REFERAT MATA

AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION (ARMD)

Oleh:

INTAN AZIZ ( 41181396100067 )

KEPANITERAAN KLINIK STASE MATA

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2019
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga makalah mengenai ARMD ini dapat diselesaikan dengan baik.
Shalawat serta salam tidak lupa penulis sampaikan kepada Nabi Muhammad SAW beserta
keluarga dan sahabatnya.

Terima kasih penulis ucapkan kepada koordinator kepanitraan stase mata RSUP
Fatmawati, dr. Kemala Dewi, Sp.M yang telah membimbing dan mengarahakan kepada
penulis dalam menyelesaikan referat ini.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus besar ini masih terdapat ketidaksempurnaan.
Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk penulisan
ini. Semoga laporan kasus besar ini dapat bermanfaat bagi para pembaca dan tentunya bagi
penulis.

Jakarta, 1 Juli 2019

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................................ 2

DAFTAR ISI .............................................................................................................................. 3
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................. 5
BAB III KESIMPULAN .......................................................................................................... 17
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................. 18

3
 BAB I

PENDAHULUAN

Perkiraan seluruh dunia diperkirakan bahwa 30-50 juta orang terkena Age-Related Macular
Degeneration (ARMD/AMD)1,2 dan jumlah ini diperkirakan akan meningkat seiring waktu karena
populasi yang terus beratambah.3 Diperkirakan penyakit ini bertanggung jawab atas lebih dari 3
juta kasus kebutaan di dunia.4 Jumlah orang dengan penyakit yang diproyeksikan adalah sekitar
196 juta pada tahun 2020 dan selanjutnya menjadi 288 juta pada tahun 2040, yang akan membawa
beban sosial ekonomi yang berat.2 Meskipun anti faktor pertumbuhan endotel vaskular (anti-
VEGF) memiliki efek terbatas pada pengurangan gangguan penglihatan untuk beberapa pasien wet
AMD, tidak ada pengobatan yang tersedia untuk sebagian besar kasus AMD saat ini.5

Berdasarkan perkiraan prevalensi yang sudah ada dari beberapa jurnal tersebut, penulis
ingin membuat pembahasan mengenai ARMD ini.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI
Degenerasi macula karena usia (ARMD/AMD, Age-Related Macular
Degeneration) adalah suatu perubahan pada macula yang terjadi pada orang-orang
berusia di atas 50 tahun, tanpa ada sebab lain yang jelas.6 Degenerasi makula terkait
usia adalah penyebab paling umum dari gangguan penglihatan yang ireversibel pada
populasi yang lebih tua di negara-negara industri. AMD adalah kemunduran lambat
fotoreseptor dan epitel pigmen retina di retina pusat yang disebabkan oleh berbagai
faktor lingkungan dan genetik.7

2. KLASIFIKASI
Ada sejumlah skema klasifikasi untuk AMD. Tujuan dari skema ini adalah untuk
memberikan nomenklatur umum sehingga prevalensi AMD dan perkembangannya dari
waktu ke waktu dapat dibandingkan antara studi yang berbeda sering dilakukan di
lokasi geografis yang sangat berbeda. Skema klasifikasi utama memiliki banyak fitur
serupa dan sebagian besar didasarkan Wisconsin Age-Related Maculopathy Grading
Scheme (WARMGS).8 Sistem penilaian ini didasarkan pada keberadaan dan tingkat
keparahan fitur karakteristik AMD yaitu drusen, penyimpangan pigmen, GA dan
neovaskularisasi. WARMGS telah digunakan selama lebih dari 2 dekade dan karena
kerumitannya dan berbagai skala upaya telah dilakukan untuk menyederhanakannya
untuk digunakan dalam situasi penelitian dan klinis. Upaya pertama untuk melakukan
ini adalah pada pertengahan tahun sembilan puluhan ketika kelompok konsensus
bertemu dan mengembangkan sistem klasifikasi internasional; early age-related
maculopathy (ARM).9
Terdapat suatu klasifikasi hasil dari pengembagan klasifikasi WARMGS dan
ARM; yaitu AREDS (Age Related Eye Disease Study). 4 klasifikasi AREDS:10

