PEMERINTAH KOTA TARAKAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. Jenderal Sudirman No. 76 Gedung Gadis I Lt. I dan II KODE POS. 77131
TELP. 0551 - 31632 FAX. 0551 - 31632

PROVINSI : KALIMANTAN UTARA (65)

KABUPATEN/KOTA : KOTA TARAKAN (71)
KECAMATAN : TARAKAN BARAT (01)
DESA/KELURAHAN : KARANG ANYAR (1001)

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

ANTAR PROVINSI
SKPWNI/6571/06052020/0026
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga : 6571013004180001
2. Nama Kepala Keluarga : BRIAN T. TETENGEAN
3. Alamat : JL. AKI BALAK NO.94 RT. 067 RW. -
Dusun/Dukuh/Kampung : KARANG ANYAR
a. Desa/Kelurahan : KARANG ANYAR (1001) c. Kab/Kota : KOTA TARAKAN (71)
b .Kecamatan : TARAKAN BARAT (01) d. Provinsi : KALIMANTAN UTARA (65)
Kode Pos : 77111 Telepon :
4. NIK Pemohon : 7106032408940002
5. Nama Lengkap : BRIAN T. TETENGEAN

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : LAIN-LAIN
2. Alamat Tujuan Pindah : PERUMAHAN DOYO BARU RT. 002 RW. 002
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : DOYO BARU (2006) c. Kab/Kota : JAYAPURA (03)
b. Kecamatan : WAIBU (13) d. Provinsi : PAPUA (91)
Kode Pos : Telepon :
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR PROVINSI
4. Jenis Kepindahan : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : -
Pindah
6. Status KK Bagi Yang : MEMBUAT KK BARU
Pindah
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 7106032408940002 BRIAN T. TETENGEAN 24-08-1994 KEPALA KELUARGA

KOTA TARAKAN , 06-05-2020

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

BRIAN T. TETENGEAN HAMSYAH, SE

NIK. 7106032408940002 NIP. 196606161998031006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN