RENCANA PEMBELAJARAN PKK MATA AJAR KEPERAWATAN JIWA

D3 KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2019-2020

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIV. MUHAMMADIYAH MAGELANG

A. KEGIATAN PEMBELAJARAN

NO MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

1 PRE-CONFERENCE PRE- PRE- PRE-

CONFERENCE CONFERENCE CONFERENCE

2 Deteksi dini Kesehatan Laporan Askep PBL: Case study 1 PBL: Case study 2
jiwa (SRQ) keluarga Resiko(LP, (Gangguan (Perilaku
Askep): cemas, Persepsi sensory: kekerasan) (seven
gangguan halusinasi) (seven jump-tutorial/ tugas
gambaran diri, jump-tutorial/ tugas kelompok)
harga diri kelompok)
rendah
situasional,
berduka (pilih
salah satu)

3 1 Laporan Askep sehat PjBL: video Presus Case studi Proposal TAK
(LP, Askep): bayi – tindakan 1
lansia (pilih salah satu) manajemen
cemas/ganggua
n gambaran
diri/HDR
situasional/berd
uka (pilih salah
satu)

4 Pre planning Penkes Logbook Logbook mingguan Logbook mingguan

(SAP, Media) mingguan & & Pencapaian & Pencapaian
Pencapaian target kompetensi target kompetensi
target mingguan mingguan
kompetensi
mingguan

5 Logbook mingguan & Osler kelompok Osler kelompok 3 Osler kelompok 4

Pencapaian target 2
kompetensi mingguan

6 Osler Kelompok 1 POST Conference

B. PENJELASAN TUGAS

NO MINGGU 1 PENJELASAN TUGAS

1 PRE-CONFERENCE Mahasiswa:
- Mempelajari dan mempersiapkan laporan
pendahuluan untuk tugas minggu 1
- Menjelaskan tentang SRQ untuk deteksi
dini kesehatan jiwa dan laporan
pendahuluan askep sehat sesuai yang
akan diambil sebagai kasus.
Dosen:
- Melakukan apersepsi terkait pelaksanaan
praktek klinik keperawatan jiwa
- Melakukan kontrak pembelajaran praktek
klinik keperawatan jiwa
- Melakukan responsi awal terkait
pemahaman mahasiswa terkait tugas
minggu 1
- Membagi kelompok untuk ujian osler

2 Deteksi dini Kesehatan jiwa Mahasiswa:

(SRQ) keluarga - Mempelajari kuisioner SRQ
- Melakukan pengkajian kepada setiap
anggota keluarga mahasiswa ( ayah, ibu,
anak (termasuk mahasiswa) dengan
menggunakan kuisioner SRQ (lampiran
1)
- Melaporkan hasil pengkajian deteksi dini
kesehatan jiwa sebagaimana format
lampiran 2
Dosen:
- Melakukan penilaian hasil pengkajian
mahasiswa

3 1 Laporan Askep sehat (LP, Mahasiswa:

Askep): bayi – lansia (pilih salah
satu)
- Mempelajari dan membuat laporan
pendahuluan & strategi pelaksanaan (SP
komunikasi) sesuai kasus yang diambil
(format seperti lampiran 3)
- Mengelola askep: sehat (sesuai kasus
yang diambil: pengkajian sampai

4 Pre planning Penkes (SAP,
Media)
5 Logbook mingguan &
Pencapaian target kompetensi
mingguan
6 Osler Kelompok 1
evaluasi) selama 1 minggu (6 hari)
(format seperti lampiran 4)
- Melaporkan hasil pengelolaan askep
Dosen:
- Melakukan bimbingan pengelolaan kasus
- Melakukan penilaian hasil pengelolaan
kasus)
Mahasiswa:
- Mempelajari dan membuat pre planning
Penkes sesuai kasus yang diambil
(format seperti lampiran 5)
- Melaporkan hasil pre planning
Dosen:
- Melakukan bimbingan pembuatan pre
planning penkes
- Melakukan penilaian hasil pre planning
penkes
Mahasiswa:
- Menuliskan kegiatan yang dilakukan
selama 1 minggu (kegiatan harian mulai
jam 08.00-14.00 WIB selama 1 minggu)
seperti format lampiran 6
- Menuliskan target pencapaian
kompetensi selama 1 minggu (seperti
format 7)
Dosen:
- Melakukan penilaian laporan logbook dan
pencapaian target kompetensi mingguan
- Melakukan bimbingan tambahan jika
target kompetensi tidak terpenuhi
Mahasiswa bimbingan ujian osler dibagi menjadi
4 kelompok
Mahasiswa Kelompok 1:
- Mempersiapkan kasus kelolaan untuk
ujian osler
- Mempersiapkan media yang akan
digunakan untuk ujian osler (jika

NO MINGGU 2
1 PRE-CONFERENCE
2 Laporan Askep Resiko(LP,
Askep): cemas, gangguan
gambaran diri, harga diri rendah
situasional, berduka (pilih salah
satu)
dibutuhkan)
- Melakukan tindakan (ujian osler) sesuai
kesepakatan dengan dosen pembimbing
- Melaporkan hasil tindakan ujian (osler),
seperti format 8
Dosen:
- Melakukan kontrak dengan mahasiswa
gelombang 1 untuk ujian osler
- Melakukan responsi terkait tindakan yang
akan diujikan
- Melakukan penilaian tindakan dan
laporan ujian osler
PENJELASAN TUGAS
Mahasiswa:
- Mempelajari dan mempersiapkan laporan
pendahuluan untuk tugas minggu 2
- Menjelaskan laporan pendahuluan askep
resiko sesuai yang akan diambil sebagai
kasus.
Dosen:
- Melakukan apersepsi terkait pelaksanaan
praktek klinik keperawatan jiwa
- Melakukan kontrak pembelajaran praktek
klinik keperawatan jiwa
- Melakukan responsi awal terkait
pemahaman mahasiswa terkait tugas
minggu 2
- Melakukan kontrak untuk ujian osler
gelombang 2
Mahasiswa:
- Mempelajari dan membuat laporan
pendahuluan & strategi pelaksanaan (SP
komunikasi) sesuai kasus yang diambil
(format seperti lampiran 3)
- Mengelola askep: sehat (sesuai kasus
yang diambil: pengkajian sampai
 evaluasi) selama 1 minggu (6 hari)
(format seperti lampiran 4)
- Melaporkan hasil pengelolaan askep
Dosen:
- Melakukan bimbingan pengelolaan kasus
- Melakukan penilaian hasil pengelolaan
kasus)

