Diperkirakan 23,6 juta orang, atau 7,8% dari populasi Amerika Serikat, saat ini menderita diabetes.

1
Dari jumlah tersebut, 5,7 juta atau sekitar sepertiga tidak terdiagnosis. Pada 2007 saja, lebih dari 1,6
juta kasus baru pada orang dewasa didiagnosis. Secara global, prevalensi diabetes untuk semua
usia diperkirakan 2,8% pada tahun 2000 dan diproyeksikan meningkat menjadi 4,4% pada tahun
2030.2 Insiden diabetes tipe 2 sekarang menjadi epidemi, dengan peningkatan prevalensi yang
mengkhawatirkan baik pada orang dewasa maupun anak-anak. Perkiraan oleh Pusat Pengendalian
dan Pencegahan Penyakit menunjukkan bahwa kasus baru diabetes setiap tahun akan meningkat
dari 8 per 1.000 orang menjadi sekitar 15 per 1.000 pada tahun 2050, dengan sebanyak 1 dari 3
orang Amerika menderita diabetes pada tahun 2050.3 Peningkatan dramatis pada diabetes tipe 2
dalam populasi terkait dengan obesitas dan penurunan tingkat aktivitas fisik, dan juga fakta bahwa
penderita diabetes hidup lebih lama. Faktor individu tambahan termasuk kecenderungan genetik
untuk meningkatkan resistensi insulin dan kegagalan sel β progresif. Studi klinis telah menegaskan
bahwa diabetes tipe 2 dapat ditunda atau dicegah pada populasi berisiko tinggi dan bahwa kontrol
glikemik yang baik dan intervensi lain dapat memperlambat komplikasinya yang menghancurkan.
Oleh karena itu, implementasi luas dari pedoman dan tujuan yang ditetapkan oleh American
Diabetes Association (ADA) dan lainnya, serta kemajuan dalam proses perawatan, yang dapat
membantu menghilangkan kesenjangan kesehatan, harus menjadi prioritas nasional.

Definisi, Klasifikasi, dan Epidemiologi

Diabetes adalah suatu kondisi kronis yang disebabkan oleh kekurangan insulin absolut atau
kekurangan insulin relatif akibat gangguan sekresi dan aksi insulin. Ciri khas klinisnya adalah
intoleransi glukosa simptomatik yang mengakibatkan hiperglikemia dan perubahan metabolisme lipid
dan protein. Dalam jangka panjang, kelainan metabolik ini berkontribusi pada perkembangan
komplikasi seperti penyakit kardiovaskular (CVD), retinopati, nefropati, dan neuropati dan risiko
kanker yang lebih tinggi.

Secara genetik, etiologis, dan klinis, diabetes adalah kelompok gangguan heterogen. Namun
demikian, sebagian besar kasus diabetes mellitus dapat ditetapkan sebagai diabetes tipe 1 atau tipe
2 (Tabel 53-1). Istilah diabetes mellitus gestasional (GDM) digunakan untuk menggambarkan
intoleransi glukosa yang timbul selama kehamilan. Intoleransi glukosa yang tidak dapat dianggap
sebagai penyebab konsisten dengan tiga klasifikasi ini termasuk cacat genetik spesifik dalam fungsi
sel β atau aksi insulin (biasanya reseptor insulin yang secara genetik rusak); penyakit pada pankreas
eksokrin; endokrinopati; diinduksi obat atau bahan kimia; infeksi; dan sindrom genetik lainnya.7
Intoleransi glukosa dini atau pradiabetes diidentifikasi sebagai glukosa puasa terganggu (IFG) atau
toleransi glukosa terganggu (IGT). Patofisiologi IFG dan IGT agak berbeda, dan tidak ada 100%
kesesuaian di antara mereka.8 IFG hasil terutama dari kegagalan untuk menekan glukoneogenesis
hati yang disebabkan oleh resistensi insulin, sedangkan IGT hasil dari sekresi insulin yang tidak
memadai dan tindakan dalam keadaan postprandial.

Sekitar 5% hingga 10% dari populasi diabetes yang didiagnosis memiliki diabetes tipe 1, yang
biasanya hasil dari penghancuran sel β pankreas secara autoimun.7 Pada presentasi klinis, pasien
ini memiliki sedikit atau tidak ada cadangan pankreas, memiliki kecenderungan untuk
mengembangkan ketoasidosis, dan membutuhkan insulin eksogen untuk mempertahankan hidup.
Insiden diabetes tipe 1 yang dimediasi autoimun memuncak selama masa kanak-kanak dan remaja,
tetapi dapat terjadi pada semua usia. Sebagian kecil pasien yang didiagnosis dengan diabetes tipe 1,
sebagian besar keturunan Afrika atau Asia, tidak memiliki bukti autoimunitas; etiologi, oleh karena itu,
tidak diketahui. Pada orang-orang ini, tingkat kerusakan pankreas tampaknya terjadi lebih lambat,
yang mengarah ke onset kemudian dan presentasi yang kurang akut.
Kebanyakan orang dengan diabetes memiliki diabetes tipe 2, gangguan heterogen yang ditandai
oleh obesitas, disfungsi sel β, resistensi terhadap aksi insulin, dan peningkatan produksi glukosa
hepatik. Baik insiden dan prevalensi diabetes meningkat secara dramatis dengan usia dan obesitas.
Prevalensi diabetes yang didiagnosis sendiri adalah 2,6% di antara orang yang berusia 20 hingga 39
tahun dan 23,1% di antara orang yang berusia 60 tahun ke atas. Satu studi memperkirakan bahwa
prevalensi diabetes pada orang lebih tua dari 65 tahun meningkat 62% dari 2003 ke 2004.9 Di antara
orang dewasa 65 tahun atau lebih, peningkatan adipositas meningkatkan risiko diabetes lebih dari
empat kali lipat.10 Prevalensi diabetes tipe 2 juga berbeda di antara populasi etnis. Dibandingkan
dengan kulit putih non-hispanik (6,6%), prevalensi diabetes yang didiagnosis lebih tinggi pada orang
Amerika keturunan Asia (7,5%), orang Hispanik (10,4%), orang Amerika keturunan Afrika (11,8%),
dan orang Indian Amerika dan Penduduk Asli Alaska (14,2%). 1 Meskipun sebagian dari perbedaan
tingkat diabetes pada populasi etnis yang berbeda dapat dijelaskan oleh obesitas dan gaya hidup,
faktor-faktor ini tidak menjelaskan keseluruhan perbedaan.11 Pasien keturunan Asia mengalami
diabetes pada tingkat adipositas yang lebih rendah, mungkin karena kurang cadangan sekresi insulin
dalam sel β pankreas. 12 Meskipun peran genetika terus dieksplorasi, konsekuensi metabolisme dari
kelebihan berat badan, gaya hidup tidak bergerak jelas dapat sangat bervariasi di antara individu

Diabetes adalah kondisi serius yang menempatkan orang pada risiko morbiditas dan mortalitas yang
lebih besar relatif terhadap populasi nondiabetes. Diabetes adalah penyebab utama ketujuh
kematian di Amerika Serikat, meskipun kematian yang disebabkan oleh diabetes dan komplikasinya
kemungkinan besar tidak dilaporkan.1 Dibandingkan dengan populasi umum, angka kematian untuk
penderita diabetes adalah sekitar dua kali lipat dari pada orang yang tidak menderita diabetes. Selain
itu, perbedaan morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh komplikasi akut dan kronis yang
terkait dengan diabetes telah didokumentasikan dalam kelompok-kelompok tertentu, seperti
minoritas yang kurang terwakili dan yang tidak diasuransikan.

Manajemen medis penderita diabetes mahal. Pada tahun 2007, total biaya diabetes di Amerika
Serikat diperkirakan $ 174 miliar, dengan 1 dari 5 dolar perawatan kesehatan dihabiskan untuk
penderita diabetes.15 Pengeluaran rata-rata perawatan kesehatan untuk penderita diabetes sekitar
2,3 kali lebih tinggi daripada yang untuk individu tanpa diabetes. Mayoritas (56%) dari semua
pengeluaran perawatan kesehatan yang dikaitkan dengan diabetes digunakan oleh orang berusia 65
tahun ke atas. Biaya rawat inap rumah sakit, sumber daya fasilitas perawatan, perawatan di rumah,
kunjungan dokter, dan obat-obatan (bukan hanya agen diabetes) merupakan sebagian besar dari
pengeluaran ini. Karena banyak pengeluaran terkait dengan pengobatan komplikasi jangka panjang,
banyak upaya telah diarahkan untuk diagnosis dini dan kontrol metabolik pasien diabetes.

Metabolisme Karbohidrat

Pemahaman tentang tanda-tanda dan gejala yang terkait dengan diabetes didasarkan pada
pengetahuan tentang metabolisme glukosa dan efek metabolisme insulin pada subyek nondiabetes
dan diabetes selama status pemberian makanan (postprandial) dan puasa (postabsorptive). 16
Mekanisme homeostatik menjaga konsentrasi glukosa plasma antara 55 dan 140 mg / dL.
Konsentrasi minimum 40 hingga 60mg / dL diperlukan untuk menyediakan bahan bakar yang
memadai untuk sistem saraf pusat, yang menggunakan glukosa sebagai sumber energi utamanya
dan tidak tergantung pada insulin untuk pemanfaatan glukosa. Ketika konsentrasi glukosa darah
(BG) melebihi kapasitas reabsorpsi tubulus proksimal di ginjal (80180 mg / dL), glukosa tumpah ke
dalam urin (glukosuria), yang mengakibatkan hilangnya kalori dan air. Otot dan lemak, yang
menggunakan glukosa sebagai sumber energi utama, membutuhkan insulin untuk penyerapan
glukosa. Jika glukosa tidak tersedia, jaringan ini dapat menggunakan substrat lain seperti asam
amino dan asam lemak untuk bahan bakar
GLUKOSA POSTPRANDIAL DAN METABOLISME LIPID DI INDIVIDU NONDIABETIK

Setelah makanan dicerna, konsentrasi BG naik dan menstimulasi pelepasan insulin. Insulin adalah
kunci pemanfaatan glukosa yang efisien. Ini mempromosikan penyerapan glukosa, asam lemak, dan
asam amino dan konversi mereka ke bentuk penyimpanan di sebagian besar jaringan. Insulin juga
menghambat produksi glukosa hati dengan menekan glukagon dan efeknya. Di dalam otot, insulin
meningkatkan penyerapan glukosa dan penyimpanannya sebagai glikogen. Ini juga merangsang
penyerapan asam amino dan konversi mereka menjadi protein. Dalam jaringan adiposa, glukosa
diubah menjadi asam lemak bebas dan disimpan sebagai trigliserida. Insulin juga mencegah
pemecahan trigliserida ini menjadi asam lemak bebas, suatu bentuk yang dapat diangkut ke jaringan
lain untuk pemanfaatan. Hati tidak memerlukan insulin untuk transportasi glukosa, tetapi insulin
memfasilitasi konversi glukosa menjadi glikogen dan asam lemak bebas.

Asam lemak bebas diesterifikasi menjadi trigliserida, yang diangkut oleh lipoprotein dengan densitas
sangat rendah (VLDL) ke jaringan adiposa dan otot. Pensinyalan insulin normal menekan sekresi
VLDL dengan mengurangi produksi asam lemak di hati.17 Setelah disekresikan oleh hati, VLDL
bertindak terutama oleh lipase hati di hati dan lipase lipoprotein pada sel endotel.17 Bertindak
melalui apolipoprotein (apo) CII pada permukaan partikel VLDL, lipase ini menghilangkan asam
lemak bebas dari lipoprotein dan mengubah VLDL ke IDL (lipoprotein densitas menengah) dan
kemudian IDL ke LDL (lipoprotein densitas rendah). Insulin berperan dalam merangsang ekspresi
apoCII, yang sebagian menjelaskan hipertrigliseridemia yang terjadi pada diabetes tipe 2

METABOLISME GLUKOSA CEPAT DALAM INDIVIDU NONDIABETIK

Ketika konsentrasi BG turun menuju normal selama keadaan puasa, pelepasan insulin terhambat.
Secara bersamaan, sejumlah hormon kontra-regulasi yang menentang efek insulin dan
meningkatkan kadar gula darah dilepaskan (mis., Glukagon, epinefrin, hormon pertumbuhan,
kortisol). Akibatnya, beberapa proses mempertahankan konsentrasi BG minimum untuk sistem saraf
pusat. Glikogen di hati dipecah menjadi glukosa (glikogenolisis). Asam amino diangkut dari otot ke
hati, di mana mereka dikonversi menjadi glukosa melalui glukoneogenesis. Penyerapan glukosa oleh
jaringan yang bergantung pada insulin berkurang untuk menghemat glukosa bagi otak. Akhirnya,
trigliserida dipecah menjadi asam lemak bebas, yang digunakan sebagai sumber bahan bakar
alternatif.

Diabetes Tipe 1

PATOGENESIS

Hilangnya sekresi insulin pada diabetes mellitus tipe 1 hasil dari penghancuran auto-sel β penghasil
insulin di pankreas, yang diduga dipicu oleh faktor lingkungan, seperti virus atau racun, pada individu
yang rentan secara genetis.18 Bentuk diabetes ini terkait erat dengan antigen histokompatibilitas
(antigen leukosit manusia [HLA] -DR3 atau HLA-DR4) dan adanya antibodi yang bersirkulasi,
termasuk autoantibodi insulin, autoantibodi asam glutamat decarboxylase (GAD65), autoantibodi sel
pulau (ICA), dan autoantibodi terhadap tib fosfatase (misalnya, antibodi sel pulau 512). Kapasitas sel
β pankreas normal untuk mengeluarkan insulin jauh melebihi jumlah normal yang dibutuhkan untuk
mengontrol metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein. Akibatnya, onset klinis diabetes tipe 1
didahului oleh periode asimptomatik yang luas di mana sel β dihancurkan (Gambar 53-1).
Penghancuran sel β dapat terjadi dengan cepat, tetapi lebih cenderung terjadi selama beberapa
minggu, bulan, atau bahkan bertahun-tahun. Kelainan terdeteksi paling awal dalam sekresi insulin
adalah pengurangan progresif respon insulin plasma fase pertama atau segera. Namun, gangguan
awal ini memiliki sedikit efek merugikan pada homeostasis glukosa keseluruhan, dan konsentrasi
glukosa plasma tetap normal. Kebanyakan orang yang terkena memiliki antibodi yang bersirkulasi ke
sel pulau atau insulin mereka sendiri pada tahap penyakit ini. Ini mewakili penanda proses autoimun
yang sedang berlangsung yang memuncak pada diabetes tipe 1. Hiperglikemia puasa terjadi ketika
massa sel β berkurang 80% hingga 90%. Satu atau lebih dari autoantibodi di atas biasanya terdapat
pada 85% hingga 90% individu pada saat ini.7 Awalnya, hanya hiperglikemia postprandial terjadi,
tetapi ketika sekresi insulin menjadi lebih dikompromikan, hiperglikemia puasa progresif terlihat.
Dalam 8 sampai 10 tahun presentasi klinis, hilangnya sel β lengkap dan defisiensi insulin adalah
absolut.

PRESENTASI KLINIS

Meskipun timbulnya diabetes tipe 1 tampaknya tiba-tiba, bukti sekarang ada untuk periode praklinis
yang diperpanjang yang dapat mendahului gejala yang jelas selama beberapa tahun. Ketika sekresi
insulin menjadi terganggu, hiperglikemia puasa progresif terjadi. Glukosuria, yang terjadi ketika kadar
BG melebihi ambang batas ginjal, menghasilkan diuresis osmotik, menghasilkan gejala klasik poliuria
dengan polidipsia kompensasi. Jika gejala tidak diobati, penurunan berat badan terjadi karena kalori
glukosa hilang dalam urin dan lemak tubuh dan penyimpanan protein dipecah karena meningkatnya
tingkat lipolisis dan proteolisis. Otot mulai memetabolisme simpanan glikogennya sendiri dan asam
lemak untuk bahan bakar, dan hati mulai memetabolisme asam lemak bebas yang dilepaskan
sebagai respons terhadap epinefrin dan konsentrasi insulin yang rendah. Kekurangan insulin mutlak
dapat menyebabkan mobilisasi berlebihan asam lemak bebas ke hati, di mana mereka
dimetabolisme menjadi keton. Hal ini dapat mengakibatkan ketonemia, ketonuria, dan, pada
akhirnya, ketoasidosis. Pasien datang dengan keluhan kelelahan, penurunan berat badan yang
signifikan, poliuria, dan polidipsia. Peningkatan yang signifikan dalam hemoglobin glikosilasi (A1C)
mengkonfirmasi minggu atau bulan hiperglikemia sebelumnya.

Karena glukosa menyediakan media yang sangat baik untuk mikroorganisme, pasien mungkin juga
mengalami infeksi pernapasan, vagina, dan infeksi lainnya. Pasien juga mungkin mengalami
penglihatan kabur akibat perubahan lensa mata secara osmotik. Perawatan dengan insulin sangat
penting untuk mencegah dehidrasi parah, ketoasidosis, dan kematian.

PERIODE MADU

Dalam beberapa hari atau minggu setelah diagnosis awal dan pelaksanaan pengobatan, banyak
pasien dengan diabetes tipe 1 mengalami remisi yang nyata, yang tercermin dengan penurunan
konsentrasi BG dan penurunan kebutuhan insulin. Ini disebut periode bulan madu karena dapat
berlangsung hanya beberapa minggu hingga berbulan-bulan. Setelah hiperglikemia, asidosis
metabolik, dan ketosis sembuh, sekresi insulin endogen pulih sementara (Gbr. 53-1). Meskipun
periode bulan madu dapat berlangsung hingga satu tahun, peningkatan kebutuhan insulin eksogen
tidak dapat dihindari dan harus diantisipasi. Selama waktu ini, pasien harus dirawat dengan insulin
walaupun dosisnya sangat rendah, karena pengobatan yang terputus dikaitkan dengan insiden
resistensi dan alergi terhadap insulin yang lebih besar.

Diabetes tipe 2

PATOGENESIS

Diabetes tipe 2 ditandai oleh gangguan sekresi insulin dan resistensi terhadap aksi insulin. Di
hadapan resistensi insulin, pemanfaatan glukosa oleh jaringan terganggu, glukosa hati dan produksi
asam lemak bebas meningkat, dan kelebihan glukosa diakumulasi dalam sirkulasi. Hiperglikemia ini
menstimulasi pankreas untuk memproduksi lebih banyak insulin dalam upaya mengatasi resistensi
insulin. Peningkatan kadar glukosa dan insulin secara simultan sangat menunjukkan resistensi
insulin. Predisposisi genetik dapat berperan dalam pengembangan diabetes tipe 2. Orang dengan
diabetes tipe 2 memiliki riwayat keluarga diabetes yang lebih kuat dibandingkan dengan tipe 1. Tidak
ada hubungan dengan tipe HLA, dan ICA yang beredar tidak ada. 19,19 Orang dengan diabetes tipe
2 juga menunjukkan berbagai tingkat resistensi jaringan terhadap insulin, gangguan sekresi insulin,
dan peningkatan produksi glukosa hati basal. Akhirnya, faktor-faktor lingkungan seperti obesitas dan
gaya hidup yang menetap juga berkontribusi pada perkembangan resistensi insulin.

Meskipun merupakan bentuk diabetes yang paling umum, patogenesis yang tepat dari tipe 2 kurang
dipahami. Kadar insulin basal biasanya normal atau meningkat pada saat diagnosis. Pelepasan
insulin fase pertama atau awal sebagai respons terhadap glukosa sering berkurang, dan sekresi
insulin pulsatil tidak ada, menghasilkan hiperglikemia postprandial. Efek dari zat insulinotropik lainnya
seperti hormon incretin, yang berkontribusi pada pelepasan insulin yang terstimulasi makanan, juga
diubah.20 Seiring waktu, sel β kehilangan kemampuannya untuk merespon peningkatan konsentrasi
glukosa, yang menyebabkan peningkatan kehilangan kontrol glukosa. Pada pasien dengan
hiperglikemia berat, jumlah insulin yang dikeluarkan dalam menanggapi glukosa berkurang dan
resistensi insulin semakin memburuk (toksisitas glukosa).

Kebanyakan individu dengan tipe 2 menunjukkan penurunan respons jaringan terhadap insulin. Berat
badan berlebih atau hiperglikemia dapat berkontribusi pada hiperinsulinemia, yang pada waktunya
mungkin mengarah pada penurunan atau penurunan regulasi jumlah reseptor insulin pada
permukaan jaringan dan organ target. Bukti menunjukkan bahwa penurunan ambilan glukosa perifer
dan pemanfaatan otot adalah situs utama resistensi insulin dan menghasilkan hiperglikemia
postprandial yang berkepanjangan. Resistansi mungkin disebabkan oleh menurunnya jumlah
reseptor insulin pada permukaan sel, penurunan afinitas reseptor terhadap insulin, atau cacat pada
pensinyalan insulin dan tindakan yang mengikuti pengikatan reseptor. Cacat dalam pensinyalan dan
tindakan insulin disebut sebagai defisiensi postreceptor atau postbinding dan cenderung menjadi
situs utama resistensi insulin.

Pasien dengan diabetes tipe 2 juga menunjukkan peningkatan produksi glukosa hepatik
(glikogenolisis dan glukoneogenesis) yang direfleksikan oleh peningkatan kadar plasma puasa atau
BG.19 Seperti dicatat, produksi glukosa hepatik adalah sumber utama glukosa dalam keadaan
puasa. Pada pasien dengan diabetes tipe 2, perubahan produksi glukosa hati juga dapat
berkontribusi atau menyebabkan hiperglikemia postprandial. Glukagon, yang diproduksi oleh sel-sel
α di pulau pankreas dan disekresikan sebagai respons terhadap BG rendah, merangsang produksi
glukosa hepatik.21 Produksinya dihambat oleh insulin. Respon glukagon terhadap konsumsi
karbohidrat diubah pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang memiliki respon insulin awal yang cacat
atau tidak ada karena disfungsi atau kegagalan sel β. Untuk pasien dengan diabetes tipe 2,
hiperglikemia puasa dan postprandial yang tidak diobati yang disebabkan oleh penurunan
penyerapan glukosa dan peningkatan produksi glukosa hati, hiperinsulinemia, dan resistensi insulin
menyebabkan siklus setan yang menyebabkan jaringan dan organ yang rusak terus menerus.

Pasien dengan diabetes tipe 2 sering disubklasifikasikan berdasarkan berat badan. Individu yang
obesitas merupakan lebih dari 80% pasien dengan diabetes tipe 2.19 Pasien dengan diabetes tipe 2
yang tidak obesitas sering mengalami peningkatan lemak tubuh yang didistribusikan di daerah perut.
Individu non-obese berjumlah sekitar 10% dari populasi tipe 2. Biasanya, mereka mengembangkan
bentuk diabetes ringan selama masa kanak-kanak, remaja, atau sebagai orang dewasa muda
(biasanya sebelum usia 25), dan kadar insulin mereka rendah dalam menanggapi tantangan glukosa.
Termasuk dalam kelompok ini adalah pasien yang memiliki diabetes onset maturitas-muda (MODY) .
7,19 MODEL saya terkait dengan riwayat keluarga yang kuat yang menunjukkan penularan
autosomaldominant. Cacat yang mendasarinya heterogen, dan beberapa kelainan pada lokus pada
kromosom yang berbeda telah ditemukan. Cacat yang lebih umum termasuk untuk faktor transkripsi
hati dan glukokinase ("sensor glukosa" dalam sel β). Pasien dengan MODY dapat datang dengan
gejala sedang hingga berat dengan atau tanpa ketosis. Tidak seperti diabetes tipe 1, penyakit ini
umumnya ringan dan terkontrol dengan diet, agen oral, atau insulin dosis rendah. Dengan
meningkatnya prevalensi obesitas dan diabetes tipe 2 pada anak-anak dan remaja, penting untuk
membedakan antara remaja dengan diabetes tipe 2 dan orang yang benar-benar menderita diabetes
tipe 1 autoimun dan juga obesitas. 22

Diabetes tipe 2 dikaitkan dengan berbagai kelainan, termasuk dislipidemia, hipertensi, dan
aterosklerosis prematur (Gbr. 53-2). Saat ini disebut sindrom metabolik, trias ini dari temuan klinis
(hipertensi, glukosa puasa tinggi, dan dislipidemia) diusulkan untuk berasal dari resistensi insulin itu
sendiri dan hiperinsulinemia kompensasi yang dihasilkan.23 Pelabelan triad ini sebagai "sindrom"
terpisah tetap menjadi subjek. perdebatan besar, sebagian karena tampaknya memiliki sedikit utilitas
diagnostik di luar bagian-bagian komponennya.24 Sindrom metabolik adalah umum di Amerika
Serikat, dengan perkiraan prevalensi lebih dari 34% pada orang dewasa usia 20 dan lebih tua,
memuncak di antara 60 hingga 69 tahun. tahun.25 Karena sangat berkorelasi dengan kejadian
kardiovaskular, Program Pendidikan Kolesterol Nasional telah menyarankan kriteria untuk diagnosis
sindrom metabolik.26 Tidak semua individu dengan sindrom metabolik berkembang menjadi IGT
atau diabetes, tetapi mereka yang melakukannya mungkin secara genetik cenderung mengalami
disfungsi sel β. Gambar 53-3 menggambarkan pola dislipidemia khas yang terlihat pada diabetes
dan resistensi bagaimana insulin mempengaruhi metabolisme lipoprotein normal.

PRESENTASI KLINIS

Diabetes tipe 2 biasanya didiagnosis secara kebetulan selama pemeriksaan fisik rutin atau ketika
pasien mencari perhatian untuk keluhan lain. Karena gejalanya ringan pada permulaannya, pasien
jarang mengeluh kelelahan, poliuria, dan polidipsia tetapi mungkin mengakuinya selama
pemeriksaan klinis. Karena pasien ini memiliki konsentrasi insulin yang cukup untuk mencegah
lipolisis, biasanya tidak ada riwayat ketosis kecuali dalam situasi stres yang tidak biasa (mis., Infeksi,
trauma). Karenanya, penurunan berat badan tidak biasa karena kadar insulin endogen yang relatif
tinggi memicu lipogenesis. Penyakit makrovaskular juga sering terbukti saat didiagnosis. Komplikasi
mikrovaskular saat diagnosis menunjukkan adanya diabetes yang tidak terdiagnosis atau subklinis
selama 7 hingga 10 tahun. Karena pasien diabetes tipe 2 mempertahankan cadangan pankreas
pada saat diagnosis, mereka umumnya dapat diobati dengan terapi nutrisi medis (MNT), aktivitas
fisik, dan obat antidiabetik noninsulin selama beberapa tahun. Namun demikian, banyak akhirnya
membutuhkan insulin untuk mengendalikan gejala mereka.

Gestational Diabetes Mellitus

GDM mempengaruhi sekitar 7% dari semua kehamilan dan didefinisikan sebagai "setiap intoleransi
karbohidrat dengan onset atau pengakuan pertama selama kehamilan." 49, Terapi Obat Obstetri).

Diagnosa

KRITERIA DIAGNOSTIK

Kategori untuk normal, peningkatan risiko diabetes, dan diabetes untuk glukosa plasma puasa
(FPG), A1C, dan tes toleransi glukosa oral (OGTT) tercantum pada Tabel 53-2.7. Komite Ahli ADA
telah menetapkan kriteria diagnostik untuk diabetes untuk individu tidak hamil dari segala usia. Untuk
orang-orang ini, diagnosis diabetes dapat dibuat ketika salah satu dari berikut ini hadir7:

1. A1C 6,5% atau lebih. Tes harus dilakukan di laboratorium (bukan dengan tes perawatan). Ini
harus dilakukan dengan menggunakan metode yang disertifikasi oleh Program Standardisasi
Glycohemoglobin Nasional.28
2. AnFPG dari 126mg / dL atau lebih. Berpuasa berarti tidak ada asupan kalori selama setidaknya 8
jam.
3. Tanda dan gejala diabetes klasik (poliuria, polidipsia, ketonuria, dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan) dikombinasikan dengan glukosa plasma acak 200 mg / dL atau
lebih.
4. Setelah OGTT standar (75 g glukosa untuk orang dewasa atau 1,75 g / kg untuk anak),
konsentrasi glukosa plasma vena adalah 200 mg / dL atau lebih dalam 2 jam.

Diagnosism harus dikonfirmasi dengan mengulangi tes, lebih disukai tes yang sama. Jika dua tes
berbeda dilakukan (mis., FPG dan A1C), dengan hanya satu nilai tes di atas titik potong diagnostik,
tes itu harus diulang.

Kadang-kadang, mungkin sulit untuk mengklasifikasikan pasien memiliki diabetes mellitus tipe 1 atau
2. Tipe 1 lebih mungkin ketika seorang pasien lebih muda dari 30 tahun dan kurus, dan memiliki FPG
yang meningkat dan tanda-tanda dan gejala diabetes. Kehadiran ketonuria moderat dengan
hiperglikemia pada pasien yang tidak stres juga sangat mendukung diagnosis diabetes tipe 1.
Ketidakhadiran ketonuria, bagaimanapun, tidak memiliki nilai diagnostik. Kehadiran autoantibodi
terhadap komponen sel insulin atau pulau juga dapat menunjukkan perlunya terapi insulin pada
akhirnya. Orang dewasa yang relatif kurus cenderung memiliki diabetes tipe 2 karena mereka
awalnya responsif terhadap agen oral atau dosis rendah insulin kemudian dapat didiagnosis dengan
jenis 1 diabetes. Selain itu, dokter mulai mengamati lebih banyak kasus diabetes tipe 2 pada anak-
anak dan remaja yang obesitas.

Individu dengan nilai A1C, FPG, atau OGTT yang menengah antara normal dan yang dianggap
diagnostik diabetes dianggap memiliki prediabetes. Istilah IFG dan IGT tidak boleh digunakan secara
bergantian karena setiap hasil dari proses fisiologis yang agak berbeda. Orang-orang ini tidak
diberikan diagnosis diabetes karena implikasi sosial, psikologis, dan ekonomi yang luas. Penting
untuk menafsirkan kategori yang tercantum dalam Tabel 53-2 sebagai rangkaian peningkatan risiko
diabetes, daripada fokus pada titik batas absolut untuk pradiabetes atau diabetes.

Banyak faktor yang dapat mengganggu toleransi glukosa atau meningkatkan glukosa plasma. Ini
harus dikecualikan sebelum diagnosis pasti dibuat. Misalnya, seorang individu yang belum berpuasa
selama minimal 8 jam mungkin memiliki FPG tinggi. Pasien yang diuji toleransi glukosa selama, atau
segera setelah, penyakit akut (misalnya, infark miokard [MI]) atau yang menggunakan kortikosteroid
(misalnya, prednison, deksametason) dapat salah didiagnosis karena adanya konsentrasi tinggi dari
hormon yang melawan regulasi yang meningkatkan konsentrasi glukosa. Toleransi glukosa sering
kembali normal pada orang-orang ini.

Skrining untuk Diabetes Tipe 2

ADA menyarankan bahwa orang dewasa tanpa faktor risiko harus diskrining mulai dari usia 45,8.
Pengujian ulang harus dilakukan setiap 3 tahun. Orang dewasa dapat diuji pada usia yang lebih
muda dan lebih sering jika mereka kelebihan berat badan (indeks massa tubuh [BMI] ≥25 kg / m2)
dan memiliki satu atau lebih faktor risiko yang tercantum dalam Tabel 53-3. FPG atau A1C lebih
disukai daripada OGTT untuk menguji diabetes, karena mereka jauh lebih tidak praktis. Anak tanpa
gejala yang berusia 10 tahun atau yang mengalami permulaan pubertas sebelum usia 10 tahun
harus diskrining setiap 2 tahun untuk diabetes tipe 2 jika mereka kelebihan berat badan (BMI>
persentil ke-85 untuk usia dan jenis kelamin; berat untuk tinggi> persentil ke-85, atau berat> 120%
ideal untuk tinggi badan) dan memiliki dua atau lebih faktor risiko yang tercantum dalam Tabel 53-3.

Komplikasi Jangka Panjang

Meskipun krisis hiperglikemik akut dapat terjadi pada pasien dengan diabetes, sekuele jangka
panjang dari diabetes merupakan penyebab sebagian besar morbiditas dan mortalitas pada populasi
diabetes. Komplikasi biasanya ditetapkan sebagai mikrovaskuler atau makrovaskular. Toksisitas
glukosa berkontribusi paling besar pada perkembangan dan perkembangan komplikasi
mikrovaskuler (retinopati, nefropati, dan neuropati) karena kerentanan khusus sistem sel ini terhadap
peningkatan glukosa. Diabetes adalah penyebab utama kasus baru kebutaan orang dewasa dan
gagal ginjal pada manusia. Amerika Serikat.1 Sekitar 60% hingga 70% penderita diabetes juga
memiliki beberapa manifestasi neuropati perifer atau otonom. Neuropati perifer berat disertai dengan
kelainan fungsi kekebalan kemungkinan berkontribusi pada tingginya tingkat amputasi ekstremitas
bawah di antara pasien dengan diabetes.1,31 Akhirnya, kontrol glukosa yang buruk mendorong
perkembangan komplikasi gigi dan mulut dan meningkatkan risiko komplikasi selama kehamilan
untuk kedua ibu. dan janin.

Komplikasi makrovaskular bersifat multifaktorial dalam etiologinya dan tidak tergantung pada
hiperemia. Diabetes mellitus sendiri adalah faktor risiko yang terkenal untuk penyakit makrovaskular
(penyakit pembuluh darah perifer, CVD, stroke). Pasien dengan diabetes memiliki risiko tiga kali lipat
hingga empat kali lipat untuk MI dan kematian kardiovaskular dibandingkan dengan subyek
nondiabetes. Resistensi insulin dan hiperinsulinemia yang dihasilkan pada diabetes mellitus tipe 2
berkontribusi pada pengembangan hipertensi, dislipidemia, dan hipersensitivitas trombosit,
semuanya yang kemudian berkontribusi dengan peningkatan risiko CVD pada pasien dengan
diabetes.36 Dengan demikian, meskipun kontrol glikemik yang ketat (A1C <7,0%) secara dramatis
akan mengurangi risiko penyakit mikrovaskular, hubungannya dengan penyakit makrovaskular masih
dalam perdebatan sengit.