5
 1. No AMD (kategori AREDS 1) tidak ada atau beberapa drusen kecil (diameter
<63 mikron)
2. Early AMD (kategori AREDS 2) salah satu atau semua hal berikut: beberapa
drusen kecil, beberapa drusen menengah (diameter 63 hingga 124 mikron), atau
kelainan RPE.
3. Intermediate AMD (kategori AREDS 3) salah satu atau semua hal berikut:
drusen menengah yang luas, dan setidaknya satu drusen besar (diameter ≥ 125
mikron), atau atrofi geografis yang tidak melibatkan pusat fovea.
4. Advanced AMD (kategori AREDS 4); geographic atrophy yang melibatkan
fovea dan / atau salah satu fitur AMD neovaskular.

Selain itu, The Beckman Initiative for Macular Research Classification

Committee juga membuat suatu klasifikasi berdasarkan lesi dalam dua diameter disk
fovea di kedua mata yang hamper mirip dengan klasifikasi AREDS:11

1. Tidak ada perubahan: no drusen dan no pigmentary abnormalities

2. Normal aging changes: only small drusen (< 63 μm diameter) (drupelets) and
no pigmentary abnormalities
3. Early AMD: medium drusen (> 63–125 μm diameter) and no pigmentary
abnormalities
4. Intermediate AMD: large drusen (> 125 μm diameter) and/or any pigmentary
abnormalities
5. Late AMD: neovascular AMD and/or any geographic atrophy

Secara konvensional, pembagian AMD yang membagi menjadi 2:

1. Dry AMD
• AMD tanpa neovaskularisasi
• Dikenal dengan atropik / non eksudatif
• Paling sering terjadi : 90% dari kasus AMD
2. Wet AMD
• AMD dengan neovaskularisasi
• Dikenal dengan eksudat AMD
• Jarang terjadi : 10% dari kasus AMD

6
 • Penyebab utama kehilangan penglihatan pada pasien
AMD

3. FAKTOR RISIKO
Faktor risiko utama perjalanan menuju advanced AMD adalah meningkatnya usia,
etnis, dan genetik. Meskipun sejumlah faktor risiko yang dapat dimodifikasi telah
diselidiki termasuk salah satunya adalah merokok. Merokok merupakan faktor risiko
utama yang dapat dimodifikasi yang secara konsisten diidentifikasi dalam berbagai
penelitian.12
Berikut merupakan factor-faktor risiko lain yang terlibat:12,13
Usia – faktor risiko terberat
Caucacian race
Keturunan di keluarga
Merokok
Jenis kelamin perempuan
Light-color iris
Penyakit jantung
Tekanan darah tinggi
Gula darah tinggi
Kolesterol tinggi
Sunlight exposure
Konsumsi alkohol
Obesitas

4. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan normal, salah satu fungsi pigmen epitel retina (RPE, retinal pigmen
epithelium) adalah fagositosis. Sel RPE berfungsi melakukan fagositosis pada segmen
luar fotoreseptor. Penurunan fungsi RPE karena usia menyebabkan kemampuan
fagositosis sel ini juga menurun. Metabolit akhir dari segmen luar fotoreseptor akan
menumpuk intrasel di dalam RPE, dalam bentuk lipofusin. Penumpukan ini akan
berlanjut terus, sampai akhirnya lipofusin intrasel tersebut keluar dan dideposit di

7
 membrane Bruch di bawah RPE. Deposit lipofusin di membrane Bruch ini disebut
sebagai drusen.6
Drusen lama kelamaan akan menyebabkan penebalan membrane Bruch, disfungsi
dan degenerasi RPE, serta kerusakan fotoreseptor di atasnya. Selain itu, drusen juga
akan menyebabkan breakdown atau disintegrasi membrane Bruch serta peningkatan
vascular endothelial groeth factors (VEGF) akibat iskemia serta peradangan (vice
versa), yang menyebabkan terjadinya neovaskularisasi. Akibat dari neovaskularisasi
yang mudah bocor dan mengalami perdarahan ini pada akhirnya adalah terbentuknya
sikatriks disiform yang menyebabkan hilangnya penglihatan sentral secara permanen.6

Gambar 1. Ilustrasi skematik yang menggambarkan drusen (kuning) di antara

RPE dan membrane Bruch. Kerusakan RPE lama kelamaan akan menyebabkan atrofi
retina (fotoreseptor) di atasnya akibat kurangnya nutrisi sehingga terjadi atrofi
geografik. Pembuluh darah baru yang tumbuh menembus membrane Bruch, atau
CNV, merupakan ciri khas wet AMD.6

5. MANIFESTASI KLINIS
Ada hubungan yang kuat antara ukuran drusen dan risiko pengembangan AMD
akhir selama periode 5 tahun.14
a. Drusen kecil (drupelets), kadang-kadang disebut ‘hard drusen’, biasanya
berwarna putih-kuning dan dengan ukuran definisi ≤63 μm-kurang dari
setengah lebar vena retina pada margin disk optik-berdiameter. Kehadiran

8
 mereka sebagai satu-satunya temuan mungkin membawa sedikit peningkatan
risiko kehilangan penglihatan, kecuali jika dikaitkan dengan kelainan pigmen.
b. Intermediet drusen adalah endapan fokus kuning-putih yang cukup jelas pada
tingkat RPE berukuran antara 63 μm dan 125 μm. Tanpa disertai kelainan
pigmen, mereka hanya membawa risiko yang sangat kecil untuk pengembangan
AMD akhir selama 5 tahun, tetapi dapat meningkat menjadi lebih dari 10% jika
kelainan pigmen hadir di kedua mata.
c. Large drusen adalah lesi retina dalam berwarna kuning-putih dengan garis
tengah kurang dari 125 μm; istilah 'soft' drusen terkadang digunakan secara
sinonim. Ketika mereka membesar dan menjadi lebih banyak, mereka mungkin
bersatu memberikan peningkatan RPE lokal, dan terjadilah detachment RPE
drusenoid. Kehadiran drusen yang besar di kedua mata dikaitkan dengan risiko
13% dari perkembangan menjadi AMD akhir selama 5 tahun, tetapi dengan
adanya kelainan pigmen bilateral ini meningkat menjadi sekitar 50%.
d. Dystrophic calcification dapat terlihat dalam semua bentuk AMD
e. Kelainan pigmen. Hiper- dan hipopigmentasi bukan karena penyakit retina
lainnya dikaitkan dengan kemungkinan yang secara signifikan lebih tinggi dari
perkembangan menjadi late AMD dengan visual loss.

Secara umum, manifestasi klinis yang dapat ditemukan pada pasien AMD adalah:6

- Penglihatan buram perlahan

- Distorsi penglihatan sentral (skotoma sentral)
- Kelainan pada retina sentral berupa drusen kering (dry AMD) atau
neovaskularisasi dan drusen basah (wet AMD)

6. DIAGNOSIS

Diagnosis kerja ditegakkan berdasarkan data usia tua (lebih dari 50 tahun)
dengan keluhan penglihatan menurun perlahan, adanya distorsi penglihatan (snellen
chart, log mar, ETDRS), gangguan sensitivitas kontras dan dapat juga terjadi gangguan
penglihatan warna. Faktor risiko dapat diidentifikasi dari anamnesis, antara lain:
riwayat keluarga dengan AMD, merokok, hipertensi, hiperkolesterolemia, penyakit

9
jantung, obesitas (risio atrofi geografik 2x lebih besar pada kelompok obes), diet rendah
antioksidan dan zinc, serta pajanan sinar ultraviolet (matahari) untuk waktu yang lama.6

Pada pemeriksaan fundus didapatkan lesi di daerah macula bisa berupa: drusen,
atrofi macula (atrofi geografik), perdarahan dan eksudat.6