3 PjBL: video tindakan Mahasiswa:

manajemen cemas/gangguan - Mempelajari dan membuat video tindakan
gambaran diri/HDR sesuai kasus bisa berupa tindakan
situasional/berduka (pilih salah komunikasi atau video booklet tindakan
satu) yang diupload di youtube atau IG
Dosen:
- Melakukan bimbingan pembuatan Projek
based learning
- Melakukan penilaian hasil PjBL

4 Logbook mingguan & Mahasiswa:

Pencapaian target kompetensi - Menuliskan kegiatan yang dilakukan
mingguan selama 1 minggu (kegiatan harian mulai
jam 08.00-14.00 WIB selama 1 minggu)
seperti format lampiran 6
- Menuliskan target pencapaian
kompetensi selama 1 minggu (seperti
format 7)
Dosen:
- Melakukan penilaian laporan logbook dan
pencapaian target kompetensi mingguan
- Melakukan bimbingan tambahan jika
target kompetensi tidak terpenuhi
-

5 Osler Kelompok 2 Mahasiswa bimbingan ujian osler dibagi menjadi

4 kelompok
Mahasiswa Kelompok 2:
- Mempersiapkan kasus kelolaan untuk
ujian osler
- Mempersiapkan media yang akan
digunakan untuk ujian osler (jika
dibutuhkan)
- Melakukan tindakan (ujian osler) sesuai

NO MINGGU 3
1 PRE-CONFERENCE
2 PBL: Case study 1 (Gangguan
Persepsi sensory: halusinasi)
(seven jump-tutorial/ tugas
kelompok)
kesepakatan dengan dosen pembimbing
- Melaporkan hasil tindakan ujian (osler),
Dosen:
- Melakukan kontrak dengan mahasiswa
gelombang 2 untuk ujian osler
- Melakukan responsi terkait tindakan yang
akan diujikan
- Melakukan penilaian tindakan dan
laporan ujian osler
PENJELASAN TUGAS
Mahasiswa:
- Mempelajari dan mempersiapkan laporan
pendahuluan untuk tugas minggu 3
- Menjelaskan tentang konsep dasar
gangguan jiwa
- Mendiskusikan pelaksanaan
pembelajaran tutorial/ PBL (menentukan
ketua, sekretaris dan anggota)
Dosen:
- Melakukan apersepsi terkait pelaksanaan
praktek klinik keperawatan jiwa
- Melakukan kontrak pembelajaran praktek
klinik keperawatan jiwa
- Melakukan responsi awal terkait
pemahaman mahasiswa terkait tugas
minggu 3
- Melakukan kontrak untuk ujian osler
gelombang 3
Mahasiswa:
- Mempelajari kasus case studi 1
- Ketua melakukan pertemuan tutorial
mandiri melalui zoom atau WA bersama
anggotanya
- Sekretaris mencatat hasil diskusi
termasuk merekap kehadiran mahasiswa
dalam diskusi (rekaman chat/ screen

3 Presus Case studi 1
4 Logbook mingguan &
Pencapaian target kompetensi
mingguan
5 Osler Kelompok 3
shoot diskusi)
- Semua anggota melaporkan hasil diskusi
PBL case studi 1
- Membuat PPT untuk presus
Dosen:
- Melakukan bimbingan pengelolaan kasus
- Melakukan penilaian hasil pengelolaan
kasus)
Mahasiswa:
- Mempersiapkan media untuk presus (bisa
berupa PPT)
- Melakukan presentasi kasus kelompok
- Berpartisipasi aktif selama presus
Dosen:
- Melakukan responsi terkait presus
- Melakukan penilaian hasil presus
Mahasiswa:
- Menuliskan kegiatan yang dilakukan
selama 1 minggu (kegiatan harian mulai
jam 08.00-14.00 WIB selama 1 minggu)
seperti format lampiran 6
- Menuliskan target pencapaian
kompetensi selama 1 minggu (seperti
format 7)
Dosen:
- Melakukan penilaian laporan logbook dan
pencapaian target kompetensi mingguan
- Melakukan bimbingan tambahan jika
target kompetensi tidak terpenuhi
-
Mahasiswa bimbingan ujian osler dibagi menjadi
4 kelompok
Mahasiswa Kelompok 3:
- Mempersiapkan kasus kelolaan untuk
ujian osler
- Mempersiapkan media yang akan
digunakan untuk ujian osler (jika
 dibutuhkan)
- Melakukan tindakan (ujian osler) sesuai
kesepakatan dengan dosen pembimbing
- Melaporkan hasil tindakan ujian (osler),
Dosen:
- Melakukan kontrak dengan mahasiswa
gelombang 3 untuk ujian osler
- Melakukan responsi terkait tindakan yang
akan diujikan
- Melakukan penilaian tindakan dan
laporan ujian osler

NO MINGGU 4 PENJELASAN TUGAS

1 PRE-CONFERENCE Mahasiswa:
- Mempelajari dan mempersiapkan laporan
pendahuluan untuk tugas minggu 4
- Menjelaskan tentang konsep dasar
gangguan jiwa
- Mendiskusikan pelaksanaan
pembelajaran tutorial/ PBL (menentukan
ketua, sekretaris dan anggota)
Dosen:
- Melakukan apersepsi terkait pelaksanaan
praktek klinik keperawatan jiwa
- Melakukan kontrak pembelajaran praktek
klinik keperawatan jiwa
- Melakukan responsi awal terkait
pemahaman mahasiswa terkait tugas
minggu 4
- Melakukan kontrak untuk ujian osler
gelombang 4

2 PBL: Case study 2 (Perilaku Mahasiswa:

kekerasan) (seven jump-tutorial/ - Mempelajari kasus case studi 2
tugas kelompok)
- Ketua melakukan pertemuan tutorial
mandiri melalui zoom atau WA bersama

3 Proposal TAK (individu)
4 Logbook mingguan &
Pencapaian target kompetensi
mingguan
5 Osler kelompok 4
anggotanya
- Sekretaris mencatat hasil diskusi
termasuk merekap kehadiran mahasiswa
dalam diskusi (rekaman chat/ screen
shoot diskusi)
- Semua anggota melaporkan hasil diskusi
PBL case studi 2
Dosen:
- Melakukan bimbingan pengelolaan kasus
- Melakukan penilaian hasil pengelolaan
kasus)
Mahasiswa:
- Mempelajari tentang TAK
- Menyusun proposal TAK sesuai case
studi 2
- Melaporkan hasil proposal
Dosen:
- Melakukan bimbingan
- Melakukan penilaian hasil
Mahasiswa:
- Menuliskan kegiatan yang dilakukan
selama 1 minggu (kegiatan harian mulai
jam 08.00-14.00 WIB selama 1 minggu)
seperti format lampiran 6
- Menuliskan target pencapaian
kompetensi selama 1 minggu (seperti
format 7)
Dosen:
- Melakukan penilaian laporan logbook dan
pencapaian target kompetensi mingguan
- Melakukan bimbingan tambahan jika
target kompetensi tidak terpenuhi
-
Mahasiswa bimbingan ujian osler dibagi menjadi
4 kelompok
Mahasiswa Kelompok 4:
- Mempersiapkan kasus kelolaan untuk
ujian osler
- Mempersiapkan media yang akan
 digunakan untuk ujian osler (jika
dibutuhkan)
- Melakukan tindakan (ujian osler) sesuai
kesepakatan dengan dosen pembimbing
- Melaporkan hasil tindakan ujian dalam
askep
Dosen:
- Melakukan kontrak dengan mahasiswa
gelombang 4 untuk ujian osler
- Melakukan responsi terkait tindakan yang
akan diujikan
- Melakukan penilaian tindakan dan
laporan ujian osler

