Nyeri dada adalah gejala utama iskemia miokard akibat penyakit arteri koroner (CAD).

Sebagian besar pasien dengan CAD harus menerima terapi antiplatelet. Angina stabil kronis harus
dikelola pada awalnya dengan β-blocker karena mereka memberikan kontrol gejala yang lebih baik
setidaknya serta nitrat atau calcium channel blocker dan mengurangi risiko infark miokard berulang
(MI) dan mortalitas CAD.

Nitrogliserin dan produk nitrat lainnya bermanfaat untuk profilaksis angina ketika pasien melakukan
aktivitas yang diketahui memicu angina; Namun, ketika angina terjadi secara teratur, rutin, terapi
profilaksis kronis harus dilembagakan.

Meskipun calcium channel blockers efektif sebagai monoterapi, mereka umumnya digunakan dalam
kombinasi dengan β-blocker atau sebagai monoterapi jika pasien tidak toleran terhadap β-blocker;
kebanyakan pasien dengan angina sedang hingga berat akan membutuhkan dua obat untuk
mengendalikan gejalanya. Ranolazine adalah obat lini kedua yang digunakan dengan β-blocker dan
blocker saluran kalsium tertentu.

Ukuran kinerja klinis untuk CAD stabil kronis yang direkomendasikan oleh American College of
Cardiology dan American Heart Association meliputi pengukuran tekanan darah, profil lipid,
penilaian gejala dan aktivitas, penghentian merokok, terapi antiplatelet, terapi obat untuk
menurunkan kolesterol LDL, terapi β-blocker untuk MI sebelumnya, terapi inhibitor enzim
angiotensinconverting (ACE), dan skrining untuk diabetes.

Penyakit jantung iskemik (IHD) akibat aterosklerosis pembuluh epikardial yang menyebabkan
penyakit jantung koroner (PJK) adalah etiologi utama IHD. Proses ini dimulai sejak awal kehidupan,
sering tidak termanifestasi secara klinis sampai usia paruh baya dan setelahnya. IHD dapat hadir
sebagai sindrom koroner akut (ACS), yang meliputi angina tidak stabil, MI peningkatan segmen non-
ST, atau MI segmen ST (lihat bab 24), angina pektoris aktivitas kronis yang stabil, dan iskemia tanpa
gejala klinis. Vasospasme arteri koroner (varian dari Prinzmetal angina) menghasilkan gejala yang
sama tetapi tidak disebabkan oleh aterosklerosis. Microvascular angina, yang merupakan iskemia
miokard tanpa PJK oklusif, terlihat lebih umum pada wanita daripada pria. Manifestasi aterosklerosis
lainnya termasuk gagal jantung, aritmia, penyakit serebrovaskular (stroke), dan penyakit pembuluh
darah perifer. American Heart Association, American College of Cardiology, dan European Society of
Cardiology telah menerbitkan pedoman manajemen untuk angina stabil dan tidak stabil (Dipiro:
209).

Sindrom angina pektoris dilaporkan terjadi dengan tingkat kejadian tahunan rata-rata (jumlah kasus
baru per periode waktu dibagi dengan jumlah total orang dalam populasi untuk periode waktu yang
sama) sekitar 1,5% (kisaran 0,1 hingga 5/1000 ) tergantung pada usia pasien, jenis kelamin, dan
profil faktor risiko. Manifestasi yang muncul pada wanita lebih sering adalah angina, sedangkan pria
lebih sering mengalami MI sebagai kejadian awal. Perkiraan insiden dan prevalensi angina tidak
sepenuhnya akurat karena waxing dan memudarnya gejala; angina dapat menghilang hingga 30%
dari pasien dengan angina yang kurang parah dan mulai timbul baru-baru ini

Angina dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahan gejala, kecacatan yang diinduksi, atau
skala aktivitas spesifik (Tabel 23-1 dan 23-2). Skala aktivitas spesifik yang dikembangkan oleh
Goldman dan rekan kerja 8 mungkin lebih disukai karena telah terbukti sama atau lebih baik
daripada New York Heart Association atau klasifikasi fungsional Canadian Cardiovascular Society
untuk reproduktifitas dan memberikan persetujuan yang lebih baik dengan latihan treadmill (Dipiro:
210).

