DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN KUNJUNGAN K4 PADA IBU HAMIL

Tanggal Kunjungan : 18 Febuari 2019

Nama Ibu : Ny. Junariah
Nama Suami : Tn. Jamari
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Sindangmangu
S : Ibu mengatakan pinggang pegal-pegal
Ibu mengatakan HPHT : 09-07-2018 TP : 16-4-2019
O : a. PemeriksaanFisik :
KU : baik Kesadaran : CM Nadi : 80 x/m Suhu : 36,5 0 c RR : 22 x/m Lila : 27 cm
TD: 100/80 mmhg BB Sekarang : 62 kg BB Bulan Lalu : 60 kg TB : 160 cm
Kepala : rambut bersih.
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak pucat.
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah bening.
Dada : simetris, puting susu menonjol, bersih
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
Genetalia : odema: tidak ada, varises: tidak ada
Ektremitas : reflek patella: +/+, odema: tidak ada, varises: tidak ada
Palpasi : leopold 1 teraba bokong, leopold 2 teraba puki, leopold 3 teraba kepala
di bawah, leopold 4 kepala masuk 4/5bagian
Hb : 13 gr %
HBSAg : hasil negatif
HIV dan Sifilis : hasil negatif
b Riwayat Persalinan Ibu :
1. Lahir normal di bidan tgl 26-12-2015 BB : 3300 gram, PB : 50 cm, Jk : Laki-laki
2. Hamil ini

A : Ny. J umur 22 tahun G2P1A0 hamil 32 minggu

Janin tunggal hidup intra uterina preskep
P:
 Melakukakan Informed Consent
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.
 Pengambilan darah sudah dilakukan sejak K1 untuk pemeriksaan deteksi dini Hepatitis,
HIV dan Sifilis. Hasil negatif.
 Melakukan cek Hb pada bumil. Hasil Hb 13 gr%
 Menganjurkn ibu untuk makan sedikit tetapi sering.
 Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
 Mengikuti kelas ibu hamil.
 Memberitahu ibu tanda bahaya pada kehamilan trimester 3.
 Memberikan ibu therapy oral sulfas feros 1x1 tablet perhari dan kalk 1x1 perhari.
 Menyepakati untuk kunjungan ulang 2 minggu kemudian.

Pelaksana

1. ……………..
2. ......................
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL RESIKO TINGGI

Tanggal Kunjungan : 11 Febuari 2019

Nama Ibu : Ny. Juriah
Nama Suami : Tn. Hariri
Umur : 21 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Kuranji Jalan
S : Ibu mengatakan sedang hamil 5 bulan merasa pusing
O : a. Pemeriksaan Fisik :
KU : baik Kesadaran : CM Nadi : 80 x/m Suhu : 36,5 0 c RR : 22 x/m Lila : 22 cm
TD: 90/70 mmhg BB Sekarang : 46 kg BB Bulan Lalu : 45 kg TB : 150 cm
Kepala : rambut bersih.
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat.
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid dan getah bening.
Dada : simetris, puting susu menonjol, bersih
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi
Genetalia : odema: tidak ada, varises: tidak ada
Ektremitas : reflek patella: +/+, odema: tidak ada, varises: tidak ada
Palpasi : ballotemant (+) TFU : 3 jari bawah pusat DJJ : 130 x/m
Hb : 10 gr %
b. Riwayat Persalinan Ibu :
Kehamilan ini merupakan yang pertama
A : G1P0A0 hamil 20 minggu dengan anemia dan kekurang energi kronis
P:
 Melakukakan Informed Consent
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami anemia dan kekurangan
energi kronis.
 Menjelaskan kepada ibu pengertian anemia dan kekurangan energi kronis serta bahaya
anemia dan kekurangan energi kronis dalam kehamilan dan persalinan nanti.
 Melakukan kolaborasi dengan petugas gizi.
 Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu hamil seperti ikan, telur,
daging dan makan sayuran, buah-buahan serta minum susu.
 Menganjurkan ibu untuk cukup istirahat.
 Memberikan biskuit ibu hamil
 Memberikan ibu sulfas feros 3x1 tablet perhari.
 Menyepakati untuk kunjungan ulang 1 bulan kemudian.

Pelaksana
1. ……………..
2. .......................
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS RESIKO TINGGI

Tanggal Kunjungan : 22 Febuari 2019

Nama Ibu : Ny. Khoriyah
Nama Suami : Tn. Ahmad
Umur : 18 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Kuranji Kidul

S :- Ibu mengatakan merasa sakit pada payudara sebalah kiri.