Hubungan Kontrol Glikemik dengan Penyakit Mikrovaskuler dan Makrovaskular

Meskipun studi epidemiologi telah menunjukkan hubungan umum antara kontrol glukosa dan
kejadian kardiovaskular, percobaan acak baru-baru ini gagal mengkonfirmasi manfaat dari kontrol
glukosa yang ketat dibandingkan dengan kontrol standar, yang menyoroti sifat multifaktorial dari
penyakit makrovaskuler.37 Namun, hubungan yang jelas antara mikrovaskular Peristiwa dan kontrol
glikemik sudah mapan dari uji klinis acak. The Diabetes Control and ComplicationsTrial (DCCT) dan
uji tindak lanjut openlabel, DCCT-EDIC (Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi Diabetes)
menetapkan manfaat kontrol glikemik intensif pada titik akhir mikrovaskuler.38,39 Dalam DCCT,
perawatan intensif (A1C 7,1% berbanding 9,0%) mengurangi risiko retinopati yang bermakna secara
klinis, nefropati, dan neuropati sekitar 60%. Studi EDIC diikuti sebagai perpanjangan label terbuka
dari DCCCcohort. Pasien yang awalnya ditugaskan untuk kelompok perawatan intensif terbukti
memiliki insiden komplikasi mikrovaskular yang lebih rendah bahkan setelah kontrol glukosa
mencapai paritas antara kedua kelompok studi setelah akhir bagian acak dari percobaan. Studi EDIC
juga menunjukkan pengurangan yang signifikan dalam komplikasi kardiovaskular di antara pasien
yang sebelumnya ditugaskan ke terapi intensif DCCT arm.41 Lihat Tabel 53-4 untuk tujuan glikemik
terapi insulin intensif (di sini disebut terapi fisiologis atau basal-bolus). Kegigihan manfaat
mikrovaskular dari kontrol glikemik ini juga telah ditunjukkan pada pasien dengan diabetes tipe 2 di
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) (lihat Kasus 53-14, Pertanyaan 2)

Hubungan antara kontrol glikemik dan penyakit makrovaskular selalu kurang jelas. Bukti
aterosklerosis dini pada pasien dengan diabetes tipe 1 di mana dislipidemia dan hipertensi biasanya
tidak ada berpendapat kuat untuk peran hiperglikemia itu sendiri dalam pengembangan atau
perkembangan penyakit makrovaskuler.43 Percobaan UKPDS adalah yang pertama melaporkan
manfaat dari kontrol BG yang ketat pada komplikasi kardiovaskular pada diabetes tipe 2.44 Meskipun
manfaat mikrovaskular jelas, pengurangan risiko relatif 21% untuk MI fatal dan nonfatal dan kematian
jantung mendadak gagal mencapai signifikansi statistik (p = 0,052). Namun, dalam rencana tindak
lanjut 10 tahun pasien yang terdaftar dalam uji coba, penurunan signifikan 15% terlihat pada risiko MI
(p = 0,01) .42 Temuan serupa untuk manfaat makrovaskular dilaporkan dalam 17 tahun follow up.
Peningkatan studi DCCT-EDIC.41 Jadi, meskipun kontrol glikemik menguntungkan penyakit
makrovaskular, butuh lebih dari satu dekade untuk melihat manfaatnya. Mengurangi risiko
makrovaskular pada pasien dengan diabetes membutuhkan pendekatan yang lebih komprehensif
daripada hanya kontrol glikemik. Dalam uji coba kontrol faktor risiko berganda pada diabetes tipe 2,
uji coba STENO-2 menemukan penurunan signifikan 53% pada kejadian makrovaskular dengan
kontrol sederhana hipertensi, dislipidemia, dan glikemia secara bersamaan.45 Kontrol semua faktor
risiko CVD utama disorot oleh ADA untuk kepentingannya dalam mengurangi risiko penyakit
makrovaskuler.8 Lihat Tabel 53-5 untuk tujuan metabolisme untuk orang dewasa dengan diabetes

Tiga uji coba yang diterbitkan pada 2008 dan 2009 telah menimbulkan pertanyaan baru tentang
kontrol glikemik yang ketat pada pasien dengan diabetes tipe 2. Dalam tindakan untuk Mengontrol
Risiko Kardiovaskular pada Diabetes (ACCORD), tingkat kematian yang lebih tinggi terlihat pada
kelompok perawatan intensif, yang mencapai A1C sebesar 6,4% dibandingkan dengan kelompok
standar, yang mencapai 7,5% .47 Studi ACCORD adalah National Heart, Paru, dan Darah Institute
mempelajari lebih dari 10.000 pasien dengan diabetes tipe 2 dengan penyakit jantung yang diketahui
atau beberapa faktor risiko kardiovaskular. Kelompok yang dirawat secara intensif memiliki kelebihan
tiga kematian per 1.000 peserta per tahun dibandingkan dengan kelompok standar selama rata-rata
4 tahun dalam perawatan (257 vs 203 kematian). Tingkat kematian yang lebih tinggi tidak
disebabkan oleh terapi obat tertentu atau hipoglikemia berat.48 Percobaan kedua, Aksi di Diabetes
dan Evaluasi Vaskular Penyakit Terkontrol (ADVANCE) adalah studi yang lebih besar dari lebih dari
11.000 pasien, yang memiliki temuan berbeda dari ACCORD. Dalam ADVANCE, ada
kecenderungan yang tidak signifikan untuk mengurangi kardiovaskuler dan mengurangi mortalitas
secara keseluruhan dengan kontrol glikemik yang ketat (A1C 6,3% dibandingkan dengan 7,0%) .49
Terakhir, dalam Diabetes Varians Urusan Kecil (VADT), hampir 2.000 pasien dipelajari dan
ditemukan memiliki pengurangan risiko relatif 12% yang tidak signifikan pada titik akhir
makrovaskuler tetapi peningkatan relatif 7% dalam mortalitas keseluruhan (95 vs 102 kematian).
Tidak ada temuan yang signifikan secara statistik.50

Dalam menghadapi data baru ini, ADA, bersama dengan American Heart Associaton (AHA) dan
American College of Cardiology (ACC) mengeluarkan pernyataan posisi pada tahun 2009.51
Meskipun mengakui temuan-temuan uji coba ACCORD, tren yang terus-menerus untuk pengurangan
dalam Peristiwa makrovaskuler dalam ketiga uji coba ditemukan meyakinkan. Posisi komite (yang
terus menjadi posisi resmi ADA dalam pedoman 2011) adalah bahwa meskipun kontrol glikemik
intensif tidak meningkatkan hasil makrovaskuler, tujuan kurang dari 7% masih masuk akal
berdasarkan manfaat mikrovaskuler dan jelas. kurangnya bahaya dalam uji coba kontrol glikemik
intensif versus standar.8 Namun, AdAD mengakui bahwa ada ruang untuk mengindividualisasi tujuan
A1C dan bahwa mencapai A1C kurang dari 7% memiliki manfaat makrovaskuler terbatas
dibandingkan dengan nilai A1C dari 7% hingga 8%. Pasien dengan diabetes tipe 2 dan CVD atau
beberapa faktor risiko untuk CVD harus mendiskusikan tujuan perawatan mereka dengan penyedia
layanan mereka. Pada pasien ini, tujuan yang kurang intensif mungkin tepat, terutama untuk pasien
yang mengalami kesulitan mencapai tujuan kurang dari 7% .8

Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 1 dan 2

Karena gejala klinis diabetes mellitus tipe 1 adalah ekspresi terbuka dari proses patogen yang
berbahaya yang dimulai bertahun-tahun sebelumnya, para peneliti memfokuskan perhatian pada
strategi yang mengubah riwayat alami penyakit (Gbr. 53-1). Kerabat derajat pertama dari orang-
orang dengan diabetes mellitus tipe 1 memiliki peningkatan risiko untuk mengembangkan diabetes
dan dapat diidentifikasi dengan adanya penanda kekebalan yang dapat mengabarkan penyakit
tersebut selama bertahun-tahun. sebagai nikotinamid dan dosis rendah insulin, tetapi tidak ada yang
ditemukan untuk menunda atau mencegah diabetes.52-54 Sebaliknya, pengobatan diabetes yang
baru didiagnosis dengan agen yang memodifikasi sel T sitotoksik dapat memperlambat kerusakan
pankreas dan perkembangan diabetes.55

Selain 23,6 juta orang dengan diabetes di Amerika Serikat, diperkirakan tambahan 57 juta orang
Amerika berusia 20 tahun ke atas memiliki prediabetes (IGT, IFG, A1C 5,7% hingga 6,4%; lihat Tabel
53-3 untuk daftar faktor risiko). terkait dengan prediabetes) .1 Kelompok Peneliti Program
Pencegahan Diabetes mempelajari beragam kelompok yang terdiri dari 3.234 orang berisiko tinggi
untuk mengembangkan diabetes untuk menentukan apakah intervensi gaya hidup atau metformin
(850 mg melalui mulut [PO] dua kali sehari [BID]) akan mencegah atau menunda timbulnya diabetes
tipe 2.56 Setelah 3 tahun, kejadian diabetes berkurang sebesar 58% dan 31% pada kelompok gaya
hidup dan metformin intensif, masing-masing, dibandingkan dengan kelompok kontrol. Kejadian
diabetes selama 10 tahun masa tindak lanjut lebih rendah pada kelompok yang awalnya diobati
dengan gaya hidup (pengurangan 34%) dan intervensi metformin (pengurangan 18%) dibandingkan
dengan kelompok kontrol.57 Studi lain telah mengkonfirmasi nilai intervensi gaya hidup dan lainnya.
obat (acarbose, orlistat, dan berbagai thiazolidinediones) dalam pencegahan diabetes tipe 2.8,58
Terapi pengobatan seumur hidup, bagaimanapun, bukan tanpa risiko dan komplikasinya sendiri.
Rekomendasi saat ini mengenai pengobatan untuk individu dengan prediabetes meliputi modifikasi
gaya hidup (penurunan berat badan 5% -10% dan aktivitas fisik cukup intens 150 menit / minggu) .8
Untuk pasien dengan risiko diabetes yang sangat tinggi (IMT> 35 kg / m2, dikombinasikan IFG dan
IGT, dan setidaknya satu faktor risiko diabetes seperti A1C> 6.0%, hipertensi, kolesterol lipoprotein
kepadatan tinggi [HDL-C], trigliserida tinggi, atau riwayat keluarga diabetes pada kerabat tingkat
pertama) dan siapa yang lebih muda dari 60 tahun, penambahan metformin dapat dipertimbangkan.

PERTANYAAN 1: R.P. adalah seorang wanita berusia 43 tahun yang mengunjungi klinik perawatan
primer untuk mendapatkan pemeriksaan fisik rutin untuk pekerjaan barunya. Riwayat medis masa
lalunya penting bagi GDM. Dia diberitahu selama dua kehamilannya (anak terakhir yang lahir 3 tahun
yang lalu) bahwa dia menderita "diabetes garis batas," yang sembuh setiap kali setelah melahirkan.
Riwayat keluarganya adalah diabetes tipe 2 yang signifikan (ibu, nenek ibu, sepupu pertama yang
lebih tua), hipertensi, dan CVD. Dia tampak hitam dan ketika ditanya mengidentifikasi dirinya sebagai
Afrika-Amerika. Dia menyangkal penggunaan tembakau atau alkohol. Dia menyatakan dia mencoba
berjalan 15 menit dua kali seminggu. Pemeriksaan fisik signifikan untuk obesitas sentral sedang (5
kaki 4 inci; 160 pon; BMI, 30,2 kg / m2) dan tekanan darah (BP) 145/85 mm Hg. R.P membantah
gejala polifagia, poliuria, atau kelesuan. Saat memeriksa rekam medis elektroniknya, ia telah
mendokumentasikan hipertensi dan nilai FPG 119 mg / dL, diukur 2 bulan sebelumnya. Fitur apa dari
riwayat dan pemeriksaan R.P yang konsisten dengan peningkatan risiko diabetes tipe 2?

Fitur riwayat R.P yang konsisten dengan peningkatan risiko diabetes tipe 2 meliputi usia, etnis, berat
badan, riwayat diabetes keluarga, riwayat GDM, dan IFG yang terdokumentasi. Selain itu, diabetes
tipe 2 juga sering dikaitkan dengan gangguan lain seperti hipertensi. Fakta bahwa R.P memiliki
hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik dan memiliki riwayat keluarga hipertensi dan CVD dapat
menunjukkan bahwa ia cenderung mengalami resistensi insulin, yang selanjutnya menempatkannya
pada risiko terkena diabetes tipe 2.

KASUS 53-1, PERTANYAAN 2: Dokter memesan A1C untuk R.P, yang kembali pada 6,1%.
Bagaimana seharusnya R.P dikelola saat ini?

Kedua nilai A1CandFPG berada dalam kisaran prediabetes. R.P harus dididik tentang risikonya
untuk mengembangkan diabetes tipe 2. Bekerja dengan dokternya atau penyedia layanan kesehatan
lainnya, RP harus didorong dan dididik tentang cara melembagakan modifikasi gaya hidup (MNT,
aktivitas fisik) yang akan membantunya menurunkan berat badan, meningkatkan kesehatan
kardiovaskularnya, dan mengurangi risiko terkena diabetes tipe 2. . Target penurunan berat badan
dari 5% hingga 10% selama 6 hingga 12 bulan ke depan harus direkomendasikan, dan ia harus
meningkatkan level aktivitas fisik moderatnya menjadi setidaknya 150 menit / minggu. Hipertensinya
harus dikelola. Pada saat ini, penggunaan agen farmakologis (mis., Metformin) untuk mencegah
perkembangan diabetes tipe 2 tidak dianjurkan.

Pengobatan

Ada tiga komponen utama dalam pengobatan diabetes: diet, obat-obatan (insulin dan agen
antidiabetik [oral dan injeksi]), dan olahraga. Masing-masing komponen berinteraksi dengan yang
lain sejauh tidak ada penilaian dan modifikasi satu dapat dilakukan tanpa sepengetahuan dua
lainnya.

BARIATRIC SURGERY UNTUK DIABETES TYPE 2

Operasi pengurangan lambung, dengan prosedur gastrik banding atau bypass, telah menjadi pilihan
bagi pasien dewasa dengan diabetes tipe 2 yang mengalami obesitas (BMI> 35 kg / m2), tidak dapat
menurunkan berat badan dengan metode lain, dan diabetes atau komorbiditas lainnya sulit
dilakukan. untuk mengendalikan melalui gaya hidup dan terapi obat.8 Operasi bariatric dapat
menyebabkan penyelesaian lengkap diabetes (normalisasi BG) hingga 78% dari pasien.59 Glikemia
dapat menjadi normal setelah prosedur bypass usus (bypass lambung Roux-en-Y) dengan cepat
setelah pembedahan, terlepas dari berat badan, kemungkinan karena peningkatan kadar hormon
incretin.60,61 Meskipun bukti ini menarik, pembedahan bariatric tidak bebas risiko, dan pasien dapat
mengalami masalah jangka panjang seperti malabsorpsi.

TERAPI NUTRISI MEDIS

PRINSIP

MNT memainkan peran penting dalam terapi semua individu dengan diabetes.62 Sayangnya,
penerimaan pasien dan kepatuhan terhadap diet dan perencanaan makan sering kali buruk, tetapi
rekomendasi berdasarkan revisi yang lebih fleksibel daripada pendekatan sebelumnya menawarkan
peluang baru untuk meningkatkan efektivitas gizi terapi.

Terapi nutrisi dirancang untuk membantu pasien mencapai tujuan metabolisme dan fisiologis yang
sesuai (mis., Glukosa, lipid, BP, proteinuria, berat badan), memilih makanan sehat, dan
mempertimbangkan preferensi pribadi dan budaya. Tingkat dan jenis aktivitas fisik yang tepat untuk
mencapai status yang lebih sehat dimasukkan ke dalam rencana nutrisi.

TERAPI GIZI DAN TIPE 1 DIABETES MELLITUS

Untuk pasien diabetes tipe 1 yang meminum insulin dengan dosis tetap, rencana makan dirancang
untuk memberikan karbohidrat yang cukup sesuai waktunya untuk mencocokkan aksi puncak insulin
waktu makan yang diberikan secara eksogen. Makanan dan camilan yang dijadwalkan secara teratur
harus mengandung jumlah karbohidrat yang konsisten, yang diperlukan untuk mencegah reaksi
hipoglikemik. Untungnya, insulin dan rejimen insulin yang lebih baru memberikan lebih banyak
fleksibilitas dalam jumlah dan waktu asupan makanan. Pasien yang diajari menghitung karbohidrat
dapat menyuntikkan dosis insulin kerja cepat atau pendek yang dirancang agar sesuai dengan
asupan yang diantisipasi. Integrasi asupan makanan, aktivitas fisik, dan dosis insulin sangat penting
dan dibahas secara luas dalam kasus-kasus berikutnya.

TERAPI GIZI DAN TIPE 2 DIABETES MELLITUS

Untuk pasien dengan diabetes tipe 2, rencana makan menekankan normalisasi kadar glukosa
plasma dan lipid serta mempertahankan BB normal untuk mencegah atau mengurangi morbiditas
kardiovaskular. Meskipun penurunan berat badan mengurangi resistensi insulin dan meningkatkan
kontrol glikemik, strategi diet tradisional yang menggabungkan diet hipokorik belum efektif dalam
mencapai penurunan berat badan jangka panjang. Penurunan berat badan yang berkelanjutan dari
5% hingga 7% dapat dicapai dalam program terstruktur yang menekankan perubahan gaya hidup,
aktivitas fisik, dan asupan makanan yang sedikit mengurangi asupan kalori dan lemak. Untuk
menurunkan berat badan, ADA merekomendasikan diet rendah karbohidrat (<130 g / hari) atau
rendah lemak, dibatasi kalori hingga 1 tahun.62

KOMPONEN NUTRISI KHUSUS

MNT merupakan komponen integral dan kritis dari perawatan diabetes. Untuk diskusi yang lebih luas
tentang prinsip-prinsip yang mendasari terapi nutrisi, pembaca diarahkan ke sumber-sumber lain.62-
64 Beberapa prinsip utama secara singkat dicatat di bawah ini karena mereka merupakan sumber
kesalahpahaman yang umum.

Karbohidrat dan Pemanis Buatan

Karbohidrat termasuk gula (sukrosa), pati, dan serat dan secara bebas dimasukkan ke dalam
makanan penderita diabetes. Faktanya, jumlah karbohidrat makanan adalah penentu utama
permintaan insulin dan biasanya digunakan untuk menentukan dosis insulin awal. Selain itu, pasien
yang menggunakan dosis tetap insulin atau obat antihiperglikemik (mis., Sulfonilurea) harus makan
makanan yang mengandung jumlah karbohidrat yang konsisten untuk menghindari hipoglikemia.
Karena jumlah isocaloric sukrosa dan pati menghasilkan kadar glikemia yang sama, sukrosa dapat
digantikan dengan sebagian dari total asupan karbohidrat dan harus dimasukkan ke dalam diet
sehat.

Biji-bijian, buah-buahan, dan sayuran berserat tinggi direkomendasikan untuk penderita diabetes,
seperti halnya untuk populasi umum. Tidak ada bukti bahwa jumlah yang lebih besar menghasilkan
manfaat metabolisme diferensial sehubungan dengan glukosa plasma dan kadar lipid. Pemanis
nonnutritif (sakarin, aspartam, neotame, kalium asesulfam, sukralosa) dan alkohol gula telah diuji
secara ketat oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) untuk keamanan pada penderita
diabetes dan aman pada asupan harian yang disetujui. Fruktosa dan pemanis berkalori rendah yang
disebut gula alkohol menghasilkan respons glukosa postprandial yang lebih rendah daripada
sukrosa, glukosa, dan pati. Ketika gula alkohol (mis., Sorbitol, manitol, laktitol, xylitol, dan maltitol)
dikonsumsi, disarankan untuk mengurangi setengah gram mereka dari jumlah total karbohidrat
karena efeknya pada BG kurang. Pasien harus diberi tahu bahwa ketika pemanis ini digunakan
dalam makanan berlabel "diet" atau "bebas gula," mereka masih menambah kandungan karbohidrat
dan memberikan kalori yang cukup besar (2 kal / g). Selain itu, asupan berlebihan makanan manis-
sorbitol (mis., 30-50 g / hari) dapat menyebabkan diare osmotik, dan fruktosa dalam jumlah
berlebihan dapat meningkatkan kolesterol total dan LDL (LDL-C).

Menghitung Karbohidrat

Ketika pasien diajarkan untuk memperkirakan gram karbohidrat dalam makanan mereka diberikan
pedoman berikut: Satu porsi karbohidrat = 1 pati atau 1 buah atau 1 cangkir susu = 15 g karbohidrat.
Pasien bervariasi sehubungan dengan rasio insulin terhadap karbohidrat sepanjang waktu dan
sepanjang hari; Namun, titik awal yang khas adalah 1 unit / 15 g karbohidrat.

Lemak
CVD adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan diabetes. Karena itu,
lemak jenuh harus dibatasi hingga kurang dari 7% kalori. Asupan lemak trans juga harus
diminimalkan. Asupan kolesterol yang direkomendasikan adalah kurang dari 200 mg / hari untuk
pasien dengan diabetes. Disarankan dua porsi atau lebih ikan per minggu untuk menyediakan asam
lemak tak jenuh ganda n-3 dan asam lemak omega-3.

Protein

Data tidak cukup untuk mendukung rekomendasi protein diet khusus untuk diabetisi jika fungsi ginjal
normal. Umumnya, 15% hingga 20% dari asupan kalori harian berasal dari sumber protein hewani
dan nabati dalam makanan AS. Jumlah ini dapat diliberalisasi pada wanita hamil dan menyusui atau
pada orang tua. Dengan timbulnya nefropati, asupan protein yang lebih rendah 0,8 hingga 1,0 g / kg /
hari dianggap cukup ketat. Untuk pasien dalam tahap nefropati, pengurangan asupan protein
menjadi 0,8 g / kg / hari dianjurkan. Diet protein tinggi tidak direkomendasikan sebagai metode
jangka panjang untuk menurunkan berat badan, karena efek pada fungsi ginjal tidak diketahui.

Sodium

ADA merekomendasikan pengurangan asupan natrium kurang dari 2.300 mg / hari pada orang
normotensif dan hipertensi. Untuk pasien dengan diabetes dan gagal jantung simptomatik, natrium
harus dibatasi lebih lanjut menjadi kurang dari 2.000 mg / hari untuk membantu mengurangi gejala.
Untuk semua pasien lain, ADA tidak memiliki batasan khusus pada asupan natrium, tetapi
merekomendasikan jumlah individual berdasarkan sensitivitas pasien terhadap garam dan kondisi
bersamaan seperti hipertensi atau nefropati.

Alkohol

Rekomendasi ADA untuk alkohol konsisten dengan rekomendasi umum tidak lebih dari dua minuman
beralkohol per hari untuk pria atau satu minuman per hari untuk wanita. Minuman setara dengan 12
ons bir, 5 ons anggur, atau 1,5 ons roh suling (masing-masing mengandung sekitar 15 g
karbohidrat). Namun demikian, kontribusi kalori harus dipertimbangkan (1 minuman beralkohol = 2
pertukaran lemak), dan itu harus selalu diambil dengan makanan untuk meminimalkan efek
hipoglikemiknya. Pada penderita diabetes, asupan alkohol ringan hingga sedang (satu hingga dua
minuman per hari) dikaitkan dengan penurunan risiko CVD. Catatan hati-hati: Konsumsi alkohol
malam hari dapat meningkatkan risiko hipoglikemia nokturnal dan puasa, terutama pada orang
dengan diabetes tipe 1.

Aktivitas fisik

Aktivitas fisik adalah faktor kunci dalam pengobatan diabetes, terutama pada diabetes tipe 2, karena
obesitas dan ketidakaktifan berkontribusi pada pengembangan intoleransi glukosa pada individu
yang memiliki kecenderungan genetik. 65,66 Olahraga teratur mengurangi kadar kolesterol,
meningkatkan HDL-C, menurunkan BP. , menambah diet pengurangan berat badan, mengurangi
kebutuhan dosis atau kebutuhan akan insulin atau agen antihiperglikemik, meningkatkan sensitivitas
insulin, dan meningkatkan kesejahteraan psikologis dengan mengurangi stres. Latihan meningkatkan
pemanfaatan glukosa, yang awalnya diberikan dari pemecahan glikogen otot dan, kemudian, dari
glikogenolisis hati dan glukoneogenesis. Efek ini dimediasi melalui norepinefrin, epinefrin, hormon
pertumbuhan, kortisol, dan glukagon, bersama dengan penekanan sekresi insulin. Pada pasien yang
menggunakan insulin, hiperglikemia, normoglikemia, atau hipoglikemia dapat terjadi sekunder akibat
olahraga tergantung pada tingkat kontrol, pemberian insulin kerja cepat baru-baru ini, dan asupan
makanan. Latihan pada pasien yang menggunakan insulin harus dihalangi oleh peningkatan asupan
makanan, potensi keterlambatan pemberian insulin, penurunan dosis insulin, atau kombinasi dari
tindakan ini untuk meminimalkan hipoglikemia (lihat Kasus 53-6)

Pada pasien dengan diabetes tipe 2, konsentrasi glukosa plasma biasanya menurun sebagai
respons terhadap olahraga, tetapi hipoglikemia simptomatik jarang terjadi. Manfaat olahraga vaskular
sangat membantu pada pasien dengan diabetes mengingat kecenderungan mereka untuk CVD.
Secara umum, olahraga yang menghasilkan aktivitas sedang (peningkatan denyut jantung 20% -40%
dari baseline istirahat) direkomendasikan dengan tujuan awal 150 menit per minggu. Tujuan akhirnya
adalah agar pasien dapat mencapai 50% hingga 70% dari denyut jantung maksimal yang
disesuaikan dengan usia mereka.8

Latihan ketahanan telah terbukti meningkatkan sensitivitas insulin. Oleh karena itu, dengan tidak
adanya kontraindikasi, penderita diabetes tipe 2 dianjurkan untuk melakukan pelatihan resistensi tiga
kali per minggu. Pasien dengan kondisi yang dapat menghalangi jenis aktivitas fisik tertentu
(misalnya, penyakit arteri koroner, hipertensi yang tidak terkontrol, neuropati otonom berat, neuropati
perifer berat atau riwayat lesi kaki, dan retinopati lanjut di mana pelepasan retina dapat terjadi) harus
dievaluasi dengan cermat sebelum memulai rejimen latihan.

PENGOBATAN FARMAKOLOGI

Insulin, bersama dengan diet, sangat penting untuk kelangsungan hidup individu dengan diabetes
tipe 1 dan memainkan peran utama dalam terapi orang dengan diabetes tipe 2 ketika gejala mereka
tidak dapat dikontrol dengan diet atau agen antidiabetik noninsulin. Insulin juga digunakan untuk
orang dengan diabetes tipe 2 selama periode penyakit atau stres yang saling berhubungan
(misalnya, operasi, kehamilan). Penggunaan agen antidiabetik dicadangkan untuk pengobatan
pasien dengan diabetes tipe 2 yang gejalanya tidak dapat dikontrol dengan diet dan olahraga.
sendirian (namun, metformin merupakan pengecualian untuk ini). Penggunaan klinis agen-agen ini
dan komplikasi yang terkait dengan penggunaannya dibahas kemudian dalam bab ini.

PANCREAS DAN TRANSPLAN SEL ISLET

Transplantasi pankreas, baik dengan pankreas utuh atau pankreas

sel pulau, adalah satu-satunya pengobatan yang tersedia untuk diabetes tipe 1 yang menginduksi
keadaan normoglikemik yang bebas insulin. Manfaatnya dapat mencakup peningkatan kualitas
hidup, retinopati, dan nefropati.67-69 Transplantasi pankreas organ utuh terus banyak digunakan
pada pasien diabetes uremik karena dapat dilakukan bersamaan dengan transplantasi ginjal
(transplantasi ginjal dan pankreas simultan [ SPK]) atau setelah (pankreas setelah transplantasi
ginjal [PAK]). Tingkat kelangsungan hidup graft SPK adalah 86% dan 71% masing-masing pada
tahun 1 dan 5. Untuk PAK, tingkat kelangsungan hidup sedikit lebih rendah, masing-masing 78% dan
57% pada tahun 1 dan 5, 67,70

Transplantasi sel pulau (infus) telah menerima perhatian yang meningkat dengan keberhasilan
protokol Edmonton, yang menggunakan rejimen imunosupresi bebas steroid serta teknik lainnya.
Semua pasien mencapai kemandirian insulin setelah 1 tahun berbeda dengan tingkat keberhasilan
sebelumnya 8% .71 Pada 5 tahun, sekitar 80% pasien memiliki C-peptida hadir, tetapi hanya 10%
mempertahankan independensi insulin dengan durasi median kemandirian insulin 15 bulan.72 Sejak
itu, percobaan internasional protokol Edmonton, yang diselenggarakan oleh Immune Tolerance
Network, diterbitkan menunjukkan bukti konsep bahwa protokol dapat direplikasi, meskipun 28%
pasien memiliki kehilangan cangkok total pada 1 tahun.73
Meskipun transplantasi sel pulau tidak mencapai independensi insulin yang berkelanjutan, ia dapat
meningkatkan kualitas hidup, terutama dari berkurangnya hipoglikemia, dan harus dipertimbangkan
untuk pasien dengan ketidaksadaran hipoglikemik. 71,73. Pencatatan Transplantasi Islet Kolaboratif
melaporkan 408 penerima prosedur infus pulau dari tahun 1999 hingga 2008 di Amerika Utara.
Masih banyak masalah mengenai transplantasi sel pulau, termasuk ketersediaan bahan transplantasi
sel pulau, persiapan sel pulau, jenis imunosupresi, dan penilaian hasil jangka panjang.

TUJUAN TERAPI TERAPI

Tujuan keseluruhan dari manajemen diabetes adalah untuk mencegah komplikasi akut dan kronis.
Penilaian periodik A1 yang digabungkan dengan pengukuran rutin kadar glukosa puasa,
prapemukaan, dan postprandial harus digunakan untuk menilai terapi. Tujuan terapi berikut secara
keseluruhan disepakati oleh sebagian besar ahli endokrin:

1. Berusaha keras untuk kontrol glikemik yang dicapai dalam DCCT dan UKPDS. Uji coba prospektif
acak yang prospektif dari berbagai terapi intervensi pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan 2 telah
dengan jelas menunjukkan bahwa pengurangan hiperglikemia secara signifikan mengurangi
komplikasi mikrovaskular. Baik dalam UKPDS dan studi tindak lanjut DCCT, pengurangan signifikan
dalam komplikasi makrovaskular juga diamati. Sasaran Sasaran BG mungkin perlu disesuaikan
untuk pasien dengan hipoglikemia berat, hipoglikemia berat, atau tidak sadar hipoglikemia (lihat
Kasus 53-11, Pertanyaan 1-3, dan Kasus 53-12), atau dengan CVD. Selain itu, insufisiensi ginjal
yang mapan, retinopati proliferatif, neuropati berat, dan komplikasi lanjutan lainnya tidak mungkin
ditingkatkan dengan kontrol glukosa yang ketat. Lihat Tabel 53-5 untuk tujuan-tujuan Glikemik AADA.
Asosiasi Ahli Endokrinologi Amerika dan American College of Endocrinology juga menetapkan tujuan
glikemik (Tabel 53-5) .46 Kami memilih untuk membahas pedoman ADA di seluruh bab ini.

2. Cobalah untuk menjaga pasien bebas dari gejala yang berhubungan dengan hiperglikemia
(poliuria, polidipsia, penurunan berat badan, kelelahan, infeksi berulang, ketoasidosis) atau
hipoglikemia (kelaparan, kecemasan, jantung berdebar,

keringat).

3. Pertahankan pertumbuhan dan perkembangan normal pada anak-anak. Terapi intensif tidak
dianjurkan untuk anak-anak di bawah 7 tahun dan harus digunakan dengan hati-hati pada anak-anak
usia 7 hingga 13 tahun (lihat Kasus 53-4, Pertanyaan 2 dan 3).

4. Hilangkan atau minimalkan semua faktor risiko kardiovaskular lainnya (obesitas, hipertensi,
penggunaan tembakau, hiperlipidemia; lihat Tabel 53-5 untuk tujuan TD dan lipid).

5. Cobalah untuk mengintegrasikan pasien ke dalam tim perawatan kesehatan melalui pendidikan
intensif. Pengetahuan dan pemahaman pasien tentang penyakit ini dapat mempengaruhi hasilnya
(lihat Tabel 53-16 nanti dalam bab ini).

Metode Pemantauan Kontrol Glikemik

Selain memantau tanda dan gejala yang terkait dengan hiperglikemia, hipoglikemia, dan komplikasi
jangka panjang diabetes, penilaian kontrol metabolik yang berkelanjutan merupakan komponen
integral dari manajemen diabetes. Idealnya, selfmonitoring glukosa darah (SMBG) hasil
dikombinasikan dengan langkah-langkah laboratorium glikemia akut dan kronis dapat digunakan
untuk mengevaluasi dan menyesuaikan terapi.74 Level SMBG dan A1C terus menjadi dua metode
utama yang digunakan untuk mengakses kontrol glikemik. Pemantauan glukosa kontinu (CGM)
cairan interstitial juga tersedia untuk penderita diabetes. CGM dibahas agak singkat di sini karena
metode ini saat ini direkomendasikan untuk dipertimbangkan, bersama dengan BBG, untuk pasien
dengan diabetes tipe 1 saja, terutama mereka yang tidak sadar hipoglikemik.8

PENGUJIAN KETONE

Tes keton direkomendasikan untuk pasien dengan gestational dan diabetes tipe 1. Keton urin (asam
asetoasetat) harus dievaluasi ketika konsentrasi glukosa secara konsisten melebihi 300mg / dL atau
selama penyakit akut.74 Selain itu, monitor glukosa yang mampu mengukur β-keton darah (misalnya,
Precision Xtra memiliki strip tes khusus untuk mengukur β-hydroxybutyric acid), dapat digunakan.
Konsentrasi glukosa yang terus-menerus tinggi dari kekurangan ini menandakan kekurangan insulin
yang pada gilirannya dapat menyebabkan lipolisis dan ketoasidosis. Tes positif dapat menunjukkan
ketoasidosis yang akan datang atau yang sudah mapan dan menuntut pemeriksaan diagnostik yang
lebih luas. Tes juga dianjurkan selama kehamilan dan jika pasien memiliki gejala ketoasidosis.
Meskipun umumnya tidak ada keton dalam urin, mereka mungkin ada pada orang-orang yang
melakukan diet rendah kalori dan pada sampel pagi pertama wanita yang sedang hamil. Juga, lihat
diskusi manajemen hari sakit dan ketoasidosis di bagian lain bab ini (Kasus 53-7 dan 53-13).

