. JI
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Alamat : Brebes, Jawa Tengah
No. CM : C777471
MRS : 22 September 2019

DAFTAR MASALAH
No. Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Abses Submandibula 22 September 2019
dd/Phlegmon dasar
mulut

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien (Tn.JI) di IGD RSUP Dr.Kariadi jam 20.30 22
September 2019
Keluhan Utama: Benjolan pada leher
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 bulan SMRS pasien mengeluhkan muncul benjolan pada leher kiri. Benjolan pada
leher dirasakan muncul tiba-tiba dan sebesar telur ayam. Benjolan dirasakan tidak
nyeri dan tidak mengganggu aktivitas. Pasien memiliki riwayat gigi berlubang pada
gigi kiri bawah belakang.
1 minggu SMRS, pasien merasakan benjolan pada leher semakin besar. Benjolan
dirasakan membesar hingga menutupi seluruh leher pasien. Benjolan pada leher
dirasakan mengganggu aktifitas pasien hingga pasien tidak dapat makan dan minum.
Sesak(+), nyeri tekan pada benjolan(+), nyeri saat beraktifitas(+), demam(+). Atas
keluhan tersebut, pasien memeriksakan diri ke RSUD Slawi dan diberikan pereda
nyeri kemudian pasien dirujuk ke RSUP Dr.Kariadi. Ditengah perjalanan menuju
RSUP dr.Kariadi, pasien merasakan benjolan pada leher pecah separuh dan
mengeluarkan nanah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal
- Riwayat penyakit gigi dan mulut ±3 bulan yang lalu dan tidak berobat
- Riwayat konsumsi obat Asam Mefenamat 3x 500 mg
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat keluhan serua pada keluarga disangkal
- Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal
- Riwayat DM pada keluarga disangkal
- Riwayat keganasan pada keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang kuli bongkar muat. Tinggal bersama istri dan anak
pertamanya (Ny.N). Riwayat Pendidikan pasien adalah tamat SD. Biaya pengobatan
ditanggung oleh JKN Non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 22 September 2019 di IGD RSUP Dr.Kariadi
pukul 21.00 WIB
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15
Tanda Vital : Frekuensi pernapasan: 28x/menit
Nadi : 96x/menit, reguler, isi dan tegangan
cukup
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,50 C
Nyeri : VAS 4
Kepala : mesocephal
Kulit : Turgor kulit cukup, warna kulit sawo matang
Mata : Pupil isokor (diameter:3mm/3mm), refleks cahaya (+/+)
Telinga : normotia, warna sama dengan jaringan sekitar, discharge
tidak ada
Hidung : lubang hidung simetris, septum di medial, warna sama
dengan jaringan sekitar
Mulut : mukosa kemerahan
Tenggorok : tonsil T1/T1, uvula di tengah
Leher :Asimetri wajah(+), tampak benjolan difus sepanjang regio
submandibula,submental, dan sublingual bilateral dan ruptur
abses submandibula kanan
Thorax :
Pulmo:
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)
 Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II normal
Abdomen :
Inspeksi : datar, kontinuitas kulit baik, warna kulit sama dengan
sekitar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi(+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas : superior inferior

Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”
Sensibilitas +/+ +/+
Status Lokalis

Inspeksi : Tampak benjolan difus pada regio sub mandibula, submental, dan
sublingual bilateral. Tampak ruptur pada abses submandibula kanan.

Palpasi : Teraba benjolan difus pada regio sub mandibula, submental, dan
sublingual bilateral, Fluktuasi (+),perabaan hangat (+)

V. DIAGNOSIS KERJA
 Abses submandibula DD/ Phlegmon dasar mulut

VII. INITIAL PLAN

1. Ip.Dx :S :-
O : X-foto thorax AP, X-foto Cervical AP-Lateral, X-foto
panoramic
Ip.Rx : Na diclofenac 3x50 mg PO
Amoxicillin 500 mg /8 jam PO
Pemasangan NGT
Konsul TS Bedah Thorax usul insisi drainase
Ip.Mx : skala nyeri
Ip.Ex :
- Menjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh pasien.
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang rencana penatalaksanaan yang akan
dilakukan
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perawatan luka setelah dilakukan
tindakan