Aspek penting dari riwayat klinis nyeri dada untuk pasien dengan angina meliputi sifat atau kualitas
nyeri, faktor pencetus, durasi, radiasi nyeri, dan respons terhadap nitrogliserin atau istirahat. Karena
mungkin ada variasi yang cukup besar dalam manifestasi angina, lebih akurat untuk merujuk gejala-
gejala ini sebagai sindrom angina. Untuk beberapa pasien dengan penyakit jantung koroner yang
signifikan, gejala yang timbul mungkin berbeda dari gejala klasik; namun gejalanya disebabkan oleh
nyeri iskemik, dan ini sering disebut sebagai ekuivalen angina. Memperoleh riwayat keluarga yang
akurat dan terperinci berguna dalam menempatkan gejala dalam perspektif. Informasi positif yang
signifikan termasuk PJK prematur (<55 tahun pada pria dan <65 tahun pada wanita) yang
bermanifestasi sebagai MI fatal dan tidak fatal, stroke, penyakit pembuluh darah perifer serta faktor
risiko lain seperti hipertensi, merokok, kelainan lipid keluarga, dan diabetes mellitus (dianggap
setara risiko). Pola radiasi nyeri yang khas meliputi nyeri dada anterior (96%), nyeri lengan kiri atas
(83,7%), nyeri lengan bawah kiri (29,3%), dan nyeri leher pada suatu waktu (22%). Nyeri dari daerah
lain kurang umum. Iskemia yang terdeteksi oleh pemantauan EKG lebih mungkin terdeteksi pada
jam-jam pagi (jam 6 pagi sampai 12 siang) daripada periode lain sepanjang hari.. Pasien yang
menderita angina varian atau Prinzmetal sekunder karena kejang koroner lebih cenderung
mengalami rasa sakit saat istirahat dan di pagi hari. Nyeri prinzmetal anginal biasanya tidak
disebabkan oleh aktivitas atau tekanan emosional atau dihilangkan dengan istirahat; dan pola EKG
adalah cedera saat ini dengan elevasi ST daripada depresi. Nyeri khas yang terjadi pada CAD non-
eksklusif disebut sebagai microvascular angina.

Penting juga untuk membedakan pola nyeri untuk angina stabil dari angina tidak stabil. Angina yang
tidak stabil dapat dikelompokkan ke dalam kategori risiko mulai dari tinggi ke rendah (Tabel 23-3).
Iskemia juga tidak menimbulkan rasa sakit, atau "diam", pada 60% hingga 100% pasien tergantung
pada seri yang dikutip dan populasi pasien. Pada pasien dengan iskemia miokard, sekitar 70% dari
episode iskemia yang didokumentasikan tidak menimbulkan rasa sakit seperti yang ditentukan oleh
pemantauan EKG rawat jalan, dan perubahan segmen ST yang terkait dengan episode ini dapat
berupa peningkatan atau depresi ST. Mekanisme iskemia diam tidak jelas, tetapi penelitian telah
menunjukkan bahwa pasien yang tidak mengalami nyeri telah mengubah persepsi nyeri, dengan
ambang batas dan toleransi untuk rasa sakit lebih tinggi daripada pasien yang memiliki rasa sakit
lebih sering. Meskipun pasien dengan diabetes cenderung memiliki penyakit jantung koroner yang
lebih luas dan mikrovaskular daripada pasien tanpa diabetes dan mungkin menderita neuropati
otonom, iskemia asimptomatik tidak lebih lazim berdasarkan studi Asymptomatic Cardiac Ischemia
Pilot (ACIP) (Dipiro: 214).

Tampaknya ada sedikit hubungan antara fitur historis angina dan tingkat keparahan atau tingkat
keterlibatan pembuluh arteri koroner. Oleh karena itu, orang dapat berspekulasi bahwa gejala parah
mungkin terkait dengan penyakit multivessel, tetapi tidak ada penanda prediktif yang ada secara
rutin.

Nyeri dada mungkin menyerupai nyeri yang timbul dari berbagai sumber non-kardiak, dan diagnosis
banding nyeri sudut dari etiologi lain mungkin cukup sulit berdasarkan riwayat saja. Tabel 23–4
menguraikan masalah umum lainnya yang mungkin timbul dengan nyeri dada episodik. Meskipun
jauh lebih jarang, etiologi nonatherosclerotic CAD memang ada dan harus dikeluarkan dengan tes
yang sesuai. Klasifikasi klinis nyeri dada meliputi angina khas termasuk (1) nyeri dada subternal
dengan kualitas dan durasi khas yang (2) dipicu oleh aktivitas atau tekanan emosional dan (3)
dihilangkan dengan istirahat atau nitrogliserin; angina atipikal memenuhi 2 karakteristik untuk
angina tipikal, dan nyeri dada noncardiac memenuhi ≤1 dari karakteristik angina tipikal.

Ada beberapa tanda yang terlihat pada pemeriksaan fisik untuk menunjukkan adanya CAD dan
biasanya hanya sistem kardiovaskular yang mengungkapkan informasi yang berguna. Denyut jantung
atau tekanan darah yang meningkat dapat menghasilkan produk ganda yang meningkat dan
mungkin terkait dengan angina, dan penting untuk memperbaiki takikardia atau hipertensi yang
ekstrem jika ada. Temuan fisik nonkardiak lainnya yang menunjukkan bahwa CVD yang signifikan
dapat dikaitkan dengan angina termasuk aneurisma aorta perut atau penyakit pembuluh darah
perifer. Temuan pemeriksaan jantung dalam CAD dicatat pada Tabel 23-5. Selama serangan angina,
temuan ini mungkin muncul atau menjadi lebih menonjol, menjadikannya lebih berharga jika ada
(Dipiro: 215).