PLASMA GLUCOSE

Konsentrasi FPG umumnya digunakan untuk menilai kontrol glikemik dalam keadaan puasa karena
ini adalah saat konsentrasi glukosa paling direproduksi. Konsentrasi FPG umumnya mencerminkan
glukosa yang berasal dari produksi glukosa hepatik karena ini adalah sumber utama glukosa dalam
keadaan postabsorptive. FPG adalah tes yang paling sering dilakukan oleh pasien ketika
pemantauan diri. Konsentrasi glukosa postprandial (1-2 jam setelah dimulainya makan) juga
digunakan untuk menilai kontrol glikemik ketika konsentrasi glukosa puasa berada dalam batas
normal atau ketika ada kebutuhan untuk menilai efek dari makanan atau obat-obatan (misalnya, kerja
cepat insulin, glinida) pada glikemia terkait makan. Pada individu nondiabetes, konsentrasi glukosa
umumnya kembali kurang dari 140 mg / dL dalam waktu 2 jam setelah makan. Konsentrasi
postprandial satu hingga 2 jam terutama mencerminkan efisiensi penyerapan glukosa yang dimediasi
insulin oleh jaringan perifer.

Karena konsentrasi glukosa dipengaruhi oleh berbagai faktor (mis., Makanan, obat-obatan, stres),
pengukuran titik waktu tunggal tidak dapat digunakan untuk menilai kontrol keseluruhan pasien.
Sebagian besar laboratorium mengukur konsentrasi glukosa plasma daripada seluruh darah karena
nilai-nilai ini tidak tunduk pada perubahan hematokrit. Mayoritas pemantau glukosa melaporkan
konsentrasi glukosa plasma yang dipecah-plasma. Konsentrasi BG keseluruhan sekitar 10% hingga
15% lebih rendah dari konsentrasi glukosa plasma karena glukosa tidak didistribusikan ke dalam sel
darah merah. Untuk mengubah konsentrasi glukosa plasma (mg / dL) ke seluruh nilai BG (dan
sebaliknya), persamaan berikut dapat digunakan:

Rumus

PEMANTAUAN DIRI GLUKOSA DARAH

SMBG telah membuat euglycemia, baik secara prapradi dan pascapradial, tujuan yang dapat dicapai
(70-130 mg / dL). Pasien dan penyedia layanan kesehatan mereka dapat menggunakan SMBG
untuk menilai secara langsung efek dari perubahan dosis obat, makanan, olahraga, dan penyakit
pada konsentrasi BG. Dengan teknologi yang ditingkatkan, penurunan biaya, dan peningkatan
cakupan oleh rencana kesehatan, SMBG adalah tes pemantauan pilihan sehari-hari untuk semua
pasien dengan diabetes. Namun, SMBG tetap mahal untuk pasien tanpa asuransi kesehatan,
bersifat invasif, dan bisa sulit bagi beberapa pasien untuk melakukan tergantung pada kemampuan
teknis mereka. Selanjutnya, untuk mencapai manfaat maksimal dari SMBG, baik klinisi dan pasien
harus termotivasi dan bersedia menghabiskan waktu yang dibutuhkan untuk menafsirkan data dan
memodifikasi terapi untuk meningkatkan kontrol glikemik. Menurut hasil DCCT dan UKPDS,
kebanyakan penderita diabetes harus berusaha untuk mencapai dan mempertahankan kadar BG
sedekat mungkin dengan cara yang aman. Tujuan ini hanya dapat dicapai secara realistis dengan
menggunakan SMBG. Frekuensi dan waktu pelaksanaan SMBG harus ditentukan oleh kebutuhan
dan sasaran individu. Seleksi dan penggunaan bahan pengujian SMBG dibahas dalam Kasus 53-2,
Pertanyaan 9 dan 10. Pasien yang memiliki SMBG sangat berharga termasuk yang berikut:

o Pasien dengan diabetes tipe 1: Pengukuran BG yang sering membantu pasien untuk
mengkorelasikan makanan, olahraga, dan dosis insulin dengan konsentrasi BG. Umpan balik
instan ini memberi pasien peningkatan kontrol dan motivasi, yang mengarah ke peningkatan
kontrol glukosa.
o Pasien hamil: Morbiditas dan mortalitas bayi dikaitkan dengan kontrol glukosa ibu secara
keseluruhan. Menggunakan SMBG, ibu dengan diabetes yang mencapai normoglikemia sebelum
konsepsi dan selama kehamilan meningkatkan peluangnya melahirkan bayi yang sehat dan
hidup.
o Pasien yang mengalami kesulitan mengenali hipoglikemia: Seiring berjalannya waktu, pasien
dengan diabetes dapat mengembangkan respons kontra regulasi yang lamban terhadap
hipoglikemia di mana gejala hipoglikemik tumpul atau bahkan tidak ada. Ini sering disebut
sebagai ketidaksadaran hipoglikemik. SMBG rutin untuk mendeteksi hipoglikemia asimptomatik
sangat penting pada individu ini (lihat Kasus 53-12). Selain itu, serangan kecemasan akut atau
tanda dan gejala yang terkait dengan penurunan konsentrasi BG yang cepat dapat meniru reaksi
hipoglikemik yang sebenarnya. Ini dapat dievaluasi dengan mudah dengan mengukur
konsentrasi BG ujung jari.
o Pasien yang menggunakan terapi insulin fisiologis (misalnya basal-bolus): Individu yang
menggunakan beberapa dosis insulin harian atau mereka yang menggunakan pompa insulin
harus melakukan SMBG untuk mengevaluasi efektivitas rejimen insulin dan rencana makan
mereka dan untuk memeriksa hipoglikemik atau reaksi hiperglikemik (lihat Kasus 53-2,
Pertanyaan 10). Pengetahuan tentang konsentrasi BG sebelum dan sesudah, sebelum tidur, dan
nokturnal (mis., Jam 2 pagi) sangat penting dalam menentukan kebutuhan insulin basal dan
prabrandial.
o Pasien dengan diabetes tipe 2 yang menjalani terapi yang dapat menyebabkan hipoglikemia:
Orang yang menggunakan glinida, sulfonilurea, atau terapi insulin harus tahu cara melakukan
SMBG untuk mendeteksi hipoglikemia ketika mengalami gejala yang konsisten dengan
hipoglikemia.
o Pasien dengan diabetes tipe 2 yang terlibat dalam manajemen diri diabetes mereka: Bahkan
individu yang menggunakan terapi noninsulin dapat mengambil manfaat dari SMBG untuk
mengevaluasi dampak makanan, olahraga, dan obat-obatan antidiabetes pada BG mereka.

PEMANTAUAN GLUKOSA TERUS

Seperti SMBG, CGM menyediakan informasi waktu-nyata tentang konsentrasi glukosa. Namun,
perbedaannya adalah bahwa sistem CMG secara otomatis mendeteksi konsentrasi glukosa
(konsentrasi glukosa cairan interstitial subkutan) secara terus-menerus. Tiga sistem GMG utama di
Amerika Serikat adalah DexComSeven Plus, Medtronic Diabetes Guardian Real-Time, dan Abbott
Diabetes Care FreeStyle Navigator. Sistem CGM menggunakan sensor elektrokimia yang
dimasukkan ke dalam kulit. Panjang probe sensor bervariasi seperti halnya durasi agar sensor dapat
tetap berada di kulit (3-7 hari). Sensor mentransmisikan sinyal ke penerima (kabel atau nirkabel),
yang merekam dan menampilkan data setiap 1 hingga 5 menit. Sensor ini memerlukan periode
pengaktifan atau inisialisasi dan memiliki persyaratan kalibrasi yang sangat spesifik. Kalibrasi
dilakukan dengan menggunakan monitor BG. Kadar glukosa interstitial tertinggal di belakang kadar
plasma atau BG selama 8 hingga 18 menit, tergantung pada tingkat perubahan glukosa.75 Oleh
karena itu, jika glukosa seseorang rendah, atau cenderung menurun, SMBG diperlukan. Sistem CGM
memiliki alarm yang dapat berbunyi pada ambang batas tinggi dan rendah tertentu. Kemampuan
untuk mendeteksi hipoglikemia pada malam hari dengan alarm ini telah menjadi alasan yang sangat
menarik untuk menggunakan CGM. Fitur utama lainnya adalah kemampuan untuk mengikuti tren dan
tingkat perubahan dalam level BG. Kecil, studi jangka pendek telah menunjukkan perbaikan moderat
dalam A1C (pengurangan 0,3% -0,6%) pada orang dewasa dan anak-anak dengan diabetes tipe
1.76-79 Namun, seperti halnya untuk SMBG dengan meteran glukosa, penggunaan CGM
membutuhkan seseorang untuk secara aktif menilai dan bereaksi terhadap bacaan mereka untuk alat
manajemen mandiri ini berdampak pada A1C.

HEMOGLOBIN GLOSKOSILASI

Hemoglobin glikosilasi, atau A1C, telah menjadi standar emas untuk mengukur glikemia kronis dan
merupakan penanda klinis untuk memprediksi komplikasi jangka panjang, terutama komplikasi
mikrovaskular. A1C paling sering diukur karena terdiri dari mayoritas hemoglobin glikosilasi dan
paling sedikit terpengaruh oleh fluktuasi BG baru-baru ini. A1C mengukur persentase hemoglobin A
yang telah glikosilasi ireversibel pada gugus amino N-terminal rantai-β; kadar glukosa plasma dan
masa hidup sel darah merah (RBC; 20120 hari) menentukan nilainya. Dengan demikian, A1C
merupakan indikator kontrol glikemik selama 2 hingga 3 bulan sebelumnya. Pada pasien tanpa
diabetes, A1C terdiri sekitar 4% hingga 6% dari total hemoglobin. Nilai mungkin tiga kali tingkat ini
pada pasien dengan diabetes.

Pengujian A1C saat ini sebenarnya mengukur beberapa molekul hemoglobin A yang berbeda
(HgbA1c, HgbA1a, HgbA1b, HgbA0), bukan hanya A1C. Setiap laboratorium menetapkan nilai
normal sendiri untuk tes A1C (sebagian besar dirujuk ke kisaran normal 4% -6%). Federasi
Internasional Kimia Klinis telah mengembangkan metode referensi baru yang hanya mengukur A1C
terglikasi (dengan unit milimol baru A1C per mol total hemoglobin) .81 Kelemahan dari metode ini
adalah bahwa nilai A1C adalah 1,3% hingga 2,0% lebih rendah dari nilai saat ini, yang akan
menyebabkan kebingungan besar di antara para praktisi. Percobaan A1C yang diturunkan rata-rata
Glukosa Global (ADAG) memberikan korelasi antara A1C dengan glukosa plasma rata-rata dengan
mengukur nilai glukosa SMBG dan CGM untuk periode 3 bulan, menghasilkan pembacaan ∼2.800
per A1C.82 Rumus berikut dikembangkan untuk mengkonversi A1C menjadi glukosa rata-rata: 28,7
× A1C - 46,7 = eAG (estimasi glukosa rata-rata). Rumus yang mendekati ini sangat erat dan lebih
mudah digunakan dalam praktiknya adalah (A1C - 2) × 30. ADA sekarang merekomendasikan
pelaporan eAG (unit, mg / dL, atau mmol / L) bersama dengan A1C. Kalkulator eAG tersedia di situs
web mereka untuk melakukan konversi ini (http://diabetes.org/professional/eAG). Korelasi antara
A1C dan eAG ditunjukkan pada tabel berikut.

Hemoglobinopati, seperti sifat sel sabit atau turunan hemoglobin yang dimodifikasi secara kimia
seperti yang terlihat pada uremia, di mana hemoglobin menjadi karbamatilasi, atau hemoglobin
asetat dengan aspirin dosis tinggi, dapat mempengaruhi nilai A1 (meningkatkan atau menurunkan
tergantung pada pengujian), menghasilkan indikasi yang tidak akurat dari kontrol glikemik.
Perubahan dalam kelangsungan hidup atau pergantian sel darah merah, terlihat pada anemia
hemolitik dan kehilangan darah akut, dapat menurunkan A1C secara keliru. Juga transfusi darah
baru-baru ini atau penggunaan terapi besi intravena (IV) atau agen perangsang erythropoietin pada
pasien dengan penyakit ginjal kronis83 dapat menurunkan nilai A1C palsu. Protein serum terglikasi
(fruktosamin) harus dipertimbangkan untuk pasien ini. Antioksidan seperti vitamin C dan E juga dapat
mengganggu proses glikosilasi84,85 (lihat Tabel 53-6 untuk rinciannya).
A1C dapat diukur tanpa persiapan khusus pasien (mis. Puasa) dan umumnya tidak mengalami
perubahan akut dalam dosis insulin, olahraga, atau diet. Nilai A1C dapat digunakan sebagai
tambahan untuk menilai kontrol glikemik secara keseluruhan pada pasien dengan diabetes atau
untuk mendiagnosis diabetes dan pradiabetes. Normalisasi dapat menunjukkan apakah euglikemia
telah tercapai. Namun, A1C tidak menggantikan pemantauan sehari-hari konsentrasi BG, yang
penting untuk mengevaluasi perubahan akut dalam konsentrasi BG. Nilai-nilai ini diperlukan untuk
menyesuaikan rencana makan atau dosis obat. Kadang-kadang, A1C digunakan untuk memverifikasi
tayangan klinis terkait dengan kontrol glukosa dan kepatuhan pasien. Ini harus diukur setiap triwulan
pada pasien yang tidak memenuhi tujuan pengobatan, dan setidaknya setiap setengah tahun pada
pasien yang stabil yang memenuhi tujuan pengobatan.

PROTEIN SERUM GLYCATED, ALBUMIN SERUM GLYCATED, DAN FRUCTOSAMINE

Tes untuk protein serum terglikasi mencerminkan tingkat glikosilasi berbagai protein serum, termasuk
albumin serum terglikasi.74 Uji fruktosamin adalah salah satu metode yang paling banyak digunakan
untuk mengukur protein terglikasi (normal, 2–2,8 mmol / L). Karena paruh albumin sekitar 14 hingga
20 hari, fructosamine memberikan indikasi kontrol glikemik selama jangka waktu yang lebih pendek
(1-2 minggu) daripada A1C. ADA tidak menganggap pengukuran fruktosamin setara dengan A1C,
meskipun berkorelasi baik dengan nilai ini. Kadar fruktosamin dapat berguna sebagai tambahan
untuk A1C dalam menentukan apakah pasien membaik atau memburuk dalam jangka pendek
(misalnya, pasien dengan terapi insulin yang menjalani beberapa penyesuaian dosis; untuk wanita
dengan diabetes tipe 2 selama kehamilan atau diabetes gestasional) atau dalam pasien dengan
kondisi seperti anemia hemolitik di mana tes A1C tidak akurat (Tabel 53-6).

INSULIN

Insulin adalah hormon yang dikeluarkan dari sel β pankreas sebagai respons terhadap glukosa dan
stimulan lainnya (misalnya, asam amino, asam lemak bebas, hormon lambung, stimulasi
parasimpatis, stimulasi β-adrenergik) .86,87 Hormon terdiri dari dua polipeptida rantai (asam 21-
amino rantai A dan rantai B asam amino-30), yang dihubungkan oleh dua ikatan disulfida. Proinsulin,
prekursor insulin, adalah rantai tunggal, 86-asam amino polipeptida yang diproses dalam aparatus
Golgi sel β dan kemudian dikemas menjadi butiran.86 Dalam granula penyimpanan, penghubung
atau C-peptida dibelah dari proinsulin untuk memproduksi insulin dan C-peptida dalam jumlah yang
sama. Insulin dan C-peptida adalah cosecreted, dengan demikian, kadar C-peptida yang terukur
menunjukkan adanya insulin yang diproduksi secara endogen dan sel-sel β yang berfungsi. Insulin
sangat penting untuk kelangsungan hidup individu dengan diabetes tipe 1, yang sel β-nya telah
dihancurkan. Ini juga memainkan peran utama dalam terapi individu dengan diabetes tipe 2 ketika
gejalanya tidak dapat dikontrol dengan diet dan olahraga saja atau kombinasi agen antidiabetes.
Insulin juga digunakan pada pasien dengan diabetes tipe 2 selama kehamilan atau periode penyakit
atau stres yang saling berhubungan (mis., Pembedahan).

Produk insulin yang tersedia secara komersial berbeda dalam sifat fisik dan kimianya serta dalam
farmakokinetik aksi mereka. Masalah sebelumnya dengan imunogenisitas telah dieliminasi melalui
proses manufaktur modern dan penghentian penggunaan produk insulin yang diturunkan dari hewan.
Akibatnya, sekuele yang dimediasi secara imunologis, seperti lipodistrofi, hipersensitivitas, dan
resistensi insulin yang disebabkan oleh antibodi “pemblokiran”, sangat jarang terjadi.

Farmakokinetik: Penyerapan, Distribusi, dan Eliminasi

Insulin reguler, solusinya, adalah satu-satunya insulin yang dapat diberikan melalui rute parenteral:
IV, intramuskuler (IM), atau subkutan (SC). Semua insulin lain hanya untuk digunakan SC.
Setelah injeksi SC, insulin diserap langsung ke dalam aliran darah, melewati sistem limfatik. Langkah
pembatasan aktivitas insulin setelah pemberian SC adalah penyerapan insulin dari tempat injeksi,
yang tergantung pada jenis insulin yang diberikan, serta banyak faktor lainnya. Variasi dalam
penyerapan SC dapat terjadi, terutama terkait dengan perubahan aliran darah di sekitar lokasi
injeksi.

Insulin endogen disekresikan langsung ke dalam sirkulasi portal dan oleh karena itu terutama
dibersihkan oleh hati pada individu nondiabetes (60%), dengan ginjal mengeluarkan hanya 35%
hingga 40% darinya.86 Insulin eksogen terdegradasi pada ginjal dan ekstrarenal (hati) dan otot)
situs. Degradasi juga terjadi pada tingkat sel setelah internalisasi kompleks reseptor insulin. Berbeda
dengan insulin yang disekresikan secara endogen, hingga 60% insulin eksogen dibersihkan dari
sirkulasi sistemik oleh ginjal, dengan hati hanya 30% hingga 40% dari pembersihannya. Insulin
disaring oleh kapiler glomerulus, tetapi lebih dari 99% diserap kembali oleh tubulus proksimal. Insulin
kemudian terdegradasi dalam sel kapiler glomerulus dan sel peritubular postglomerular.88 Lihat
Kasus 53-8 untuk perubahan kebutuhan insulin pada disfungsi ginjal.

Ketika insulin diberikan IV, waktu paruh untuk tiga kompartemen adalah 2,3 hingga 2,4 menit, 14
menit, dan 133 menit. Tindakan insulin paling dekat dengan kompartemen terakhir.89 Oleh karena
itu, tidak perlu menyesuaikan dosis lebih sering daripada setiap 2 jam.

Farmakodinamik

Secara klinis, perbedaan paling penting di antara produk insulin berkaitan dengan onset, puncak, dan
durasi kerja mereka (bukan kadar insulin yang sebenarnya, yaitu farmakokinetik). Produk insulin saat
ini dapat dikategorikan sebagai insulin kerja cepat, kerja pendek, kerja menengah, dan kerja panjang.
Produk yang tersedia di Amerika Serikat tercantum dalam Tabel 53-7, dan onset aksi, efek puncak,
dan durasi aksi masing-masing kategori insulin tercantum pada Tabel 53-8. Namun, data ini terutama
berasal dari studi pada sukarelawan yang normal dan sehat di negara puasa atau pada pasien
dengan diabetes yang terkontrol stabil di bangsal metabolisme. Pada kenyataannya, variasi
intersubjek dan intrasubjek dalam respons terhadap insulin bisa sangat besar karena pola respons
individu terhadap insulin dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor (misalnya, pembentukan heksagon
insulin, adanya antibodi pengikat insulin, dosis, olahraga, tempat) injeksi, pijatan pada tempat injeksi,
suhu sekitar, dan interaksi antara insulin yang telah dicampur bersama; lihat Tabel 53-10 nanti dalam
bab ini dan Kasus 53-2, Pertanyaan 14) .89,90 Namun demikian, pengetahuan tentang kapan
mungkin mengharapkan berbagai insulin untuk memberikan efek mereka sangat penting untuk
penyesuaian dosis insulin yang rasional.

INSULIN YANG BERTINDAK CEPAT

INSULIN LISPRO

Insulin lispro (Humalog) adalah analog insulin kerja cepat pertama yang tersedia. Urutan asam amino
alami rantai insulin B pada posisi 28 (prolin) dan 29 (lisin) dibalik untuk membentuk lispro. Perubahan
ini menghasilkan molekul insulin yang lebih longgar membentuk diri sendiri menjadi hexamers
daripada insulin manusia biasa. Akibatnya, bentuk monomer aktif lebih mudah tersedia,
mengakibatkan timbulnya aktivitas (15 menit), aksi puncak (60-90 menit), dan durasi (3-4 jam) yang
lebih dekat mensimulasikan sekresi insulin fisiologis relatif terhadap makanan. Karena dapat
disuntikkan sesaat sebelum makan (0-15 menit), lispro, dan semua insulin yang bekerja cepat,
memberikan pasien fleksibilitas yang lebih besar dalam gaya hidup. Insulin ini menurunkan 2 jam
postprandial BGlevels, dan dapat mengurangi risiko hipoglikemia postprandial dan nokturnal.
dibandingkan dengan formulasi insulin biasa.91 Pasien yang menggunakan pompa insulin paling
sering menggunakan insulin kerja cepat daripada insulin biasa. Satu studi acak, dua arah, crossover,
label terbuka membandingkan lispro dengan insulin reguler yang diberikan selama 3 bulan dengan
infus insulin SC yang terus-menerus.92 Lispro menghasilkan nilai A1C yang secara signifikan lebih
rendah daripada yang diproduksi oleh insulin biasa (7,41% vs 7,65 %). Tidak ada perbedaan dalam
efek samping. Karena lispro memiliki durasi kerja yang lebih pendek daripada insulin biasa,
hiperglikemia dan ketosis dapat terjadi lebih cepat pada pasien dengan diabetes tipe 1 jika
pengiriman pompa insulin secara tidak sengaja terganggu atau jika dosis insulin basal terlewatkan.
Insulin lispro disetujui untuk digunakan dalam pediatri (studi termasuk anak-anak usia 3 dan lebih
tua), dan itu adalah kategori kehamilan B.93

ASPUL INSULIN

Insulin aspart (NovoLog) adalah analog insulin kerja cepat yang berbeda dari insulin manusia dengan
menggantikan asam aspartat di B28. Insulin aspart disetujui untuk digunakan pada pasien anak-
anak, usia 2 dan lebih tua.94 Ini adalah kategori kehamilan B. Insulin aspart mengontrol kunjungan
glukosa postprandial mirip dengan insulin lispro.

INSULIN GLULISINE

Insulin glulisine (Apidra) adalah analog insulin kerja cepat yang berbeda dari insulin manusia dengan
menggantikan lisin untuk asparagin pada posisi B3 dan asam glutamat untuk lisin pada posisi B23.
Insulin glulisine telah diteliti pada pasien anak usia 4 dan lebih tua.95 Ini adalah kategori kehamilan
C. Insulin glulisin menurunkan kunjungan glukosa postprandial mirip dengan insulin lispro dan insulin
aspart.

Rute lain untuk insulin telah dipelajari, termasuk inhalasi kulit, hidung, bukal, oral, dan paru.
Sebelumnya, bubuk insulin manusia inhalasi tersedia, tetapi sejak itu dihentikan karena penggunaan
yang jarang. Insulin inhalasi lain, Technosphere manusia insulin inhalasi bubuk (Afrezza, MannKind
Corp), insulin waktu makan, sedang ditinjau oleh FDA.96 Oral-lyn (Generex Biotechnology Corp.),
sebuah semprotan insulin oral di mana insulin diserap di seluruh lapisan mulut, tersedia untuk
penggunaan terbatas melalui Program Obat Baru Investigasional Pengobatan FDA.

INSULIN BERTINDAK SINGKAT

Insulin reguler memiliki onset aksi 30 hingga 60 menit, efek puncak pada 2 hingga 4 jam, dan durasi
aksi 5 hingga 7 jam. Kisaran luas dalam efek dan durasi puncak mencerminkan banyak variabel yang
memengaruhi aksi insulin (Tabel 53-8). Onset kerja 30-60 menit membutuhkan waktu pemberian
insulin reguler premeal yang tepat, yang sulit bagi sebagian besar pasien. Penggunaan insulin
reguler pada pasien dengan diabetes tipe 1 jauh lebih jarang terjadi dengan munculnya insulin yang
bekerja cepat.

INSULIN BERTINDAK TENGAH

NPH

NPH (netral protamine Hagedorn atau isophane) adalah insulin yang bekerja menengah. Permulaan
tindakannya adalah sekitar 2 jam (kisaran, 1-3 jam), efek puncak terjadi pada sekitar 6 hingga 14
jam, dan durasi aksi NPH sekitar 16 hingga 24 jam. Sekali lagi, harus ditekankan bahwa pola
respons ini paling tidak merupakan generalisasi. Pasien mungkin memiliki pola respon variabel
terhadap insulin NPH dengan waktu, dan mereka yang menggunakan dosis yang lebih tinggi
cenderung memiliki puncak yang lebih tinggi dan durasi aksi yang lebih lama. Hingga 80% dari
fluktuasi harian dalam respons BG ini dapat dipertanggungjawabkan dengan variasi dalam
penyerapan insulin kerja-sedang ini.89
INSULIN BERTINDAK LAMA

INSULIN GLARGINE

Insulin glargine (Lantus) adalah insulin kerja panjang yang berfungsi untuk memberikan tingkat
insulin dasar. Ini adalah kategori kehamilan C.97 Ini disetujui untuk administrasi SC sekali sehari
untuk perawatan pasien dewasa dan anak-anak (usia ≥6 tahun) dengan diabetes tipe 1 atau pasien
dewasa dengan diabetes tipe 2. Ini dapat diberikan kapan saja di siang hari, tetapi penting untuk
mengambilnya pada waktu yang sama setiap hari. Biasanya diberikan pada waktu tidur atau, lebih
jarang, di pagi hari.

Insulin glargine adalah analog insulin di mana asparagin pada posisi A21 disubstitusi dengan glisin
dan dua arginin ditambahkan ke terminal-C rantai B. Perubahan dalam urutan asam amino ini
menyebabkan pergeseran titik isoelektrik dari pH 5,4 ke 6,7, membuatnya lebih larut pada pH
asam.98 Setelah disuntikkan, insulin glargine (yang merupakan solusi yang jelas dengan apHof 4.0)
mengendap pada pH fisiologis, membentuk depot yang melepaskan insulin secara perlahan selama
24 jam. Hal ini mengakibatkan absorpsi yang tertunda dan puncak yang kurang jelas dibandingkan
dengan NPHinsulin.99 Zinc ditambahkan untuk lebih memperpanjang durasi insulin glargine. Dalam
uji klinis pasien dengan diabetes tipe 1 dan 2, suntikan insulin glargin sekali sehari sama efektifnya
dengan NPHin menurunkan nilai A1C, dengan lebih sedikit hipoglikemia nokturnal.100 Insulin glargin
dikaitkan dengan lebih banyak rasa sakit di tempat suntikan dibandingkan dengan NPH (6,1% vs 0,3
% dalam satu studi dan 2,7% vs 0,7% dalam studi lain), yang kemungkinan terkait dengan
keasamannya.97,101 Beberapa pasien melaporkan bahwa mereka merasakan injeksi insulin
glargine lebih dari yang mereka lakukan dengan insulin lainnya.

Baru-baru ini, beberapa studi epidemiologi telah menilai risiko kanker dari penggunaan insulin. Tiga
studi telah melaporkan peningkatan risiko kanker dengan insulin glargine; satu menemukan
peningkatan risiko kanker untuk insulin glargine dibandingkan dengan insulin manusia (misalnya,
rasio bahaya 1,09, 1,19, dan 1,31 untuk total dosis harian masing-masing 10 unit, 30 unit, dan 50
unit) .102 Satu detik menemukan secara signifikan meningkatkan risiko kanker payudara pada
wanita yang menggunakan insulin glargine saja (risiko relatif, 1,99) tetapi tidak pada mereka yang
menggunakan insulin glargine plus insulin lainnya.103 Percobaan ketiga melaporkan peningkatan
risiko kanker (rasio bahaya, 1,55) pada pasien dengan insulin glargine saja, sedangkan mereka yang
menggunakan insulin glargine plus insulin lainnya memiliki insidensi kanker sedikit lebih rendah
(rasio hazard, 0,81) .104 Temuan ini berbeda dengan penelitian di Inggris105 dan analisis dari 31 uji
coba terkontrol secara acak dari sanofi-aventis basis data keselamatan (fase 2, 3, dan 4 studi), 106
di mana tidak ada hubungan antara insulin glargine dan kanker diidentifikasi. Mengingat
keterbatasan signifikan dari studi ini (potensi untuk karakteristik pra-perlakukan yang berbeda dari
kelompok, bias seleksi, jumlah kecil kasus kanker yang ditemukan, dan durasi tindak lanjut yang
pendek) dan diabetes tipe 2 itu sendiri dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker (misalnya usus
besar, pankreas, dan payudara), kami merasa studi ini tidak memberikan bukti konklusif tentang
peningkatan risiko kanker yang terkait dengan insulin glargine.

DETEMIR INSULIN

Insulin detemir (Levemir) adalah insulin basal lain yang tersedia di Amerika Serikat dan disetujui
untuk administrasi SC sekali atau dua kali sehari untuk perawatan pasien dewasa dan anak-anak
(usia ≥6 tahun) dengan diabetes tipe 1 atau pasien dewasa dengan tipe 2 diabetes. Ini adalah
kategori kehamilan C.107 Tidak seperti analog insulin lainnya, di mana urutan asam amino
dimodifikasi, untuk insulin menentukan suatu bagian asam lemak ditambahkan ke asam amino
terakhir pada akhir rantai B. Insulin detemir adalah sediaan insulin netral dan larut dimana b30
treonin telah dihilangkan dan residu lisin B29 secara kovalen terikat dengan asam lemak 14-karbon.
Hasilnya adalah insulin yang lebih lambat diserap dalam jaringan SC karena bagian asam lemak
berikatan dengan albumin, menciptakan insulin longacting. Kinetika dan dinamika penentu insulin
tergantung pada dosis. biasanya diminta untuk memberikan cakupan basal yang memadai. Insulin
detemir menunjukkan lebih sedikit variabilitas intrasubjek dibandingkan NPH atau insulin glargine .10
Signifikansi klinis dan dampak dari pengamatan ini tidak jelas.

DILAKUKAN INSULIN

Produk yang mengandung NPH yang sudah dicampur dan insulin reguler dalam rasio tetap 70:30
tersedia dari Lilly sebagai Humulin 70/30 dan dari Novo Nordisk sebagai Novolin 70/30. Formulasi
premix tambahan tersedia di mana baik insulin lispro dan insulin aspart telah dikristalisasi dengan
protamin untuk membuat insulin kerja-menengah mirip dengan NPH. Humalog Mix 75/25 dan
Humalog Mix 50/50 (Lilly) adalah produk dengan lispro protamine dan insulin lispro dalam rasio tetap
masing-masing 75:25 dan 50:50. NovoLog Mix 70/30 (Novo Nordisk) adalah aspart protamine dan
insulin aspart dalam rasio tetap 70:30. Insulin yang sudah dicampur ini berguna untuk pasien yang
mengalami kesulitan mengukur dan mencampur insulin dan diberi dosis dua kali sehari. Insulin ini
kompatibel ketika dicampur bersama dan mempertahankan profil farmakodinamik masing-masing
(lihat Tabel 53-20 nanti dalam bab ini dan Kasus 53-2, Pertanyaan 15).

PENGOBATAN DIABETES TIPE 1: PENGGUNAAN INSULIN SECARA KLINIS

Presentasi Klinis Diabetes Tipe 1

KASUS 53-2

PERTANYAAN 1: A.H., seorang wanita ramping berusia 18 tahun yang baru saja keluar dari rumah
sakit karena dehidrasi parah dan ketoasidosis ringan, dirujuk ke Klinik Diabetes dari Layanan
Kesehatan Mahasiswa Universitas (tidak ada catatan tersedia). Glukosa plasma puasa dan acak
yang dipesan kemudian adalah 190 mg / dL dan 250 mg / dL. Kira-kira 4 minggu sebelum dia dirawat
di rumah sakit, A.H. telah pindah ke seluruh negeri untuk kuliah — pertama kalinya dia pergi

rumah. Dalam retrospeksi, ia ingat bahwa ia memiliki gejala polidipsia, nokturia (enam kali semalam),
kelelahan, dan penurunan berat badan 12 pon selama periode ini, yang ia kaitkan dengan
kecemasan yang terkait dengan pindah dari rumah dan menyesuaikan diri dengannya. lingkungan
baru. Riwayat medisnya luar biasa untuk infeksi saluran pernapasan atas berulang dan tiga kasus
moniliasis vagina dalam 6 bulan terakhir. Riwayat keluarganya negatif untuk diabetes, dan dia tidak
minum obat.

Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Beratnya 50 kg dan tingginya 5 kaki 4 inci. Hasil laboratorium
adalah sebagai berikut: FPG, 280 mg / dL; A1C, 14%; dan lacak keton urin yang diukur dengan Keto-
Diastix. Berdasarkan riwayat dan hasil laboratoriumnya, diagnosis dugaan adalah diabetes tipe 1.
Temuan mana yang konsisten dengan diagnosis ini di A.H.?