6 Post Conference Mahasiswa:

- Melaporkan kegiatan praktek yang telah
dilakukan/ portofolio (sesuai lampiran
format 8)
- Menjelaskan pencapaian target
kompetensi
- Melakukan identifikasi laporan yang telah
dilakukan
Dosen:
- Melakukan apersepsi terkait pelaksanaan
praktek klinik keperawatan jiwa
- Melakukan evaluasi pembelajaran
praktek klinik keperawatan jiwa
- Melakukan penilaian

LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN 1

FORM DETEKSI DINI KESEHATAN JIWA KELUARGA

NAMA :
USIA :

PENDIDIKAN :

PEKERJAAN :

● Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengan nyeri tertentu dan masalah yang

mungkin mengganggu Anda selama 30 HARI. 
● Jika pertanyaan pertanyaan berikut Anda rasakan selama lebih dari 30 HARI, maka Anda
menjawab : YA. 
● Jika pertanyaan pertanyaan berikut Tidak Anda rasakan selama lebih dari 30 HARI, maka
Anda menjawab : TIDAK. 
● Jangan membahas pertanyaan dengan siapa pun saat menjawab kuesioner. 
● Jika Anda tidak yakin tentang bagaimana menjawab pertanyaan tolong beri jawaban terbaik
yang Anda bisa. 

No Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah Anda sering menderita sakit kepala?
2. Apakah Anda tidak nafsu makan?
3. Apakah Anda sulit tidur?
4. Apakah Anda mudah takut?
5. Apakah Anda merasa tegang, cemas, dan khawatir?
6. Apakah tangan Anda gemetar?
7. Apakah pencernaan Anda terganggu/ buruk?
8. Apakah Anda sulit untuk berpikir jernih?
9. Apakah Anda merasa tidak bahagia?
10. Apakah Anda menangis lebih sering?
11. Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan?
12. Apakah Anda sulit dalam mengambil keputusan?
13. Apakah pekerjaan sehari-hari Anda terganggu?
14. Apakah Anda tidak mampu melakukan hal-hal yang bermanfaat dalam
hidup?
15. Apakah Anda kehilangan minat pada berbagai hal?
16. Apakah Anda merasa tidak berharga?
17. Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup?
18. Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
19. Apakah Anda mengalami rasa tidak enak di perut?
20. Apakah Anda mudah lelah?

Deteksi Dini - Self Rating Questionair – 20

Ket: Jawaban “Ya” ≥ 6 : adanya gejala mental emosional berpotensi gangguan jiwa

LAMPIRAN 2 LAPORAN DETEKSI DINI

DETEKSI KELUARGA DI DESA SIAGA SEHAT JIWA

PENGERTIAN DETEKSI KELUARGA

Deteksi Keluarga adalah kemampuan kader untuk mengetahui kondisi kesehatan jiwa keluarga yang
ada di wilayah

TUJUAN DETEKSI KELUARGA

Tujuan deteksi keluarga adalah untuk mengetahui gambaran kesehatan jiwa di wilayah dengan
mengetahui :
 Jumlah keluarga yang sehat jiwa
 Jumlah keluarga yang memiliki risiko psikososial
 Jumlah keluarga yang mempunyai penderita gangguan jiwa

LANGKAH-LANGKAH MENDETEKSI KELUARGA

1. Deteksi dilakukan dengan melakukan kunjungan rumah di tiap-tiap keluarga
2. Mengisi format Deteksi Keluarga, 1 lembar diisi untuk 1 Kepala Keluarga
a. Tulis nama Kepala Keluarga
b. Tulis umur (dalam tahun)
c. Status kawin (kawin/belum kawin/janda/duda)
d. Pendidikan (tidak sekolah/SD/SMP/SMA/Perguruan Tinggi)
e. Pekerjaan (Jenis Pekerjaan)
f. Alamat (RT/RW)
g. Kondisi kesehatan : baca status kesehatan keluarga lalu isi sesuai dengan kondisi
kesehatannya
h. Bila ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis atau gangguan, tulis di kolom
keterangan di mana dia mendapat pengobatan
3. Setelah seluruh keluarga dikunjungi dan diditeksi, buat isi daftar rekapitulasi kepala keluarga yang
ada di tiap-tiap RT.
Untuk mengisi nama dan alamat KK diambil dari format deteksi dini keluarga
 DETEKSI DINI KELUARGA
DESA SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ........................................................

Umur : ............................................. tahun
Jenis Kelamin : ........................................................
Status Perkawinan : ........................................................
Pendidikan : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................

DATA KEADAAN KELUARGA

Umur Kondisi Kesehatan
No Nama L Pendi Peker jaan Risiko Masalah Gangguan Keterangan
/ dikan Sehat Psikososial/ Jiwa Pengobatan
P Penyakit kronis (Berobat di
mana)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

LAMPIRAN 3: Format Laporan Pendahuluan & SP

1. Laporan pendahuluan
 a. Pengertian (minimal 3 definisi)
b. Jenis, rentang respon, fase, komponen atau karakteristik (jika ada)
c. Tanda dan Gejala (karakteristik untuk tumbuh kembang)
1) Data Subjektif
2) Data Objektif
d. Penyebab (Predisposisi dan Presipitasi): biologis, psikologis, sosial budaya (jika ada)
e. Psikopatologi (kerangka pikir/pathway)
f. Fokus pengkajian
g. Diagnosis Keperawatan Utama
h. Fokus Intervensi: individu, kelompok, keluarga dan kolaboratif
i. Daftar Pustaka (minimal 5 dan terbaru 10 tahun terakhir)

