FLIXBOROUGH, HIDRO-GAS-

CHEMICAL PLANT
INVETIGASI KECELAKAAN
HARUS ADA SAKSI
BILA DAPAT JUGA
DITANDATANGAN KORBAN
DAPAT MENJADI DOKUMEN
PRO JUSTISIA

LEDAKAN, KEBOCORAN GAS PEKUBURAN PEMADAM

SERPONG KEBAKARAN CHERNOBYL

BOPHAL DISKUSI HASIL INVESTIGASI

1

Investigasi a/d teori domino
Keep asking “WHY”
KONSEP DASAR SMK3
• Kecelakaan tidak lagi efektif dikendalikan dengan
menghilangkan unsafe acts and unsafe conditions
• Berarti ada perpindahan dari metoda engineering
ke management , maka disebut sistem manajemen
• Kecelakaan hanya dapat dikendalikan oleh
manajemen/fungsi manajerial
• Berarti ada bukti bahwa fungsi maaejerial dapat
mengurang kecelakaan
• Sebaliknya, fungsi manajerial dapat menyebabkan
kecelakaan
INVESTIGASI
KECELAKAAN 4X4
Teori dasar SMK3
• Teori (domino)
• penyebab kecelakaan = akar
penyebab kecelakaan = fungsi
menejerial yang tidak aman perlu
metoda investigasi kecelakaan yang
dapat mengungkap root cause/
keterlibatan/fungsi manajer tersebut
Teori Domino
• TEOREMA :
1. Industrial injuries result only from accidents
2. Accidents are caused directly by
a. unsafe acts of persons or
b. exposure to unsafe mechanical conditions
3. Unsafe actions and conditions are caused only
by faults of persons
4. Faults of persons are created by the
environment or acquired by inheritance
5. Managerial faults
2
 Engineering method dalam Teori
Teori domino,
Domino menghilangkan 2, dan 3, dan 4, 5,tetap2,3
akan tumbuh kembali

Akar penyebab
1 2 =U.act 3= U cond 4 5=mgmt fcts harus dihilangkan

Metoda Investigasi 4x4

Investigasi Kecelakaan
• Model investigasi sudah banyak ditulis para ahli,
seperti
• - fault tree analysis
• - event tree analysis
• - MORT (mngt and organization review Technique)
• - SCAT (systematic cause analysis technique)
• - dan banyak lagi, matematik kompleks perlu untuk
menghitung, yg dicari yg dapat melibatkan
manager + sederhana, mudah diterapkan+ mudah
dimengerti orang metoda investigasi 4x4

Pelaksanaan metoda 4x4 FUNGSI UNIT KERJA DIBAGI 3

• Setiap unit kerja dibagi ke dalam tiga level SISTEM

management (termasuk pelaksana =

pekerja, yang mengendalikan dirinya). Fungsi 1.0 Fungsi 2.0 Fungsi 3.0

Setiap harinya yang terlibat dalam Fungsi 1.1 Fungsi 2.1 Fungsi 3.1
operasional hanya ada tiga level:
management, supervisor, dan pekerja Fungsi 1.1.1 Fungsi 2.2 Fungsi 3.2

Fungsi 1.1.2 Fungsi 2.3

Fungsi 3.2.1

Fungsi 1.2
Fungsi 3.2.2

PERLU UNTUK INVESTIGASI METODA 4X4

3
 KENDALA:BAGAIMANA MELIBATKAN
MANAGER DALAM SMK3  ADA Manfaat 4x4
KOMITMEN?
ASUMSI MANAGER • Jajaran management dapat menyadari
PERLU
DAPAT MENCEGAH
KECELAKAAN: PERLU
PERUBAHAN perannya dalam terjadinya kecelakaan
PELAPORAN
DILIBATKAN DALAM
INVESTIGASI
KECELAKAAN, dan mencegah terulang kembali
MANAGER BAHWA
KECELAKAAN
ADAKAH KESALAHAN BANYAK MERUGIKAN • Manager dapat menilai siapa yang aman
MANAGERIAL? PEKERJAAN bekerja dan siapa tidak membandingkan
INTERES:
KEUNTUNGAN kinerja safety
• Informasi dapat digunakan untuk memberi
PERLU DILIBATKAN DALAM MENILAI DAN penghargaan pada yang bertindak aman
MENGAMBIL KEPUTUSAN MENGURANGI RESIKO
KECELAKAAN MELIHAT UNTUNG
RUGINYA/RESIKO