A.H. memenuhi beberapa kriteria diagnostik untuk diabetes. Dia memiliki gejala klasik penyakit
(poliuria, polidipsia, penurunan berat badan, glukosuria, kelelahan, infeksi berulang), glukosa plasma
acak lebih dari 200 mg / dL, FPG 126 mg / dL atau lebih setidaknya dua kali, dan A1C 6,5% atau
lebih7 (Tabel 53-1 dan 53-2). Ciri-ciri riwayat AH yang konsisten dengan diabetes tipe 1, khususnya,
meliputi timbulnya gejala yang relatif akut terkait dengan peristiwa kehidupan utama (pindah dari
rumah), keton dalam urin, riwayat keluarga negatif, dan relatif usia muda saat onset.

Tujuan Perawatan
KASUS 53-2, PERTANYAAN 2: A.H. akan dimulai dengan terapi insulin pada kunjungan ini.
Apa tujuan terapi? Akankah normoglikemia mencegah perkembangan atau perkembangan
komplikasi jangka panjang?

Tujuan dari manajemen diabetes adalah pencegahan komplikasi akut dan kronis. Hasil penelitian
DCCT dan DCCTEDIC secara meyakinkan menunjukkan bahwa menurunkan konsentrasi BG
melalui terapi insulin intensif pada orang dengan diabetes tipe 1 memperlambat atau mencegah
perkembangan komplikasi mikrovaskuler.38,39 ADA merekomendasikan sasaran A1C kurang dari
7% untuk pasien di tujuan umum dan individu sedekat mungkin dengan normal (<6%) tanpa
hipoglikemia yang signifikan.

Penting untuk memahami bahwa terapi insulin fisiologis atau basal-bolus melibatkan program
lengkap manajemen diabetes yang mencakup rencana makan seimbang, aktivitas fisik, SMGD yang
sering, dan penyesuaian insulin berdasarkan faktor-faktor ini (Tabel 53-4 dan 53-9) . Karena pasien
adalah anggota kunci tim, A.H. harus sangat termotivasi dan dapat belajar tentang interaksi
metabolik yang kompleks antara terapi insulin dan gaya hidup.

Singkatnya, A.H. adalah pasien yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1 yang belum
mengembangkan tanda-tanda atau gejala komplikasi jangka panjang. Oleh karena itu, ia adalah
kandidat yang ideal untuk terapi insulin basal-bolus, dan jika ia mau dan termotivasi, normoglikemia
dengan reaksi hipoglikemik yang jarang adalah tujuan jangka panjang yang wajar. Tujuan ini harus
dicapai secara bertahap selama beberapa bulan dengan terapi insulin, diet, pendidikan, dan
dukungan klinis yang kuat. Tujuan yang diinginkan adalah nilai A1C sedekat mungkin dengan kisaran
normal dengan reaksi hipoglikemik yang jarang.

Apa metode pemberian insulin yang tersedia untuk mencapai kontrol glukosa yang optimal?

Regimen insulin fisiologis dirancang untuk meniru sekresi insulin normal sedekat mungkin. Masalah
dengan pengiriman insulin termasuk faktor-faktor yang mempengaruhi penyerapan insulin SC (Tabel
53-10). Sebelum pengembangan analog insulin kerja cepat dan insulin basal, insulin sebelumnya
tidak memiliki profil farmakodinamik yang memungkinkan seseorang untuk mensimulasikan secara
dekat pelepasan hormon pankreas normal dari hormon. Pada individu nondiabetes, pankreas
mengeluarkan bolus insulin sebagai respons terhadap makanan ringan dan makanan. Di antara
waktu makan dan sepanjang malam, pankreas mengeluarkan sejumlah kecil insulin yang cukup
untuk menekan lipolisis dan keluaran glukosa hepatik (insulin basal). Dokter sekarang memiliki lebih
banyak alat untuk meniru model basal-bolus ini. Dua metode telah digunakan untuk mencapai pola
pelepasan insulin ini: (a) terapi pompa insulin (sebelumnya disebut sebagai pemberian insulin
subkutan terus menerus) dan (b) regimen insulin basal-bolus yang terdiri dari dosis basal sekali atau
dua kali sehari insulin digabungkan dengan dosis premeal insulin kerja cepat atau pendek (lihat
Kasus 53-2, Pertanyaan 3–5).

TERAPI INSULIN PUMP

Penggunaan pompa insulin saat ini adalah cara paling tepat untuk meniru sekresi insulin normal. Ini
terdiri dari pompa yang dioperasikan dengan baterai dan komputer yang dapat memprogram pompa
untuk memberikan jumlah insulin yang telah ditentukan sebelumnya (yaitu, reguler, lispro, aspart,
atau glulisine) dari reservoir ke kateter atau jarum yang dimasukkan secara subkutan. 123.124
Sistem ini portabel dan dirancang untuk mengirimkan berbagai jumlah basal insulin selama 24 jam
serta bolus terkait makanan. Sebagian besar pasien menggunakan pompa insulin menggunakan
insulin kerja cepat, bukan insulin biasa. Untuk cakupan makan, insulin kerja cepat dapat diberikan 0
hingga 15 menit sebelum makan. Pengiriman bolus dapat disesuaikan tergantung pada jenis
makanan yang dimakan (mis., Sepotong kue versus sepotong pizza). Peringatan: Jika pengiriman
SC dihentikan, periksa kenaikan glukosa dan keton urin setelah 2 atau 3 jam. Karena tidak ada SC
pool, efek menghilang dengan cepat. Pendekatan perencanaan makan yang disukai untuk pasien
yang menggunakan pompa insulin adalah penghitungan karbohidrat. Rasio insulin terhadap
karbohidrat, atau berapa banyak karbohidrat yang dicakup oleh 1 unit insulin, harus ditentukan.
Salah satu metode adalah dengan menggunakan "Aturan 500." Angka 500 (atau 450 untuk insulin
reguler) dibagi dengan total dosis harian insulin yang digunakan pasien untuk menentukan rasio
insulin terhadap karbohidrat (lihat Kasus 53-2, Pertanyaan 11 ). Pompa insulin mampu memberikan
banyak tingkat insulin basal. Tingkat infus insulin basal dapat disesuaikan tergantung pada
situasinya. Banyak pasien merasa bermanfaat untuk menurunkan laju basal pada tengah malam
ketika hipoglikemia nokturnal kemungkinan besar terjadi. Tingkat basal juga dapat ditingkatkan
sebelum bangun untuk menghindari hiperglikemia sekunder "fenomena fajar" - penyesuaian yang
tidak mungkin menggunakan injeksi insulin basal SC.

Fitur dari model pompa saat ini termasuk "bolus wizard," yang menghitung dosis bolus berdasarkan
pada rasio karbohidrat dan rasio insulin yang telah ditetapkan, jumlah karbohidrat untuk makanan
tertentu, dan fitur "insulin-on-board", yang membantu menghindari dosis berlebihan. insulin dengan
menunjukkan berapa banyak insulin dari dosis yang sebelumnya diberikan masih harus bertindak.
Sebagian besar rencana asuransi menyediakan pertanggungan untuk pompa insulin untuk pasien
dengan diabetes tipe 1 dan untuk beberapa pasien dengan diabetes tipe 2. Faktor-faktor yang perlu
dipertimbangkan ketika memilih pompa meliputi fitur keselamatan, daya tahan, kemampuan
produsen untuk memberikan layanan, ketersediaan pelatihan, fitur yang diinginkan secara klinis, dan
daya tarik kosmetik untuk pengguna.124.125 Situs web ADA (www.diabetes.org) berisi informasi
yang bermanfaat tentang pompa insulin untuk pasien di bawah bagian Living with Diabetes.

Bagaimana injeksi insulin dapat diberikan ke A.H. dengan cara yang meniru pelepasan
fisiologis insulin dari pankreas?

Ahli endokrin telah mengembangkan berbagai rejimen insulin yang dimaksudkan untuk meniru
pelepasan insulin dari pankreas.126.127 Contoh-contoh ini ditampilkan dan diilustrasikan dalam
Gambar 53-4. Dosis total insulin harian diperkirakan secara empiris (mis., 0,5 unit / kg / hari) atau
sesuai dengan pedoman yang tercantum dalam Tabel 53-11. Dosis harian total insulin kemudian
dibagi menjadi beberapa dosis. Secara umum, dosis dasar terdiri sekitar 50% dari total dosis harian.

Regimen yang jauh lebih jarang digunakan pada pasien dengan diabetes tipe 1 adalah menyuntikkan
campuran insulin kerja-menengah dan reguler atau kerja cepat dua kali sehari, sebelum sarapan dan
sebelum makan malam (Gambar 53-4A). Dosis pagi dari insulin reguler atau kerja cepat
dimaksudkan untuk menjaga makan sarapan; dosis NPH pagi menangani makan siang dan
menyediakan insulin basal sepanjang hari; dosis malam insulin teratur atau kerja-cepat menangani
makan malam; dan dosis malam NPH menyediakan tingkat insulin basal pada malam hari dan
menangani setiap camilan malam yang dicerna. Karena NPH adalah insulin kerja menengah dan
memiliki efek puncak, itu tidak memberikan cakupan insulin basal yang benar. Juga, ketika NPH
disuntikkan di pagi hari, pasien harus makan siang tepat waktu karena efek puncak ini; kalau tidak, ia
akan mengalami hipoglikemia. Juga, ketika NPH diambil dengan insulin waktu makan sebelum
makan malam, pasien berisiko untuk hipoglikemia nokturnal dari efek puncak dosis malam NPH.
Keuntungan menggunakan insulin kerja cepat (mis., Insulin lispro, insulin aspart, atau insulin
glulisine) daripada insulin reguler dalam rejimen ini adalah untuk memfasilitasi pasien dapat
mengambil dosis insulin segera sebelum makan. Namun, efek puncak dari komponen NPH dalam
dosis gabungan ini masih menimbulkan masalah yang sama. Regimen insulin jenis ini tidak meniru
pelepasan insulin fisiologis.
Gambar 53-4B menggambarkan variasi dari metode ini. Itu sama kecuali bahwa dosis malam NPH
diberikan sebagai suntikan ketiga pada waktu tidur. Ini menggeser waktu efek puncak dari sekitar 2
hingga 3 pagi menjadi sekitar 7 pagi. Dengan memberikan NPH pada waktu tidur, hipoglikemia
nokturnal berkurang, dan aktivitas insulin puncak terjadi ketika pasien lebih mungkin terjaga dan
menelan makanan. Metode ini mungkin berguna untuk pasien yang hipoglikemia nokturnal dan
hiperglikemia puasa sangat menyusahkan; Namun, rejimen ini juga tidak meniru pelepasan insulin
fisiologis.

Regimen yang paling mirip meniru pelepasan insulin fisiologis di samping penggunaan insulinpumpis
adalah penggunaan insulin basal sekali sehari seperti insulin glargine atau insulin detemir untuk
menyediakan kadar basal insulin sepanjang hari, bersama dengan dosis insulin yang bekerja cepat
( lebih disukai) atau insulin reguler sebelum makan (Gambar 53-4C menggambarkan insulin kerja
panjang yang diberikan pada waktu tidur, tetapi dapat diberikan sebagai alternatif di pagi hari). Ketika
dosis yang lebih kecil digunakan, detemir insulin dua kali sehari dan kemungkinan insulin glargine
akan diperlukan untuk cakupan 24 jam.128–130 Metode ini secara teoritis menyediakan insulin yang
mirip dengan pompa insulin: kadar basal konstan ditambah bolus kecil untuk makanan dan camilan.
Dengan melakukan hal itu, ia menawarkan beberapa keuntungan yang sama dari pompa karena
memungkinkan beberapa tingkat fleksibilitas dalam gaya hidup pasien. Sebagai contoh, jika seorang
pasien diabetes memilih untuk tidak makan, ia menghilangkan bolus premeal; jika pasien memilih
untuk makan lebih banyak dari biasanya, ia meningkatkan bolus premeal. Penyesuaian dosis yang
sama dapat dilakukan untuk mengakomodasi camilan, pola olahraga, dan penyakit akut. Peringatan:
Insulin glargine dan insulin detemir harus disuntikkan secara terpisah; yaitu, mereka mungkin tidak
dicampur dalam jarum suntik yang sama dengan insulin lainnya.

Haruskah A.H. menggunakan pompa insulin atau injeksi insulin ganda?

Indikasi untuk terapi insulin basal-bolus tercantum pada Tabel 53-12. Pasien dengan diabetes tipe 1
harus ditempatkan pada regimen insulin basalbolus. A.H. adalah kandidat ideal untuk mengusahakan
A1C mendekati 6%. Dia baru didiagnosis, belum mengembangkan komplikasi diabetes jangka
panjang, dan harus mendapatkan manfaat normoglikemia. Dengan asumsi A.H. akan dapat
mengelola regimen insulin basal-bolus, target level BG individual yang berusaha untuk tingkat kontrol
glukosa terbaik yang mungkin tanpa menempatkannya pada risiko yang tidak semestinya untuk
hipoglikemia harus ditentukan. Dia harus mau menguji konsentrasi BG-nya empat kali atau lebih
setiap hari dan menyuntikkan dirinya empat kali sehari atau belajar tentang penggunaan dan
perawatan pompa insulin. Dia juga berkeinginan untuk menyimpan BG dan catatan makanan
terperinci dan berpartisipasi dalam program pendidikan luas yang memungkinkannya menyesuaikan
dosis insulinnya berdasarkan konsentrasi BG, aktivitas fisik, dan kandungan karbohidrat dari
makanan ringan dan makanannya.

Transisi ke pompa insulin difasilitasi oleh pasien yang dapat mencapai keterampilan ini
menggunakan beberapa suntikan insulin SC setiap hari sebelum inisiasi pompa insulin. ADA
merekomendasikan agar penggunaan pompa insulin terbatas pada individu yang sangat termotivasi
di bawah bimbingan tim perawatan kesehatan yang terlatih dan berpengetahuan luas dalam
penggunaannya. Pompa menawarkan pasien kemampuan untuk menggunakan beberapa tingkat
basal selama periode 24 jam dan membantu dengan perhitungan bolus dan koreksi dosis insulin.
Sebagian besar penelitian telah menunjukkan bahwa terapi pompa memberikan kontrol glikemik
yang setara dan terkadang lebih baik daripada manajemen intensif dengan banyak suntikan.

Insulinpumps sangat berguna pada pasien dengan hipoglikemia yang sering dan tak terduga atau
fenomena fajar yang nyata (lihat Kasus 53-3). Yang lain telah menggambarkan metode dengan
mana dosis insulin ditetapkan dan diubah pada pasien yang menggunakan pompa insulin.125,133
Karena A.H. baru saja didiagnosis, ia harus memulai terapi insulin SC basal-bolus. Setelah ia
memperoleh keterampilan ini, ia dapat dipertimbangkan untuk terapi pompa.

Bagaimana terapi insulin dosis ganda dapat dimulai di A.H.?

Dosis harian total konservatif insulin diperkirakan secara empiris atau sesuai dengan pedoman yang
serupa dengan yang tercantum dalam Tabel 53-11 pada pasien yang baru didiagnosis. Untuk
regimen insulin basal-bolus, insulin glargine atau insulin detemir digunakan sebagai insulin basal
dengan dosis bolus dari insulin kerja cepat atau pendek (insulin lispro, aspart insulin, insulin glulisine,
atau reguler) yang diberikan pada waktu makan. Selama kunjungan awal, AH perlu belajar
bagaimana menyuntikkan insulinnya (lihat Kasus 53-2, Pertanyaan 8), cara menguji BG-nya (Tabel
53-13), bagaimana dan kapan harus menguji urinnya untuk keton, dan bagaimana kenali dan obati
hipoglikemia (Tabel 53-14). Dia juga perlu memahami pentingnya perencanaan makan dan
hubungan antara asupan karbohidrat dan aksi insulin (Tabel 53-15). Sangat penting untuk tidak
membanjiri A.H. dengan informasi tentang kunjungan pertama. Seseorang harus sangat peka
terhadap dampak psikologis dari diagnosis ini pada A.H., mengatasi masalah utamanya, dan hanya
memberikan informasi yang benar-benar penting sebelum kunjungan berikutnya. Di sela-sela
kunjungan, ia harus dinilai dan diberikan informasi berdasarkan kebutuhan melalui telepon. Tabel 53-
16 mencantumkan bidang-bidang penting dalam pendidikan pasien.

Pendekatan pertama yang masuk akal untuk A.H. adalah menyediakan dosis total insulin harian 24
unit (.50,5 unit / kg). Karena 50% dari dosis harian harus diberikan sebagai insulin basal dan sisanya
diberikan sebagai insulin kerja cepat dibagi menjadi tiga dosis, AH harus mengambil yang berikut: 12
unit insulin glargine sekali sehari (pagi atau sebelum tidur) dengan 4 unit insulin aspart diberikan
sekitar 15 menit sebelum makan.134 Sebagai alternatif, jika insulin detemir digunakan, dosis
umumnya akan dibagi dua kali sehari, atau 6 unit BID. Regimen alternatif menggunakan NPH akan
menjadi 8 unit NPH di pagi hari dengan 8 unit aspart, 4 unit aspart dengan makan malam, dan 4 unit
NPH pada waktu tidur. Peringatan: Ketika konsentrasi glukosa A.H. kembali normal, toksisitas
glukosa akan berkurang dan dia mungkin membutuhkan lebih sedikit insulin.

Apa jenis perangkat pengiriman insulin yang harus diresepkan untuk A.H.?

Pengiriman insulin dengan jarum suntik masih merupakan metode pemberian insulin yang paling
umum di Amerika Serikat. Jarum suntik insulin adalah plastik, jarum suntik sekali pakai dengan jarum
yang sangat halus (ukuran 28-31), tajam, dan dilumasi dengan baik untuk memudahkan
pemasangan. Jarum dan jarum suntik telah diperbaiki sehingga injeksi insulin relatif tidak
menimbulkan rasa sakit jika teknik yang tepat digunakan. Lebih sedikit rasa sakit dikaitkan dengan
jarum berukuran 30- atau 31-gauge yang lebih kecil. Ruang mati (ruang udara di pusat jarum) telah
hampir dihilangkan sehingga masalah pencampuran dan pengukuran yang sebelumnya terkait
dengan keberadaannya tidak lagi menjadi perhatian. Panjang jarum adalah 5/16 inci (8 mm), 3/8 inci
(9,5 mm), atau 1/2 inci (12,7 mm) .134 Jarum terpendek dapat digunakan untuk anak-anak atau
pasien dengan sedikit lemak SC. Panjang jarum yang lebih panjang (1/2 inci) mungkin diperlukan
pada pasien dengan lemak perut berlebih; penggunaan jarum pendek dapat menyebabkan
kebocoran insulin.

Produsen memproduksi 1-, 0,5-, dan 0,3 mL jarum suntik untuk insulin U-100. Untuk pasien seperti
A.H., menggunakan kurang dari 30 unit insulin per injeksi, jarum suntik 0,3-mL lebih disukai untuk
kemudahan membaca tanda-tanda dosis pada jarum suntik. Ini memungkinkan pasien untuk
mengukur insulin dengan lebih mudah. Jarum suntik insulin tersedia dalam peningkatan 1 unit atau
peningkatan 0,5 unit. Peningkatan satu setengah unit berguna untuk pasien anak dan untuk pasien
yang menghitung karbohidrat, karena dosis insulin waktu makan dapat dibulatkan menjadi 0,5 unit.
Perangkat pena insulin juga tersedia untuk menyuntikkan insulin. Perangkat pena sering disukai
karena mereka membuat pemberian insulin jauh lebih mudah, terutama untuk pasien yang perlu
mengambil dosis insulin mereka jauh dari rumah. Mereka juga dapat meningkatkan akurasi dosis.
Pena sangat berguna untuk pasien dengan (a) rejimen yang terdiri dari beberapa dosis harian insulin
cepat atau pendek sebelum makan dan makanan ringan (seperti AH), (b) takut jarum, (c) gangguan
penglihatan atau masalah ketangkasan. , (d) jadwal kerja atau gaya hidup yang sibuk, atau (e)
kebutuhan untuk melatih individu alternatif yang memberikan insulin (misalnya, perawat sekolah,
saudara kandung).

Pena menghilangkan kebutuhan untuk menarik insulin, dan dosis insulin dihidupkan pada perangkat.
Perangkat pena tersedia sebagai pena prefilled sekali pakai atau pena tahan lama di mana kartrid
insulin diganti. Pena yang sudah diisi sebelumnya berisi kartrid insulin sekali pakai yang dirancang
untuk memberikan 300 unit insulin. Pena ini bermanfaat untuk pasien yang mengalami kesulitan
menangani kartrid dengan pena yang dapat digunakan kembali atau untuk pasien dengan jadwal
sibuk yang memilih untuk tidak perlu mengganti kartrid. Perangkat pen tersedia untuk dosis insulin
dalam peningkatan 2 unit, 1 unit (paling banyak), dan 0,5 unit (NovoPen Junior dan HumaPen Luxura
HD). Jarum pena tersedia dalam jarum 29-, 30-, 31-, dan 32-gauge dan 4-mm, 3/16-inch (5-mm),
1/4-inch (6-mm), 5 / 16- inci (8-mm), atau 1/2-inci (12,7-mm) panjangnya.134 Pasien disarankan
untuk menggunakan jarum sekali pakai yang baru untuk setiap injeksi. Sayangnya, cakupan asuransi
kesehatan yang terbatas dan copays yang lebih tinggi dapat menghalangi penggunaan pena.
Tinjauan terperinci tentang perangkat pena diterbitkan pada tahun 2009.135

Untuk pengiriman insulin menggunakan pompa insulin, lihat Kasus 53-2, Pertanyaan 3 dan 5.

Jika ia memilih untuk menggunakan jarum suntik, jarum suntik insulin U-100 0,3 mL dengan jarum
5/16-inch (8-mm), jarum 30- atau 31-gauge harus diresepkan untuk AH Secara Subyektif, pasien
dapat "merasakan" perbedaan antara merek yang berbeda, atau mereka mungkin lebih suka
"kemudahan menghilangkan gelembung," karakteristik fisik, atau pengemasan satu jarum suntik di
atas yang lain. Jika dia memilih untuk menggunakan pena insulin, tersedia pena prefilled untuk
insulin glargine dan insulin aspart. Jarum pena 8-mm, 30- atau 31-gauge juga harus diresepkan
untuk A.H. Panjang jarum dapat disesuaikan tergantung pada kenyamanan pasien.

Bagaimana seharusnya A.H. diinstruksikan untuk memberikan suntikan insulin?

INJEKSI

A.H. harus menyiapkan area untuk injeksi. Penyeka alkohol dapat digunakan untuk membersihkan
sumbat karet botol insulin (atau perangkat pena). Untuk menyuntikkan insulin secara subkutan, A.H.
harus diinstruksikan untuk secara tegas mencubit area yang akan disuntikkan (ini menciptakan
permukaan yang kuat untuk injeksi) dan dengan cepat memasukkan jarum secara tegak lurus (sudut
90 derajat) ke tengah area ini. Jarum suntik harus dipegang ke arah tengah atau belakang laras,
seperti pensil. Pasien yang cemas memiliki kecenderungan untuk “mencekik” pusat jarum suntik, dan
ini mencegah pemasangan jarum yang tepat. Sudut injeksi 45 derajat dapat digunakan untuk bayi
dan individu yang sangat kurus yang memiliki sedikit lemak SC, terutama di daerah paha. Pinch kulit
harus dilepaskan dan insulin disuntikkan.136 Tekanan lembut harus diterapkan di tempat injeksi
selama 5 hingga 8 detik untuk mencegah kebocoran kembali insulin saat jarum dilepas. Tempat tidak
boleh dipijat, karena ini dapat dipijat, karena ini mungkin mempercepat penyerapan dan timbulnya
aksi insulin (Tabel 53-10). Saat menggunakan pena insulin, jarum harus tertanam di dalam kulit
selama sekitar 5 hingga 10 detik setelah menekan kenop dosis untuk memastikan pengiriman penuh
dosis insulin. Untuk video demonstrasi injeksi insulin SC,

SITUS INJEKSI ROTASI

Situs utama yang digunakan untuk menyuntikkan insulin adalah paha lateral, perut (hindari radius 2
inci di sekitar pusar), dan lengan atas (Gbr. 53-5). ADA merekomendasikan bahwa suntikan insulin
diputar dalam wilayah anatomi yang sama untuk mengurangi kemungkinan variabilitas dalam
penyerapan insulin.136 Banyak praktisi merekomendasikan menggunakan daerah perut karena
penyerapan dari situs ini paling tidak dipengaruhi oleh olahraga dan merupakan yang paling dapat
diprediksi. Atau, A.H. dapat diinstruksikan untuk memutar suntikan pagi di satu daerah (mis., Perut)
dan suntikan malamnya di daerah anatomi lain. Ini meminimalkan variabel yang dapat mengubah
responsnya terhadap insulin.

Rotasi situs injeksi juga direkomendasikan pada satu waktu untuk menghindari efek lipodistrofik
insulin (lipohipertrofi dan lipoatrofi); Namun, karena insulin telah dimurnikan, komplikasi ini kurang
umum dan pentingnya rotasi kurang penting. Namun demikian, penggunaan berulang dari tempat
suntikan yang sama masih dapat menyebabkan lipohipertrofi, dan hal itu menguatkan kulit, membuat
penetrasi jarum menjadi lebih sulit. Selanjutnya, penyerapan insulin dari situs lipohypertrophic dapat
diperlambat.136

AGITASI

A.H. tidak perlu agitasi insulin glargine atau aspart karena ini adalah insulin yang jelas. Untuk insulin
NPH, yang merupakan suspensi, vial atau pena harus diaduk sebelum digunakan. Botol NPH insulin
yang baru dan tidak terpakai mungkin membutuhkan agitasi yang kuat untuk melonggarkan sedimen,
yang mungkin telah dikemas dengan penyimpanan. Botol harus digulung di antara telapak tangan
untuk meminimalkan busa. Perangkat pena terbalik dan maju untuk mencampur insulin. Agitasi
hanya diperlukan untuk suspensi insulin (mis., Campuran insulin).

PENGUKURAN

Pertama, A.H. harus memastikan tangannya dan tempat suntikan bersih (tidak perlu menggunakan
alkohol untuk membersihkan situs). Ia harus menarik plunger ke tingkat insulin yang akan disuntikkan
(mis., 12 unit untuk dosis insulin glargine-nya), kemudian ia harus memasukkan jarum ke dalam vial
dan menyuntikkan udara untuk mencegah terciptanya kekosongan di dalam vial. Botol kemudian
harus dibalik dengan jarum suntik dimasukkan, dan 12 unit insulin glargine harus ditarik. Bevel jarum
harus jauh di bawah permukaan insulin untuk menghindari penarikan udara atau gelembung ke
dalam jarum suntik. Insulin glargine tidak boleh dicampur dengan jarum suntik yang sama dengan
aspart insulinnya, dan harus disuntikkan ke tempat lain jika disuntikkan bersamaan dengan dosis
aspartnya.

Laras jarum suntik harus dipegang setinggi mata untuk memeriksa atau menyiarkan gelembung
udara dan untuk memungkinkan penempatan ujung plunger yang akurat pada tanda 12 unit. Jika ada
gelembung, mereka harus dihilangkan dengan mengetuk jarum suntik dengan lembut untuk
membujuk gelembung ke atas laras, di mana mereka dapat disuntikkan kembali ke dalam botol
insulin. Untuk menghapus gelembung udara dalam pena insulin, perdana pena dengan 2 unit insulin
sebelum digunakan (ulangi sampai insulin keluar di ujung jarum). Selain itu, lepaskan jarum dari
perangkat pena di antara kegunaannya untuk mencegah akumulasi gelembung udara

MENGGUNAKAN SYRINGES INSULIN DAN JARUM PENA

Praktek yang sering dijumpai adalah penggunaan kembali jarum suntik sekali pakai. Dalam sebuah
survei kecil terhadap 56 pasien diabetes yang menggunakan kembali jarum suntik, bahkan dengan
kepatuhan yang rendah terhadap teknik aseptik, tidak ada efek samping yang dicatat pada
pasien.137 ADA tidak mendorong penggunaan kembali jarum suntik atau jarum pena. Jarum
pengukur yang lebih kecil (mis., 30-32) tampaknya sangat rentan terhadap tekukan dan dapat
membentuk kait. ADA merekomendasikan bahwa pasien yang menggunakan kembali jarum suntik
memeriksa situs injeksi untuk kemerahan atau pembengkakan dan membuang jarum suntik ke dalam
wadah sekali pakai yang tahan tusukan jika mereka tumpul atau bengkok, atau telah menyentuh
permukaan selain kulit. Pasien harus dapat merekap dengan aman. Mereka tidak
merekomendasikan pendinginan atau menyeka jarum dengan alkohol di antara kegunaan, hanya
mengulangi. Pasien yang menggunakan kembali jarum suntik mereka harus memeriksa kulit mereka
untuk tanda-tanda infeksi.

PEMANTAUAN DIRI GLUKOSA DARAH

KASUS 53-2, PERTANYAAN 9: Bagaimana seharusnya A.H. dididik untuk memonitor sendiri
BG-nya? Apa jenis tes BG swa-monitor yang tersedia, dan apa perbedaan utama di antara
mereka? Seberapa akurat hasil yang diperoleh dari pengujian BG rumah? Haruskah dia
memulai CGM pada saat yang sama?

ADA merekomendasikan bahwa kebanyakan individu dengan diabetes harus berusaha untuk
mencapai dan mencapai normoglikemia seaman mungkin. SMBG adalah alat untuk memungkinkan
pasien untuk mencapai tujuan glikemia dengan aman. Untuk pasien dengan diabetes tipe 1, ini dapat
dicapai dengan penggunaan rutin SMBG. SMBG juga penting dalam (a) kehamilan yang dipersulit
oleh diabetes, (b) pasien dengan diabetes yang tidak stabil, (c) pasien dengan kecenderungan
ketosis berat atau hipoglikemia, (d) pasien yang rentan terhadap hipoglikemia yang mungkin tidak
mengalami gejala peringatan yang biasa, dan (e) pasien yang menggunakan pompa insulin.
Teknologi di bidang ini berubah dengan cepat, dengan monitor baru dengan fitur canggih
diperkenalkan setiap tahun.124

Semua monitor menggunakan strip tes dan self-timing, tidak memerlukan tindakan pasien setelah
darah ditempatkan pada strip. Beberapa faktor harus dipertimbangkan ketika mengevaluasi monitor
dan kesesuaiannya untuk seorang individu. Pertimbangan utama adalah kemudahan penggunaan,
akurasi relatif terhadap standar referensi, keandalan, cakupan asuransi, dan biaya.124 Beberapa
monitor tidak memerlukan pengkodean untuk strip tes, yang menguntungkan seperti dalam
pengalaman kami, pasien sering tidak melakukan langkah ini , yang dapat menghasilkan bacaan
yang tidak dapat diandalkan. Faktor kenyamanan termasuk ukuran meter, volume darah yang
diperlukan untuk pengujian, situs untuk mendapatkan sampel (misalnya, jari versus situs alternatif
seperti lengan bawah), kapasitas meter untuk menyimpan nilai BG (memori) dan manajemen data,
waktu pengujian yang diperlukan, ukuran pembacaan, ketersediaan strip secara umum, kemampuan
untuk mematikan sinyal yang dapat didengar, pembacaan yang dapat didengar dan instruksi untuk
tunanetra, dan ketersediaan dukungan teknis. Beberapa perangkat kurang dapat diandalkan untuk
digunakan pada pasien anemia (mis., Pasien transplantasi ginjal), dan semua berfungsi paling andal
dalam kisaran suhu tertentu (biasanya 60◦ -95◦F) dan kondisi kelembaban (umumnya <90%). Strip
sensitif terhadap cahaya, kelembaban, dan suhu yang ekstrem dan harus disimpan dan ditangani
dengan hati-hati.

Secara berkala, pasien harus membandingkan hasil yang mereka dapatkan pada monitor mereka
dengan tes BG laboratorium untuk akurasi. Mayoritas monitor dikalibrasi ke tingkat plasma (yaitu,
plasma yang direferensikan). Hanya beberapa monitor yang melaporkan seluruh BG; pada monitor
ini, nilai kapiler yang diukur cenderung 10% hingga 15% lebih rendah dari nilai yang diukur oleh
laboratorium.

Pendidikan pasien tentang setiap prosedur pengkodean, prosedur pengujian, pentingnya hasil
pencatatan dalam buku harian, dan waktu pengujian sangat penting. Pada akhirnya, A.H. harus
diajarkan cara menyesuaikan dosis insulinnya berdasarkan nilai glukosa, asupan makanan, dan pola
olahraga (Tabel 53-17).

Digunakan dengan benar, monitor yang tersedia memberikan hasil yang cukup akurat yang dapat
digunakan oleh pasien untuk mengelola diabetes mereka. Namun, beberapa faktor dapat
memengaruhi keakuratan hasil monitor — paling umum, kerusakan peralatan dan kesalahan
manusia (mis., Bukan pengkodean). Masalah dengan monitor dapat dideteksi dengan melakukan tes
kontrol kualitas sekali seminggu dan dengan setiap tabung strip baru; kesalahan manusia dapat
diminimalkan dengan pelatihan yang memadai. Tabel 53-18 mencantumkan faktor yang dapat
memengaruhi hasil hasil tes SMBG. Kapan saja nilai SMBG tidak konsisten dengan gejala pasien
atau nilai A1C, sumber kesalahan harus dievaluasi. Teknik A.H. harus ditinjau secara berkala, karena
keputusan klinis didasarkan pada catatan pengujian BG pasien.

Karena A.H. baru memulai terapi insulin dan SMBG, akan masuk akal untuk menunda
mempertimbangkan CGM sampai dia merasa nyaman dengan keterampilan ini. Kemudian, dia dan
praktisi dapat menilai apakah CGM akan bermanfaat.

FREKUENSI PENGUJIAN

KASUS 53-2, PERTANYAAN 10: Seberapa sering A.H. harus menguji konsentrasi BGnya?