O:
a. Pemeriksaan Fisik :
KU : baik Kesadaran : CM TTV, TD : 100/70 mmhg Nadi : 83 x/m
Suhu : 38 0C RR : 20 x/m
BB Sekarang : 50 kg BB Bulan Lalu : 58 kg TB : 160 cm
Kepala : rambut bersih
Mata : konjugtiva tidak pucat, sklera tidak ikhterik
Dada : payudara simetris, payudara kiri terlihat membesar, merah mengkilat
terdapat luka lecet dan keluar nanah
Abdomen : kontraksi uterus baik, TFU 4 jari atas simfis-pusat
Genetalia : luka laserasi perineum (+), perdarahan pervaginam normal,
lochea : serosa
Ektremitas : kaki tidak oedema, varises (- /-)

b. Riwayat Persalinan Ibu :

Lahir normal di puskesmas 14-02-2019 jam 12.30 wib, BB : 2700 gram, PB : 49 cm,
Jk : Perempuan , anus +, cacat -

A : Ny. K umur 18 tahun P1A0 postpartum 8 hari dengan mastitis

P : Memberikan penkes kepada ibu tentang :

 Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan
 Melakukan kolaborasi bersama dokter puskesmas
 Melakukan kompres air hangat dan dingin pada payudara yang sakit
 Menganjurkan pada ibu untuk tetap menyusui bayinya agar mastitis cepat sembuh.
 Melakukan pengosongan ASI pada payudara yang sakit
 Memberikan penyuluhan tentang tata cara menyusui yang benar dengan memposisikan
senyaman mungkin pada saat menghisap puting dan aerola masuk mulut bayi
 Memberikan terapi obat paracetamol 3x1 , amoxillin 3x1 dam dexamethasone 3x1 atas
anjuran dokter puskesmas
 Menyepakati untuk kunjungan ulang pada 3 hari kemudian atau jika ada keluhan.

Pelaksana
1 ……………..
2 ......................
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS RESIKO TINGGI

Tanggal Kunjungan : 16 Febuari 2019

Nama Bayi : By. Ny. Khoriyah
Umur : 2 Hari
Nama Ibu : Ny. Khoriyah
Nama Ayah : Tn. Ahmad
Alamat : Kp. Kuranji kidul

S : ibu mengatakan bayinya sakit demam sudah 2 hari

O : Tanggal Lahir :14-02-2019 Jam : 12.30 wib Spontan / Tindakan : spontan
Menangis : kuat Menyusui : ASI Reflek Hisap: baik
Diet Makanan : -
a. Pemeriksaan Fisik :
KU :baik Kesadaran : CM TTV, Nadi :110 x/m Suhu : 38 0c RR : 47 x/m
BB Sekarang : 2700 gram BB Bulan Lalu : - PB : 49 cm JK : Perempuan
Kepala : simetris, tidak ada caput, tidak ada cepal hematoma,
Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada
Abdomen : normal, tali pusat sudah puput, perut tidak kembung
Genetalia : normal, tidak ada kelainan

b. Riwayat Persalinan Ibu :

Lahir normal di bidan tgl 14-02-2019 BB : 2700 gram, PB : 49 cm, Jk : Perempuan

A : By. Ny. K neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 2 hari dengan febris

P : - Memberikan penkes kepada ibu tentang :

 Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa keadaan bayi demam karena kurang menyusui
 Memberikan Asi ekslusif selama 6 bulan tanpa makanan pendamping
 Berkolaborasi dengan dokter. Bayi diberikan parasetamol 3x 0,4 ml
 Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui bayinya
 Memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada bayi baru lahir
 Menganjurkan ibu untuk menimbang anaknya setiap bulan ke posyandu untuk di
berikan imunisasi dan memantau pertumbuhan anak.
 Menyepakati untuk kunjungan ulang 3 hari kemudian atau jika ada keluhan.

Pelaksana
1. ……………..
2. ......................
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA RESIKO TINGGI

Tanggal Kunjungan : 1 Febuari 2019

Nama Balita : An. Hud Bahar
Umur : 16 bulan
Nama Ibu : Ny. Umayati
Nama Ayah : Tn. Saleman
Alamat : Kp. Sindamangu

S : Ibu mengatakan anaknya demam sudah 2 hari dan terdapat bisul-bisul di area sela-sela jari
tangan dan kaki
O : Tanggal Lahir : 20-08-2017 Jam : 10.00 wib Spontan / Tindakan : spontan
Menangis : kuat Menyusui : ASI Diet Makanan : Menu dewasa
a. Pemeriksaan Fisik :
KU : baik Kesadaran : CM TTV, Nadi : 85 x/m Suhu : 380c RR : 24 x/m
BB Sekarang : 8,2 kg BB Bulan Lalu : 8,2 kg PB : 72 cm LK : 46 cm
Kepala : rambut bersih, hitam, konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
Dada : simetris, tdk ada retraksi dinding dada
Abdomen : tdk ada bekas luka, bising usus +, tidak kembung
Genetalia : normal, tidak ada kelainan
Ektremitas : simetris kanan dan kiri, tidak polidaktili, tidak sindaktili, terdapat
scabies banyak di tangan dan kaki.
b. Riwayat Persalinan Ibu :
Lahir normal tgl 20-08-2017 BB : 2800 gram PB : 49 cm ditolong oleh bidan, JK : L

A : An. H. umur 16 bulan dengan tumbuh kembang gizi kurang, febris dan scabies

P:
 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa berat badan anaknya berada di bahwah garis
merah yang artinya balita kurang gizi, dan demam serta scabies.
 Melakukan kolaborasi bersama dokter dan petugas gizi puskesmas. Diberikan terapi pct
sirup, antibiotik dan salep kulit.
 Menganjurkan ibu memberikan nutrisi kebutuhan yang cukup untuk anaknya
 Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan anaknya yaitu mandi 2x sehari, kebersihan
kuku dan bila keluar menggunakan alas kaki
 Memberikan terapi obat oral paracetamol syrup, amoxillin syrup, ctm, dexamethasone serta
obat salep untuk scabies atas anjuran dokter puskesmas
 Memberikan biskuit balita gizi kurang
 Menganjurkan ibu untuk tetap menimbang anaknya setiap bulan ke posyandu untuk
memantau pertumbuhan anak dan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lainnya.
 Menganjurkan Ibu untuk kunjungan ulang 3 hari kemudian, jika tidak ada perubahan pada
anaknya.

Pelaksana
1. ……………..
2. ......................
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI RESTI

Tanggal Kunjungan : 4 Febuari 2019

Nama Balita : By. Sakia
Umur : 8 bulan
Nama Ibu : Ny. Tatu
Nama Ayah : Tn.Sidik
Alamat : Kp. Gedeg

S : Ibu mengatakan anaknya sehat umur 8 bulan, sudah bisa tengkurap sendiri.
O : Tanggal Lahir : 09-04-2018 Jam : 11.30 wib Spontan / Tindakan : spontan
Menangis : kuat Menyusui : ASI Reflek Hisap: baik
Diet Makanan : Menu dewasa
c. Pemeriksaan Fisik :
KU : baik Kesadaran : CM TTV, Nadi : 85 x/m Suhu : 36,70c RR : 24 x/m
BB Sekarang : 6 kg BB Bulan Lalu : 5,7 kg PB : 75 cm LK : 44 cm
Kepala : rambut bersih, hitam, konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik,
muka suspek mongoloid.
Dada : simetris, tdk ada retraksi dinding dada
Abdomen : tdk ada bekas luka, bising usus +, tdk kembung
Genetalia : normal, tidak ada kelainan
Ektremitas : simetris kanan dan kiri, tdk polidaktili & tidak sindaktili
d. Riwayat Persalinan Ibu :
Lahir normal tgl 09-04-2018 BB : 2000 gram PB : 45 cm ditolong oleh bidan, JK : P

A : An. Sakia umur 10 bulan dengan tumbuh kembang tidak sesuai umurnya.
P:
 Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa anaknya kiurang berat badannya dan
tumbuh kembang tidak sesuai umurnya.
 Memberitahu ibu tentang asupan nutrisi anaknya yaitu beri anaknya makanan bergizi
seperti buah-buahan, sayur-sayuran, daging, ikan, tahu, tempe, dll.
 Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan anaknya yaitu mandi 2x sehari, kebersihan
kuku.
 Memberikan stimulasi kepada anaknya dengan cara memberikan 2 benda seperti mainan
atau makanan kecil, apakah masing-masing tangan bayi dapat memegang satu benda
pada saat yang sama.
 Menstimulasi anak untuk belajar duduk.
 Menganjurkan ibu untuk tetap menimbang anaknya setiap bulan ke posyandu untuk
memantau pertumbuhan anak dan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan lainnya.
 Berkolaborasi dengan dokter dan petugas gizi di puskesmas, bayi diberikan makanan
tambahan.

Pelaksana
1. ……………..
2. ......................