Metoda Investigasi Kecelakaan 4x4 Keep asking “WHY”

• Ada tiga level managerial, masing-masing
mempunyai empat tanggung jawab dilihat
dari sebab kecelakaan
• Maka bila ada kasus tanya „mengapa
terjadi?‟ terus sampai dapat dikaitkan
pada kesalahan level manager terendah
yang bertanggung jawab dan pada saat
yang sama dapat memperbaikinya

Contoh aplikasi metoda 4x4 Metoda Investigasi 4x4

• Seorang operator bersender pada panel kontrol dan
terjadi kortslet akibat motor yang bervolatase 440V.
Votase menjalar dari mesin ke bingkai panel kontrol, dan
• Dikembangkan oleh Jones (1981)
operator tadi tersengat listrik. • Dapat mengungkap penyebab dasar yang
• MENGAPA OPERATOR TERSENGAT mengait kepada fungsi manager
LISTRIK? • Setiap managerial level ada empat area
• Pilih jawaban: penyebab dan sekaligus kesempatan
• A. motor korslet koreksi kecelakaan
• B.440 volt • Penyebab kecelakaan dapat dikaitkan
• C. operator tidak hati-hati pada satu, dua, atau ketiga /seluruh
• D. operator bertindak sebagai grounding tingkatan operasional (lihat Gambar)

4
 Cara Investigasi Cara Melaporkan
• Mulai dengan jejas sebagai hasil akhir kecelakaan, • Bila terkait pada managerial level 1,2,3,
misalnya mata kiri pekerja luka
• Supervisor berkewajiban investigasi bertanya “WHY” atau 4  tulis M1,M2,M3,M4 atau M1,2,
terjadi luka tersebut dst.
• Supervisor harus dapat menjawab pertanyaan yang
memperlihatkan berbagai pengaruh / faktor penentu • Bila terkait dg supervisor  S1,S2,S3,S4,
• Jawaban dapat berupa : “sewaktu terjadi kecelakaan, atau S1,2, S1,3, atau kombinasi lain
pekerja tidak menggunakan goggles” atau “dia tidak
patuh aturan” maka kedua kemungkinan tadi • Bila terkait pad aworker 
ditelusuri lanjut dengan bertanya lagi “WHY”, sampai W1,W2,W3,W4,/kombinasi atau
terungkap penyebab dasar yang mengaitkan ke empat
area of correction actions terendah • Kombinasi M,S,dengan W

Contoh Laporan Sebab

Laporan Kecelakaan Bagi Manager
Kecelakaan
Unit M M-S M-S-W M-W S S-W W • Penyebab Kecelakaan, langsung, tiap
bulan, triwulan, atau tahunan (dl M,S.W)
No.1
8201 0 0 0 0 0 0 4 • Manager juga mendapat laporan berapa
8203 0 0 1-2-4 0 0 0 0
kerugian yang disebabkan oleh
jml 1 1
kecelakaan (total biaya kecelakaan)
No.2 • Manager dapat mengevaluasi kerugian,
8211 3 0 0 0 0 0 0 dan SDMnya yang bertindak aman/tidak
8221 0 2-2 0 0 0 0 0
aman
jml 1 1

INVESTIGASI Investigasi 4x4

• Perlu dilakukan bersama saksi dan yang • Lihat hasil presentasi tugas mahasiswa di
kecelakaan bila mungkin, karena laporan CD jelas
dapat menjadi pengganti pekerja yang
celaka di depan pengadilan, bila ada • Kasus mereka cari sendiri
aduan
• Dilakukan pada kecelakaan yang
kehilangan hari kerja
• Rincian perhitungan biaya  lihat motivasi
dan Matriks Robinson

5
 Kasus Appa dan Raju
• MENGAPA APPA DAN RAJU MENINGGAL?
• Pabrik pembuatan sutra sintetik, dan kertas transparan,
didasarkan atas proses pembuatan viscose. Viscose
dibuat secara batch ataupun kontinu. Paparan pekerja
terhadap gas beracun sangat tinggi.
• Saluran air buangan pabrik ini sudah lama perlu
diperbaiki bagian dalamnya. Ada dua buah saluran dari
dua unit pabrik yang mengalir ke satu water treatment
plant.Ukuran saluran = 2,5x2,5x 600 m, orang dapat
leluasa berjalan di dalamnya. Buangan pabrik
mengandung gas H2S dan CS2. Manhole ada tiga: A,B,
dan C.
Kasus Appa dan Raju (3)
• sebelum orang masuk ke dalam saluran,
pengukuran terhadap H2S dan CS2 dilakukan.
Bilamana aman, orang boleh masuk.
Pengukuran dilakukan 2x sehari.
• Karena masih ada waktu 2 minggu sebelum
mulai beroperasi, seorang direktur operasional
yang baru masuk ingin terus memperbaiki
saluran, dan berkonsultasi hanya dengan ahli
teknik sipil, dengan anggapan, bahwa karena
pada perbaikan pertama kali, saluran telah
digelontor dengan air, sehingga dianggap aman.
MENGAPA
BADAR TERLUKA???
Badar bertugas di bagian mixer,
sebesar 1 m3. Mixer ini mempunyai
tutup yang diberi pemberat. Untuk
mengeluarkan isi, tutup dibuka, mixer
dimiringkan, seperti gambar di
bawah.
Kasus Appa dan Raju (2)
• Pabrik dihentikan selama sebulan, tetapi karena
belum selesai diperpanjang sampai 45 hari.
Tetap belum selesai, pekerja sudah boleh
masuk untuk bersih-bersih selama 2 minggu
sebelum dapat beroperasi lagi.
• Perbaikan pertama kali disepakati dengan
bagian operasional, ahli teknik sipil dan ahli
safety. Dengan cara kerja sbb:
• kontraktor perlu menyediakan pekerja dengan
permit khusus bekerja dalam saluran
Kasus Appa dan Raju(4)
• Kontraktor yang disewa adalah kontraktor yang sama. Pada hari
pertama, Appa dan Raju akan memasuki manhole A dan C.
Keduanya adalah pekerja ter-sertifikasi. Appa masuk, dan
setelah 5 menit, ia berteriak minta tolong, karena ia terhirup
gas. Ia mau naik, tetapi yang akan menolongnya juga
menghirup gas, pingsan, dan Appa jatuh pingsan, masuk
dalam cairan dalam saluran.
• Raju ingin menolong, masuk lewat manhole C dan berjalan
kearah B. Sebelum menemukan Appa ia juga sudah
berteriak minta tolong dan berusaha kembali ke C ingin
keluar. Tetapi ia tidak kuat, pingsan, dan jatuh ke dalam
cairan.
• Para ahli safety, bergerak, menggunakan self contained
breathing apparatus, menemukan Appa dan Raju, dikirim ke
RS, tetapi meninggal.
Kasus Badar (2)
6
 Kasus Badar (3)
• Suatu hari, saat sedang mengosongkan
mixer, Badar tertimpa tutup mixer dan
terluka. Ternyata antara pemberat tutup
dan gagangnya retak, Karena sudah lama
digunakan. Sepuluh tahun yang lalu
pernah terjadi kecelakaan yang sama,
tetapi tidak ada yang cedera (incident).
Dan desain tutup dimodifikasi, tetapi
pengerjaannya kurang rapih.
Kasus Etilen (2)
• Di masa lalu sambungan selalu harus dilakukan oleh ahli,
tetapi kemudian orang tidak setuju, dan beranggapan siapa
saja yg pernah dilatih boleh melakukannya.
• Ledakan terjadi di dua lantai, kompresor ada di tingkat dua.
Tiga orang sedang memperbaiki kompresor, meninggal,
seorang mau menghentikan proses, karena ada bocoran ,
juga meninggal. Kompresor jarang bocor, tetapi
perpipaannya sering. Waktu sedang dibetulkan, gas bocor
dan meledak. Kompresor yang lebih moderen mungkin tidak
sejelek yg meledak.
•
• Pabrik di-desain sebagai flame-proof, electrical equipment
kurang baik dipelihara, screws missing, glasses broken,
many bits of metals lying around, mostly pipes, ditinggal
oleh pekerja maintenance; menyebabkan adanya static
electricity.
KASUS TANGAN TERSAYAT
Idham sering terlambat masuk, sudah sering ditegur, tetapi
ia orang yang handal dan sudah lama bekerja
memotong kaca. Ia juga sering melatih pekerja yang
baru.
Suatu hari mobilnya rusak, dan harus ke bengkel. Ia tidak
berani lapor, dan terlambat lagi. Hari hujan, dan ia
terburu-buru masuk, dan terlupa sarung tangannya di
mobil. Ia tidak berani minta ijin, dan bekerja tanpa
sarung tangan. Ia juga takut kalau-kalau ditegur lagi dan
sewaktu ia memikirkan mandornya, tangan tersayat
kaca.
MENGAPA TANGAN IDHAM TERSAYAT?
Kasus Etilen
• MENGAPA ETHYLENE BOCOR DAN MELEDAK ???
• empat orang meninggal,
• bebrapa luka parah,
• kompressor beserta rumahnya hancur,
• Ethylene memang sudah sering bocor , 10x/bln, tidak ada
seorangpun yang risau/peduli, Mereka berpendapat, bahwa
ethylene tidak mungkin terbakar,karena tidak ada sumber
api.
• Di masa lalu memang pernah ada yang terbakar, di
perusahaan ini maupun perusahaan lain, namun
kemungkinannya kecil (1 kebakaran /10000 kebocoran)
• Bocornya ethylene, karena bertekanan besar, dan ada
sambungan yang kurang baik.
Kasus Patah Tulang
• Sepertinya tidak ada orang yang peduli. Ali
menekan pedal rem forkliftnya, tetapi ternyata
remnya blong. Ia cepat ganti ke versnelling
rendah; saat yang sama ada orang lewat. Ali tau
bahwa tuternya sudah lama tidak bunyi. Ia coba
berteriak, tetapi tak berhasil ia menabrak
orang tadi dan kakinya patah.
MENGAPA KAKI PEKERJA TADI PATAH?
Mengapa mata pekerja ABC sakit?
• Karena ruang kerja panas, ia menyeka keringat dari
dahinya dengan lengan bajunya
• Bajunya penuh dengan debu, padahal ia selalu
diperingatkan untuk ganti baju bila baju kerjanya kotor.
• Setengah jam kemudian ia menciduk zat kimia dari
tangki secara manual. Karena cairan lebih panas dari
lingkungan,goggles dia berkabut, sehingga dia harus
membukanyauntuk melihat berapa banyak cairan yang
masuk ke dalam ciduk. Kemudian ia lupa memkainya
kembali, matanya kemasukan zat kimia. Dia selalu diberi
tahu untuk lebih ahti-hati.
7
 Mengapa seorang asisten
laboratorium sakit mata?
• Sewaktu kerja seharusnya ia
menggunakan sarung tangan, tetapi ahri
itu ia terburu-buru, dan merasa dirinya
sudah mahir melakukan analisa, maka ia
tidak apakai sarung tangan.
• Mungkin ia mengusap matanya, sehingga
sakit.
Mengapa terjadi kebakaran?
• Seorang manajer perlu wadah untuk sampah,
dan menyuruh pegawainya mengambil salah
satu drum yang menumpuk di halaman
belakang.
• Ia memilih yang cukup besar dan masih cukup
utuh, dan menyuruh pekerja membuka tutupnya
menggunakan solder
• Sewaktu api dinyalakan, dan lubang membesar,
terjadi letupan sehingga terjadi kebakaran