Kateterisasi Jantung dan Arteriografi Koroner

Kateterisasi jantung dan angiografi untuk pasien dengan dugaan CAD digunakan secara diagnostik
untuk mendokumentasikan keberadaan dan tingkat keparahan penyakit serta untuk tujuan
prognostik. Fitur berisiko tinggi selama ETT menunjukkan perlunya angiografi koroner meliputi
perubahan awal dan signifikan (≥2 mm) pada EKG selama ETT serta keterlibatan banyak timbal,
pemulihan berkepanjangan dari iskemia, kinerja beban kerja yang rendah, respons tekanan darah
abnormal (pengurangan dalam tekanan darah), atau aritmia ventrikel. Cacat multipel dengan
pemindaian talium serta serapan paru selama latihan atau pelebaran rongga ventrikel pasca latihan
juga merupakan indikasi risiko tinggi untuk kateterisasi. Kateterisasi intervensi digunakan untuk
terapi trombolitik untuk pasien AMI dan untuk manajemen pasien dengan CAD signifikan untuk
meringankan obstruksi melalui PTCA, atherektomi, perawatan laser, atau penempatan stent.
Kateterisasi dan angiografi dapat dilakukan setelah CABG untuk menentukan apakah graft telah
ditutup atau jika CAD telah berkembang. Ultrasonografi intravaskular arteri koroner (IVUS) berguna
untuk pencitraan anatomi, plak kalsifikasi dan lemak secara langsung, dan trombosis yang
ditumpangkan pada plak serta menentukan patensi mengikuti prosedur revaskularisasi. Bimbingan
IVUS implantasi stent dapat menghasilkan ekspansi stent yang lebih efektif dibandingkan dengan
panduan angiografi saja.

hasil yang diinginkan

Tujuan jangka pendek terapi untuk IHD adalah mengurangi atau mencegah gejala angina yang
membatasi kemampuan olahraga dan mengganggu kualitas hidup. Tujuan jangka panjang dari terapi
adalah untuk mencegah kejadian PJK seperti MI, aritmia, dan gagal jantung dan memperpanjang
hidup pasien. Karena ada sedikit bukti bahwa prosedur revaskularisasi seperti angioplasti dan
operasi bypass arteri koroner memperpanjang umur, fokus utama harus pada mengubah proses
aterosklerosis yang mendasari dan berkelanjutan melalui modifikasi faktor risiko sambil memberikan
bantuan simptomatik melalui penggunaan nitrat, β-blocker. , penghambat saluran kalsium dan
ranolazin untuk gejala angina (Dipiro: 218).

Faktor risiko
Pencegahan primer IHD melalui identifikasi dan modifikasi faktor risiko sebelum kejadian morbid
awal akan menjadi pendekatan manajemen yang optimal dan harus menghasilkan dampak yang
signifikan pada prevalensi IHD. Namun, pengenalan dini beberapa faktor risiko mungkin tidak
dimungkinkan dalam semua kasus, dan dalam kasus lain, pasien mungkin tidak bersedia melakukan
intervensi sampai bukti nyata penyakit jantung terlihat. Intervensi sekunder terus dilakukan secara
lebih umum oleh profesional kesehatan dan pasien, dan penting untuk mengenali jenis intervensi ini
sebagai efektif dalam mengurangi morbiditas dan mortalitas selanjutnya. Kehadiran faktor risiko
pada pasien individu memainkan peran utama dalam menentukan terjadinya dan keparahan IHD.
24, 25 Faktor risiko bersifat aditif dan dapat diklasifikasikan sebagai dapat diubah atau tidak dapat
diubah (lihat Tabel 28-7). Faktor risiko yang tidak dapat diubah termasuk jenis kelamin; usia; riwayat
keluarga atau komposisi genetik; pengaruh lingkungan seperti iklim, polusi udara, komposisi logam
dari air minum; dan, sampai batas tertentu, diabetes mellitus. Kontrol glikemik yang ditingkatkan
mengurangi komplikasi mikrovaskular diabetes mellitus (lihat Bab 83); Namun, dengan publikasi uji
coba ACCORD, kontrol ketat terhadap glukosa tidak meningkatkan hasil primer. 26 Faktor risiko yang
dapat diubah termasuk merokok, hipertensi, dislipidemia, obesitas, gaya hidup menetap,
hiperurisemia, faktor psikososial seperti stres dan pola perilaku tipe A, dan penggunaan obat-obatan
tertentu yang dapat merusak termasuk progestin, kortikosteroid, dan kalsineurin inhibitor.

Next 222 or 220