Walaupun frekuensi dan waktu tes BG yang tepat harus ditentukan oleh tujuan pasien secara
individu, kebanyakan pasien dengan diabetes tipe 1 yang menggunakan regimen insulin basal-bolus
harus melakukan SMGD setidaknya tiga kali sehari atau lebih sesuai dengan ADA.8 Pemantauan
glukosa juga harus dilakukan. dilakukan lebih sering setiap kali terapi diubah. Karena AH sedang
diinisiasi dengan terapi insulin dengan tujuan normoglikemia, idealnya dia harus memantau sendiri
BG-nya empat kali per hari (sebelum makan dan sebelum tidur) selama 2 minggu sampai pola
fluktuasi gula darah dapat dinilai dan penyesuaian dapat dilakukan. terbuat. Pasien yang termotivasi
dapat melanjutkan pemantauan tingkat ini, tetapi dapat dikurangi menjadi dua kali sehari untuk
pasien yang menggunakan insulin jangka panjang. Memvariasikan waktu hari di mana pengujian
dilakukan akan memungkinkan dokter dan pasien untuk membuat keputusan tentang bagaimana
membuat penyesuaian.

Tujuan dari pengujian BG yang sedang berlangsung dan sering adalah untuk menentukan apakah
normoglikemia sedang dicapai dan untuk menilai tindakan dosis insulin spesifik serta dampak dari
makanan, makanan, penyakit, atau olahraga pada tingkat BG. Idealnya, pasien harus menguji BG
mereka sebelum makan, 60 hingga 120 menit setelah dimulainya makan untuk menilai kontrol
glikemik postprandial dan untuk menentukan rasio insulin terhadap karbohidrat, pada waktu tidur,
dan kadang-kadang pada 2 atau 3 pagi (yaitu, delapan kali sehari) . Namun, dapat menjadi
tantangan bagi pasien untuk mematuhi rejimen yang ketat. A.H. harus menyetel alarmnya jam 3 pagi
dua atau tiga kali per minggu dan menguji BG-nya. Konsentrasi BG yang diukur sebelum makan
memungkinkan pasien dan dokter untuk menentukan apakah dosis insulin kerja cepat sesuai untuk
jumlah karbohidrat yang dikonsumsi; Tingkat FPG digunakan untuk menentukan apakah dosis insulin
basal memadai; dan 2 hingga 3 amBGlevel digunakan untuk mengidentifikasi hipoglikemia nokturnal.
Sebagai contoh, pengukuran yang dilakukan sebelum makan malam mencerminkan aksi dosis
aspart sebelum makan A.H. pada makanan yang telah dimakannya untuk makan siang, serta
produksi glukosa hati di antara waktu makan. Semakin banyak, pasien yang menggunakan
penghitungan karbohidrat dengan uji insulin kerja cepat 2 jam pascaprandial level ketika memulai
terapi untuk meningkatkan penyesuaian dosis yang tepat (Tabel 53-15).

Pentingnya sering melakukan tes BG tidak bisa terlalu ditekankan. Ketika BG diuji kurang dari empat
kali sehari, menjadi sulit untuk menyesuaikan dosis insulin berdasarkan pembacaan yang jarang atau
untuk menilai pola kadar glukosa (mis., Manajemen pola). Jika pasien menolak untuk menguji empat
kali sehari, mereka harus didorong untuk menguji empat kali sehari pada hari-hari representatif
dalam seminggu atau untuk menguji pada waktu yang berbeda setiap hari sehingga profil mingguan
dapat dikembangkan. AH juga harus didorong untuk menguji konsentrasi BG-nya setiap kali dia
merasa tidak biasa, jika dia mengalami gejala hipoglikemik, atau untuk mengevaluasi efek dari
keadaan yang tidak biasa pada konsentrasi BG-nya (misalnya, peningkatan latihan fisik, makan
liburan besar, pemeriksaan akhir) , krisis keluarga).

MENGGUNAKAN HASIL UJI GLUKOSA DARAH UNTUK MENGEVALUASI DOSEN INSULIN

KASUS 53-2, PERTANYAAN 11: A.H. diinstruksikan untuk menyuntikkan dirinya dengan 12
unit insulin glargine setiap malam dan untuk memberikan 4 unit insulin aspart sebelum setiap
makan. Dia diminta untuk menguji BG-nya empat kali sehari (sebelum makan dan sebelum
tidur), untuk mencatat hasilnya dan kejadian atau gejala tidak biasa lainnya sepanjang hari,
dan untuk membawa buku catatan BG-nya ke klinik. A.H. juga diinstruksikan untuk melacak
makanannya dan mencatat jumlah karbohidrat yang dia konsumsi setiap kali makan. Tujuan
awal terapi adalah untuk menurunkan BG-nya untuk menghilangkan gejala hiperglikemia.
Tujuan utamanya adalah untuk mencapai glukose puasa 70 hingga 130 mg / dL dan nilai
postprandial kurang dari 180 mg / dL. Satu minggu kemudian, tren konsentrasi BGnya adalah
sebagai berikut:

Tes 3:00 kadang-kadang rata-rata 160 mg / dL, dan urin A.H. negatif untuk keton. Dia makan
sekitar empat porsi karbohidrat untuk sarapan (60 g) dan dua hingga empat porsi karbohidrat
untuk makan siang dan makan malam (30-45 g). Secara subyektif, A.H. terasa sedikit lebih
baik, dan berat badannya sudah stabil, tetapi dia masih buang air kecil dua hingga tiga kali
setiap malam. Bagaimana Anda akan menginterpretasikan hasil ini, dan bagaimana
seharusnya dosis insulin A.H diubah?

Nilai-nilai dari SMGD secara tepat membentuk dasar untuk penyesuaian insulin. Pada akhirnya,
tujuannya adalah untuk menggerakkan pasien yang termotivasi agar dapat mengenali tren glukosa
mereka sendiri dan melakukan penyesuaian insulin yang sesuai.74 Sebelum menggunakan hasil BG
A.H. untuk menyesuaikan dosis insulinnya, penting untuk mengamati dan menilai kembali teknik
pengujiannya. Seseorang juga harus menentukan apakah ada keadaan yang tidak biasa dalam
hidupnya, penyakit, perubahan pola makan, atau pola latihan selama minggu lalu yang mungkin
mempengaruhi responsnya terhadap insulin. Setelah ini dikesampingkan sebagai faktor perancu,
seseorang dapat mulai membuat penyesuaian besar dalam dosis insulin A.H., menyadari bahwa
fine-tuning tidak akan mungkin sampai pola makan dan olahraga yang konsisten telah dilembagakan.

Beberapa prinsip harus diingat setiap kali tes BG digunakan untuk menyesuaikan dosis insulin dasar
pasien (Tabel 53-19). Karena banyak faktor dapat mengubah respons pasien terhadap insulin,
penting untuk meninjau tren konsentrasi BG yang diukur selama minimal 3 hari untuk menyesuaikan
dosis insulin dasar (mis., Dosis yang akan digunakan pasien setiap hari). Satu-satunya pengecualian
untuk aturan ini adalah penggunaan dosis insulin tambahan untuk memperbaiki konsentrasi glukosa
yang sangat tinggi setelah A.H. memperoleh keterampilan penyesuaian insulin yang canggih (lihat
Kasus 53-2, Pertanyaan 16). Hasil SMBG harus dievaluasi bersama dengan A1C.

Dosis harian insulin glargine tidak cukup mengendalikan glukosa darah puasa AH (FBG) dan harus
ditingkatkan 2 hingga 4 unit, meskipun algoritma yang diterbitkan akan merekomendasikan
peningkatan dosisnya hingga 4 hingga 6 unit. Lebih lanjut pendekatan konservatif adalah
meningkatkan dosis hingga 14 unit setiap malam (atau waktu yang ditentukan yang dapat dia
lakukan secara konsisten) dan dititrasi lebih lanjut sesuai kebutuhan.126.140 Dia mendapatkan
respons dari dosis insulin aspart saat makan siang, tetapi ada ruang untuk perbaikan dalam dirinya.
cakupan insulin makan keseluruhan. Konsentrasi BG 160mg / dL pada jam 3 pagi menunjukkan
bahwa hiperglikemia yang melambung tidak mungkin menjadi penyebab tingkat puasa yang tinggi
(lihat Kasus 53-2, Pertanyaan 13, dan Kasus 53-3). Sebagai langkah awal menuju kontrol, dosis
harian glargine A.H. harus ditingkatkan dalam upaya untuk mengendalikan hiperglikemia puasa.
Namun, pendekatan ini tidak membahas nilai nilai prapeluncuran A.H. yang tinggi. Asupan
karbohidratnya juga bervariasi dari satu makanan ke makanan lainnya. Dengan demikian, metode
yang lebih tepat adalah dengan menghitung rasio insulin terhadap karbohidrat untuk A.H. dan
memungkinkannya untuk menentukan dosis aspart awal berdasarkan jumlah karbohidrat yang akan
dia konsumsi setiap kali makan. Titik awal yang khas untuk rasio insulin terhadap karbohidrat adalah
1 unit untuk setiap 15 g karbohidrat. Untuk menghitung rasio insulin terhadap karbohidratnya, "aturan
500" digunakan: Membagi jumlah 500 dengan total dosis harian insulin-nya (14 unit insulin glargine
plus 12 unit insulin aspart untuk cakupan makan = 26 unit):

500/26 = 19 g karbohidrat yang dicakup oleh 1 unit insulin

Karena sebagian besar porsi karbohidrat mengandung 15 g, A.H. memutuskan untuk memulai
dengan rasio 1 unit untuk setiap 15 g atau satu porsi karbohidrat yang dia konsumsi pada setiap
makan. Jika A.H. Kami menggunakan insulin reguler untuk cakupan makan, ia dapat menggunakan
"aturan 450": 450 dibagi dengan total dosis insulin harian menghasilkan gram karbohidrat yang
dicakup oleh 1 unit insulin.

Untuk mengevaluasi keakuratan rasio insulin terhadap karbohidratnya, A.H. perlu memeriksa nilai
BG-nya 2 jam setelah setiap makan (postprandial) untuk menilai kesesuaian rasio-nya. Dia setuju
untuk menguji level BG-nya delapan kali per hari dan kembali dalam 2 minggu.

KASUS 53-2, PERTANYAAN 12: A.H. menjadi lebih nyaman dengan penghitungan karbohidrat
dan menyesuaikan dosis insulinnya. Sebuah ulasan tentang buku harian makanannya
mengungkapkan bahwa sebagian besar, ia dapat menentukan ukuran porsi yang tepat untuk
15 g karbohidrat. Dia mengaku kesulitan menentukan jumlah karbohidrat saat makan di luar.
Sebagai hasilnya, A.H. memperhatikan bahwa konsentrasi BG prapemukaannya melebihi
tujuannya dari 80 hingga 120 mg / dL pada kesempatan. Terkadang mereka setinggi 200 mg /
dL. Mengevaluasi tren BG A.H. Bagaimana seharusnya konsentrasi glukosa prabrandial
sesekali yang melebihi tujuan yang diinginkan dari 80 hingga 120 mg / dL dikelola?

Setelah dosis insulin basal dan insulin ke karbohidrat dosis insulin telah ditetapkan, seseorang dapat
mulai mengajarkan AH bagaimana menggunakan faktor koreksi untuk menyesuaikan dosis
insulinnya ketika konsentrasi BG praprabium jatuh di atas atau di bawah kisaran konsentrasi BG
yang telah ditetapkan. sebagai tujuannya terapi (70-130 mg / dL per ADA; Tabel 53-17).

Dosis insulin koreksi digunakan untuk mengkompensasi konsentrasi BG yang luar biasa tinggi
(koreksi gula tinggi). Untuk menekankan kembali, ini mengasumsikan tidak ada perubahan yang
tidak biasa dalam pola makan atau olahraga keseluruhan pasien. Banyak dokter mendukung insulin
kerja cepat dibandingkan insulin biasa karena aksinya singkat dan pasien tidak perlu khawatir
tentang efek residu 3 hingga 4 jam setelah injeksi. Ini sangat berharga ketika dosis koreksi insulin
diperlukan pada waktu tidur.

Sensitivitas pasien terhadap insulin, sebagaimana tercermin dari total dosis hariannya berdasarkan
satuan per kilogram, merupakan penentu utama dari setiap algoritma yang dikembangkan.
Pendekatan umum adalah memberikan tambahan 1 hingga 2 unit insulin kerja cepat tambahan untuk
setiap peningkatan 30-50 mg / dL di atas level target.127 Metode alternatif untuk memperkirakan
penurunan BG seseorang per unit reguler insulin adalah "aturan 1.500." 133 Nilai yang diturunkan
disebut sebagai "faktor sensitivitas": Aturan diubah menjadi "1.800 aturan" untuk digunakan dengan
insulin kerja cepat (insulin lispro, aspart, atau glulisine). Karena insulin ini cenderung menurunkan
level BG lebih cepat dan lebih jauh, 1.500 ternyata terlalu agresif. Orang lain merekomendasikan
pembilang lain seperti 1.600, 1.700, 2.000, dan 2.200.141 Untuk kasus ini, "1.700 aturan" akan
digunakan. Perhitungan untuk A.H. adalah sebagai berikut:

1.700 / 24 = 70 mg / dL

Dengan demikian, 1 unit insulin aspart untuk A.H. akan menurunkan kadar BG-nya sekitar 70 mg /
dL. Orang dengan faktor sensitivitas yang lebih rendah (kebutuhan insulin yang lebih tinggi) biasanya
mencapai pengurangan BG yang lebih kecil per unit insulin dibandingkan dengan mereka yang
memiliki faktor sensitivitas yang lebih tinggi (kebutuhan insulin yang lebih rendah). Dengan demikian,
algoritma 1 unit insulin aspart untuk setiap kunjungan 70 mg / dL di atas tujuannya 120 mg / dL
adalah tempat yang wajar untuk memulai. Jika dosis insulin ini tidak mencukupi, seseorang dapat
mengurangi kunjungan BG yang diperlukan per unit dosis insulin (mis., 50 mg / dL). Dosis insulin
korektif juga digunakan untuk manajemen hari sakit (lihat Kasus 53-7). Berikut ini adalah contoh
algoritma koreksi gula tinggi untuk A.H.

MENGEVALUASI HYPERGLYCEMIA CEPAT

KASUS 53-2, PERTANYAAN 13: A.H. kembali setelah 1 bulan. Dia saat ini menggunakan 14
unit insulin glargine setiap malam, 1 unit insulin aspart untuk setiap 15 g karbohidrat yang
dicerna pada waktu makan, dan faktor koreksi gula tinggi 1 unit insulin aspart untuk setiap 70
mg / dL di atas 120 mg / dL. Hasil SMBG-nya adalah sebagai berikut:

Secara keseluruhan, A.H. merasa diabetesnya dalam kontrol yang baik. Tingkat energinya
telah kembali normal, dan nokturia-nya telah berkurang, tetapi ia kadang-kadang bangun satu
atau dua kali setiap malam untuk buang air kecil. A.H. juga memperhatikan bahwa mimpi
buruk atau "keringat" terkadang membangunkannya. Ketika ini terjadi, dia biasanya memiliki
sesuatu untuk dimakan karena dia "kelaparan." Dia dapat kembali tidur, tetapi bangun
keesokan paginya dengan "sakit kepala yang membelah" dan perasaan "mabuk". Berat badan
A.H. tetap sama, dan dia mulai mengembangkan beberapa konsistensi dalam pola makannya
dengan bantuan ahli gizi. Dia secara konsisten memperbaiki dosis insulin prelunch dan
predinnernya dengan menambah atau mengurangi 2 unit dari dosis insulin awal berdasarkan
nilai-nilai BG awal. A1C dari kunjungan terakhirnya adalah 7,3%. Evaluasilah nilai BG A.H. Apa
kemungkinan penyebab hiperglikemia puasa A.H.?

Ketika mengevaluasi hiperglikemia pagi, beberapa penyebab harus dipertimbangkan:

o Dosis insulin basal tidak mencukupi. Jika dosis basal tidak mencukupi, output glukosa hepatik
selama keadaan puasa akan berlebihan, sehingga menghasilkan hiperglikemia.
o Cakupan makan malam yang tidak mencukupi dengan insulin aspart, menghasilkan
hiperglikemia yang berlanjut hingga pagi hari. Ini dapat dibedakan dari insulin basal yang tidak
cukup dengan menilai kontrol glukosa pada waktu tidur.
o Hiperglikemia reaktif sebagai respons terhadap episode hipoglikemik nokturnal (efek Somogyi
atau rebound hiperglikemia).
o Camilan sebelum tidur yang berlebihan.
o Fenomena fajar (lihat Kasus 53-3).

Kehadiran normoglikemia pada waktu tidur, konsentrasi BG rendah pada jam 3 pagi, dan gejala
hipoglikemia nokturnal (mimpi buruk, berkeringat, lapar, sakit kepala pagi hari) di AH konsisten
dengan reaksi hiperglikemik yang meningkat di pagi hari (yaitu, hiperglikemia posthypoglycemia, juga
disebut sebagai efek Somogyi) .142

Secara teoritis, efek ini terjadi setelah setiap episode hipoglikemia berat dan merupakan sekunder
dari peningkatan berlebihan dalam produksi glukosa oleh hati yang diaktifkan oleh hormon pengatur
insulin seperti kortisol, glukagon, epinefrin, dan hormon pertumbuhan. Efek memudarnya dosis
insulin basal juga dapat menjadi penyebab hiperglikemia puasa karena insulin diperlukan untuk
menekan keluaran glukosa hepatik selama keadaan puasa; Namun, ini tidak mungkin dalam kasus
A.H..128 Hipoglikemia nokturnal asimptomatik dapat terjadi pada pasien yang menggunakan insulin
dosis malam dan dapat menyebabkan hiperglikemia pagi hari. Dengan memperbaiki hipoglikemia
nokturnal, normalisasi hiperglikemia puasa A.H juga dapat dicapai. Dengan demikian, penurunan
dosis harian insulin glargine sebanyak 2 unit diperlukan. A.H. harus terus memantau konsentrasi
BGnya pada jam 3 pagi.

Peringatan: Jika AH menggunakan NPH BID untuk memasok insulin basalnya, salah satu pilihan
adalah menggeser suntikan PH malam hari dari sebelum makan malam ke waktu tidur. Metode yang
disukai ini secara efektif menggeser aksi puncak NPH ke pagi hari, ketika dia bangun , dan
mengurangi risiko hipoglikemia nokturnal.127.143 Tindakan puncak ini juga sesuai dengan fenomena
fajar (lihat Kasus 53-3) dan sarapan pagi.

Pilihan lain jika seorang pasien menggunakan NPH dan mengalami hipoglikemia nokturnal adalah
mengubah dari NPH menjadi insulin glargine atau insulin detemir karena insulin ini dikaitkan dengan
lebih sedikit hipoglikemia nokturnal.144.145 Dalam kasus ini, dosis harian NPH harus dikurangi
sebesar 20% untuk menentukan dosis insulin glargine yang salah di sisi konservatif. Ketika beralih
dari NPH ke insulin detemir, konversi dosis satu-ke-satu dapat digunakan, meskipun dosis detemir
yang lebih tinggi mungkin diperlukan. Dalam satu studi crossover pasien diabetes tipe 1, rata-rata
dosis basem detemir kira-kira dua kali lipat dari dosis basal NPH.146

Meskipun nilai BG sebelum A.H. berada di atas tujuannya, ini mungkin disebabkan oleh BG puasa
yang meningkat dan kemudian terus meningkat pada pagi hari, seperti efek domino. Penting untuk
terlebih dahulu memperbaiki hiperglikemia puasa, dan umumnya memperbaiki satu konsentrasi BG
dalam satu waktu.

INSULIN CAMPURAN

KASUS 53-2, PERTANYAAN 14: Jika A.H. menggunakan NPH sebagai insulin basal,
bagaimana dia harus diinstruksikan untuk mengukur dan menarik campuran insulin ini?

Meskipun mencampur dua insulin dalam jarum suntik yang sama telah menjadi kurang umum
dengan penggunaan terapi basal-bolus (karena insulin glargine dan detemir tidak dapat dicampur)
dan penggunaan perangkat pena insulin yang bertindak cepat, prosedur yang digunakan untuk
mencampur dan menarik NN dan insulin waktu makan (reguler) atau insulin kerja cepat) pada
dasarnya sama dengan yang dijelaskan dalam Kasus 53-2, Pertanyaan 8. Perbedaan utama adalah
bahwa volume udara yang memadai harus disuntikkan ke dalam botol NPH sebelum aspart reguler
atau insulin diukur dan ditarik. Juga, insulin jernih waktu makan diukur dan ditarik ke dalam syringe
insulin terlebih dahulu untuk menghindari kontaminasi vial insulin reguler, aspart, lispro, atau glulisine
dengan NPH. Sebagai contoh, kontaminasi dengan NPH pada akhirnya mengubah NPH ke rasio
insulin reguler yang diberikan. Ketika pasien menarik NPHinsulin terlebih dahulu, vial insulin reguler
akhirnya menjadi keruh. Sebaliknya, kontaminasi insulin NPH dengan insulin reguler mungkin tidak
signifikan karena protamin yang terkandung dalam NPH dapat mengikat insulin reguler (lihat Kasus
53-2, Pertanyaan 15). Prosedur A.H. harus digunakan untuk mencampur insulinnya dijelaskan pada
bagian berikut, menggunakan dosis pagi sebagai contoh.
o Setelah mendispersikan suspensi insulin NPH, masukkan 14 unit udara ke dalam botol NPH dan
tarik jarum.
o Suntikkan 7 unit udara ke dalam botol insulin aspart, dan tarik 7 unit insulin seperti yang
dijelaskan dalam Kasus 53-2, Pertanyaan 8.
o Masukkan jarum ke dalam botol NPH, dan tarik plunger ke tanda 21 unit (14 unit NPH plus 7 unit
insulin aspart)

STABILITAS INSULIN CAMPURAN

KASUS 53-2, PERTANYAAN 15: Akankah mencampurkan NPH dengan insulin yang bertindak
cepat atau teratur akan menumpulkan tindakan cepat dari insulin waktu makan? Seberapa
stabil campuran insulin lainnya?

Insulin reguler dan semua analog insulin kerja cepat (aspart, lispro, dan glulisine) dapat dicampur
dengan NPH. Secara umum, disarankan untuk mencampur insulin sebelum pemberian. Lihat Tabel
53-20 untuk rincian tentang kompatibilitas dan stabilitas campuran insulin. Meskipun produsen
menyarankan agar tidak mencampur glargine insulin, penelitian kecil dengan pasien anak telah
menunjukkan bahwa insulin glargine, ketika dicampur dengan analog yang bertindak cepat, efektif
untuk kontrol glikemik.148.149 Alasan untuk melakukan ini adalah untuk mengurangi jumlah injeksi
untuk anak-anak. sabar. Namun, dengan meningkatnya penggunaan perangkat pena insulin,
pencampuran insulin dalam jarum suntik yang sama telah menjadi praktik yang kurang umum.

HYPERGLYCEMIA PREMEAL

KASUS 53-2, PERTANYAAN 16: Setelah mengurangi dosis insulin glargine menjadi 14 unit
setiap malam, FBG A.H sekarang menjadi 110 hingga 125 mg / dL. Namun, konsentrasi BG
siangnya tetap dalam kisaran 120 hingga 150 mg / dL.

Ketika mengevaluasi hiperglikemia pertengahan pagi, penting untuk diingat bahwa konsentrasi FPG
dapat berkontribusi hingga 50% dari perjalanan glukosa plasma ini. Oleh karena itu, kunci untuk
mengendalikan hiperglikemia tengah hari mungkin untuk menormalkan konsentrasi glukosa puasa.
Namun, untuk A.H., pengurangan insulin glargine sekarang telah memperbaiki hiperglikemia puasa
reaktif.

Hiperglikemia sebelum makan dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Berikut ini adalah penjelasan
yang mungkin untuk hiperglikemia tengah malam A.H.:

o Dosis insulin yang diberikan tidak mencukupi sebelum sarapan. Untuk A.H., ini berarti bahwa
rasio insulin terhadap karbohidratnya perlu disesuaikan.
o Konsumsi karbohidrat berlebihan saat sarapan atau penghitungan karbohidrat yang tidak akurat.
Pasien yang mengalami kesulitan menghitung karbohidratnya secara akurat harus bertemu
dengan ahli gizi atau pendidik diabetes untuk pendidikan; ini sering diperlukan secara berkala
sepanjang hidup mereka sebagai penyegaran, seperti halnya banyak keterampilan lain yang
diperlukan
o Sinkronisasi yang buruk antara asupan makanan dan aksi insulin. Ini dapat disebabkan oleh
pemberian insulin kerja cepat terlalu lama sebelum atau setelah makan (mis., ≥30 menit). Jika
insulin biasa digunakan, ini bisa disebabkan oleh pemberian insulin reguler tepat sebelum atau
setelah makan.
o Dosis insulin glargine malam yang tidak cukup untuk menekan produksi glukosa hati
(glikogenolisis dan glukoneogenesis) selama keadaan puasa atau fenomena fajar (lihat Kasus
53-3). Namun, dalam kasus A.H., nilai FBGnya berada di target, jadi ini tidak mungkin.
Intervensi berikut dapat dipertimbangkan:

o Sesuaikan rasio insulin dengan karbohidratnya untuk meningkatkan dosis aspart insulin saat
sarapan. Rasio harus diubah menjadi 1 unit aspart untuk setiap 10 atau 12 g (yang merupakan
rasio khas yang digunakan) karbohidrat untuk sarapan saat sarapan. Ini mengasumsikan
seorang pasien secara teknis dapat menggunakan "rasio" yang berbeda pada waktu makan yang
berbeda.
o Ubah kandungan karbohidrat dari makanan. Ini mungkin termasuk mengurangi jumlah
karbohidrat dalam sarapan, mengubah jenis karbohidrat yang dicerna, atau menambahkan serat
ke makanan itu untuk meminimalkan kunjungan glukosa.
o Sesuaikan faktor koreksi gula tinggi jika kunjungan glukosa tampaknya disebabkan oleh
penurunan sensitivitas insulin di pagi hari. Sebagai contoh, koreksi gula tinggi dapat disesuaikan
untuk memberikan 1 unit aspart untuk setiap 50 mg / dL di atas 120 mg / dL.

HYPOGLYCEMIA PREPRANDIAL

KASUS 53-2, PERTANYAAN 17: AH sekarang mengambil insulin glargine 12 unit setiap malam
dan menggunakan rasio insulin terhadap karbohidrat 1:15 (1 unit insulin aspart untuk setiap
15 g karbohidrat) saat makan siang dan makan malam dan 1:12 saat sarapan. Dia melanjutkan
dengan koreksi premeal gula tinggi yang sama dari 1 unit insulin aspart untuk setiap 70 mg /
dL lebih dari target BG awalnya yaitu 120 mg / dL. Dua minggu kemudian, dia membawa
catatan BG-nya

A.H. merasa bahwa dia sekarang "kembali normal." Dia tidak memiliki tanda-tanda atau gejala
hiperglikemia, dan berat badannya tetap stabil. Kadang-kadang, ia menjadi hipoglikemik
sebelum makan malam, tetapi ini paling sering terjadi ketika makan malamnya tertunda
karena jadwal kerja yang sibuk. Mengevaluasi tren BG A.H. Apa yang bisa menjadi penyebab
hipoglikemia predinnernya, dan bagaimana dia bisa dikelola?

Konsentrasi BG A.H. menunjukkan bahwa rejimen dasar insulinnya secara umum memadai untuk
mencapai tujuan keseluruhan dari konsentrasi BG praprandial kurang dari 120 mg / dL.

Hipoglikemia AH yang dialami sebelum makan malam bisa disebabkan oleh asupan karbohidrat yang
tidak cukup saat makan siang (penghitungan karbohidrat yang tidak akurat), peningkatan aktivitas di
siang hari, atau dosis insulin yang berlebihan (rasio insulin terhadap karbohidrat terlalu tinggi). Jadi,
masalahnya bisa jadi diselesaikan dengan menambah makan siang AH, menyesuaikan rasio makan
siang insulin dengan karbohidrat menjadi 1 unit insulin aspart untuk setiap 18 (atau 20) g karbohidrat,
atau menambahkan camilan sore hari.

FENOMENA SAJA

KASUS 53-3

PERTANYAAN 1: RD, seorang pria berusia 37 tahun, telah menderita diabetes tipe 1 sejak usia
14 tahun. Selama 2 tahun terakhir, ia telah sangat terkontrol dengan baik pada rejimen insulin
berikut: insulin glargine 20 unit setiap pagi dengan insulin lispro 3 hingga 4 unit tergantung
pada asupan karbohidrat sebelum makan. Pada rejimen ini, konsentrasi BG-nya selama 2
minggu terakhir adalah sebagai berikut:

Apa kemungkinan penyebab hiperglikemia puasa R.D.

Seperti dibahas dalam Kasus 53-2, Pertanyaan 13, hiperglikemia puasa mungkin merupakan akibat
dari dosis insulin yang tidak mencukupi pada malam hari dan, mungkin, hiperglikemia reaktif. Dalam
kasus R.D., fenomena fajar juga harus dipertimbangkan.150 Fenomena fajar adalah kenaikan
konsentrasi BG yang terjadi antara 4 dan 8 pagi setelah fisiologis nadir dalam konsentrasi BG yang
terjadi antara tengah malam dan 3 pagi. Peningkatan 30-40 mg / dL di pagi hari ini konsentrasi BG
tidak dapat dikaitkan dengan peningkatan hormon kontra-regulasi sekunder akibat peristiwa
hipoglikemik yang terjadi sebelumnya, tetapi ini mungkin sekunder akibat peningkatan kadar hormon
pertumbuhan. Fenomena ini diamati secara tidak konsisten pada individu dengan diabetes tipe 1 dan
tipe 2 serta individu nondiabetes; lebih jauh lagi, ia hadir secara tidak konsisten dari satu hari ke hari
berikutnya.151

Konsentrasi normal 3 amBGGD dari R.D menunjukkan bahwa hiperglikemia posthypoglycemic

adalah penyebab hiperglikemia puasanya yang tidak mungkin. Dengan demikian, peningkatan
sederhana dalam konsentrasi BG-nya antara 3 dan 8 pagi dapat dikaitkan dengan efek insulin yang
memudar atau henomenon fajar. Dalam kedua kasus, peningkatan dosis glargine insulin harian R.D
akan ditunjukkan. Jika hipoglikemia mulai terjadi 4 hingga 8 jam setelah dosis glargin, maka dosis
dua kali sehari dapat dicoba. Penyerapan yang lebih cepat dan pembersihan glargine telah dicatat
pada pasien non-obesitas, dan membagi dosis harian total menjadi dua injeksi dapat membantu
menciptakan kadar plasma 24 jam yang lebih halus pada pasien ini. Pilihan lain adalah mengganti
R.D ke pompa insulin. Dia telah menunjukkan keinginan dan kemampuan untuk manajemen intensif
dengan suntikan harian ganda, sering SMBG, keterampilan mencatat, kemampuan untuk membuat
penyesuaian dosis insulin yang tepat, dan penghitungan karbohidrat yang akurat. Keuntungan
menggunakan pompa adalah kemampuan untuk memprogram peningkatan laju infus basal di dini
hari (mis., Mulai sekitar 2 hingga 3 pagi dan berlanjut hingga 7 hingga 9 pagi)

Diabetes Tipe 1 pada Anak

DIAGNOSIS DAN PRESENTASI KLINIS

KASUS 53-4

PERTANYAAN 1: JC, seorang anak perempuan berusia 7 tahun, 30 kg (persentil ke-95), tinggi
50 inci (persentil ke-90), dibawa ke unit gawat darurat oleh orang tuanya karena mual, muntah,
dan sakit perut persisten akibat flu. Selama seminggu terakhir, J.C. memiliki gejala seperti flu,
menghasilkan penurunan berat badan 6 pon. Nilai-nilai laboratorium awal menunjukkan BG
600 mg / dL, pH serum 6,8 dengan tingkat bikarbonat 13 mEq / L, kadar keton plasma 5,2
mmol / L, dan ketonuria positif. J.C. didiagnosis dengan ketoasidosis diabetik (DKA) sekunder
dari diabetes tipe 1 onset baru. Dalam retrospeksi dan saat ditanyai lebih lanjut, orang tua J.C
menyadari bahwa dia mungkin memiliki gejala paling cepat 4 minggu sebelum dirawat di
rumah sakit. Saat berlibur mengemudi, dia minum jus dalam jumlah besar dan harus berhenti
setiap jam untuk buang air kecil. Dia mulai mengalami enuresis, yang orang tuanya dikaitkan
dengan peningkatan asupan cairan. Apa tanda dan gejala yang konsisten dengan diagnosis
diabetes tipe 1 pada anak?

Diagnosis diabetes tipe 1 pada anak-anak pada umumnya mudah. Gejala yang muncul meliputi
riwayat poliuria, polydipsia, polifagia, dan penurunan berat badan selama beberapa minggu, dengan
hiperglikemia, glukosuria, ketonemia, dan ketonuria. Presentasi J.C. adalah khas untuk anak yang
baru didiagnosis dengan diabetes yang dibawa ke perawatan medis karena gejala parah terkait
dengan flu. Penyakit virus akut dapat memicu kerusakan autoimun pankreas dan sakit perut, yang
dapat menyamar sebagai gastroenteritis. Nyeri perut merupakan gejala umum dari DKA.152 J.C.
Penurunan berat badan mungkin merupakan kehilangan cairan dan kalori sekunder akibat diabetes
yang tidak terkontrol serta penurunan asupan kalori dari flu. Gejala-gejala poliuria kurang jelas pada
bayi dan sering terlewatkan sampai terjadi gangguan metabolisme. Tidak seperti J.C., bayi sering
mengalami dehidrasi parah dan asidosis metabolik meskipun memiliki riwayat diare yang negatif atau
muntah yang signifikan

TUJUAN TERAPI

KASUS 53-4, PERTANYAAN 2: Apa tujuan terapi untuk J.C.? Apakah hasil DCCT berlaku
untuk anak-anak seperti J.C.? Apakah ada sasaran spesifik usia?