Mengapa sekretaris itu terbentur

Mengapa seorang ahli listrik jatuh?
• Sewaktu menarik kabel, Abdul tersandung, dan
jatuh.
• Ia diberi tahu supaya lebih ahti-hati bila berjalan
di tempat yang sedang dibangun oleh
kontraktor.
• Sewaktu investigasi, tempat Abdul jatuh
bukanlah temat kontraktor kerja, tetapi
ditumbuhi rumput yang telah panjang dan di
antaranya tampak muncul berbagai rongsokan.
kepalanya?
• Di ruang administrais terdapat banyak
filing cabinet untuk pengarsipan.
• Seorang sekretaris diminta mencari arsip
dengan cepat, sehingga laci tidak sempat
ditutup kembali
• Sekretaris yang lain juga terburu-buru dan
tidak melihat kalau ada laci terbuka, lalu
menabrak laci, terjatuh, kepalanya
terbentur keras.

Mangapa mata tukang welder

kemasukan logam?
• Seorang welder mengangkat helmetnya untuk
mematahkan logam. Ia tidak menggunakan
goggles, lalu kemasukan debu logam.
• Ia telah dibelikan helmet dengan dua lapis kaca,
biru dan putih, dengan maksud bila mau
mematahkan logamnya ia tinggal membuka
yang biru saja. Mereka tidak menggunakannya,
karena dianggap terlalu panjang dan mereka
tidak pernah melaporkannya.