Gambar 2. Dry AMD. (A) drusen kering, (B) drusen basah6

10
 Gambar 3. Wet AMD. (A) drusen perdarahan subretina pada stadium awal
(B) stadium lanjut (C) sikatriks setelah reorganisasi perdarahan (D) atrofi geografik
luas yang dapat ditemukan baik pada tipe kering maupun basah6
Pemeriksaan oftalmologi penunjang yang dapat dilakukan adalah:6

a. Amsler grid15

Gambar 4. Amsler grid15

11
 Tanda awal AMD, antara lain:
• Distorsi dari garis
• Gambar menjadi buram
• Perubahan warna atau menghitamnya garis-garis pada amsler grid.
• Tidak mampu untuk fokus pada titik tengah.

b. OCT (optical coherence tomography)16

NORMAL OCT

DRY AMD

ELEVASI RPE

PENEBALAN WET AMD

RETINA
CYST

CAIRAN
INTRARETINAL

Gambar 5. OCT16

12
 c. Reading speed test
d. FFA (fundus fluorescein angiography)

Gambar 6. FFA16
o Fasel awal FFA menunjukan jaringan halus pembuluh darah yang
merupakan bagian dari cnv (panah hitam).
o Flourescein terhalangi karena adanya pendarahan (panah putih).

e. FAF (fundus auto fluorescein)

f. ICGA (indocyanine green angiography)

7. TATALAKSANA
Penanganan utama yang dapat dilakukan adalah mengontrol faktor risiko.
Menghentikan kebiasaan merokok terbukti secara signifikan dapat mengurangi risiko
terjadinya late AMD. Faktor risiko lain juga perlu diperhatikan seperti penyakit
kardiovaskular, obesitas, hiperkolesterolemia, dan hyperlipidemia. Pajanan sinar
ultraviolet sehari-hari dapat dikurangi dengan menggunakan kacamata pelindung bila
melakukan banyak aktivitas di luar ruangan.6
Pemberian vitamin dengan formula AREDS (500 mg vitamin C, 400 IU vitamin E,
15 mg beta karoten, zink oksida 80 mg dan 2 mg cupric oksida) terbukti dapat
mengurangi progresivitas AMD tipe kering menjadi AMD tipe lanjut sebesar 25%.6

13
 Penanganan AMD tipe basah harus dilakukan oleh spesialis mata (vitreoretina)
dengan cara laser, baik laser panas atau dingin (terapi fotodinamik). Suntikan anti-
VEGF intravitreal terbukti dapat memperbaiki tajam penglihatan pada 30% penderita
AMD tipe basah dan 60% dapat mencegah terjadinya kehilangan tajam penglihatan
berat. Tindakan operasi (translokasi macula) dan radiasi tidak terbukti dapat
memperbaiki tajam penglihatan, dan progresivitas penyakit masih berlanjut.6

Gambar 7. Pengobatan AMD17

Gambar 8. Obat-obatan anti-VEGF18

14
Tujuan terapi AMD basah:
- Memperlambat progresivitas penyakit
- Menormalkan Central Retinal Thickness (CRT)
- Mengurangi CNV
- Mengurangi kebocoran
- Meningkatkan atau mempertahankan Visual Acuity (VA) dimana tergantung
dari baseline.

Gambar 9. Algoritma Terapi AMD15

Kriteria memulai terapi AMD:17

- Memiliki Lesi CNV Aktif / terdapat aktivitas penyakit

o Ditegakkan dengan OCT
o Dan atau dengan FFA. FFA dapat tidak dilakukan pada pasien dengan
akses vena buruk atau pasien dengan riwayat alergi fluorescein
o Aktivitas penyakit ditandai dengan:
 Penurunan atau perburukan visual acuity
 OCT : Peningkatan ketebalan retina, adanya cairan intra/sub
retina/ sub RPE & pendarahan.
 FFA : Adanya lesi cnv
- Visus sama atau lebih baik dari 6/60, LogMAR 1,2 atau 24 huruf ETDRS
- Tidak terdapat kerusakan struktur permanen yang signifikan pada fovea

15
8. PROGNOSIS
Apabila tidak mendapatkan penanganan semestinya, penderita AMD tipe basah
berisiko mengalami kehilangan penglihatan berat (kebutaan) sebesar 80% dalam satu
tahun.6