2. Strategi Pelaksanaan
Pertemuan ke : ....................
a. Kondisi pasien:
i. Berisi data fokus tentang kondisi pasien baik data hasil wawancara maupun
data observasi (Data Subjektif/DS, Data Objektif/DO)
b. Diagnosa keperawatan single statement menggunakan pernyataan lengkap
c. Tujuan
d. Rencana Tindakan (sesuai SP)
e. Strategi pelaksanaan (menggunakan kalimat langsung).
1) Fase Orientasi
a). Salam terapeutik (salam, perkenalan, menjelaskan tujuan pertemuan)
b). Evaluasi / validasi
- Perasaan pasien saat ini
- Kondisi pasien saat ini
- Latihan sebelumnya (untuk pertemuan kedua, dst)
 c). Kontrak (pertemuan sekarang): topik, waktu dan tempat
2) Fase Kerja
a). Melaksanakan topik (diskusi atau latihan) yang disepakati.
b). Ditulis secara singkat, jelas dan sistematis
3) Fase Terminasi
a). Evaluasi
- Subjektif : tanyakan perasaan pasien setelah interaksi
- Objektif : minta pasien menyimpulkan / demonstrasi
b). Rencana tindak lanjut
- Tugas / latihan mandiri pasien (masukkan dalam jadwal kegiatan harian
pasien)
- Kontrak pertemuan selanjutnya: topik, tempat dan waktu (waktu/jam
interaksi selanjutnya, bukan lama interaksinya).

LAMPIRAN 4: Format Dokumentasi Askep SEHAT/ RESIKO

a. Judul
b. Identitas pasien
c. Keluhan ( askep Resiko) atau Perkembangan menurut erikson (UNTUK SEHAT)
PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL (sesuaikan dengan kasus anda)
Uraikan karakteristik perilaku yang diperlihatkan sesuai usia dengan memberi tanda √ pada
bagian ( ).
1. Usia bayi
( ) Tersenyum atau tertawa senang ketika ibunya datang menghampiri.
( ) Menangis ketika ditinggalkan ibunya.
( ) Menangis saat tidak nyaman (basah, lapar, haus, sakit, gerah).
( ) Memperhatikan/memandang wajah ibu/orang yang mengajak bicara.
( ) Mencari suara ibu/orang lain yang memanggil namanya.
( ) Memeluk tubuh ibu/orang lain saat digendong.
( ) Menangis saat digendong orang yang tidak dikenalnya.
( ) Menangis saat akan digendong orang yang tidak dikenalnya.
( ) Menolak saat akan digendong orang yang tidak dikenalnya.

2. Usia kanak-kanak
( ) Mengenal dan mengakui namanya.
( ) Sering menggunakan kata “jangan/tidak/nggak”.
( ) Bertindak semaunya sendiri dan tidak mau diperintah.
( ) Hanya dalam waktu singkat (sebentar) mau berpisah dari orang tua.
( ) Bertanya tentang hal/benda yang asing baginya (api, air, ketinggian, warna dan
bentuk benda).
 ( ) Mulai berinteraksi dengan oarng lain tanpa diperintah.
( ) Menunjukkan rasa suka dan tidak suka.
( ) Mulai bermain dan berkomunikasi dengan anak lain di luar keluarganya.
( ) Bicara dengan menggunakan kalimat yang terdiri atas 2-3 kata.
( ) Mengikuti ritual keagamaan yang dilakukan keluarga.

3. Usia Pra Sekolah.

( ) Berhayal dan kreatif.
( ) Bermain dengan benda-benda yang ada di rumah.
( ) Mudah berpisah dengan orang tua.
( ) Memperlihatkan kreativitas dan kemampuan berkhayal.
( ) Menikmati bermain dengan teman seusianya bersama-sama.
( ) Mengetahui tindakan yang benar dan salah serta mau mengikuti perintah.
( ) Mengetahui minimal empat warna.
( ) Bicara menggunakan kalimat yang panjang.
( ) Mengenal jenis kelaminnya.

4. Usia Sekolah.
( ) Berteman dengan sesama jenis, mempunyai teman bermain tetap (kelompok)
( ) Tidak bergantung lagi pada keluarga.
( ) Berinteraksi secara baik dengan orang tuanya.
( ) Dapat mengendalikan keinginan atau dorong yang kuat.
( ) Mengikuti kompetisi.
( ) Membaca, menulis, dan berhitung dengan mudah.
( ) Mengetahui nilai uang.
( ) Melakukan tindakan yang menjadi hobby.
( ) Mau membantu orang lain.
( ) Berpikir bahwa dirinya adalah orang yang menyenangkan dan sehat.

5. Usia Remaja
( ) Berinteraksi dengan keluarga dan orang lain.
( ) Menyukai dirinya.
( ) Berpikir dan mempunyai rencan pribadi dan masa depan.
( ) Memilih gaya hidup dan minat yang baik menurutnya.
( ) Memperlihatkan keyakinan dan nilai yang sesuai dengan pikirannya.
( ) Mulai memperlihatkan kemandirian di keluarga.
( ) Menyelesaikan masalah dengan meminta bantuan orang lain yang menurutnya
mampu.
 6. Usia Dewasa Muda.
( ) Merasa mampu mandiri dengan bekerja.
( ) Mempunyai konsep diri yang realistis/sesuai kenyataan.
( ) Menyukai dirinya dan mengetahui tujuan hidupnya.
( ) Berinteraksi baik dengan keluarga.
( ) Mengatasi stres akibat perubahan dan pertumbuhan.
( ) Mempunyai hubungan dekat dengan orang-orang tertentu (pacar, sahabat).
( ) Menganggap kehidupan sosialnya bermakna.
( ) Memperlihatkan tanggung jawab secara ekonomi, sosial, dan emosional.
( ) Mempunyai nilai yang menjadi pedoman hidupnya.

7. Usia Dewasa
( ) Menerima proses penuaan.
( ) Merasa nyaman dan menghargai dirinya.
( ) Menikmati kebebasan dan kemandirian.
( ) Menerima perubahan dalam peran keluarga.
( ) Berinteraksi dengan baik dan berbagi aktivitas rumah tangga dengan pasangan.
( ) Memperluas dan memperbarui minat dan kesenangan.
( ) Meningkatkan aktivitas yang bermanfaat.
( ) Mempunyai falsafah kehidupan yang bermakna.

8. Usia Lanjut.
( ) Mengungkapkan perasaan berarti dan dicintai keluarga.
( ) Berpartisipasi dalam aktivitas sosial/kelompok untuk mengisi waktu luang.
( ) Menceritakan kembali pengalaman masa lalunya, terutama keberhasilannya.
( ) Mempunyai sistem nilai dan pandangan keagamaan yang mendukung.
( ) Menerima dan menyesuaikan diri dengan kematian pasangan atau orang yang
berarti.
( ) Mengatasi hambatan dalam mencapai tugas perkembangan lansia seperti penyakit
fisik dengan bersedia berobat.

d. Faktor Predisposisi/presipitasi (jika ada)/ Riwayat Penyakit

e. Status mental

f. Data Fokus (menampilkan DO, DS)

g. Analisa Data
 Tgl / Jam Data Masalah Keperawatan Paraf
Minimal 2 MK
DS : ...........................