Tujuan terapi glikemik untuk anak-anak seperti JC dan remaja dengan diabetes mellitus secara
teknis tidak berbeda dari yang untuk orang dewasa, tetapi usia harus dipertimbangkan dan tujuan
individual. Tujuan tambahan juga harus diingat, termasuk (a) untuk mencapai normal pertumbuhan
dan perkembangan, (b) untuk memfasilitasi penyesuaian psikososial positif terhadap diabetes, dan
(c) untuk mencegah komplikasi akut dan kronis. Pencapaian tujuan-tujuan ini membutuhkan
dukungan dan pendidikan yang luar biasa besar bagi para orang tua dan yang terbaik dapat
diberikan oleh tim profesional multidisiplin, termasuk ahli endokrinologi pediatrik, pendidik perawat,
apoteker, ahli gizi, ahli gizi, ahli diet, dan profesional kesehatan mental.153

Pertumbuhan berfungsi sebagai indikasi klinis penting dari kesehatan umum secara keseluruhan dan
kesejahteraan pada anak-anak dengan diabetes. Tinggi dan berat badan harus diukur pada setiap
kunjungan dan diplot pada standar pertumbuhan. Jika, pada saat diagnosis, seorang anak telah
tertinggal dalam tinggi atau berat badan, perawatan yang tepat dan tepat harus segera
mengembalikan anak ke persentil dan pola pertumbuhan yang sesuai. Anak yang kelebihan berat
badan harus didorong untuk mencapai persentil berat badan yang lebih tepat secara bertahap,
selama beberapa bulan.

Meskipun rekomendasi untuk kontrol glikemik didasarkan pada data dari penelitian pada pasien
dewasa dengan diabetes, direkomendasikan untuk mencapai normalisasi BG yang hampir sama
pada anak-anak dan remaja. Namun, pertimbangan khusus harus diberikan pada risiko dan
konsekuensi unik hipoglikemia pada anak kecil. Sebuah kelompok remaja yang termasuk dalam
DCCT dianalisis secara terpisah. Kelompok intensif mencapai A1C sekitar 1% lebih tinggi dari
rekomendasi ADA saat ini untuk pasien secara umum.154 Mirip dengan orang dewasa di DCCT,
remaja memiliki manfaat berkelanjutan dari manajemen intensif dengan sedikit perkembangan lebih
lanjut ke retinopati proliferatif 4 tahun setelah DCCT dihentikan. .155 Dengan demikian, dokter anak
JC harus berjuang untuk kontrol glukosa terbaik yang dia, keluarganya, dan rejimen pengobatan
yang tersedia saat ini akan mengizinkan.

Risiko hipoglikemia dan potensi gangguan neuropsikologis menjadi perhatian besar pada anak kecil.
Anak-anak yang lebih muda dari usia 6 hingga 7 tahun dapat memiliki bentuk ketidaksadaran
hipoglikemik yang sebagian disebabkan oleh berkurangnya kapasitas mereka untuk
mengkomunikasikan gejala hipoglikemia, tetapi dapat dikontribusikan oleh mekanisme pengaturan
yang kurang berkembang.8 Selain itu, asupan makanan dan aktivitas fisik tidak dapat diprediksi
dalam kelompok umur ini. Untuk meminimalkan risiko hipoglikemia dan hiperglikemia,
direkomendasikan nilai A1C antara 7,5% dan 8,5%.

Penatalaksanaan diabetes pada anak usia 6 hingga 12 tahun, seperti J.C., sangat menantang
karena banyak anak membutuhkan insulin dengan makan siang atau di waktu lain ketika mereka
jauh dari rumah. Administrasi insulin di sekolah menuntut fleksibilitas dan komunikasi yang erat
antara orang tua, tim perawatan kesehatan, dan personel sekolah. Disarankan sasaran A1C 8% atau
lebih rendah (Tabel 53-4) .8.153

Jumlah terbesar dari data berbasis bukti ada untuk remaja dengan diabetes (13-19 tahun). Seperti
yang disebutkan, remaja yang termasuk dalam DCCT mencapai tingkat A1C rata-rata 8,06% di era
sebelum ketersediaan insulin kerja-cepat atau basal. Sasaran A1C kurang dari 7,5%
direkomendasikan dalam kelompok usia ini.

TERAPI TERAPI

KASUS 53-4, PERTANYAAN 3: Bagaimana seharusnya J.C dimulai dengan insulin? Apakah
penggunaan pompa insulin sesuai untuk anak-anak seperti J.C.?

Umumnya, insulin kerja cepat atau kerja pendek, insulin intermediateacting (yaitu, NPH), dan analog
insulin basal digunakan pada anak-anak. Persyaratan insulin umumnya didasarkan pada berat
badan, usia, dan status pubertas. Anak-anak yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1 biasanya
memerlukan dosis harian total awal sekitar 0,5 hingga 1,0 unit / kg.153 Kebutuhan insulin kecil untuk
bayi dan balita dapat diberikan dengan menggunakan insulin encer (misalnya, 10 unit / mL, U-10 ;
atau 50 unit / mL, U-50) 93,94 untuk mengukur dosis dalam kenaikan kurang dari 1 unit. Pengencer
tersedia untuk aspart insulin dan lispro. Jarum suntik dan pena insulin yang memberikan insulin
dalam penambahan 0,5 unit juga sangat berguna. Sebagian besar anak sekarang diobati dengan
rejimen basal-bolus. Regimen ini telah menunjukkan tingkat FBG yang lebih rendah dengan
hipoglikemia nokturnal yang lebih sedikit dibandingkan dengan rejimen yang menggunakan NPH
pada anak-anak dan remaja.156 Pada anak-anak yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1,
tingkat A1C yang lebih rendah dapat dicapai dengan terapi basal-bolus dibandingkan dengan rejimen
yang lebih konvensional dengan NPH dua kali. setiap hari (sarapan dan waktu tidur) dan insulin kerja
cepat saat sarapan dan makan malam saja.157 Namun, jika dosis waktu makan siang di sekolah
terlalu sulit, dosis NPH yang kecil dapat diberikan dengan dosis insulin pagi yang bertindak cepat
untuk menutupi makan siang. 158 Regimen insulin basal-bolus dikombinasikan dengan
penghitungan karbohidrat adalah rejimen yang menarik bagi siswa sekolah menengah dan
menengah. Karena anak-anak sering memiliki kebiasaan makan yang tidak menentu, insulin kerja
cepat lebih menguntungkan daripada insulin biasa karena mereka bahkan dapat disuntikkan segera
setelah makan, dengan memperhitungkan porsi makan yang dikonsumsi oleh seorang anak. JC
harus dimulai dengan dosis harian sekitar 15 unit (yaitu 0,5 unit / kg / hari), seperti 3 unit insulin kerja
cepat sebelum makan dan 7 unit insulin glargine sebelum tidur.153.159 Pada beberapa pasien,
insulin glargine mungkin tidak bertahan 24 jam penuh; dalam hal ini, dosis insulin glargine harus
dibagi dan diberikan dua kali sehari, dan kemudian masing-masing disesuaikan pada pola BG.153

Ketika J.C. dan pengasuhnya menjadi terampil dengan penghitungan karbohidrat, kinetika insulin,
dosis insulin berdasarkan asupan karbohidratnya, dan manajemen diabetes, penggunaan pompa
insulin dapat dipertimbangkan. Terapi pompa insulin pada populasi anak meningkat dengan cepat
karena memberikan peningkatan fleksibilitas dengan waktu makan dan telah terbukti meningkatkan
kontrol glikemik dan kualitas hidup.160,161 Anak-anak kecil (bukan hanya remaja) sekarang
direkomendasikan untuk dipertimbangkan dengan terapi pompa insulin. Dukungan keluarga dan
orang dewasa baik di rumah maupun di sekolah sangat penting untuk keberhasilan penggunaan
pompa sampai anak dapat mengelola diabetesnya secara mandiri.

SITUS INJEKSI

KASUS 53-4, PERTANYAAN 4: Di mana J.C. harus memberikan insulinnya? Apakah situs
injeksi yang direkomendasikan berbeda untuk anak-anak? Apakah usia anak berperan?

Untuk bayi dengan jaringan SC yang berlimpah, tempat injeksi biasanya banyak. Untuk beberapa
balita yang kehilangan "lemak bayi", menemukan lokasi yang tepat untuk injeksi mungkin sulit.
Menyuntikkan insulin ke perut anak-anak dengan lemak abdominal SC minimal atau pada anak-anak
yang sangat muda mungkin tidak disarankan. Dianjurkan untuk melakukan rotasi tempat injeksi di
antara lengan, paha, dan kuadran luar-atas dari bokong atau pinggul, serta daerah perut pada anak
yang lebih besar. Untuk mencapai penyerapan yang konsisten, injeksi insulin dapat dilakukan melalui
pola; misalnya, menggunakan lengan untuk injeksi pagi dan paha untuk meratakan. Anak-anak dan
remaja harus diperingatkan untuk tidak secara konsisten menyuntikkan insulin mereka ke dalam satu
area, yang mungkin lebih nyaman bagi mereka.162 Deposit lemak dan jaringan parut dapat
berkembang sekunder akibat aksi insulin pada tingkat jaringan lokal. Penyerapan insulin dari daerah-
daerah yang mengalami hipertrofi umumnya buruk dan tidak dapat diprediksi, sehingga
menyebabkan variabilitas dalam kontrol glikemik. Perangkat pena insulin sangat membantu untuk
digunakan pada anak-anak karena mereka kurang mengintimidasi (lihat Kasus 53-2, Pertanyaan 7).
Selain itu, perangkat injeksi pegas mungkin dapat membantu dalam mengurangi ketakutan anak
terhadap jarum dan memudahkan akses ke situs injeksi yang sulit dijangkau seperti bagian belakang
lengan atau bokong.

1253

1285

PERTANYAAN 1: N.H. adalah pria berusia 46 tahun, obesitas (BMI 33 kg / m2) dengan riwayat
diabetes tipe 2, trombosis vena dalam berulang, dan hiperlipidemia. Ia datang dengan keluhan
kelelahan dan nokturia. N.H. dulu merokok 2 bungkus rokok / hari selama 15 tahun, tetapi dia
berhenti setelah diagnosis diabetesnya. Dia memiliki riwayat keluarga yang kuat dengan
penyakit jantung koroner (PJK). Pada diagnosis 3 bulan yang lalu, peningkatan A1C
didokumentasikan (7,6%), mengkonfirmasikan diagnosis diabetes tipe 2. Tes fungsi hati dan
ginjal masih dalam batas normal. Obat saat ini termasuk enalapril dan lovastatin. N.H mulai
metformin tetapi berhenti meminumnya karena gejala GI (tinja longgar); dia menolak untuk
mencoba obat ini lagi. Apa pilihan monoterapi selanjutnya yang masuk akal untuk N.H.?

Sayangnya, N.H. tidak mentoleransi metformin. Meskipun ini lebih jarang terjadi jika pasien
menggunakan metformin dengan makanan dan dosisnya dititrasi perlahan, beberapa tidak
mengatasi efek samping GI. menolak untuk bahkan mempertimbangkan sidang ulang. Tujuan A1C
kurang dari 7% sesuai untuk N.H. Oleh karena itu penurunan A1C yang diperlukan untuk mencapai
tujuan hanya 0,6%.

Dengan IMT 33 kg / m2, hipertensi, dan dislipidemia, NH memiliki banyak komponen sindrom
metabolik dan resistensi insulin (lihat bagian Patogenesis). tidak memberikan efek yang
menguntungkan pada lipid plasma dan umumnya dikaitkan dengan penambahan berat badan dan
hipoglikemia. Juga, A1C-nya belum cukup tinggi untuk membutuhkan terapi insulin. Namun, kami
mengakui bahwa beberapa sulfonilurea tetap menjadi agen antidiabetik oral yang paling murah, dan
ini mungkin menjadi faktor penting dalam pemilihan awal terapi untuk beberapa pasien. Acarbose
sebagai monoterapi tidak mungkin mencapai konsentrasi glukosa plasma mendekati normal.
Mengingat dia obesitas, dan kemungkinan resisten insulin, walaupun pioglitazone meningkatkan
respons jaringan target perifer terhadap profil insulin dan lipid, kita akan menghindari pioglitazone
karena efek sampingnya (lihat Kasus 53-14, Pertanyaan 8, dan Kasus 53-19). Agonis GLP-1 atau
inhibitor DPP-4 (sitagliptin saat ini adalah satu-satunya yang disetujui sebagai monoterapi) keduanya
merupakan pilihan yang masuk akal untuk N.H. karena keduanya tidak terkait dengan pertambahan
berat badan (bahkan penurunan berat badan dengan agonis GLP-1). Kebanyakan praktisi akan
memilih inhibitor DPP-4, karena exenatide dan liraglutide memerlukan suntikan.

Untuk N.H., sitagliptin 100 mg PO setiap hari adalah pilihan wajar berikutnya. Inhibitor DPP-4,
bersama dengan perubahan gaya hidup, harus dapat mencapai tujuannya A1C. Fungsi ginjalnya
normal, jadi dosisnya tidak perlu dikurangi. Tidak seperti agen antidiabetes lainnya, inhibitor DPP-4
tidak dititrasi dengan dosis. Dosis awal mereka adalah dosis terapeutik. N.H. harus dikonseling
tentang risiko langka pankreatitis (dan untuk berhenti minum dan memberi tahu penyedianya jika ia
mengalami nyeri perut hebat yang terus-menerus menyebar ke punggung dan muntah) dan reaksi
alergi parah.

N.H. berhasil mengurangi A1C-nya menjadi 6,8% melalui kombinasi modifikasi gaya hidup dan
sitagliptin. Dia mampu menurunkan 10 pon dengan berjalan dan mengurangi makanan berlemak.

N.H. berhenti merokok 3 bulan lalu. Merokok telah terbukti meningkatkan risiko IFG dan diabetes tipe
2.319.320 Mekanisme untuk ini dianggap terkait dengan peningkatan resistensi insulin dan stres
oksidatif dan pengurangan sekresi insulin. Merokok juga meningkatkan risiko penyakit mikrovaskular
dan makrovaskular pada diabetisi.321 Oleh karena itu, N.H. harus diberi selamat atas
penghentiannya dan terus pantang harus didorong (lihat Bab 88, Penggunaan dan Ketergantungan
Tembakau).

SULFONYLUREAS

KASUS 53-16

PERTANYAAN 1: K.M. adalah seorang wanita Asia berusia 64 tahun dengan BMI 22 kg / m2
yang didiagnosis menderita diabetes tipe 2. A1C-nya 9,0%, SCr 0,8 mg / dL, dan LFT dalam
batas normal. Karena dia kurus, tanpa ada bukti obesitas abdominal, tim interdisipliner
diabetes setuju bahwa dia kemungkinan insulinopenic dan harus diobati dengan sulfonylurea.
Agen mana yang bisa digunakan? Bagaimana seharusnya mereka diberi dosis?

Sebagian kecil pasien yang didiagnosis menderita diabetes tipe 2 kurus, dengan sedikit atau tidak
ada obesitas perut. Pada tipe pasien ini, penyebab utama hiperglikemia adalah kemungkinan
defisiensi insulin, atau cacat sel β. Sulfonilurea akan menjadi pilihan pertama terapi yang masuk akal
karena meningkatkan sekresi insulin. Pasien yang cenderung merespons sulfonilurea lebih baik
termasuk mereka yang tidak gemuk dan baru-baru ini didiagnosis (dalam 5 tahun terakhir). K. cocok
dengan profil ini dan tidak memiliki kontraindikasi apa pun untuk penggunaan sulfonilurea (lihat
bagian Agen Antidiabetes).

Ada sedikit bukti bahwa sulfonilurea oral tertentu lebih efektif daripada yang lain pada pasien yang
dipilih dengan baik dengan diabetes tipe 2. Namun, seperti yang dibahas, ada perbedaan durasi aksi
dan efek samping yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan agen ini (lihat Tabel 53-27 dan 53-
28 dan bagian Agen Antidiabetik).

Agen-agen generasi pertama (chlorpropamide, acetohexamide, tolbutamide, dan tolazamide) kurang

kuat daripada agen-agen generasi kedua dengan miligram per miligram. Karena mereka sekarang
jarang digunakan, mereka tidak akan ditangani. Glimepiride, glipizide, dan glyburide adalah agen
generasi kedua. Glipizide dimetabolisme menjadi produk yang tidak aktif dan memiliki durasi kerja
menengah. Banyak pasien dapat dikontrol dengan dosis harian tunggal, tetapi dosis dua kali sehari
direkomendasikan untuk pasien yang membutuhkan lebih dari 15 mg. Karena glyburide memiliki
durasi aksi yang lebih lama, itu lebih sering dikaitkan dengan hipoglikemia berat dan berkepanjangan
daripada glipizide. Untuk alasan ini, harus digunakan secara hati-hati pada orang tua yang lemah,
atau pada mereka yang cenderung mengalami hipoglikemia (lihat Kasus 53-22, Pertanyaan 1, 5, dan
6). Glimepiride dapat dikonsumsi sekali sehari dan dapat dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia
yang sedikit lebih rendah daripada glyburide.

Untuk KM, yang memiliki fungsi ginjal dan hati normal, glimepiride, glipizide, atau glyburid akan
menjadi agen pilihan karena mereka cukup aman, dapat diberi dosis sekali sehari, relatif murah, dan
menurunkan A1C hingga 2%, jadi dia harus dapat mencapai target A1C kurang dari 7% (bersama
dengan perubahan gaya hidup). Ia harus dimulai dengan dosis rendah (mis., 1-2 mg glimepiride, 5
mg glipizide, atau 1,25-2,5 mg glyburide) sekali sehari. Setiap 1 hingga 2 minggu, dosis dapat
ditingkatkan hingga tujuan terapeutik tercapai atau dosis maksimal agen ini tercapai (Tabel 53-28).
Produsen glipizide dan glyburide merekomendasikan dosis dua kali sehari agen ini setelah dosis
tertentu telah dilampaui; apakah ini benar-benar diperlukan belum didokumentasikan. Banyak dokter
merekomendasikan untuk menggunakan agen-agen ini 30 menit sebelum makan sehingga awitan
tindakan lebih dekat dengan penyerapan makanan; ini mungkin kurang penting pada pasien yang
menggunakan agen ini secara kronis, terutama untuk agen yang bertindak menengah dan yang
bekerja lebih lama.322.323 Ini harus diambil pada waktu makan (mis., sarapan, makan malam).

Karena K.M. sedang memulai pengobatan yang dapat menyebabkan hipoglikemia, penting baginya
untuk dinasihati untuk tidak melewatkan makan dan mengajar SMGD. Dia harus dididik tentang
gejala hipoglikemia dan cara mengobatinya (lihat Swa-monitor Glukosa Darah pada bagian Diabetes
Tipe 2 dan Tabel 53-13 dan 53-14).

K.M berhasil diobati dengan diet, olahraga, dan relatif rendah dosis glisbid (5 mg / hari). Dalam 4
bulan, A1C-nya turun menjadi 6,9% dan hasil SMBG-nya berkisar antara 120 hingga 160 mg / dL.

Kegagalan Monoterapi Antidiabetes

PATOGENESIS

KASUS 53-17

PERTANYAAN 1: Q.R. adalah seorang wanita 68 tahun, 5 kaki 1 inci, 155 pound (BMI, 29,3 kg /
m2) dengan 8 tahun sejarah diabetes tipe 2 yang telah diobati dengan diet, olahraga, dan
metformin. Menurut catatan klinik, dia pada awalnya terkontrol dengan baik (A1C 6,7% -7,2%)
selama 5 tahun pertama. Ketika kontrol glikemiknya memburuk (FPG, 130-160 mg / dL; A1C,
7,5% -8,5%), dosis metforminnya meningkat dari dosis awal 500 mg BID menjadi dosis saat ini
1.000 mg BID. Catatan bagan terbaru menunjukkan bahwa keluhan utama Q.R mencakup
hilangnya nafsu makan dan kelelahan. Dia telah kehilangan 15 pound dalam setahun terakhir,
dan A1C saat ini adalah 8,4%. Masalah medis lainnya termasuk hipertensi yang dikelola
dengan hidroklorotiazid 25 mg setiap hari dan neuropati perifer ringan yang dikelola dengan
asetaminofen 500 mg BID. Perkiraan GFR-nya adalah 70 mL / menit.

Pada kunjungan klinik ini, Q.R., yang dikenal baik oleh Anda, tampak sangat lesu dan datar
dalam pengaruhnya. Catatan BG-nya, yang biasanya teliti, tidak lengkap. Nilai BG secara
konsisten melebihi 200 mg / dL dan berkisar dari 202 hingga 340 mg / dL. Saat mencatat
riwayatnya, Anda mendapati bahwa suaminya meninggal tahun lalu dan salah satu anak
dewasanya baru-baru ini didiagnosis menderita penyakit mematikan. Faktor-faktor apa yang
mungkin berkontribusi terhadap kontrol glukosa Q.R yang buruk?

Beberapa faktor mungkin berkontribusi pada Q.R. kontrol BG yang memburuk dan kurangnya
responsif terhadap dosis maksimal metformin selama setahun terakhir (sebagaimana dibuktikan oleh
peningkatan BG dan A1C, kelesuan, dan penurunan berat badan). Kegagalan monoterapi (juga
disebut kegagalan sekunder) ditandai dengan semakin buruknya kontrol glukosa yang terjadi setelah
periode respons yang baik (berbulan-bulan hingga bertahun-tahun). Penyebab kegagalan mungkin
terkait dengan kegagalan pankreas progresif; ketidakpatuhan terhadap diet, olahraga, atau obat-
obatan; dan faktor diabetogenik eksogen seperti peningkatan berat badan, penyakit, atau obat yang
memicu hiperglikemia (mis., antipsikotik atipikal atau glukokortikoid atipikal).
Diabetes tipe 2 adalah suatu kondisi progresif, yang kemungkinan besar memerlukan kombinasi obat
kombinasi .UKPDS mengonfirmasi bahwa kegagalan monoterapi merupakan perkembangan alami
diabetes tipe 2. Dalam studi ini, hanya 16% dan 19% dari subyek mencapai FPG kurang dari 108 mg
/ dL dan A1C masing-masing kurang dari 7%, setelah 3 tahun terapi diet saja.324 Pada 9 tahun,
hanya 9% yang mampu mempertahankan tujuan glikemik mereka menggunakan terapi diet saja.
Para peneliti juga menemukan kegagalan monoterapi yang terjadi pada tingkat yang sama terlepas
dari pengobatan awal yang dipilih: glyburide, chlorpropamide, metformin, atau insulin. Dalam semua
kelompok perlakuan monoterapi, pasien memerlukan terapi tambahan selama durasi studi.324 Pada
3 tahun, kurang dari 55% pasien yang secara acak ditugaskan untuk terapi farmakologis tunggal
dapat mempertahankan A1C kurang dari 7%, dan pada 9 tahun ini turun menjadi sekitar 25% dari
pasien. Dalam studi ADOPT, pasien dapat mempertahankan kadar A1C kurang dari 7%
menggunakan monoterapi selama 60, 45, dan 33 bulan, masing-masing dengan rosiglitazone,
metformin, dan glyburide.252 Alasan kerusakan glikemik kemungkinan karena perkembangan alami
dari diabetes tipe 2 di mana fungsi sel β menurun dengan meningkatnya durasi penyakit.

Kontrol Q.R yang memburuk pada dosis terapi metformin setelah 5 tahun respons yang masuk akal
konsisten dengan perkembangan alami diabetes tipe 2. Namun, stres dan depresi yang timbul dari
situasi hidupnya tidak diragukan lagi berkontribusi pada kontrolnya yang buruk. Yang terakhir ini
mungkin telah menyebabkan perubahan dalam kepatuhannya yang biasa terhadap diet, olahraga,
dan obat-obatan dan harus diselesaikan dengan waktu dan penatalaksanaan yang tepat. Wanita
dengan diabetes tipe 2 berisiko lebih tinggi mengalami depresi. Ada bukti untuk hubungan dua arah
antara diabetes dan depresi pada wanita.325 Meskipun hiperglikemia telah dikaitkan dengan
hidroklorotiazid, dosis yang diresepkan untuk Q.R. memiliki beberapa efek metabolik yang
merugikan.

MENGELOLA KEGAGALAN MONOTERAPI

KASUS 53-17, PERTANYAAN 2: Bagaimana seharusnya Q.R. dikelola? Apa agen antidiabetes
yang tepat untuk ditambahkan?

Q.R. menunjukkan gejala depresi (mis., kelesuan dan pengaruh datar). Depresinya kemungkinan
dimulai setelah kematian suaminya. Setiap upaya harus dilakukan untuk mengatasi depresi Q.R
karena dia tidak mungkin dapat secara efektif menerapkan pengobatan diabetes yang lebih agresif
sampai situasinya membaik. Sumber daya yang dapat digunakan termasuk keluarganya, terapis, dan
pekerja sosial.

Pengobatan kegagalan monoterapi termasuk mengidentifikasi dan memperbaiki faktor diabetogenik

dan mengubah terapi obatnya. Ketika kegagalan untuk agen oral terjadi, seseorang harus selalu
menambahkan agen lain daripada beralih ke agen lain. Ini didukung oleh penelitian yang
mengevaluasi efek metformin saja pada populasi pasien yang gagal sulfonilurea oral dan efek
metformin ditambah sulfonilurea. Substitusi metformin untuk glyburide tidak menghasilkan perubahan
signifikan dalam kontrol glikemik, tetapi penambahan metformin ke terapi glyburide secara
substansial meningkatkan konsentrasi glukosa. Banyak kombinasi agen antidiabetik dapat
digunakan. Kuncinya adalah mereka harus memiliki mekanisme aksi yang berbeda. Misalnya, tidak
masuk akal untuk menggabungkan sulfonilurea dengan glinide (mis., Repaglinide dan nateglinide)
karena keduanya merupakan sekretagog insulin. Opsi untuk Q.R. termasuk menambahkan salah
satu dari berikut ini ke metformin: insulin secretagogue (sulfonylurea atau glinide), acarbose, TZD
(pioglitazone), penghambat DPP-4 (sitagliptin atau saxagliptin), atau agonis GLP-1 (exenatide atau
liraglutide).
Tabel 53-27 merangkum indikasi terapi kombinasi yang disetujui FDA. Orang juga bisa
memperkenalkan terapi insulin saat ini. Menurut algoritma ADA (Gbr. 53-8), terapi insulin basal tentu
dapat dimulai. Namun, karena A1C Q.R harus diturunkan secara efektif menjadi kurang dari 7%
dengan agen noninsulin tambahan, kami sarankan untuk menggunakan dua agen antidiabetes
noninsulin pada titik ini dalam terapinya.

Singkatnya, pasien seperti Q.R. yang tidak responsif terhadap dosis efektif metformin yang maksimal
harus dimulai dengan terapi kombinasi.

Terapi Kombinasi Antidiabetes

(Langkah 2)

KASUS 53-17, PERTANYAAN 3: Seperti yang diantisipasi, Q.R. menolak untuk

mempertimbangkan terapi insulin saat ini. Kombinasi agen antidiabetes yang lebih disukai?

Ketika agen dari berbagai kelas antidiabetes digabungkan, efeknya pada dasarnya aditif. Dengan
ketersediaan banyak agen antidiabetes, tidak ada satu terapi kombinasi terbaik. Seperti yang
dibahas, pilihan terapi harus mempertimbangkan fungsi organ pasien, jumlah penurunan A1C yang
diperlukan untuk mencapai tujuan individu, kemungkinan efek samping dari obat atau kombinasi obat
tertentu, biaya, dan preferensi pasien.

Sebuah meta-analisis perbandingan pengobatan campuran mengevaluasi kemanjuran terapi

antidiabetik lini kedua yang ditambahkan pada pasien dengan dosis stabil metformin.327 Risiko
penambahan berat badan dan hipoglikemia juga ditentukan. Sebanyak 27 uji coba terkontrol secara
acak dimasukkan dalam analisis, dengan durasi studi rata-rata 32 minggu. Tabel 53-30 merangkum
temuan ini. Selain itu, perubahan A1C tergantung pada tingkat baseline A1C dievaluasi dan
ditemukan, sebagaimana dibahas sebelumnya (lihat Kasus 53-14, Pertanyaan 7), menjadi lebih
besar ketika A1C awal adalah 8% atau lebih.

Q.R. prihatin dengan biaya obat-obatannya, dan obat-obatan bermerek memiliki manfaat yang lebih
tinggi dalam rencana asuransinya. Q.R. ingin tetap menggunakan obat oral jika memungkinkan.
Karena dia pascamenopause, kita akan menghindari TZD karena kekhawatiran peningkatan risiko
patah tulang. Mengingat efek samping GI yang signifikan yang terkait dengan inhibitor α-glukosidase,
kami cenderung menghindari penggunaannya bersama-sama. Inhibitor DPP-4 tersedia hanya
dengan merek, jadi memulai sulfonilurea generik akan menjadi pilihan yang baik untuk ditambahkan.
Oleh karena itu, dia mulai mengonsumsi glimepiride 2 mg PO setiap hari.

Terapi Kombinasi Antidiabetes

(Langkah 3)

KASUS 53-17, PERTANYAAN 4: Q.R. dititrasi menjadi glimepiride 4 mg / hari dan dilanjutkan
dengan metformin 1.000 mg BID. Ini meningkatkan FPG dan A1C-nya secara sederhana
selama kurang lebih 12 bulan (FPG, 120–150 mg / dL; saat ini A1C, 7,6%). Dia tetap resisten
untuk memulai insulin, meskipun konseling berulang. Dia telah mendengar tentang obat
diabetes tipe baru yang dapat disuntikkan yang menyebabkan penurunan berat badan dan
bertanya apakah dia kandidat yang baik untuk memulai. Dengan cepat menjadi jelas bahwa
Q.R. mengacu pada agonis GLP-1, exenatide dan liraglutide; hanya exenatide yang ada di
formularium rencana kesehatannya.

Ketika A1C berada di atas tujuan meskipun menggunakan kombinasi dari dua agen, praktisi sering
menambahkan agen ketiga sebelum mempertimbangkan insulin. Meskipun ini menggoda, tergantung
pada tingkat kontrol glikemik pasien saat ini, praktik ini hanya menunda terapi insulin, yang mungkin
diperlukan untuk mencapai tujuan A1C. Namun, karena Q.R. mendekati tingkat A1C kurang dari 7%,
masuk akal untuk mencoba agen antidiabetik noninsulin ketiga. Meskipun glimepiride 8mg / hari
adalah dosis maksimal, ada sedikit perbedaan dalam efikasi klinis dibandingkan dengan 4 mg / hari.
Oleh karena itu, peningkatan glimepiride menjadi 8 mg / hari tidak mungkin mencapai tujuan
glikemiknya

Exenatide disetujui untuk digunakan pada pasien sebagai monoterapi dan juga untuk mereka yang
menggunakan metformin, sulfonylurea, atau TZD saja, atau kombinasi metformin ditambah TZD atau
metformin ditambah sulfonylurea. Ketika ditambahkan ke pasien dengan sulfonylurea dan metformin,
exenatide pada 10 mcg BID menghasilkan penurunan 0,8% A1C dibandingkan dengan baseline.329
Jadi untuk Q.R, penambahan exenatide dapat menghasilkan A1C kurang dari 7%. Penggunaan
exenatide dengan sulfonylurea dikaitkan dengan peningkatan risiko hipoglikemia ringan sampai
sedang (28% bila digunakan dengan sulfonylurea dan metformin dan 36% bila digunakan dengan
sulfonylurea saja) .329.330 Sebagian besar praktisi mengurangi dosis sulfonilurea saat inisiasi
exenatide dan kemudian melakukan penyesuaian berdasarkan respons pasien terhadap exenatide.

Q.R. harus dimulai dengan exenatide 5 mcg SC BID, diambil dalam waktu 60 menit dari dua
makanan utama hari itu dan setidaknya terpisah 6 jam. Dia harus dikonseling tentang mual, yang
merupakan efek samping paling sering; 44% pasien akan mengalami mual, tetapi hanya ada tingkat
putus sekolah 3% dalam uji klinis. Glimepiride harus dikurangi menjadi 2 (atau 3) mg / hari untuk
menghindari hipoglikemia. Setelah 1 bulan, jika dia mentoleransi exenatide, dosis harus ditingkatkan
menjadi 10 mcg SC BID. A1C-nya harus dipantau dalam 3 bulan setelah menggunakan dosis 10-
mcg. Keuntungan exenatide (dibandingkan dengan DPP-4 inhibitor) adalah potensi penurunan berat
badan. Dalam 30 minggu studi buta exenatide ditambahkan ke sulfonylurea dan metformin, pasien
dengan dosis 10-mcg

memiliki penurunan berat badan rata-rata 1,6 kg.329 Dalam tiga label terbuka, uji coba perpanjangan
tanpa terkontrol dengan exenatide, pada 3 tahun exenatide semakin berkurang (-5,3 kg) dan
penurunan berat badan yang berkelanjutan pada 3 tahun.331

Q.R. harus dikonseling tentang risiko langka pankreatitis. Juga, jika dia menemukan bahwa mual
cukup signifikan untuk mengurangi asupan cairannya, dia harus menghubungi dokternya. FDA telah
menerima laporan kasus perubahan fungsi ginjal dan gagal ginjal dengan exenatide, yang
kemungkinan disebabkan oleh dehidrasi dari berkurangnya asupan cairan karena efek samping GI
(yaitu, mual, muntah, dan diare) yang disebabkan oleh exenatide.332 Pada pasien dengan efek
samping GI yang signifikan, berkurangnya asupan cairan, atau disfungsi ginjal yang sudah ada
sebelumnya, SCr harus dipantau lebih dekat.333

Sebagian kecil pasien akan membentuk antibodi antiexenatide. Pada titer tinggi, antibodi ini dapat
mengakibatkan kegagalan untuk mencapai peningkatan yang memadai dalam kontrol glikemik. Jika
ada kontrol glikemik yang memburuk atau kegagalan untuk mencapai kontrol glikemik yang
ditargetkan saat exenatide, pembentukan antibodi penghambat harus dipertimbangkan sebagai
alasan. Formulasi pelepasan exenatide kerja jangka panjang yang diberikan setiap minggu harus
tersedia segera.264

Kombinasi Antidiabetes Dengan Insulin

Terapi (Langkah 4)

KASUS 53-17, PERTANYAAN 5: Jika Q.R. bersedia untuk memulai insulin, mengapa masuk
akal untuk menggunakan insulin dalam kombinasi dengan agen antidiabetes lainnya?
Bagaimana seharusnya dikombinasikan dengan agen lain? Apakah kombinasi ini lebih efektif
daripada insulin saja?

Sebagian besar pasien dengan diabetes tipe 2 akhirnya membutuhkan insulin. Penggunaan
kombinasi insulin dengan berbagai agen oral telah dievaluasi secara luas, tetapi studi berbeda dalam
intervensi mereka. Dalam beberapa penelitian, dosis tunggal dari insulin intermediate atau longacting
atau dosis insulin premixed sekali atau dua kali sehari ditambahkan ke satu atau kombinasi agen
antidiabetik oral pada pasien yang tidak terkontrol. Hasil utama yang telah dievaluasi termasuk
ukuran kontrol glikemik (mis., A1C, FPG) dan sejauh mana dosis insulin telah menurun. DeWitt dan
Hirsch menerbitkan tinjauan komprehensif dari studi ini, dan pembaca mengacu pada artikel yang
sangat baik ini untuk bukti ini.127 Penggunaan kombinasi insulin dan agen oral dapat
dipertimbangkan pada kedua langkah 2 dan 3 dalam algoritma ADA, terutama ketika A1C lebih tinggi
dari sekitar 8,5% hingga 9% (Gambar 53-7 dan 53-8).

Pendekatan tradisional untuk menambahkan terapi insulin ke agen oral (yaitu, sulfonylurea) disebut
terapi BIDS (insulin sebelum tidur, sulfonilurea siang hari). Sekarang, dengan banyak pilihan
antidiabetes noninsulin yang tersedia, insulin basal sebelum tidur (menggunakan NPH, glargine, atau
detemir) dapat ditambahkan ke terapi agen antidiabetik tunggal atau kombinasi. Menggabungkan
sulfonilurea dengan insulin dapat menurunkan persyaratan insulin sebesar 25% hingga 50%, yang
dapat menyebabkan lebih sedikit episode hipoglikemia berat dan penambahan berat badan yang
lebih sedikit.127.334 Metformin dengan insulin juga dikaitkan dengan dosis insulin yang lebih rendah
(sebesar 25%), tetapi juga lebih sedikit pertambahan berat badan dan hipoglikemia dibandingkan
dengan insulin saja dan insulin dengan sulfonylurea.127,334.335 Penggunaan TZD dengan insulin
efektif dalam mengurangi dosis insulin dan A1C.337 Namun, kerugian dengan kombinasi ini adalah
penambahan berat badan dan edema yang signifikan (∼15%) .

Sebelum memulai insulin, penting untuk meninjau profil BG126:

o Hiperglikemia puasa, yang mungkin membaik atau bertahan sepanjang hari. Ini adalah profil
glukosa yang lebih khas untuk pasien dengan diabetes tipe 2, di mana penambahan insulin basal
pada malam hari akan menjadi langkah berikutnya yang paling tepat.
o BG puasa tepat sasaran, dengan hiperglikemia siang hari. Ini kurang umum untuk orang dengan
diabetes tipe 2, di mana penambahan insulin prandial akan menjadi langkah selanjutnya yang
tepat untuk terapi (lihat Kasus 53-17, Pertanyaan 6).

Dalam kasus Q.R, masuk akal untuk menambahkan dosis tunggal insulin basal ke metformin dan
glimepiride. Keuntungan yang dikaitkan dengan menambahkan insulin ke agen oral sebagai langkah
berikutnya setelah kegagalan, dibandingkan dengan menggunakan insulin saja, termasuk yang
berikut127:

o Dosis insulin yang lebih rendah dapat digunakan, dan ini meminimalkan penambahan berat
badan dan hipoglikemia.
o Regimen insulin dosis tunggal yang lebih sederhana dimungkinkan (vs monoterapi dengan
insulin).
o Menurunkan konsentrasi glukosa puasa meningkatkan kontrol glukosa sepanjang hari karena
kunjungan glukosa yang berhubungan dengan makanan berlapiskan nilai yang lebih rendah.
Selain itu, nilai glukosa yang lebih rendah meningkatkan daya tanggap sel β terhadap glukosa
dan meningkatkan daya respons jaringan terhadap aksi insulin.

Namun, menurunkan konsentrasi glukosa adalah prioritas pertama, tidak berusaha menggunakan
dosis insulin yang lebih rendah.Q.R. harus dimulai pada 10 unit atau 0,2 unit / kg NPH, insulin
glargine, atau insulin detemir pada waktu tidur. Dosis ini didasarkan pada penggunaan insulin secara
empiris dalam berbagai penelitian (0,1-0,2 unit / kg) 138.338 dan perkiraan konservatif untuk insulin
basal sekitar 0,5 unit / jam (Q.R beratnya 155 pound, atau 70,5 kg). Dosis juga memperhitungkan
kemungkinan bahwa QR. adalah mengeluarkan beberapa basal insulin sendiri dan akan memiliki
beberapa stimulasi sisa sekresi insulin oleh glipizide. Dosis basal harus dititrasi ke atas berdasarkan
FPG selama 3 hari berturut-turut. Metode titrasi umum yang digunakan adalah jadwal "treat-to-target
"339.340

Atau, dosis insulin basal dapat ditingkatkan 2 unit setiap 3 hari sampai FPG berada dalam kisaran
target (70-130 mg / dL); jika FPG lebih besar dari 140 hingga 180 mg / dL, peningkatan yang lebih
besar dapat digunakan (misalnya, dengan 4 unit setiap 3 hari) .138.338 Jika terjadi hipoglikemia atau
FPG kurang dari 70 mg / dL, dosis harus dikurangi dengan setidaknya 4 unit, atau 10% jika dosisnya
lebih dari 60 unit. Jika tidak ada perbaikan dalam kontrol glikemik setelah 3 bulan, insulin prandial
harus ditambahkan (lihat Kasus 53-17, Pertanyaan 6 dan 7). Pada titik itu, insulin secretagogue
(dalam QR kasus, glimepiride) biasanya dihentikan, tetapi metformin dapat dipertahankan.

Alternatif untuk Q.R. adalah untuk menghentikan semua agen oral dan memulai monoterapi insulin
menggunakan metode yang mirip dengan yang dijelaskan untuk pasien diabetes tipe 1. Opsi ini juga
rasional berdasarkan pengamatan bahwa pasien menyukai Q.R. cenderung membutuhkan terapi
insulin karena kegagalan sel β progresif. Selain itu, monoterapi insulin mungkin lebih murah dan
lebih mudah untuk dinilai daripada kombinasi obat oral plus terapi insulin. Namun demikian, banyak
dokter menggunakan dosis tunggal insulin basal dalam kombinasi dengan agen oral sebagai
jembatan untuk monoterapi insulin akhirnya, terutama bagi pasien yang tidak mau mematuhi
beberapa suntikan insulin setiap hari.

Insulin Monoterapi pada Pasien Dengan Diabetes Tipe 2

REGULASI INSULIN

KASUS 53-17, PERTANYAAN 6: Q.R dosis insulin glargine akhirnya dititrasi menjadi 25 unit
pada waktu tidur. Dalam kombinasi dengan glimepiride 4 mg / hari dan metformin
1.000mgBID, kadar glukosa puasanya turun ke 110 dan 120 pada kebanyakan kesempatan;
A1C-nya turun ke level 6,9%. Namun, setelah 1 tahun, ia mulai mencatat peningkatan
konsentrasi glukosa secara bertahap sepanjang hari. Hal ini menghasilkan peningkatan lebih
lanjut pada insulin glargine sebelum tidur menjadi 40 unit (0,57 unit / kg). Saat ini, kadar BG
paginya adalah 120 hingga 140 mg / dL, dan kadar BG sebelum atau sesudah makan berkisar
antara 170 dan 200 mg / dL. Nilai A1C baru-baru ini adalah 8,5%. Selama sekitar 6 bulan
terakhir, Q.R. telah mencatat peningkatan kelelahan, serangan penglihatan kabur, dan
kambuhnya infeksi monilialnya. Bagaimana seharusnya dia dikelola sekarang?

Langkah selanjutnya dalam mengelola diabetes Q.R adalah melembagakan terapi insulin prandial,
yang diperlukan sebagaimana ditunjukkan oleh hiperglikemia siang harinya. Seperti pasien diabetes
tipe 1, mereka yang memiliki penyakit tipe 2 yang sudah lama mungkin membutuhkan insulin
prandial sebelum makan untuk meminimalkan kunjungan postprandial. Insisol lispro telah terbukti
mengurangi konsentrasi glukosa postprandial lebih besar daripada insulin biasa (30% lebih rendah
pada 1 jam dan 53% lebih rendah pada 2 jam) dan dikaitkan dengan tingkat hipoglikemia yang lebih
rendah, terutama antara tengah malam dan 6 pagi (36%) ). Namun, level A1C tidak berbeda secara
signifikan setelah 6 bulan.341 Respons yang serupa dengan aspart insulin dan glulisine akan
diharapkan.

Karena Q.R. menggunakan insulin glargine, langkah selanjutnya yang paling tepat adalah
menambahkan insulin prandial menggunakan insulin kerja cepat. Inisiasi regimen insulin basal-bolus
dibahas secara rinci di bagian Terapi Insulin Diabetes Tipe 1 (lihat Kasus 53-2, Pertanyaan 4-6).
Cara mudah untuk memperkenalkan insulin prandial adalah dengan awalnya menambahkan hanya 1
dosis waktu makan.138 Premeal BGlevels yang berhubungan dengan hiperglikemia yang paling
ditargetkan. Misalnya, jika kadar BG prelunch meningkat, dosis prandial saat sarapan ditambahkan;
atau jika tingkat BG sebelum tidur sebagian besar meningkat (karena makan malam yang besar),
dosis prandial saat makan malam ditambahkan. Setelah pasien menyesuaikan diri dengan hal ini,
insulin prandial ditambahkan ke makanan lain; pada saat itu glimepiride harus dihentikan. Pasien
dengan diabetes tipe 2 mungkin memerlukan total dosis harian insulin yang besar (> 1 unit / kg)
untuk mencapai target A1C kurang dari 7%. Meskipun secara teknis tidak monoterapi insulin,
metformin sering dilanjutkan untuk membantu mengurangi resistensi insulin dan meminimalkan
kenaikan berat badan dengan insulin.

INSULIN PREMIX

KASUS 53-17, PERTANYAAN 7: Q.R. memiliki kesulitan mematuhi rejimen insulin basal-bolus.
Dia saat ini menggunakan 38 unit insulin glargine pada malam hari dan sekitar 7 unit insulin
aspart sebelum makan (dia mengikuti skala koreksi gula tinggi). Opsi apa yang tersedia untuk
P.R?

Karena orang dengan diabetes tipe 2 mempertahankan beberapa fungsi pankreas, sering kali
mungkin untuk mencapai tingkat kontrol yang dapat diterima dengan dosis dua kali sehari dari insulin
kerja-menengah dalam kombinasi dengan insulin kerja cepat atau pendek, yang tersedia sebagai
insulin yang sudah dicampur. Ini disebut rejimen insulin campuran. Meskipun nyaman, mereka
membatasi fleksibilitas dalam dosis, dan dengan demikian A1C menurunkan kemampuan tanpa
meningkatkan risiko hipoglikemia. Di Amerika Serikat, campuran tetap NPH dan insulin reguler dalam
rasio 70:30 dan rasio 50:50 tersedia (Tabel 53-7). Kombinasi komersial dari insulin kerja cepat
ditambah insulin kerja sedang juga tersedia sebagai Humalog Mix 75/25 (campuran insulin lispro
ditambah suspensi lispro protamine), Campuran Humalog 50/50 (campuran insulin lispro ditambah
suspensi lispro protamin ), andNovoLog Mix 70/30 (campuran insulin aspart plus suspensi protart
aspart). Campuran tetap ini tersedia dalam jarum suntik prefilled, yang dapat menambah fleksibilitas
dan kenyamanan untuk administrasi.

Penelitian terhadap Target dalam Tipe 2 Diabetes (4-T) studi menilai kemanjuran insulin basal
(detemir), insulin prandial (insulin aspart), dan rejimen biphasic (NovoLog Mix 70/30) yang
ditambahkan pada pasien dengan metformin dan sulfonylurea.342 Setelah 3 tahun, rejimen insulin
berbasis bifasik ditemukan kurang efektif dalam mencapai tujuan A1C kurang dari 6,5%
dibandingkan dengan rejimen insulin prandial dan basal (masing-masing 31,9%, 44,7%, dan 43,2%).
Terlepas dari temuan penelitian ini, penggunaan insulin yang dicampur dua kali sehari tetap menjadi
terapi insulin umum untuk pasien dengan diabetes tipe 2.

Q.R. saat ini menerima dosis total insulin harian 59 unit, atau 0,84 unit / kg / hari. Untuk
mengubahnya menjadi insulin yang sudah dicampur, seseorang dapat mulai dengan dosis harian
total konservatif 0,5 hingga 0,6 unit / kg / hari, dibagi secara merata sebelum sarapan dan makan
malam. Metode yang lebih tua dari dua pertiga di malam hari dan sepertiga di malam hari lebih
jarang digunakan sekarang. Ketika memulai pasien diabetes tipe-naif insulin-2 pada insulin premixed,
dosis 5 hingga 6 unit dua kali sehari (diberikan sebelum sarapan dan makan malam) sering
digunakan, dengan dosis yang dititrasi sebelum sarapan (untuk mempengaruhi kadar glukosa
sebelum dan sesudah glukosa ) dan sebelum makan malam (untuk mempengaruhi waktu tidur dan
kadar glukosa puasa) .126.343
Jika insulin yang dicampur sebelumnya tidak mencapai kontrol glikemik yang memadai, suatu pilihan
adalah mencampur insulin kerja pendek atau cepat dengan NPH dalam jarum suntik yang sama.
Dengan melakukan ini, setiap dosis insulin dapat disesuaikan secara individual. Kerugian dari ini
adalah kesempatan bagi pasien untuk membuat kesalahan dalam mengukur dan mencampur insulin,
terutama orang tua. Atau, dosis prandial insulin kerja cepat (mis., Injeksi ketiga) dapat ditambahkan
saat makan siang; dosis sarapan insulin yang sudah dicampur juga harus dikurangi juga.127 Pilihan
lain adalah menambahkan dosis ketiga dari insulin yang dicampur sebelum makan siang (jadi premix
insulin TID); namun dosis makan siang lebih kecil dari dosis sarapan dan makan malam. Dosis awal
makan siang insulin awal yang dicampur 2 hingga 6 unit, atau 10% dari total dosis harian insulin
yang sudah dicampur, dapat dimulai.344

Q.R. harus dimulai dengan insulin dicampur cepat bertindak dua kali sehari, karena ini memiliki
kenyamanan diberikan tepat sebelum makan (dalam 15 menit). Dosis 20 unit SC BID mewakili dosis
awal yang konservatif. Dia harus memantau kadar BG puasa dan predinnernya, paling tidak, untuk
menyesuaikan dosis insulinnya lebih lanjut.

Menambahkan Agen Antidiabetes ke Regimen Berbasis Terapi Insulin Basal

KASUS 53-18

PERTANYAAN 1: M.A., seorang wanita berusia 62 tahun, menderita diabetes tipe 2 selama 11
tahun. Dia saat ini menggunakan metformin 500 mg PO TID dan insulin glargine 47 unit pada
waktu tidur. A1C-nya adalah 8,2%. Dia mencoba mengikuti rencana makan yang
dikembangkan oleh ahli diet, tetapi BMI-nya tetap 31 kg / m2. Aktivitas fisiknya terbatas
karena lutut rematik, yang ia rencanakan untuk menjalani operasi penggantian lutut di masa
depan. Masalah medis lainnya termasuk hipertensi (hidroklorotiazid 25 mg setiap hari dan
benazepril 40 mg setiap hari) dan dislipidemia (atorvastatin 40 mg setiap hari), yang keduanya
terkontrol dengan baik. Bisakah agen antidiabetik ditambahkan ke terapinya saat ini?

TZD telah dipelajari dengan baik pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang sudah menggunakan
insulin. Dalam meta-analisis, pioglitazone menurunkan A1C sebesar 0,58% ketika ditambahkan ke
terapi insulin; sayangnya itu dikaitkan dengan kenaikan berat badan (3 kg) dan peningkatan edema
perifer. Jadi, kita cenderung menghindari kombinasi pioglitazone dengan insulin.259

Agonis GLP-1 akan menjadi agen logis untuk mempertimbangkan penambahan pada pasien
obesitas. Pada saat ini, tidak ada agonis GLP-1 yang disetujui FDA untuk digunakan dengan insulin.
Exenatide, dua kali sehari, telah dipelajari pada pasien dengan diabetes tipe 2 pada metformin,
pioglitazone (atau keduanya), dan insulin glargine. Setelah 30 minggu, A1C diturunkan 1,74%
dengan exenatide dan 1,04% dengan plasebo. Berat badan menurun 1,8 kg dengan exenatide dan
meningkat pada kelompok plasebo (1,0 kg). Penggunaan exenatide dikaitkan dengan peningkatan
yang lebih rendah dalam dosis insulin basal (13 unit / hari dibandingkan dengan 20 unit / hari pada
kelompok plasebo). Menambahkan penghambat DPP-4 akan menjadi pilihan lain. Sitagliptin disetujui
FDA untuk digunakan dengan insulin; Namun, penurunan A1C mungkin kurang dari dengan agonis
GLP-1 (tidak ada studi head-to-head yang telah dipublikasikan). Dalam studi 24 minggu, penurunan
A1C adalah 0,6% dengan sitagliptin dibandingkan dengan plasebo ketika ditambahkan ke terapi
insulin (71% pasien juga menggunakan metformin), dan beratnya netral (peningkatan 0,1 kg berat
badan) .345

Oleh karena itu, penambahan exenatide mungkin merupakan pendekatan yang masuk akal dalam
M.A. A1C-nya dapat mencapai target targetnya kurang dari 7%, dengan potensi untuk penurunan
berat badan dan kebutuhan insulin glargine yang lebih rendah. Lihat Kasus 53-17, Pertanyaan 4,
tentang cara memulai exenatide.
Penggunaan Agen Antidiabetes dalam Situasi Khusus

EFEK KARDIOVASKULER

KASUS 53-19

PERTANYAAN 1: J.A., seorang pria berusia 47 tahun, didiagnosis mengidap diabetes tipe 2
ketika ia mengalami "gula darah sangat tinggi pada 300-an" saat dirawat karena infeksi kaki.
Dia menyatakan dia telah memiliki "diabetes garis batas" selama lebih dari 10 tahun. Masalah
medis lainnya termasuk hipertensi dan gagal jantung, yang saat ini dikendalikan dan
dikompensasi dengan benazepril (40 mg / hari) dan furosemide (40 mg / hari). Selama 3 bulan
terakhir, ia telah mengikuti diet rendah lemak dan program olahraga dan telah berhasil
menurunkan 10 pound (J. Saat ini tingginya 5 kaki 9 inci dan berat 190 pound; BMI, 28,1 kg /
m2). Konsentrasi FPG yang diukur selama 2 bulan terakhir adalah 160 mg / dL dan 145 mg /
dL. Tes fungsi hati dan ginjal dalam batas normal. Bagaimana riwayat kardiovaskular J.A.
akan mempengaruhi pilihan agen oral? Sisipan paket untuk semua sulfonilurea mencakup
peringatan khusus tentang peningkatan risiko kematian kardiovaskular. Apa dasar dari
peringatan ini? Apakah sulfonilurea dikontraindikasikan pada pasien seperti J.A. dengan
riwayat CVD?

Karena JA. telah mengobati gagal jantung, metformin harus digunakan hanya setelah pertimbangan
yang cermat. Percobaan yang lebih baru telah menunjukkan metformin lebih aman pada gagal
jantung daripada yang diperkirakan sebelumnya, dan gagal jantung tidak lagi terdaftar sebagai
kontraindikasi untuk penggunaannya. Namun, itu harus tetap dihindari pada pasien yang dirawat di
rumah sakit dengan gagal jantung akut yang terkompensasi karena risiko akumulasi hipoksia dan
asam laktat dalam pengaturan itu.

Meskipun TZD tidak boleh digunakan pada pasien dengan NYHA kelas III atau IV HF, sebagian
besar praktisi sering menghindari penggunaannya sama sekali pada pasien dengan HF karena
kekhawatiran untuk eksaserbasi HF karena efeknya pada retensi cairan.

Sulfonilurea tidak dikontraindikasikan pada individu dengan riwayat CVD. Namun, FDA
mengharuskan semua produsen sulfonylurea untuk memasukkan dalam paket mereka memasukkan
peringatan kotak hitam dari peningkatan risiko kematian kardiovaskular. Ini didasarkan pada temuan
yang tidak terduga dari University Diabetes Program University studi pada tahun 1970. Ini adalah
studi prospektif, koperasi untuk mengevaluasi efektivitas terapi antidiabetik dalam mencegah
vaskular dan komplikasi lanjut dari diabetes pada pasien diabetes tipe 2 ringan. Tanpa diduga, dua
kali lebih banyak kematian kardiovaskular terjadi pada kelompok yang diobati dengan tolbutamid
daripada pada kelompok yang diobati dengan plasebo dan insulin.349 Setelah publikasi hasil
Program Diabetes Kelompok Universitas, kontroversi besar mengenai validitas penelitian dan
implikasi klinis muncul pada kedua pers profesional dan awam; ini dirangkum di tempat lain.350 Bukti
kuat bahwa normalisasi konsentrasi glukosa mungkin sebenarnya menunda komplikasi jangka
panjang telah mengurangi kekhawatiran akan efek samping kardiovaskular yang terkait dengan
sulfonilurea. Faktanya, UKPDS tidak menemukan peningkatan dalam tingkat MI atau kematian terkait
diabetes ketika peserta yang diobati secara intensif dengan sulfonylurea dibandingkan dengan
mereka yang dirawat secara konvensional.

Dengan demikian, bukti saat ini menunjukkan bahwa manfaat sulfonilurea jauh lebih besar daripada
risiko mereka pada pasien diabetes tipe 2 dengan CVD. Atas dasar ini, penggunaannya tidak
dikontraindikasikan.

HYPOGLYCEMIA
KASUS 53-20

PERTANYAAN 1: C.A. adalah seorang wanita 73 tahun yang memiliki riwayat diabetes tipe 2
20 tahun dan riwayat disfungsi ginjal ringan 5 tahun (SCr, 1,2 mg / dL; eGFR, 47 mL / menit /
1,73 m2; BUN, 22 mg / dL). Putranya, yang tinggal bersamanya, dengan cepat menelepon 9-1-1
ketika dia melihat ibunya tampak lesu dan mengantuk, dengan mata terpejam, ketika dia
duduk di sofa. Dia menganggap dia mengalami "reaksi gula rendah." Ketika paramedis tiba,
konsentrasi BG-nya adalah 46 mg / dL. C.A. mampu dibangkitkan, dan menunjukkan dia bisa
minum sesuatu, jadi 4 ons jus jeruk diberikan. Setelah 10 menit, kadar BG-nya adalah 80 mg /
dL, jadi dia diberi 4 ons jus lagi. Menurut putranya, diabetes C.A telah terkontrol dengan baik
selama beberapa bulan terakhir dengan glyburide 10 mg BID dan metformin 850 mg TID.
Selama 3 hari terakhir, C.A. telah makan lebih sedikit dan muntah saat berhubungan, dengan
"flu". Apa kemungkinan penyebab episode hipoglikemiknya? Apakah ada faktor predisposisi?

C.A. telah mengalami episode hipoglikemik sekunder akibat glyburide. Hipoglikemia adalah yang
paling umum (kejadian, 2,4 per 100 pasien per tahun) dan berpotensi efek samping sulfonilurea yang
parah (4% -7% kematian). Insiden dan tingkat keparahan efek ini meningkat dengan durasi aksi dan
potensi agen. Dengan demikian, insidensi hipoglikemia berat yang berkepanjangan yang disebabkan
oleh klorpropamid dan glyburida sekitar dua kali lebih tinggi daripada glipizid dan sekitar lima kali
lebih tinggi dibandingkan dengan tolbutamide.351

Kebanyakan hipoglikemia yang diinduksi sulfonilurea terjadi pada pasien yang cenderung
hipoglikemia dalam beberapa cara, dan C.A. tidak terkecuali. Dia adalah seorang wanita lanjut usia
dengan gangguan ginjal yang menggunakan agen dengan dosis relatif tinggi, yang sebagian
diekskresikan tidak berubah dalam urin. Bahkan dalam menghadapi asupan karbohidrat yang
berkurang (nafsu makan berkurang dan muntah), dia terus menggunakan dosis glyburide yang biasa.
Meskipun stres karena penyakit paling sering meningkatkan kadar glukosa, penurunan asupan
makanan mengakibatkan glburida yang menyebabkan hipoglikemia. Karena glyburide dan
chlorpropamide memiliki durasi kerja yang panjang, hipoglikemia yang diinduksi oleh agen ini dapat
berlangsung selama beberapa jam, atau berhari-hari dalam kasus chlorpropamide.

C.A. dan putranya harus dididik tentang pengobatan hipoglikemia. Kemungkinan putranya tidak perlu
menelepon 9-1-1, dan dia bisa mengobati hipoglikemia. Glukagon tidak boleh digunakan untuk
mengobati hipoglikemia yang disebabkan oleh sulfonilurea, karena glukagon dapat menyebabkan
penurunan kadar glukosa secara paradoksal .52

DISFUNGSI RENAL

KASUS 53-20, PERTANYAAN 2: C.A. memiliki insufisiensi ginjal ringan (eGFR, 47 mL / menit /
1,73 m2) dan sedang mengonsumsi metformin dosis maksimal. Apa risiko asidosis laktat
dengan metformin? Bagaimana seharusnya usia dan fungsi ginjal diperhitungkan dengan
penggunaan metformin? Agen mana yang harus dihindari? Agen mana yang bisa digunakan?

Senyawa sulfonilurea yang dimetabolisme menjadi produk aktif yang bergantung pada ginjal untuk
dieliminasi (mis., Asetoheksamida, klorpropamid glikburida, dan tolazamid) harus dihindari pada
orang tua dan pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Sulfonilurea yang sepenuhnya
dimetabolisme menjadi produk yang tidak aktif atau lemah aktif dapat digunakan (yaitu, glipizide,
glimepiride, atau tolbutamide). Meskipun glburida tidak mungkin terakumulasi pada pasien dengan
ClCr yang lebih besar dari 30 mL / menit, itu tidak boleh digunakan di CA karena itu menyebabkan
reaksi hipoglikemik yang parah.353 Lihat Kasus 53-22, Pertanyaan 6, untuk diskusi terperinci
mengenai pemilihan sulfonylurea pada insufisiensi lansia dan ginjal.CA harus diinstruksikan untuk
makan secara teratur karena melewatkan makan dapat menyebabkan hipoglikemia berulang.
Efek samping yang paling terkenal terkait dengan metformin — walaupun sangat jarang — adalah
asidosis laktat. Risiko asidosis laktat meningkat dengan insufisiensi ginjal, yang dapat
mengakibatkan akumulasi metformin karena hampir secara eksklusif tidak berubah oleh ginjal.
Asidosis laktat adalah asidosis metabolik yang ditandai dengan penurunan pH arteri yang signifikan
dan akumulasi serum laktat, produk metabolisme anaerob. Ini adalah kondisi yang sangat mematikan
(50% kematian) dan resisten terhadap terapi. Asidosis laktat terjadi ketika ada peningkatan produksi
atau penurunan pemanfaatan laktat. Penurunan pemanfaatan laktat terjadi ketika jaringan tidak
dapat mengoksidasi laktat menjadi piruvat (kedua zat ini biasanya ada dalam serum dengan
perbandingan 10: 1). Metformin mungkin mempengaruhi pasien untuk asidosis laktat dengan
menambah metabolisme anaerob atau dengan mengurangi kemampuan ginjal untuk menangani
beban asam. Faktor-faktor lain yang mungkin berkontribusi pada asidosis laktat termasuk penyakit
jantung atau paru yang parah (anoksia, peningkatan produksi laktat), syok septik, disfungsi ginjal
(retensi metformin dan laktat), dan asupan alkohol yang berlebihan (peningkatan produksi laktat dan
penurunan pemanfaatan).

Tanda dan gejala umumnya akut pada permulaan dan umumnya termasuk mual, muntah, diare, dan
hiperventilasi. Hipovolemia, hipotensi, kebingungan, dan koma juga dapat terjadi; kematian biasanya
sekunder akibat kolaps kardiovaskular. Temuan laboratorium tipikal meliputi bikarbonat dan PCO2
serum rendah, pH arteri rendah, kalium tinggi, serumklorida normal atau rendah, kadar laktat dan
piruvat tinggi, peningkatan rasio laktat ke piruvat, dan anion gap 30mEq / L atau lebih tinggi.

Meskipun metformin jarang dikaitkan dengan asidosis laktat, produsen dan FDA telah mengambil
langkah-langkah ekstrem untuk mencegah penggunaannya yang tidak tepat karena biguanide lain,
fenformin, yang menyebabkan kondisi yang mengancam jiwa ini, telah dihapus dari pasar pada tahun
1977.354 Tingkat perkiraan fenformin- asidosis laktat yang diinduksi adalah 0,25 hingga 4 kasus per
1.000 pengguna dibandingkan 5 hingga 9 kasus per 100.000 pengguna untuk metformin. telah
dilaporkan ke FDA antara Mei 1995 dan Juni 1996.356 Sayangnya, kondisi ini terus resisten
terhadap pengobatan; tingkat kematian adalah 43%. Yang penting, 43 dari 47 kasus (91%) memiliki
kondisi bersamaan yang membuat mereka cenderung mengalami asidosis laktat. Ini termasuk
penyakit jantung (64%), penurunan fungsi ginjal (28%), dan penyakit paru kronis (6%). Beberapa
pasien (17%) berusia lebih dari 80 tahun dan mungkin mengalami penurunan fungsi ginjal meskipun
konsentrasi SCr normal. Menariknya, 38% dari pasien memiliki HF, dan mereka yang meninggal
lebih mungkin dirawat dengan digoxin dan furosemide. Dosis harian rata-rata metformin baik dalam
kisaran terapeutik dan tidak lebih tinggi pada kelompok yang meninggal (1.259 ± 648 mg pada
kelompok yang meninggal dan 1.349 ± 598 mg pada kelompok yang selamat).

Metformin harus dimulai dengan perawatan pada pasien yang lebih tua dari 80 tahun karena potensi
rendahnya GFR, bahkan ketika SCr normal.207 Karena C.A. memiliki disfungsi ginjal sedang (GFR
<60 mL / menit, tetapi> 40 mL / menit), kami akan menurunkan dosis metformin menjadi 500 mg BID
untuk meminimalkan potensi akumulasi.

TZD terutama dimetabolisme oleh hati dan tidak dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal ginjal
ringan. Penggunaan pioglitazone, dimulai dengan dosis rendah, dapat dipertimbangkan, seperti
halnya acarbose, yang diserap dengan buruk dari saluran GI. Inhibitor DPP-4 juga dapat digunakan,
tetapi dosisnya mungkin memerlukan penyesuaian tergantung pada derajat disfungsi ginjal.
Exenatide dapat digunakan pada pasien dengan ClCr lebih besar dari 30 mL / menit, dan dosisnya
tidak perlu disesuaikan. Liraglutide harus digunakan dengan hati-hati pada insufisiensi ginjal, tetapi
tidak memerlukan penyesuaian dosis. Tak satu pun dari agen ini yang menyebabkan hipoglikemia
ketika digunakan sebagai monoterapi.

GANGGUAN HEPATIK
KASUS 53-21

PERTANYAAN 1: B.R., seorang pria berusia 60 tahun dengan sirosis hati, ditemukan
menderita diabetes tipe 2. Glipizide 10 mg / hari dimulai. Bagaimana fungsi hati B.R. akan
memengaruhi disposisi glipizide dan responsnya terhadap agen ini?

Sebagian besar agen antidiabetes noninsulin harus dihindari pada pasien dengan penyakit hati yang
parah, dan terapi insulin sering merupakan pilihan paling aman. Karena metabolisme hati adalah rute
utama eliminasi bagi sebagian besar sulfonilurea, termasuk glipizid, pasien dengan penyakit hati
harus diharapkan memiliki respons berlebihan terhadap obat-obatan yang dimetabolisme menjadi
produk yang kurang aktif. Penyakit hati dapat menjadi faktor predisposisi terpisah untuk hipoglikemia
berat yang berkepanjangan karena glikogenolisis dan glukoneogenesis terganggu; dengan demikian,
sulfonilurea relatif kontraindikasi untuk pasien sirosis. Jika mereka digunakan, agen yang bertindak
lebih pendek lebih disukai, dan dosis awal yang kecil harus digunakan. Untuk B.R., glipizide dapat
dimulai dengan dosis tidak lebih besar dari 2,5 mg / hari dan ditingkatkan jika diperlukan dengan
peningkatan 2,5 mg pada tidak kurang dari interval mingguan. Pilihan lain adalah dosis rendah
repaglinide (0,5 mg) atau nateglinide (60 mg) dengan makanan karena mereka bertindak sangat
singkat.

Diabetes pada Lansia

PRESENTASI KLINIS

KASUS 53-22

PERTANYAAN 1: J.M. adalah seorang pria berusia 82 tahun yang lemah dan tidak responsif
yang dibawa ke unit gawat darurat. Menurut keluarga J.M., ia menjadi semakin bingung,
pusing, dan lesu, dengan penurunan berat badan baru-baru ini 10 pound. J.M. hidup sendiri
dan umumnya sehat dengan pengecualian penyakit paru artritis obstruktif ringan sampai
sedang. Kimia serum puasa mengungkapkan hal berikut:

Na, 128 mEq / L

Glukosa, 798 mg / dL

Osmolalitas serum, 374 mOsm / L (normal, 280-295 mOsm / kg H2O)

Serumnya negatif untuk keton. Pada pemeriksaan fisik, J.M. memiliki turgor kulit yang buruk
dan selaput lendir kering, dan hanya responsif terhadap nyeri yang dalam. BP-nya adalah
90/60 mm Hg dengan denyut nadi 96 denyut / menit. Dia memiliki rales di dasar kiri bawah
paru-parunya, dan foto thoraks menegaskan pneumonia. Meskipun penggantian cairan
agresif, BG J.M tetap secara konsisten lebih besar dari 250 mg / dL dan A1C-nya adalah 11%.
J.M. menyajikan dengan konsentrasi glukosa yang sangat tinggi, tetapi tidak memiliki riwayat
diabetes mellitus. Apa faktor khusus yang berkontribusi pada presentasi diabetes yang
terlambat dan tidak khas pada lansia?