16
 BAB III

KESIMPULAN

Degenerasi Makula Terkait Usia (ARMD/AMD) meupakan penyakit yang terus

bertambah risiko kejadiannya terkait dengan bertambahnya usia seseorang. Selain usia,
terdapat beberapa faktor risiko lain yang dapat dimodifikasi untuk mencegah kejadian
AMD ini, salah satunya adalah dengan memerhatikan gaya hidup yaitu dengan tidak
merokok, mengontrol berat badan, makan makanan yang tinggi anti oksidan, dan sering
berolah raga untuk mencegah terjadinya penyakit darah tinggi, gula darah tinggi, dan
kolesterol tinggi. Pengobatan AMD ini merupakan pengobatan jangka panjang yang tidak
mudah, dan angka kebutaan pada penderita AMD tipe lanjut sangat tinggi. Oleh karena itu,
sangat penting bagi kita untuk mencegah terjadinya AMD sebelum nasi telah menjadi
bubur.

17
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ozaki E, Campbell M, Kiang AS, et al. Inflammation in age-related macular degeneration.

Adv Exp Med Biol. 2014;801:229-235.
2. Wong WL, Su X, Li X, et al. Global prevalence of age-related macular degeneration and
disease burden projection for 2020 and 2040: a systematic review and meta-analysis.
Lancet Globe Health. 2014;2(2):e106-e116.
3. Bourne RR, Jonas JB, Flaxman SR, et al. Prevalence and causes of vision loss in high-
income countries and in Eastern and Central Europe: 1990-2010. Br J Ophthalmol.
2014;98(5): 629-638.
4. Vision 2020. The Right to Sight. Global initiative for the elimination of avoidable
blindness: action plan 2006-2011. Geneva: World Health Organization. 2007: 1–2.
Available at: http://apps.who.int/iris/handle/10665/43754. Accessed June, 29 2019.
5. Nazari H, Zhang L, Zhu D, et al. Stem cell based therapies for age-related macular
degeneration: the promises and the challenges. Prog Retin Eye Res. 2015; 48: 1–39.
6. Sitorus SR, Sitompul R, Widyawati S, Bani AP. Buku Ajar Ophtalmology. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2017
7. Yonekawa, Yoshihiro & W Miller, Joan & K Kim, Ivana. (2015). Age-Related Macular
Degeneration: Advances in Management and Diagnosis. Journal of Clinical Medicine. 4.
343-359. 10.3390/jcm4020343.
8. Klein R, Davis MD, Magli YL, Segal P, Klein BE, Hubbard L. The Wisconsin age-related
maculopathy grading system. Ophthalmology. 1991;98(7):1128-34.
9. Bird AC, Bressler NM, Bressler SB, Chisholm IH, Coscas G, Davis MD, et al. An
international classification and grading system for age-related maculopathy and age-related
macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group. Survey of
ophthalmology. 1995;39(5):367-74.
10. Group. A-REDSR. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose
supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular
degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001;119(10):1417-
36.

18
11. Riordan-Eva, Paul., Emmett T. Cunningham, Daniel Vaughan, and Taylor Asbury.
Vaughan & Asbury's General Ophthalmology. 19th ed. New York: McGraw-Hill
Professional, 2018.
12. K
13. The Foundation. American Society of Retina Specialist. Age-related macular degeneration.
Facts from the ASRS. Chicago. 2016.
14. Bowling, Brad, and Jack J. Kanski. Kanski's Clinical Ophthalmology: A Systematic
Approach. 2016.
15. American Academy of Ophthalmology Retina Panel. Preferred Practice Pattern
Guidelines. Age-RelatedMacular Degeneration. San Francisco, CA: American Academy
of Ophthalmology;2008. Available at : www.aao.org/ppp.
16. Ryan et al. Optical Coherence Tomography Retina.5th ed. 2013.
17. Pedoman Penanganan wet AMD di Indonesia. PERDAMI.Seminat Vitreoretina. Ed ke-
2.2014
18. Avery RL, Castellarin AA, Steinle NC, et al. Br J Ophthalmol; 2014;98:1636–1641.

19