DO : ..........................

h. Diagnosa Keperawatan
Single statement berdasarkan prioritas
i. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tgl /Jam Diagnosis Tujuan Tindakan Rasional
Ditulis lengkap - Sesuai SAK Tindakan
(Contoh: cemas) - SMART (jam) keperawatan:
- Kriteria hasil - Individu
- Kelompok
- Kolaboratif

Untuk Askep sehat bisa menyesuaikan dibawah ini

PENILAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL BAYI
(0-18 BULAN)

Nama Mahasiswa : ..................................................

Petunjuk pengisian :
1. Tuliskan angka 1 jika mahasiswa melakukan hal-hal di bawah ini dan angka 0 jika mahasiswa
tidak melakukan hal-hal di bawah ini.
2. Jika kemampuan di bawah ini tidak ditemukan, tulis tidak ditemukan.

NO KEMAMPUAN TANGGAL
A ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI
SP 1
1 Menggendong dan memeluk saat bayi menangis
2 Membuai saat bayi menangis
3 Memberi minum atau makan saat bayi lapar
4 Menyelimuti bayi saat kedinginan
5 Mengajak bayi bicara
6 Mengajak bayi bermain (bersuara lucu, menggunakan
benda berwarna atau berbunyi)
Nilai SP 1
B ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA
SP 1
1 Memberikan penjelasan tentang perilaku yang
menunjukkan perkembangan psikososial yang normal
dan menyimpang.
2 Memberikan penjelasan tentang cara membangun rasa
percaya bayi: aman, nyaman, kebutuhan terpenuhi.
Nilai SP 1
SP II
1 Memperagakan cara menstimuli rasa percaya bayi
2 Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk
mempraktikkan cara membangun rasa percaya bayi
Nilai SP II
NILAI TOTAL SP
RATA-RATA

Penilai

_____________________
 PENILAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL KANAK-KANAK
(18 BULAN-3 TAHUN)

Nama Mahasiswa : ..................................................

Petunjuk pengisian :
1. Tuliskan angka 1 jika mahasiswa melakukan hal-hal di bawah ini dan angka 0 jika mahasiswa
tidak melakukan hal-hal di bawah ini.
2. Jika kemampuan di bawah ini tidak ditemukan, tulis tidak ditemukan.

NO KEMAMPUAN TANGGAL

A ASUHAN KEPERAWATAN PADA KANAK-KANAK

SP 1
1 Membina hubungan saling percaya
2 Mengajak anak bermain untuk menggali rasa ingin
tahunya
3 Membimbing anak untuk mengeksplorasi lingkungannya
(bermain tanah, pasir, air)
4 Membuat aturan perilaku yang masukakal bagi anak
secara konsisten
5 Memuji keberhasilan yang dicapai oleh anak
Nilai SP 1
B ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA
SP 1
1 Menjelaskan perkembangan kanak-kanak yang normal
dan menyimpang.
2 Menjelaskan cara memffasilitasi perkembangan kanak-
kanak
Nilai SP 1
SP II
1 Mendemonstrasikan dan melatih cara menstimulasi
perkembangan yang normal
2 Menyusun rencana untuk menstimulasi perkembangan
anak
Nilai SP II
NILAI TOTAL SP
RATA-RATA

Penilai

__________________
 PENILAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL ANAK PRASEKOLAH
(3-6 TAHUN)

Nama Mahasiswa : ..................................................

Petunjuk pengisian :
1. Tuliskan angka 1 jika mahasiswa melakukan hal-hal di bawah ini dan angka 0 jika mahasiswa
tidak melakukan hal-hal di bawah ini.
2. Jika kemampuan di bawah ini tidak ditemukan, tulis tidak ditemukan.

NO KEMAMPUAN TANGGAL
A ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK
PRASEKOLAH
SP 1
1 Memotivasi anak untuk mencapai kemampuan tertentu
(naik sepeda, menggambar, menyanyi).
2 Bersama anak membuat target pencapaian kemampuan
anak yang realistis.
3 Membimbing anak berinteraksi dengan orang lain.
4 Menyepakati disiplin yang akan diterapkan:wwaktu
belajar, menonton TV, bermain.
Nilai SP 1
B ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA
SP 1
1 Menjelaskan perkembangan anak prasekolah yang
normal dan menyimpang
2 Menjelaskan cara memfasilitasi perkembangan anak
prasekolah.
Nilai SP 1
SP II
1 Mendemonstrasikan dan melatih cara menstimulasi
perkembangan yang normal.
2 Menyusun rencana untuk menstimulasi perkembangan
anak
Nilai SP II
NILAI TOTAL SP
RATA-RATA

Penilai

__________________
 PENILAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL ANAK USIA SEKOLAH (6-12
TAHUN)

Nama Mahasiswa : ..................................................

Petunjuk pengisian :
1. Tuliskan angka 1 jika mahasiswa melakukan hal-hal di bawah ini dan angka 0 jika mahasiswa
tidak melakukan hal-hal di bawah ini.
2. Jika kemampuan di bawah ini tidak ditemukan, tulis tidak ditemukan.
NO KEMAMPUAN TANGGAL
A ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK USIA
SEKOLAH
SP 1
1 Mendiskusikan kemampuan/kelebihan diri anak dan
tatrget pencapaian tugas sekolah atau rumah.
2 Memotivasi anak untuk bermain/beraktifitas secara
berkelompok (bermain, les, kegiatan keagamaan).
3 Memberikan tugas yang dapat dilakukan anak (sesuai
kemampuan).
4 Memuji keberhasilan yang dicapai oleh anak, baik di
rumah maupun di sekolah.
5 Memfasilitasi bermain peran dengan menggunakan alat-
alat yang sesuai (memasak, sekolah, berperan sebagai
orang tua)
Nilai SP 1
B ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA
SP 1
1 Menjelaskan perkembangan anak usia sekolah yang
normal dan menyimpang.
2 Menjelaskan cara memfasilitasi perkembangan anak usia
sekolah
Nilai SP 1
SP II
1 Mendemonstrasikan dan melatih cara menstimulasi
perkembangan yang normal.
2 Menyusun rencana untuk menstimulasi perkembangan
anak.
Nilai SP II
NILAI TOTAL SP
RATA-RATA

Penilai

___________________
 PENILAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL USIA REMAJA
(12-18 TAHUN)

Nama Mahasiswa : ..................................................

Petunjuk pengisian :
1. Tuliskan angka 1 jika mahasiswa melakukan hal-hal di bawah ini dan angka 0 jika mahasiswa
tidak melakukan hal-hal di bawah ini.
2. Jika kemampuan di bawah ini tidak ditemukan, tulis tidak ditemukan.