Diabetes pada lansia umumnya kurang terdiagnosis dan diobati karena sering muncul secara
atipikal.357.358 Gejala klasik yang terkait dengan diabetes mellitus dapat ditutupi oleh penyakit lain,
sepenuhnya tidak ada, atau dijelaskan oleh proses penuaan normal. Sebagai contoh, poliuria
diminimalkan dengan ambang batas glukosa ginjal yang lebih tinggi, atau mungkin dikacaukan oleh
inkontinensia urin atau “masalah prostat.” Haus biasanya tumpul pada orang tua, meningkatkan
risiko dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit. Kelaparan dapat diubah dengan obat-obatan atau
depresi. Kelelahan sering didiskontokan sebagai "bagian dari menjadi tua," dan penurunan berat
badan, meskipun kadang-kadang mendalam, mungkin begitu bertahap sehingga tidak diketahui
selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. (Lihat Tabel 53-31 untuk perbandingan menyajikan
gejala diabetes mellitus pada pasien usia lanjut dibandingkan dengan pasien yang lebih muda.)

NEGERI HYPEROSMOLAR HYPERGLYCEMIC

KASUS 53-22, PERTANYAAN 2: J.M. didiagnosis dengan keadaan hiperglikemik hiperosmolar

(HHS). Mengapa lansia cenderung mengalami kondisi ini, dan tanda dan gejala apa yang
konsisten dengan diagnosis ini?

HHS adalah suatu kondisi yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi glukosa plasma yang
sangat tinggi (> 600 mg / mL) dan osmolalitas serum yang tinggi (> 320 mOsm / L) tanpa
ketoasidosis. Karena pasien dengan diabetes tipe 2 memiliki beberapa produksi insulin residual,
mereka biasanya dilindungi terhadap produksi lipolisis dan keton yang berlebihan. Pasien dengan
diabetes tipe 2 dapat menunjukkan HHS pada stadium lanjut diabetes karena kehilangan sel β
menjadi lanjut dan produksi insulin residual terus menurun. 200 Pengukuran serumketon dan darah
membedakan kondisi ini dari DKA (lihat Kasus 53-13). Kondisi ini terjadi ketika kehilangan cairan dan
elektrolit urin sekunder untuk glukosuria tidak cukup digantikan oleh asupan cairan oral.

HHS terutama terjadi pada orang tua karena beberapa faktor predisposisi populasi ini untuk
hipodipsia. Ini termasuk ketidakmampuan untuk mengenali rasa haus, 359 ketidakmampuan untuk
meminta cairan (misalnya, demensia, sedasi, intubasi), dan ketidakmampuan untuk mendapatkan
cairan sesuai permintaan (misalnya , cacat fisik atau pengekangan). Infeksi atau penyakit akut
lainnya (mis. MI, perdarahan GI, pankreatitis) yang memperburuk diabetes dapat berinteraksi dengan
diuresis hiperosmolar dan hipodipsia untuk menghasilkan dehidrasi parah dan hiperglikemia. Obat-
obatan yang meningkatkan konsentrasi glukosa plasma (mis., Glukokortikoid), meningkatkan
diuresis, atau mengurangi mentasi juga dapat berkontribusi pada situasi yang tidak menguntungkan
ini.

J.M hadir dengan beberapa gejala dehidrasi HHS, termasuk osmolalitas lebih besar dari 320 mOsm /
L, glukosa plasma lebih besar dari 600 mg / dL, penurunan turgor kulit, hipotensi, dan tidak adanya
keton serum. Pneumonianya mungkin merupakan faktor pencetus. Pengobatan melibatkan hidrasi IV
cepat. Penggantian cairan disediakan dengan cara yang sama seperti dengan DKA. Lihat Kasus 53-
13, Pertanyaan 2, dan Tabel 53-26 untuk rinciannya. Infus insulin diberikan secara bersamaan.
Penyesuaian inisiasi dan laju sama dengan DKA, kecuali bahwa batas glukosa plasma untuk
mengurangi laju infus insulin adalah 300 mg / dL (bukan 200 mg / dL seperti dengan DKA; lihat
Kasus 53-13, Pertanyaan 3, dan Tabel). 53-26 untuk detail). Administrasi rehidrasi dan insulin
memperbaiki ketidakseimbangan metabolisme J.M, memungkinkan kontrol diabetesnya ditangani.

TUJUAN TERAPI

KASUS 53-22, PERTANYAAN 3: Apa tujuan terapi untuk J.M.?

Diakui secara luas bahwa kontrol glikemik yang ketat dikaitkan dengan peningkatan kejadian
hipoglikemia.38 Pada pasien usia lanjut dengan disfungsi otonom yang berkaitan dengan usia,
hipoglikemia dapat muncul tanpa gejala prakiraan biasa dan dapat mengakibatkan efek samping
yang parah seperti angina, kejang, stroke, atau MI. Oleh karena itu, kecenderungan umum ketika
merawat pasien diabetes lanjut usia adalah bertujuan untuk tujuan glikemik yang sedikit kurang
agresif. Dengan demikian, target FBG antara 100 dan 140 mg / dL dengan nilai glukosa postprandial
kurang dari 180 mg / dL dan target A1C mendekati 8%, sambil menghindari hipoglikemia, sesuai
pada pasien yang lemah ini.
DIET DAN LATIHAN

KASUS 53-22, PERTANYAAN 4: Bagaimana sebaiknya rekomendasi diet dan olahraga

dimodifikasi untuk pasien diabetes lanjut usia seperti J.M.?

NUTRISI

Karena sebagian besar pasien usia lanjut memiliki diabetes tipe 2, program nutrisi dan olahraga
adalah langkah awal dalam terapi. Orang yang lebih tua dengan diabetes, terutama mereka yang
berada di fasilitas perawatan jangka panjang, memiliki kecenderungan lebih rendah daripada
kelebihan berat badan.62 Oleh karena itu, hati-hati harus digunakan ketika mempertimbangkan diet
kehilangan berat badan karena ini dapat menyebabkan kekurangan gizi atau dehidrasi. Untuk
individu gemuk, penurunan berat badan sederhana dari 5% hingga 10% dapat diindikasikan. Namun,
kenaikan atau penurunan berat badan tidak disengaja lebih dari 10 pon atau 10% dari berat badan
dalam waktu kurang dari 6 bulan harus dinilai dengan cermat. 62

Beberapa faktor dapat mempengaruhi nutrisi yang tepat pada lansia. Mereka termasuk gangguan
kemampuan berbelanja dan menyiapkan makanan, keuangan terbatas, penurunan persepsi rasa
yang berkaitan dengan usia, dan penyakit yang ada bersama. Gigi palsu yang tidak pas, kesulitan
mengunyah dan menelan, dan kurangnya pertemanan saat makan juga dapat berkontribusi pada
kekurangan gizi.

Diet tinggi serat dapat menurunkan BG dan meningkatkan lipid plasma. Namun, diet tinggi serat
pada pasien usia lanjut yang lemah, terutama mereka yang terbaring di tempat tidur, harus
digunakan dengan hati-hati karena mereka dapat sembelit dan mengakibatkan impaksi tinja. Pasien
rawat jalan, di sisi lain, umumnya mendapat manfaat dari peningkatan serat makanan. Karena
banyak pasien lanjut usia kekurangan gizi, persiapan multivitamin setiap hari yang mengandung
tunjangan harian setiap vitamin harus ditentukan.62

OLAHRAGA

Olahraga pada lansia memberikan semua manfaat yang diperoleh individu yang lebih muda. Ini
meningkatkan kesejahteraan dan stabilitas glukosa, dan dapat menurunkan kecenderungan untuk
jatuh. Olahraga juga meningkatkan TD, profil lipid, hiperkoagulabilitas, dan kepadatan tulang.
Aktivitas fisik diperlukan untuk meminimalkan kehilangan massa tubuh tanpa lemak yang dapat
terjadi dengan pembatasan kalori. Untuk pasien dengan artritis, olahraga air dapat diganti. Sebelum
program latihan semacam itu dimulai, evaluasi yang cermat wajib dilakukan untuk menghindari
iskemia miokard atau percepatan retinopati.

PILIH AGEN ANTIDIABETIK DI LANSIA

KASUS 53-22, PERTANYAAN 5: Mengapa penting untuk melembagakan terapi obat untuk
mengobati diabetes J.M.? Pertimbangan apa yang harus dibuat dalam memilih rejimen
pengobatan awal?

Seperti pada semua pasien dengan diabetes mellitus, kontrol glikemik yang buruk meningkatkan
risiko komplikasi jangka panjang. Meskipun tergoda untuk meminimalkan pentingnya kontrol glikemik
karena komplikasi ini membutuhkan waktu lama untuk berkembang, pasien seperti J.May mungkin
telah mengalami hiperglikemia yang tidak dikenal selama bertahun-tahun sebelum diagnosis klinis.
Oleh karena itu, banyak yang sudah mulai mengembangkan komplikasi. Lebih jauh, dengan
meningkatnya harapan hidup seseorang dapat berharap bahwa orang-orang ini akan hidup cukup
lama untuk mengalami morbiditas terkait diabetes jika mereka tidak dirawat. Oleh karena itu,
pengobatan farmakologis harus dipertimbangkan dalam J.M.
Pendekatan umum untuk merawat pasien lansia dengan diabetes tipe 2 pada dasarnya sama
dengan yang dijelaskan dalam Kasus 53-14, Pertanyaan 3, 7, dan 8. Pilihan awal agen antidiabetes
harus didasarkan pada tingkat keparahan hiperglikemia. Pertimbangan lain termasuk berat badan,
penyakit yang ada bersama, dan biaya agen. Pasien dengan IFG (FPG> 100, tetapi <126mg / dL)
harus diobati dengan diet dan olahraga yang disesuaikan dengan kemampuan masing-masing.
Untuk pasien dengan diabetes tipe 2, acarbose, sekretagog insulin kerja singkat (mis., Nateglinide
atau repaglinide), pioglitazone, dan penghambat DPP-4 adalah opsi yang tepat. Hipoglikemia imbas
sulfonilurea menjadi perhatian pada pasien ini. Namun, jika ketidakmampuan untuk mematuhi
rejimen multi-harian bermasalah, sulfonilurea kerja pendek adalah agen alternatif yang sesuai.
Dalam kasus J.M., metformin mungkin harus dihindari karena ia memiliki penyakit paru obstruktif
kronis. Selain itu, ia berusia lebih dari 80 tahun dan memerlukan penilaian GFR-nya, yang
kemungkinan berkurang. Efek menguntungkan metformin terhadap berat badan tidak relevan dalam
JM. Jadi, meskipun kemanjuran metformin sebanding dengan sulfonylureas, itu bukan agen pilihan
pertama untuk pasien usia lanjut seperti pasien JM360 dengan FPG lebih besar dari 300 mg / dL.
dan tidak ada stres yang jelas harus dianggap kekurangan insulin dan mulai terapi insulin.

PILIH SULFONYLUREA

KASUS 53-22, PERTANYAAN 6: Karena konsentrasi FPG-nya tetap 200 hingga 250 mg / dL,
keputusan dibuat untuk memulai J.M pada sulfonylurea. Faktor apa yang harus
dipertimbangkan dalam memilih sulfonilurea untuk J.M.?

Ada beberapa masalah terkait usia dengan penggunaan agen hipoglikemik oral. Aliran darah hati
dan metabolisme oksidatif menurun seiring bertambahnya usia, yang mengakibatkan paruh waktu
obat yang dimetabolisme hepar. Albumin serum berkurang pada orang tua, dan ini mempengaruhi
sulfonilurea generasi pertama yang terikat protein, menghasilkan peningkatan kadar serum obat
bebas. Respon terhadap hormon kontra-regulasi hipoglikemik berkurang pada orang tua, yang
menyebabkan mereka mengalami hipoglikemia yang berkepanjangan. Penurunan fungsi ginjal dan
massa yang terjadi dengan penuaan mengurangi pembersihan dan meningkatkan waktu paruh agen
oral yang diekskresikan ke dalam ginjal, khususnya acetohexamide, chlorpropamide, dan glyburide.
Klorpropamid tidak boleh digunakan pada populasi lansia karena waktu paruhnya yang panjang (≥35
jam) dan tingginya insiden hipoglikemia dan hiponatremia. Dari agen-agen generasi kedua, glipizide
lebih disukai daripada glyburide pada pasien usia lanjut yang lemah, seperti J.M. Ini karena
durasinya yang lebih pendek daripada glyburide dan dimetabolisme menjadi produk yang tidak aktif.
Akibatnya, itu adalah 50% lebih kecil kemungkinannya untuk menyebabkan hipoglikemia berat dan
berkepanjangan pada populasi lansia.361 Ini menjadi perhatian karena beberapa faktor
mempengaruhi orang tua terhadap hipoglikemia yang diinduksi oleh obat. Ini termasuk anoreksia,
asupan makanan yang tidak teratur atau tidak memadai, dan faktor-faktor lain yang mempengaruhi
nutrisi (lihat Kasus 53-22, Pertanyaan 4). Tolbutamide (yang dikonversi menjadi metabolit tidak aktif),
glimepiride (yang telah dipelajari dalam insufisiensi ginjal), dan repaglinide362 dan nateglinide (yang
sangat singkat) juga merupakan pilihan yang tepat.

Diabetes Maturitas-Awitan Muda

KASUS 53-23

PERTANYAAN 1: B.L. adalah wanita 34 tahun, ramping (5 kaki 6 inci, 120 pound, BMI, 19,4 kg /
m2) wanita yang menderita diabetes pada usia 23 tahun. Sampai saat ini, diabetesnya sangat
terkontrol (A1C, 6% - 6,5%) pada glipizid 5 mg / hari. Sekitar 3 bulan yang lalu, dokternya
menghentikan glipizide dan mulai mengobatinya dengan dosis insulin yang sangat rendah (7
unit 70/30 insulin dua kali sehari) ketika dia mengumumkan niatnya untuk hamil. Namun, dia
sering mengalami reaksi hipoglikemik dan ingin beralih kembali ke glipizide. B.L. tidak
memiliki masalah medis lain, dan pemeriksaan fisiknya dalam batas normal. Ibu B.L (mulai
pada usia 32) dan adik perempuan (mulai pada usia 25) juga menderita diabetes dan
dikendalikan dengan baik melalui agen oral. Nilai diabetes B.L. Bagaimana dia harus dikelola?

Sangat mungkin bahwa B.L. memiliki bentuk diabetes yang relatif jarang sering disebut sebagai
MODY, suatu bentuk diabetes monogenik yang biasanya didiagnosis selama masa remaja atau
dewasa muda. Riwayat diabetes keluarga yang kuat adalah temuan kunci, yang memengaruhi
generasi yang berurutan (mis., Hadir pada kakek nenek, orang tua, dan anak) .363 Individu
umumnya memiliki berat badan normal. Tidak seperti pasien obesitas dengan diabetes tipe 2,
sensitivitas jaringan terhadap aksi insulin adalah normal, tetapi sekresi insulin sebagai respons
terhadap glukosa rusak. Akibatnya, pasien seperti B.L. menanggapi sulfonilurea oral dan dosis
rendah insulin. Keputusan dokter untuk mengobati B.L. dengan insulin rasional karena dia
bermaksud untuk hamil dan sulfonilurea oral melintasi penghalang plasenta; Namun, sepertinya
dosis dan rejimennya harus disesuaikan.

Komplikasi

Diskusi menyeluruh yang membahas presentasi klinis komplikasi diabetes berada di luar cakupan
bab ini. Dengan demikian, kasus dan respons berikut disajikan untuk memberikan pengantar
beberapa komplikasi yang paling umum dan pendekatan umum untuk perawatan mereka. Juga lihat
Bab 13 (Dislipidemia, Aterosklerosis, dan Penyakit Jantung Koroner), 14 (Hipertensi Esensial), 15
(Gangguan Perifer Vaskular), dan 31 (Penyakit Ginjal Kronis).

HIPERTENSI

KASUS 53-24

PERTANYAAN 1: L.S. adalah pria obesitas berusia 53 tahun dengan riwayat diabetes tipe 2
selama 8 tahun. Masalahnya saat ini termasuk BP 155/103 mm Hg (didokumentasikan pada
dua kesempatan), penglihatan kabur, dan impotensi, yang sekarang dia akui telah
mengganggunya selama beberapa tahun terakhir. Pemeriksaan fisik menunjukkan penurunan
denyut pedal secara bilateral, hilangnya sensasi terhadap pengujian monofilamen, dan bukti
jari kaki yang diamputasi pada kaki kanan. Nilai-nilai laboratoriumnya adalah sebagai berikut:

FPG, 170 mg / dL

A1C, 7,8%

Total kolesterol, 240 mg / dL

Trigliserida, 160 mg / dL

L.S. memiliki nilai elektrolit normal dan mikroalbuminuria (kreatinin 180 mg / g). Satu-satunya
obatnya adalah metformin 500 mg PO BID. Jelaskan patogenesis hipertensi pada pasien
seperti L.S. Mengapa begitu penting untuk mengobati hipertensinya?

Tujuh puluh lima persen orang dewasa dengan diabetes melaporkan memiliki BP 130 / 80mmHg
atau lebih atau menggunakan obat untuk hipertensi.1 Hipertensi pada diabetes tipe 1 biasanya
berasal dari parenkim ginjal dan terjadi 1 sampai 2 tahun setelah timbulnya nefropati seperti yang
ditunjukkan oleh mikroalbuminuria (lihat Kasus 53-24, Pertanyaan 2) .364 Hubungan antara diabetes
tipe 2 dan hipertensi lebih kompleks dan tidak berkorelasi erat dengan nefropati. Pada diabetes tipe
2, hipertensi sering menjadi bagian dari sindrom metabolik dan mungkin ada selama bertahun-tahun
sebelum diabetes sebenarnya terdeteksi.
Pasien dengan diabetes dan hipertensi memiliki peningkatan risiko untuk mengalami komplikasi
mikrovaskular seperti retinopati dan nefropati. Mereka juga memiliki dua kali lipat peningkatan risiko
mengalami CVD.364 A5-mmPengurangan BP diastolik rata-rata dapat menghasilkan pengurangan
37% dalam komplikasi mikrovaskular, dan pengurangan 10-mm Hg dalam rata-rata sistolik BP
sebelumnya telah ditemukan untuk mengurangi risiko MI 11% dan kematian terkait diabetes 15% .
294.295.364 Namun, karena target BP lebih rendah diuji, manfaatnya menjadi kurang jelas. Dalam
studi tekanan darah ACCORD, kelompok kontrol intensif (mencapai tekanan darah sistolik 119
mmHg) tidak mengurangi kejadian kardiovaskular total (MI tidak fatal, stroke tidak fatal atau kematian
akibat kardiovaskular) dibandingkan dengan terapi standar (mencapai tekanan sistolik <133mmHg).
365 Namun, manfaat mikrovaskular diamati, juga merupakan pengurangan stroke yang signifikan
secara statistik. Oleh karena itu, sasaran ADA BP yang ada kurang dari 130 / 80mmHg masuk akal,
dan sasaran yang lebih rendah tidak boleh ditargetkan dalam praktik.

Perawatan termasuk manajemen berat badan, olahraga, pembatasan natrium (<1.500 mg / hari),
berhenti merokok, dan terapi antihipertensi. L.S. harus dimulai dengan inhibitor enzim
angiotensinconverting (ACEI). Meskipun angiotensin receptor II blocker (ARB) juga tepat, kita mulai
dengan ACEI, karena banyak tersedia dalam obat generik yang jauh lebih murah. Banyak pasien
memerlukan dua atau tiga obat untuk mencapai target BP target kurang dari 130/80 mm Hg.8

NEPHROPATHY

KASUS 53-24, PERTANYAAN 2: Apa pentingnya kehadiran albumin dalam urin L.S?
Bagaimana cara mengaturnya?

Diabetes adalah penyebab utama penyakit ginjal tahap akhir dan menyumbang 44% dari kasus
gagal ginjal baru pada tahun 2005.1,8 Nefropati diabetik ditandai dengan sindrom nefrotik dan
azotemia. Ini adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan merupakan
sumber peningkatan morbiditas pada individu diabetes tipe 2. Penebalan membran basal kapiler
glomerulus adalah ciri dari nefropati diabetik. memperluas mesangium. Proses ini mempersempit
lumina kapiler, menghambat aliran darah, dan dengan demikian mengurangi area permukaan
penyaringan di glomerulus. Hiperglikemia menyebabkan hipertensi intraglomerular dan hiperfiltrasi
ginjal. Hyperfiltration diikuti oleh mikroalbuminuria dengan glomerulosklerosis minimal, yang masih
berpotensi reversibel. Jika tidak diobati, proteinuria terbuka (makroalbuminuria) terjadi, dan pasien
biasanya berkembang menjadi sindrom nefrotik. Perkembangan penyakit ginjal diabetik dapat
dipercepat dengan adanya hipertensi, proteinuria, dan retinopati diabetik. Kelainan lipid juga dapat
berkontribusi pada perkembangan glomerulosklerosis. Penatalaksanaan meliputi deteksi dini melalui
penyaringan mikroalbuminuria, kontrol glukosa yang ketat, penggunaan ACEI dan ARB untuk pasien
dengan mikroalbuminuria (untuk memperlambat progres), penatalaksanaan hipertensi agresif yang
mencakup ACEI atau ARB sebagai terapi lini pertama, 8.336 penatalaksanaan dislipidemia yang
agresif, dan berhenti merokok. Diskusi menyeluruh tentang penatalaksanaan nefropati diabetik dan
penyakit ginjal tahap akhir disajikan pada Bab 31, Penyakit Ginjal Kronik, dan hipertensi pada
diabetisi, pada Bab 14, Hipertensi Esensial.

PENYARINGAN DAN KONFIRMASI MIKROALBUMINURIA

Metode penyaringan yang disukai untuk mikroalbuminuria adalah pengukuran rasio albumin terhadap
kreatinin dalam pengumpulan tempat acak (lebih disukai sampel pagi atau pagi hari yang kosong).
Mikroalbuminuria didefinisikan sebagai ekskresi albumin urin 30 mcg atau lebih per miligram kreatinin
(atau mg albumin / g kreatinin) selama pengumpulan spot.8 Karena variabilitas harian dalam ekskresi
albumin, dua dari tiga sampel urin dikumpulkan dalam periode 3 hingga 6 bulan harus abnormal
sebelum penunjukan dibuat. Skrining tahunan harus dilakukan pada pasien dengan diabetes tipe 1
dengan durasi minimal 5 tahun dan pada pasien dengan diabetes tipe 2 dari saat diagnosis. Skrining
lebih sering diindikasikan jika hipertensi, peningkatan SCr, atau retinopati berkembang. Konsentrasi
albumin urin dapat meningkat secara keliru dari nilai dasar yang sebenarnya dengan berolahraga
dalam waktu 24 jam, demam, infeksi, diabetes yang tidak terkontrol, hipertensi yang tidak terkontrol,
dan gagal jantung.

Atas dasar kriteria yang ditetapkan, L.S. memiliki mikroalbuminuria (180 mg albumin / g kreatinin).
Manajemen termasuk kontrol BG ketat dan ACEI atau ARB (jika ACEI tidak dapat ditoleransi) harus
dimulai (L.S. harus sudah menerima salah satu agen ini untuk mengobati hipertensinya seperti yang
disebutkan). Setelah memulai terapi, pemantauan berkala berkelanjutan mikroalbuminuria
direkomendasikan untuk menilai respons terhadap terapi dan perkembangan penyakit.8 Kadar serum
kalium dan kreatinin serum harus diikuti juga.

PENYAKIT KARDIOVASKULAR

KASUS 53-24, PERTANYAAN 3: L.S. diobati dengan lisinopril 20 mg / hari, yang mengontrol
TD-nya dan meningkatkan mikroalbuminuria-nya. Dosis metforminnya dititrasi menjadi 1.000
mg BID. Nilai laboratorium baru-baru ini termasuk FPG 130 mg / dL, A1C 6,0%, kadar
trigliserida 170 mg / dL, kolesterol total 204 mg / dL, LDL-C 135 mg / dL, dan HDL-C 35 mg / dL
dL. Bagaimana risiko penyakit jantung bagi pasien seperti L.S. bandingkan dengan itu untuk
orang tanpa diabetes? Apa patogenesis PJK pada penderita diabetes?

PJK adalah penyebab utama kematian dini pada populasi tipe 2 dan menyumbang 50% dari
kematian pada diabetisi. Dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes, mereka yang
mengidap diabetes dua sampai tiga kali lebih mungkin mengembangkan PJK, dan risiko kematian
mereka setelah MI juga dua sampai tiga kali lebih tinggi daripada rekan mereka yang tidak diabetes.
Wanita dengan diabetes, tanpa memandang usia atau status menopause mereka, memiliki risiko
PJK yang sama dengan pria nondiabetes. Angka-angka serius ini menunjukkan pentingnya
meminimalkan atau menghilangkan semua faktor risiko lain yang dapat dicegah untuk CVD pada
pasien dengan diabetes (mis., Penggunaan tembakau, hipertensi, hiperkolesterolemia, obesitas)
melalui resep olahraga, diet, dan obat-obatan yang sesuai.368

PATOGENESIS

Patogenesis CVD pada orang dengan diabetes adalah kompleks. Sindrom metabolik dengan faktor-
faktor risiko kardiovaskular yang menyertainya, dislipidemia, peradangan, dan kelainan hemostatik
hanyalah beberapa dari mekanisme yang diteliti.

Abnormalitas lipid yang paling umum pada diabetes tipe 2 adalah hipertrigliseridemia (> 150 mg / dL)
dengan kadar HDL-C yang rendah (<40 mg / dL pada pria atau <50 mg / dL pada wanita), mirip
dengan profil lipid yang terlihat pada LS370 Kontrol yang buruk terhadap diabetes tipe 1 juga
dikaitkan dengan tingkat HDL-C yang rendah dan partikel LDL yang lebih kecil dan lebih padat.
Kelainan lipid ini, bersama dengan prevalensi hipertensi yang lebih besar, berkontribusi terhadap
risiko CVD.

Pada pasien dengan diabetes, uji klinis terapi penurun lipid (terutama dengan statin) telah
menunjukkan pencegahan PJK primer dan sekunder. Meskipun bukti untuk pengurangan hasil CVD
"keras" (mis., CHDdeath dan MI nonfatal) lebih kuat pada pasien diabetes yang memiliki
baselineCVDrisk tinggi (yaitu, diketahuiCVDatau level LDL-C yang sangat tinggi), manfaat
keseluruhan statin pada pasien dengan diabetes pada risiko sedang atau tinggi untuk CVD
meyakinkan. Pembaca dirujuk ke Standar Perawatan MedisADA untuk informasi lebih rinci tentang
uji klinis CVD pada pasien dengan diabetes.
DYSLIPIDEMIA

KASUS 53-24, PERTANYAAN 4: Haruskah L.S. diobati dengan terapi obat untuk dislipidemia-
nya?

Orang dewasa dengan diabetes harus diskrining setiap tahun untuk kadar serum lipoprotein,
termasuk trigliserida, kolesterol total, LDL-C, dan HDL-C. Tujuan utama adalah tingkat LDL-C kurang
dari 100mg / dL untuk pasien tanpa CDV dan kurang dari 70mg / dL untuk pasien dengan CVD.8
Meskipun tingkat trigliserida kurang dari 150 mg / dL, dan HDL-C lebih besar dari 40 mg / dL pada
pria dan lebih besar dari 50 mg / dL pada wanita diinginkan, ini bukan target farmakoterapi.8 Statin
adalah obat lini pertama untuk mencapai tujuan LDL-C. Selain menggunakan statin untuk mencapai
tujuan LDL-C, ADA juga merekomendasikan terapi statin pada pasien yang lebih tua dari usia 40
tahun yang memiliki satu atau lebih faktor risiko CVD lainnya terlepas dari kadar LDL awal.8 Dosis
statin yang mencapai setidaknya harus dipilih pengurangan 30% hingga 40% dalam LDL-C. Untuk
pasien yang sangat berisiko tinggi dengan diabetes dan CVD terbuka, statin sangat diindikasikan,
dan terapi harus dipilih untuk mencapai pengurangan 50% dalam LDL-C dari awal.

Diet dan olahraga adalah landasan dalam penatalaksanaan dislipidemia pada pasien seperti L.S.
Penurunan berat badan dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas insulin dan kontrol glukosa, serta
pengurangan trigliserida, kolesterol total, dan LDL-C. Aktivitas fisik meningkatkan penurunan berat
badan dan meningkatkan kadar HDL-C. Dengan demikian, diet dan kebiasaan olahraga L.S harus
dinilai ulang, dan instruksi pada keduanya harus diperkuat sebagaimana mestinya. Karena resistensi
insulin mungkin menjadi penyebab mendasar dari peningkatan lipid pada pasien ini, upaya harus
dicurahkan untuk membalikkan resistensi insulin juga. Karena nilai FPG dan A1C L.S menunjukkan
bahwa ia telah mencapai kontrol diabetes, diperlukan agen penurun lipid (yaitu statin)

TERAPI STATIN

Semua statin menghambat HMG-CoAreductase, enzim pembatas laju untuk biosintesis kolesterol
hati. Efek lipid statin bergantung pada dosis meskipun manfaat yang relatif sedikit pada penurunan
LDL-C diperoleh dengan titrasi di atas dosis yang ditunjukkan. Rosuvastatin serta dosis atorvastatin
dan simvastatin yang lebih tinggi akan memiliki efek yang lebih besar pada trigliserida dibandingkan
dengan statin lainnya. Pengurangan bisa mencapai 40% pada masing-masing pasien. Statin juga
sedikit meningkatkan HDL-C. Namun, semua efek non-LDL-C ini tidak diketahui manfaatnya untuk
pengurangan CVD. Pedoman ADA secara tepat merekomendasikan penurunan LDL-C dengan agen
statin sebagai tujuan utama farmakoterapi. Dosis yang ditunjukkan untuk pencegahan CVD harus
ditargetkan.8

OBAT-OBATAN YANG MENURUNKAN LIPID LAINNYA

Sequestrant asam empedu terutama menurunkan kadar kolesterol total dan LDL-C dengan sedikit
efek pada HDL-C. Agen-agen ini dapat meningkatkan kadar trigliserida dan mungkin bermasalah
sebagai monoterapi untuk pasien seperti L.S. dengan hipertrigliseridemia ringan sampai sedang.
Dosis rendah asam empedu sequestran mungkin berguna sebagai terapi tambahan untuk
mengurangi LDL-C lebih lanjut bila dikombinasikan dengan turunan asam fibrat atau inhibitor
reduktase HMG-CoA. Dari catatan, colesevelam menerima persetujuan FDA pada Januari 2008
untuk digunakan sebagai terapi tambahan (ditambahkan ke metformin, sulfonylurea, atau insulin)
untuk meningkatkan kontrol glikemik pada diabetes tipe 2.

Gemfibrozil dan fenofibrate adalah turunan asam fibrat yang saat ini tersedia di Amerika Serikat.
Meskipun obat ini mengaktifkan lipoprotein lipase untuk mengurangi trigliserida dan meningkatkan
HDL-C, mereka memiliki beberapa efek yang masih belum sepenuhnya dipahami.372 Sedangkan
fenofibrate akan sedikit menurunkan LDL-C (∼5% -10%), gemfibrozil tidak berpengaruh pada LDL
-C.372.373 Peran fibrat pada pasien yang berada pada tujuan LDL-C mereka pada statin
kontroversial.374 Gemfibrozil atau fenofibrate mungkin memiliki peran pada pasien dengan
dislipidemia yang tidak dapat mentolerir statin atau pada pasien yang berada pada statin tetapi terus
memiliki secara signifikan trigliserida tinggi dengan HDL-C rendah. Dalam lengan lipid dari
percobaan ACCORD, ada tren untuk manfaat untuk hasil CVD ketika fenofibrate ditambahkan ke
statin pada pasien yang memiliki trigliserida tertile tertinggi (≥204 mg / dL) dan tertile terendah HDL-C
(≤34 mg / dL) .375 Gemfibrozil tidak boleh digunakan dalam kombinasi dengan repaglinide atau
TZDs, dan penggunaannya dengan statin membawa tindakan pencegahan yang lebih kuat yang
melakukan fenofibrate karena peningkatan risiko miopati dan rhabdomiolisis dengan kombinasi ini.

Niasin secara efektif menurunkan LDL-C; Namun, ini memiliki efek tergantung dosis untuk
meningkatkan glukosa plasma, meskipun efek ini sederhana pada kebanyakan pasien. Meskipun
mekanisme yang tepat dengan mana hal ini terjadi tidak diketahui, itu mungkin disebabkan oleh
aksentuasi resistensi insulin pada jaringan otot hati dan tulang.376 Meskipun niasin tidak
direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk dislipidemia pada diabetisi, ada dukungan yang
semakin besar. untuk penggunaannya sebagai agen tambahan yang disukai untuk statin karena
beberapa alasan.370 Pertama, penelitian telah menunjukkan efek glikemik minimal (peningkatan BG
sebesar 9 mg / dL dan A1C sebesar 0,3%) dari niacin pada pasien dengan diabetes.377.378 Kedua ,
pasien dengan diabetes atau resistensi insulin telah terbukti sebagai pasien yang paling diuntungkan
dari niacin sebagai monoterapi.379 Terakhir, sedangkan terapi kombinasi dengan statin belum
terbukti mengurangi kejadian CVD, dua uji coba besar sedang berlangsung pada tahun 2010 dan uji
coba yang lebih kecil menggunakan pengganti titik akhir penyakit pembuluh darah dan fungsi
lipoprotein terlihat menjanjikan.380.381 Karena LDL-C LS adalah 135 mg / dL dan tujuannya kurang
dari 100 mg / dL (<70 mg / dL jika ia memiliki CVD terbuka ), dia harus mulai menggunakan statin.
Pilihan statin terutama didasarkan pada cakupan formularium; namun, potensi interaksi obat-obat
dengan masing-masing agen harus dinilai sebelum memulai (lihat Bab 13, Dislipidemia,
Aterosklerosis, dan Penyakit Jantung Koroner, dan ulasan tentang hal ini) .370

1296