NO KEMAMPUAN TANGGAL
A ASUHAN KEPERAWATAN PADA USIA REMAJA
SP 1
1 Mendiskusikan ciri perkembangan psikososial remaja
yang normal dan menyimpang.
2 Mendiskusikan cara untuk mencapai perkembangan
psikososial yang normal.
3 Memotivasi remaja untuk bergaul degan teman yang
membuatnya nyaman mencurahkan perasaan,
perhatian dan kekhawatiran.
4 Memotivasi remaja untuk mengikuti organisasi di
sekolah atau di tempat lain yang mempunyai kegiatan
positif
5 Memotivasi remaja untuk bergaul dengan teman
sebaya, sesama jenis, dan berlainan jenis.
6 Memotovasi remaja untuk melakukan kegiatan di rumah
sesuai dengan perannya.
7 Mendiskusikan aspek positif yang dimiliki
8 Mendiskusikan masa depan remaja
9 Memimbing dan memotivsai remaja untuk membuat
rencana kegiatan dan melaksanakan rencana yang
akan dibuatnya.
Nilai SP 1
B ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA
SP 1
1 Menjelaskan perkembangan remaja yang normal dan
menyimpang.
2 Menjelaskan cara memfasilitasi perkembangan remaja.
3 Mendemonstrasikan dan melatih cara menstimulasi
perkembangan remaja yang normal.
4 Menyusun renacan untuk menstimulasi perkembangan
remaja yang normal
Nilai SP 1
NILAI TOTAL SP
RATA-RATA

Penilai
 PENILAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL DEWASA MUDA
(18-25 TAHUN)

Nama Mahasiswa : ..................................................

Petunjuk pengisian :
1. Tuliskan angka 1 jika mahasiswa melakukan hal-hal di bawah ini dan angka 0 jika mahasiswa
tidak melakukan hal-hal di bawah ini.
2. Jika kemampuan di bawah ini tidak ditemukan, tulis tidak ditemukan.

NO KEMAMPUAN TANGGAL
A ASUHAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU DEWASA
MUDA
SP 1
1 Mendiskusikan ciri perkembangan psikososial dewasa
muda yang normal dan menyimpang
2 Mendiskusikan cara mencapai perkembangan
psikososial yang normal
3 Memotivasi individu untuk melakukan tindakan yang
dapat memebuhi perkembangan psikososialnya
Nilai SP 1
B ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA
SP 1
1 Menjelaskan perkembangan individu dewasa muda
yang normal dan menyimpang
2 Menjelaskan cara memfasilitasi perkembangan individu
dewasa muda
3 Mendemonstrasikan dan melatih cara memfasilitasi
perkembangan dewasa muda yang normal
4 Menyusun rencana untuk memfasilitasi perkembangan
dewasa muda yang normal
Nilai SP 1
NILAI TOTAL SP
RATA-RATA

Penilai

___________________
 PENILAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL DEWASA
(25-65 TAHUN)

Nama Mahasiswa : ..................................................

Petunjuk pengisian :
1. Tuliskan angka 1 jika mahasiswa melakukan hal-hal di bawah ini dan angka 0 jika mahasiswa
tidak melakukan hal-hal di bawah ini.
2. Jika kemampuan di bawah ini tidak ditemukan, tulis tidak ditemukan.

NO KEMAMPUAN TANGGAL
A ASUHAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU DEWASA
SP 1
1 Mendiskusikan kemampuan individu
2 Mendiskusikan hal-hal yang berkaitan dengan
pekerjaan atau kemanusiaan
3 Mendiskusikan prestasi pribadi yang dimiliki
4 Memotivasi untuk hidup mandiri dan mempunyai anak
Nilai SP 1
B ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA
SP 1
1 Memberikan perkembangan individu dewasa yang
normal dan menyimpang.
2 Menjelaskan cara memfasilitasi perkembangan individu
dewasa
Nilai SP 1
SP II
1 Mendemonstrasikan dan melatih cara menstimulasi
perkembangan individu dewasa yang normal
2 Menyusun rencana untuk menstimulasi perkembangan
inndividu dewasa yang normal
Nilai SP II
NILAI TOTAL SP
RATA-RATA

Penilai

___________________
 PENILAIAN KEMAMPUAN MAHASISWA DALAM MEMBERIKAN
ASUHAN KEPERAWATAN PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL LANJUT USIA
(> 65 TAHUN)

Nama Mahasiswa : ..................................................

Petunjuk pengisian :
1. Tuliskan angka 1 jika mahasiswa melakukan hal-hal di bawah ini dan angka 0 jika mahasiswa
tidak melakukan hal-hal di bawah ini.
2. Jika kemampuan di bawah ini tidak ditemukan, tulis tidak ditemukan.

NO KEMAMPUAN TANGGAL
A ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA
SP 1
1 Menceritakan ciri perkembangan psikososial lansia
yang normal dan menyimpang
2 Memberi kesempatan lansia untuk mengungkapkan
perasaan berarti dan dicintai keluarga
3 Memotivasi lansia untuk mengikuti kegiatan
sosial/keagamaan di lingkungannya
4 Mendiskusikan tentang penurunan kondisi fisik
5 Memotivasi untuk menceritakan masa lalunya, terutama
keberhasilannya
Nilai SP 1
B ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA
SP 1
1 Menjelaskan perkembangan lansia yang normal dan
menyimpang
2 Menjelaskan cara memfasilitasi perkembangan lansia
3 Mendemonstrasikan dan melatih cara menstimulasi
perkembangan lansia yang normal
Nilai SP 1
NILAI TOTAL SP
RATA-RATA

Penilai

___________________
j. Catatan Keperawatan
Tgl / Jam Diagnosis / SP Implementasi Evaluasi Paraf
Ditulis lengkap Pelaksanaan S:
(Contoh: tindakan O:
Keseiapan keperawatan: A: mengacu pada MK
peningkatan (teratasi, belum teratasi,
perkembangan: bayi tidak teratasi)
- Individu P:
- Kelompok
- Kolaboratif

LAMPIRAN 5 Format SAP Pendidikan Kesehatan

a. Pokok Bahasan
b. Sub Pokok Bahasan
c. Latar belakang
d. Tujuan Instruksional Umum
e. Tujuan Instruksional Khusus
f. Materi
g. Metode
h. Media
i. Pengorganisasian
j. Rencana Kegiatan
k. Evaluasi
1) Formatif
2) Sumatif
l. Lampiran Materi
m. Lampiran Media

LAMPIRAN 6: LOGBOOK

Format Log Book Mahasiswa PKK Jiwa

Nama mahasiswa : ………………………..

Tempat pelaksanaan :………………………..

No Tanggal Waktu Aktifitas Hasil kendala Rencana Paraf

yang kegiatan
diperoleh

1 Contoh 08.00- Preconference …….

09.00
Senin,
20/4/2020

09.15-
10.00

10.15
-11.00

11.15
-12.00

12.00-
13.00

13.00-
14.00

2 selasa dst

Lampiran 7: TARGET KOMPETENSI

 TARGET KOMPETENSI PKK JIWA
PRODI DIII KEPERAWATAN FIKES UMMGL

NAMA :
NPM :
MINGGU :

MEMBANTU MANDIRI
NO AKTIVITAS PARAF PARAF KET
TMP TGL TMP TGL
CI CI
1 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan 2. 2.
perkembangan 3. 3.
psikososial: bayi
2 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan 2. 2.
perkembangan 3. 3.
psikososial: toddler
3 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan 2. 2.
perkembangan 3. 3.
psikososial: prasekolah
4 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan 2. 2.
perkembangan 3. 3.
psikososial: sekolah
5 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan 2. 2.
perkembangan 3. 3.
psikososial: remaja
6 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan 2. 2.
perkembangan 3. 3.
psikososial: dewasa
awal
7 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan 2. 2.
perkembangan 3. 3.
psikososial: dewasa
8 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan 2. 2.
perkembangan 3. 3.
psikososial: lansia

9 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan pada 2. 2.
klien dengan 3. 3.
kecemasan
 10 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan pada 2. 2.
klien dengan 3. 3.
gangguan gambaran
diri
11 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan pada 2. 2.
klien dengan harga diri 3. 3.
rendah situasional
12 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan dengan 2. 2.
pasien HDR 3. 3.
13 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan dengan 2. 2.
pasien Halusinasi 3. 3.
14 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan dengan 2. 2.
pasien perilaku 3. 3.
kekerasan
15 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan dengan 2. 2.
pasien Isolasi sosial 3. 3.
16 Melakukan asuhan 1. 1.
keperawatan dengan 2. 2.
pasien deficit perawatan 3. 3.
diri
17 Melakukan komunikasi 1. 1.
terapeutik 2. 2.
3. 3.
18 Melakukan TAK 1. 1.
2. 2.
3. 3.
19 Melakukan ECT/Restrain 1. 1.
2. 2.
3. 3.
20 Melakukan terapi 1. 1.
psikofarmaka 2. 2.
3. 3.

LAMPIRAN 8: portofolio

FORM PORTOFOLIO
Nama mahasiswa : ……………………….. Hari/ Tanggal : ……….....................
Tempat pelaksanaan :……………………….. Tema : ……………………

1. Uraikan mengenai pengetahuan, pengalaman, dan ketrampilan yang sudah anda peroleh selama
menempuh stase pendidikan profesi Ners

2. Uraikan Kemajuan / perkembangan yang anda peroleh selama menjadi mahasiswa keperawatan serta
penilaian mahasiswa mengenai kemajuan perkembangan tersebut!

3. Pendapat mahasiswa mengenai hal hal yang menarik dan yang tidak menarik dalam proses
mendapatkan pengetahuan/pengalaman tersebut!

4. Diskripsikan hasil karya anda yang terbaik selama melakukan pengelolaan wahana praktek beserta
alasannya!
C. FORMAT EVALUASI

Selama menjalani praktik klinik, mahasiswa akan dievaluasi secara formatif dan sumatif,
dengan menggunakan metode Mini-Cex (Mini Clinical Examination), DOPS (Direct
Observation for Procedural Skills) dan telaah dokumen. Adapun format penilaian yang
dipergunakan adalah sebagai berikut:
A. Format Penilaian Laporan Pendahuluan
Skor Bobot x
No. Aspek penilaian Bobot
1 2 3 4 Skor
1. Pengertian
10
 Lebih dari 3 definisi
 Sumber terbaru
2. Tanda dan Gejala
10
 Mengidentifikasi data subjektif
 Mengidentifikasi data objektif
3. Faktor predisposisi dan presipitasi
 Mengidentifikasi faktor predisposisi 15
dan presipitasi (biologis, psikologis,
sosial budaya)
4. Rentang respon/jenis/fase-fase
 Menjelaskan respon adaptif sampai
mal adaptif 15
 Menjelaskan tentang jenis dan fase-
fase pada masalah keperawatan
utama (bila ada)
5. Psikopatologi
15
 Skematik proses terjadinya masalah
utama dan akibatnya
6. Diagnosa Keperawatan Utama
 Merumuskan diagnosis keperawatan 10
utama
 Single statement diagnosis (P)
7. Intervensi Keperawatan
 Terdapat tujuan umum dan khusus /
terdapat kriteria hasil
15
 Rencana tindakan keperawatan dan
rasional
 Intervensi berfokus pada diagnosa
keperawatan utama
8. Daftar Pustaka
 Lebih dari 3 sumber buku, 2 jurnal/ 10
literatur
 Sumber cetakan 10 tahun terakhir
Jumlah

Jumlah
Nilai =
100
B. Format Penilaian Strategi Pelaksanaan
Skor Skor x
No. Aspek Penilaian Bobot
1 2 3 4 Bobot
1. Kondisi Pasien:
5
• Ditulis sistematis dan jelas
2. Diagnosa Keperawatan:
• Ditulis sistematis dan jelas 5
• Mencantumkan Problem saja
3. Tujuan:
• Mencantumkan tujuan (umum dan khusus) 10
• Tujuan sesuai dengan diagnosa keperawatannya
4. Intervensi keperawatan:
• Sesuai dengan rencana. 10
• Ditulis sistematis, ringkas dan jelas.
5. Fase Orientasi:
• Ada salam terapeutik.
• Ada perkenalan (Pertemuan I) dan tujuan pertemuan.
• Ada validasi perasaan dan kondisi serta kompetensi 25
pasien sebelumnya.
• Ada kontrak (pertemuan sekarang): topik, waktu,
tempat.
6. Fase Kerja:
• Ditulis menggunakan kalimat langsung.
• Ditulis hanya yang inti-inti saja. 25
• Pembicaraan sesuai yang tercantum dalam intervensi
keperawatan.
7. Fase Terminasi:
• Evaluasi subjektif tentang perasaan pasien selama
bercakap-cakap.
• Evaluasi objektif berupa kesimpulan topik yang sudah
dibicarakan. 20
• Rencana tindak lanjut ditujukan untuk pasien terkait
topik yang dibicarakan.
• Kontrak pertemuan selanjutnya meliputi; topik, waktu
dan tempat.
Jumlah 100

Jumlah
Nilai =
100
C. Format Penilaian Dokumentasi Askep Kelolaan
Skor Skor x
No Aspek penilaian Bobot
1 2 3 4 Bobot
1. Pengkajian:
• Mengumpulkan data secara komprehensif dan akurat. 20
• Menggunakan format pengkajian yang tepat.
2. Analisa Data:
• Menampilkan data fokus sesuai masalah keperawatan.
20
• Data fokus terdiri data sobjektif dan objektif.
• Analisa data menggunakan format yang tepat.
3. Diagnosa Keperawatan:
• Hanya mencantumkan problem saja.
• Diagnosa keperawatan sesuai masalah keperawatan yang
15
muncul.
• Menampilkan 3 diagnosa keperawatan atau lebih.
• Psikopatologi.
4. Rencana Keperawatan:
• Menetapkan tujuan.
• Menetapkan kriteria hasil dengan SMART
• Menetapkan tindakan individu, kelompok dan 10
kolaboratif.
• Membuat rasional secara teoritis sesuai rencana
tindakan.
5. Implementasi:
• Dibuat sistematis sesuai dengan tindakan yang dilakukan. 25
• Implementasi dibuat operasional.
6. Evaluasi
• Mencatat semua perilaku pasien setelah implementasi.
• Melakukan penilaian keberhasilan rencana tindakan.
10
• Evaluasi mencakup subjektif, objektif, analisa dan
perencanaan (SOAP).
• Mengevaluasi masalah pasien.
Jumlah 100

Jumlah
Nilai =
100
D. Format Penilaian CBD / Presentasi Kasus
Bobot Skor
No. Aspek penilaian Skor x Bobot
1 2 3 4
1. Persiapan
• Sistematika penulisan makalah
15
• Menggunakan bahasa Indonesia baku
• Media untuk presentasi/seminar
2. Pelaksanaan Presentasi
• Penggunaan waktu
• Sistematika penjelasan
• Penggunaan bahasa
• Penggunaan media
• Penguasaan situasi/lingkungan 55
• Respon terhadap pertanyaan
• Sistematika penyampaian jawaban
• Rasionalitas jawaban
• Penguasaan emosi
• Peran serta anggota kelompok
3. Evaluasi
• Kemampuan menanggapi secara
teoritis/konseptual 30
• Kemampuan menyimpulkan
• Kemampuan menerima masukan
Jumlah 100

Jumlah
Nilai =
100
E. Format Penilaian Terapi Aktivitas Kelompok
Bobot Skor
No. Aspek penilaian Skor x Bobot
1 2 3 4
1. Persiapan Proposal TAK
• Sistematika penulisan Proposal TAK
• Ketepatan latar belakang TAK
• Ketepatan tujuan TAK 30
• Ketepatan pemilihan topik TAK
• Ketepatan pemilihan metode TAK
• Ketepatan Media untuk TAK
2. Pelaksanaan TAK
• Persiapan peserta TAK/pasien
• Setting tempat TAK
• Ketepatan waktu pelaksanaan TAK
• Langkah-langkah TAK dilakukan secara
urut dan sistematis
• Kemampuan leader melaksanakan
perannya 60
• Kemampuan co-leader melaksanakan
perannya
• Kemampuan fasilitator melaksanakan
perannya
• Kemampuan observer melaksanakan
perannya
• Penggunaan media sesuai rencana
3. Evaluasi
• Pelaksanaan evaluasi proses TAK 10
• Pelaksanaan Evaluasi hasil TAK
Jumlah 100

Jumlah
Nilai =
100
A. Format Penilaian Pendidikan Kesehatan
Nilai Bobot x
No. Aspek penilaian Bobot
1 2 3 4 Skor
Persiapan Pendidikan Kesehatan
1. Sistematika penulisan SAP
2. Ketepatan pembuatan latar belakang
3. Ketepatan tujuan
4. Ketepatan pemilihan topik
5. Ketepatan sasaran 15
6. Ketepatan pemilihan metode
7. Ketepatan media
8. Ketepatan tempat
9. Ketepatan waktu pelaksanaan
10. Pembuatan program antisipasi
Pelaksanaan Pendidikan Kesehatan
11. Persiapan peserta pasien dan keluarga
12. Setting tempat penyuluhan
13. Langkah-langkah pendidikan kesehatan
dilakukan secara urut dan sistematis
14. Pemanfaatan waktu 70
15. Penggunaan media sesuai rencana
16. Kemampuan penyuluh/pemateri
17. Kemampuan observer
18. Kemampuan fasilitator
19. Peran serta / keaktifan anggota kelompok
Evaluasi
20. Pelaksanaan evaluasi proses dan hasil 15
Pendidikan kesehatan
Jumlah 100

Jumlah
Nilai =
100
B. Format Penilaian Ujian Klinik
Skor
No. Aspek penilaian Bobot Ket.
1 2 3 4
Pengkajian
1. Menuliskan data secara lengkap
2. Mengumpulkan data penunjang 12
3. Melakukan analisa data
Penegakan Diagnosa Keperawatan
4. Penentuan diagnosa keperawatan atas dasar Problem
saja
5. Diagnosa sesuai dengan realita kondisi pasien 12
6. Apabila ditemukan lebih dari dua diagnosa keperawatan
dibuat sesuai dengan diagnosa keperawatan prioritas
Perencanaan
7. Menuliskan tujuan dengan kriteria SMART
8
8. Menguraikan rencana tindakan meliputi: tindakan
individual, kelompok dan kolaboratif
Responsi I
9. Memilih salah satu rencana tindakan yang akan
dilakukan
10. Ketepatan memberikan jawaban 16
11. Argumentasi sesuai/tepat dengan permasalahan dan
menggunakan konsep atau teori
12. Sikap sopan, jujur dan penampilan rapi
Implementasi
13. Menggunakan komunikasi terapeutik (sikap empati,
altruisme dan catharsis)
14. Menggunakan alat dan media secara efisien
15. Melakukan kolaburasi dengan profesi lain dalam 20
pemberian obat
16. Memperhatikan tahapan tumbuh kembang
17. Melibatkan secara aktif keluarga pasien jika ada
Evaluasi
18. Menuliskan evaluasi formatif (SOAP)
19. Evaluasi dilakukan berdasarkan kondisi dan masalah
pasien 12
20. Pendelegasian rencana tindakan yang belum dilakukan
atau tidakan yang perlu dilanjutkan pelaksanaannya
pada perawat ruangan
Responsi II
21. Ketepatan menjawab
22. Argumentasi sesuai/tepat dengan permasalahan dan 12
menggunakan landasan teori/konsep
23. Sikap: sopan, jujur, penampilan rapi
Dokumentasi
24. Tulisan Jelas, dan sistematis
8
25. Pembetulan kesalahan dengan dicoret dan diparaf dan
dibuat yang betul dibawahnya
Jumlah

Jumlah
Nilai =
100